Journal of Neurological Sciences [Turkish] 25:(1)# 14; 18-24, 2008 http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=204 Araştırma Yazısı Yeniden Düzenlenmiş Standadize Mini Mental Test'in Toplumda Yaşayan Yaşlılarda Uygulanan Ön Test Sonuçları Pembe KESKİNOĞLU 1, Reyhan UÇKU 2, Görsev YENER 3 1 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 3 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye Özet Amaç. Sorun oluşturan bazı maddelerinin yeniden düzenlendiği Türkçe'ye çevrilmiş Standardize Mini Mental Test'i (SMMT) toplumdaki yaşlılara ön test olarak uygulamaktır. Yöntem. Zaman ve yer yönelimi, cümle tekrarlama, cümle yapılandırma ve şekil kopyalama gibi bazı maddelerinde eğitimli ve eğitimsiz yaşlıya göre ayrı ayrı değişikliğin yapıldığı yeniden düzenlenmiş SMMT, 65 yaş ve üzerindeki 58 yaşlıya ön test olarak uygulandı. Bulgular. 58 yaşlının 27'si 5 yıl ve üzeri eğitimli, 31'i daha düşük eğitimliydi ve yaş ortalaması 70.8 idi. Hatırlama maddesi hariç testin tüm maddelerinin puan ortalaması eğitimlilerde daha yüksekti. Hatırlama her iki grupta da en düşük puan ortalamasına sahipti. Sonuç. Yeniden düzenlenmiş SMMT'in eğitimli ve düşük eğitimli yaşlılar için daha anlaşılır ve daha kolay uygulanabilir olduğu görüldü. Bununla birlikte bu testin güvenirlik ve geçerliği çalışmasının yapılması gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: Yeniden düzenlenmiş Türkçe Standardize Mini Mental Test, yaşlı, ön test Pretest Results of The Revised Standardized Mini Mental Examination Test In Community Dwelling Elderly Abstract Aim. To examine the Turkish version of Standardized Mini Mental State Examination (SMMSE) that some items were revised in the community dwelling elderly population as a pretest. Methods. The revised SMMSE that some items such as orientation to time, orientation to place, phrase construction, phrase repeatition and figure copying were changed according to educated and less educated older persons separately, was examined in 58 elderly aged 65 years and over to be pretest. Results. Of the totally 58 elder subjects, 27 were educated 5 years and over, while 31 elderly were less educated, and mean age was 70.8 years. The total score, the scores of orientation to time and attention-calculation were significantly higher in the educated elderly. The score of recall was the lowest in both educated and less educated groups. Conclusion. The revised SMMSE was a more understandable and more simple administrable test for educated and less educated elderly individuals. However, the reliability and validity of the revised test should be done. Keywords: The revised Turkish version of Standardized Mini Mental State Examination, elderly, pretest 18
GİRİŞ Demans bilişsel fonksiyonların giderek bozulmasıyla kendini gösteren nöropsikiyatrik bir hastalıktır. Demans prevalansı coğrafik bölgelere, toplumların sosyoekonomik düzeylerine göre değişmekte, yaş, eğitim ve cinsiyet demans oluşumunda belirleyici olmaktadır. İleri yaşlarda ve düşük eğitim düzeyinde demans sıklığı artmaktadır (10,11,15,17-20). Çeşitli ülkelerde yapılan çalışmalarda demansın görülme sıklığı %0.8-17.4 arasında saptanmıştır. Demansın tanısında altın standart (kesin tanı) klinik incelemedir (3,8,16,21,23). Bununla birlikte bilişsel bozukluğu erken dönemde belirlemede ve epidemiyolojik çalışmalarda bilişsel bozuklukları değerlendirmede sıklıkla tarama testleri kullanılmaktadır. Günümüzde en sık ve yaygın kullanılan tarama testi, Folstein'ın 1975'te geliştirdiği Mini Mental State Examination (MMSE) testidir. Test yönelim, kayıt hafızası, dikkat ve hesaplama, hatırlama ve lisan gibi bilişsel fonksiyonları değerlendirmektedir. Molloy ve ark.nın geliştirdiği Standardize Uygulama Kılavuzu ile bu testin uygulanabilirliği ve güvenirliği arttırılmıştır (Standardized Mini Mental State Examination-SMMSE, Standardize Mini Mental Test- SMMT). Orijinal MMSE testi batı toplumlarına göre hazırlanmış ve sadece eğitimlilerde uygulanmıştır, okur-yazarlık test uygulamasında ön şarttır. Test eğitim ve yaştan etkilenmektedir (4,7). Eğitim ve sosyoekonomik düzeyin daha düşük olduğu gelişmekte olan ülkelerde SMMT'in değiştirilmeden uygulanması hatalı sonuçlara neden olacağından bu ülkelerde sosyokültürel farklılıkların göz önünde bulundurulduğu uyarlanmış SMMT versiyonları kullanılmakta ve uygulanan testlerin geçerlilik ve güvenirlik çalışmaları yapılmaktadır. Bir çok dilde olduğu gibi SMMT'in Türkçe'ye uyarlanmış şekli de bulunmaktadır. Güngen ve ark.nın (9) SMMT'in Türkçe uyarlamasıyla yaptıkları hastane çalışmasında testin demansı belirlemede yüksek duyarlık (%91) ve özgüllükte (%95) olduğu saptanmıştır. Test en az 5 yıl eğitim görmüş yaşlılarda uygulanmıştır. Aynı çalışma grubunun az eğitimliler için hazırlanmış SMMT versiyonu da bulunmaktadır (6). Ancak okuma-yazma bilmeyen ve beş yıldan daha az süre öğrenim gören yaşlılarda uygulanması için geçerlilik, güvenilirlik araştırmasını ve demans tanısı için belirlenmiş bir kesim noktasını gösteren yayınlanmış herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Ülkemizdeki yaşlıların önemli bir kısmının eğitim düzeyinin düşük olduğu gerçeğinden yola çıkarak, toplum tabanlı epidemiyolojik çalışmalarda bu kişilere göre uyarlanmış, kesim noktalarının az eğitimlilere göre belirlendiği, güvenilirlik ve geçerliliği kanıtlanmış yeni bir SMMT'ine gereksinim olduğu açıktır. Bu çalışmanın amacı, Türkçe'ye çevrilen Standardize Mini Mental Test'in toplumda yaşayan yaşlılarda uygulaması sırasında sorun oluşturan bölümlerinin yeniden düzenlenerek toplumdaki yaşlılara uygulanmasının gözden geçirilmesidir. GEREÇ VE YÖNTEM Araştırma ekibi, Güngen ve ark. (9) çevirdiği test sorularının toplumda yaşayan yaşlılarda uygulaması sırasında bazı sorunlar saptadı. Araştırmacılar kendi deneyimlerinde de farklı ortamlarda benzer sorunları gözlemişlerdir. Sorunlu bölümler eğitimli ve eğitimsiz yaşlılar için araştırma ekibi tarafından tekrar geliştirildi. Olasılıklı olmayan örnekleme ile İzmir İli metropol bölgesinde (toplumda) yaşayan 65 yaş ve üzeri eğitimli ve eğitimsiz toplam 58 yaşlıda bölümleri yeniden düzenlenen bu ölçeğin ön testi yapıldı. Standardize Mini Mental Test'in Yeniden Düzenlenmesi: SMMT'in kliniğe başvuran ve toplumdaki yaşlılarda uygulanması sırasında deneyimli 2 Halk Sağlıkçı ve 2 Nörolog tarafından 19
sorunlar belirlendi ve alternatifli olarak test yeniden düzenlendi. A. Eğitimsizler için SMMT'de saptanan sorunlar ve yapılan değişiklikler; 1. Zaman yönelimi: Sorun: Yıl ve ayın kaçı olduğu ve bulunulan mevsimi yanıtlamada sorun yaşandı. Çözüm: Yıl çıkarılmıştır. Düzenlemede, küçük zaman diliminden başlanarak, günün dilimi, gün, ayın dilimi, ay ve mevsim soruldu. Mevsim yanıtlarında bahar tanımında Kışa girdiğimiz bahar, kıştan sonraki bahar ya da yaza girdiğimiz bahar yanıtları da doğru kabul edildi. 2.Yer yönelimi: Sorun: Ülke adı, semt adı, bulunulan kat yüksekliğinin belirtilmesinde sorun yaşandı. Çözüm: En büyük coğrafik yerleşim yeri için, ön testte alternatifli soru sorulmuş, (yaşadığımız ülkenin adı ve ülkenin başbakanının adı soruldu) en çok yanıtlanan soru (başbakanın adı) düzenlenmiş SMMT içine alındı. Yaşanılan semt adı sorusu için verilen yanıtta ilçe, belde, belediye veya mahalle adı doğru kabul edildi. Kaçıncı katta oturduğu sorusunda, tek katlı evlerde hangi odada bulunulduğu sorulmuş, çok katlı evlerde ise giriş katına yaşlının verdiği adlandırmaya göre alınan yanıtlar değerlendirildi. 3. Cümle tekrarlama: Sorun: Eğer ve fakat, hayır istemiyorum cümlesinin yaşlılar tarafından güç algılandığı düşünüldü. Çözüm: Cümle Eğer, fakat, hayır kelimelerini istemiyorum olarak değiştirildi. 4. Cümle yapılandırma: Sorun: Anlamlı bir cümle söylemesi istendiğinde yaşlı ne söyleyeyim diyerek şaşırmakta ve cümlenin ne olduğunu düşünmektedir. Çözüm: Adımı öğrenmek için bana hangi soruyu sorarsınız? şeklinde sorulduğunda doğru cümle kurulacağı öngörülerek cümle bu şekilde değiştirildi. 5. Şekil kopyası: Sorun: Hiç kalem almamış yaşlılar iç içe iki dörtgeni kopyalama zorluğu. Çözüm: Üç farklı şekil hazırlandı; en çok çizilebilen şekile (A) düzenlenmiş SMMT'de yer verildi (Şekil 1). B. Eğitimliler için SMMT'de saptanan sorunlar ve değişiklikler; 1.Zaman yönelimi: Sorun: Ay adlarının bilinme güçlüğü. Çözüm: Düzenlemede ayın adının ya da kaçıncı ay olduğunun bilinmesi doğru olarak kabul edildi. 2.Yer yönelimi: Sorun: Semt adının ve binada kat yüksekliğinin bilinmemesi. Çözüm: Yanıtta semt yerine ilçe, belde, belediye, mahalle yanıtları da doğru kabul edildi. Kat yüksekliği ile ilgili düzenleme eğitimsizlerdeki gibi yapıldı. 3. Dikkat ve hesap yapma: Sorun: 100'de geriye 7 ardışık sayı sayma güçlüğü. Çözüm: 100'den geriye 3'lü çıkarma ve d,ü,n,y,a kelimesi içindeki harflerin tersten söylenmesi istenmiş, her iki şık kullanılarak, hangisinden yüksek puan alındı ise o puan kabul edildi. 4. Cümle tekrarlama: Sorun ve Çözüm: Eğitimsiz bölümünün aynısıdır. 5. Şekil kopyası: Sorun: Kenarları simetrik olmayan iç içe geçmiş iki beşgenin çizilmesi. Çözüm: İki kenarı paralel ve çizen kişilerin iç içe geçmiş ev ya da mektup zarfı olarak adlandırdığı iki beşgenin (B) çizilmesinin daha kolay olduğu saptandı (Şekil 2). 20
Şekil 1: Eğitimsiz yaşlılarda şekil kopyalama Şekil 2: Eğitimli yaşlılarda şekil kopyalama BULGULAR Ön teste katılan 58 yaşlının; 27'si 5 yıl ve üzerinde eğitimli, 31'i 5 yıldan az okula gitmiş ya da hiç okula gitmemiş eğitimsiz yaşlılardır. Yaş ortalaması 70.8±6.0'dı, 34'ü(%58.6) kadındı. Örgün eğitim yıl ortalaması 1.2 yıldı. %53.4'ü hiç okula gitmemişti. Toplam skor ortalaması 22.8±3.6'dır. Hatırlama bölümü dışında tüm bölümlerde en az 5 yıl eğitimli olan yaşlılar daha yüksek puan almıştır. Ancak yalnızca toplam puan, zaman yönelimi ve dikkathesap yapma bölümünde eğitimli yaşlıların puan ortalaması anlamlı olarak yüksektir (Tablo 1). Eğitimlilerde hatırlama (%3.7), eğitimsizlerde lisan bölümü (%6.5) en az sıklıkta tam olarak puan alınabilen bölümler olurken, her iki grupta kayıt (sırayla %96.3, %87.1 en yüksek sıklıkta tam puan alınan bölüm olmuştur (Tablo 2). Uygulama sırasındaki gözlemler: Düzenlenmiş SMMT'de senaryolaştırılan bölümlerin anlam ve uygulamayı kolaylaştırdığı görüldü. Örneğin; Kendinizle ilgili anlamlı bir cümle söyleyin yerine eğitimsizlerde Benim adımı öğrenmek için bana hangi soruyu sorarsınız sorusuna kolay ve doğru yanıtlar alındı. 21
Tablo 1: Yaşlıların eğitim durumuna göre ön test puan ortalamaları SMMT Bölümü (puan) Eğitimli (n=27) Eğitimsiz (n=27) Ortalama puan ± SS Ortalama puan ± SS p* Toplam skor 24.59 ± 2.59 21.26 ± 3.92 < 0.001 Zaman yönelimi 4.50 ± 0.85 3.92 ± 1.33 < 0.001 Yer yönelimi 4.74 ± 0.53 4.58 ± 0.56 0.202 Kayıt 2.96 ± 0.19 2.87 ± 0.34 0.217 Dikkat ve hesap yapma 4.15 ± 1.02 2.45 ± 1.86 < 0.001 Hatırlama 0.96 ± 0.89 1.00 ± 1.09 0.954 Lisan 7.33 ± 1.12 7.09 ± 1.01 0.408 *Mann Whitney U testi Tablo 2: Düzenlenmiş SMMT'in bölümlerine göre tam yanıtlanma oranları SMMT Bölümü Eğitimli (n=27) Eğitimsiz (n=31) Toplam % % % Zaman yönelimi 66.7 19.4 41.4 Yer yönelimi 77.8 61.3 69.0 Kayıt 96.3 87.1 91.4 Dikkat ve hesap yapma 51.9 19.4 34.5 Hatırlama 3.7 9.7 6.9 Lisan 14.8 6.5 10.3 TARTIŞMA Araştırma, SMMT sonuçlarının yaşlıların eğitim düzeyine göre farklılıklar gösterdiğini ortaya koymaktadır. Hatırlama dışında testin tüm bölümlerinde puan ortalamaları eğitimli yaşlılarda daha yüksek saptanmıştır. Bu saptama gelişmekte olan ülkelerde eğitim düzeyi düşük yaşlılarda yapılan çalışmalarla benzerlik göstermektedir (1,12,24). Toplumda demans taraması için kullanılan MMT'in toplumların eğitim ve kültürel yapılarını dikkate alarak uyarlanması, özellikle eğitim düzeyi düşük yaşlıların yoğun olduğu gelişmekte olan ülkelerde test sorularının anlaşılabilir ve uygulanması kolay olacak şekilde düzenlenmesi ve toplumda uygulanmak için hazırlanan testlerin geçerlilik ve güvenirliklerinin saptanması gerekmektedir. Güngen ve ark.nın (9) hazırladığı testin Türkçe versiyonu eğitimli yaşlılar için düzenlenmiş ve hastaneye başvuranlara uygulanmıştır. Testin en yüksek duyarlık ve özgüllüğün saptandığı kesim değeri (23/24) demans taraması yapılacak eğitimsiz veya düşük eğitimli yaşlılar için oldukça yüksek bir puandır. Gelişmekte olan ülkelerde düşük eğitimli toplumlar için hazırlanan ve ülkelere göre uyarlanmış Standardize Mini Mental Testlerde daha düşük kesim değerleri kullanılmış ve bu değerlere göre demans tanımlaması yapılmıştır. Sri Lanka, Brezilya'da ve Suudi Arabistan'da 19, Çin'de 17 kesim puanın eğitimsizlerde demans varlığı için en duyarlı puan olduğu belirtilmektedir (1,2,5,24). Bu ülkelerde eğitimsiz yaşlılarda özellikle zaman ve yer yöneliminde, hesap yapma, cümle kurma ve şekil kopyalama bölümlerinde toplum 22
kültürü dikkate alınarak yaşlıların daha kolay anlayabileceği düzenlemelere gidilmiştir. Eğitimli kişiler için uygulanacak testin de bazı kısımları ülkelere göre düzenlenmiştir. Yeniden düzenlenmiş SMMT ile demanslı olguların toplumdaki sıklığı daha gerçekçi bir oranda belirlenecek, özellikle hafif demanslı olgular daha erken saptanarak gerekli tanısal girişimlerin ve önlemlerin zamanında yapılması sağlanabilecektir. Keskinoğlu ve ark.nın (13) İzmir'in sosyoekonomik düzeyi düşük bir bölgesinde yaptığı bir çalışmada, var olan Türkçe'ye çevrili SMMT çoğunluğu okula gitmemiş yaşlılara eğitim durumuna göre farklı kesim noktaları kullanılarak uygulandığında toplumda %22.9 sıklıkta demans saptanmış ve demansın yaşla arttığı görülmüştür. Güngen ve ark.nın (9) hazırladığı hastaneye başvuran ve en az 5 yıl eğitimli kişiler için hazırladığı, geçerlilik ve güvenirliği belirlenmiş Türkçe SMMT in eğitimsiz yaşlılar için uygulanması testin duyarlık ve özgüllüğünü düşürmektedir. Yaşlılara uygulanan test performansının ev, huzurevi ve hastane ortamlarına göre farklılık gösterdiği bildirilmektedir. Bu nedenle toplum tabanlı çalışmalarla testin geçerlilik ve güvenilirliğinin gösterilmesi gerekmektedir. Yaptığımız araştırmada mevcut testin eğitimli yaşlılarda uygulanması sırasında da test içindeki bazı soruların yeterince anlaşılamayacağı düşünülmüştür. Ay adlarının sayılması, semt adını ve bulunduğu katı bilme, 100 rakamından geriye 7 çıkartılarak sayı sayılması ve iç içe beşgen geçirilmiş şekli kopyalama gibi bazı sorularda güçlüklerle karşılaşıldığından bu bölümler daha basit ve anlaşılır hale getirildi. Aynı çalışma grubunun hazırladığı ancak güvenirlik ve geçerlilik testinin yapılmadığı eğitimsiz kişiler için SMMT içerisindeki bazı bölümlerde benzer güçlüklerle karşılaşılacağı düşünüldüğünden sorular ve şekiller değiştirildi. Toplumların kültür ve eğitim durumları dikkate alınarak yapılan analizlerde, SMMT'nin her maddesinin bilişsel bozukluklar için eşit derecede duyarlı olmadığı görülmüştür. Klein ve ark. DSM- III'e göre demans tanısı alan olgularda yönelim, dikkat ve hafıza bölümlerinin demansı belirlemede daha doğru sonuçlar verdiğini belirtmektedir (14). Wind ve ark. (22) seçilmiş 4 maddeden oluşan puanlamanın toplam maddeleri içeren SMMT puanlamasından daha duyarlı ve özgül sonuç verdiğini (%96.4'e karşı %93.3) bildirmektedir. Bu araştırmada orijinal testte bulunan tüm bölümlere yönelik, bazıları değiştirilmiş ve alternatifli sorular hazırlanmıştır. Ancak gerek eğitimli gerekse eğitimsiz yaşlılarda en düşük yanıt yüzdeleri hafıza ve dikkathesap yapma bölümlerinde saptanmıştır. Ülkemizde yaşlıların eğitim düzeyinin düşük olduğu göz önünde bulundurularak, toplum tabanlı epidemiyolojik çalışmalarda bu kişilere göre uyarlanmış, kesim noktalarının az eğitimlilere göre belirlendiği, güvenilirlik ve geçerliliği kanıtlanmış SMMT'ine gereksinim vardır. Okur-yazar olmayan, düşük eğitimli yaşlılarda geçerli ve güvenilir bir test için yönelim, dikkat ve hesaplama, kopyalama, okuma ve yazma gibi eğitime bağlı bazı bölümlerinin uyarlanması gerekmektedir. Testin tekrarı duyarlılığı arttıracağından tekrar test güvenirliği de ölçülmelidir. Sonuç olarak, ön test sonuçları incelendiğinde daha önce yapılmış ve Türkçe olarak düzenlemiş Standardize Mini Mental Test'in bazı bölümlerinin değiştirilerek düzenlenen yeni şeklinin daha kolay uygulanabileceğine karar verilmiş ve bu testtin geçerlilik ve güvenilirlik çalışması başlatılmıştır. İletişim: Pembe Keskinoğlu E-mail: pembe.keskinoglu@gmail.com 23
Gönderilme tarihi:06 Aralık 2007 Revizyon Tarihi: 06 Şubat 2008 Kabul Tarihi:06 Şubat 2008 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) 1984-2008 This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: E-mail: editor@jns.dergisi.org URL: http://www.jns.dergisi.org Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe 1302-1664 KAYNAKLAR 1. Almedia OP. Mini Mental State Examination and diagnosis of dementia in Brazil. Arq Neuropsiquiatr 1998;56:605-612. 2. Al-Rajeh S, Ogunniyi A, Awada A, Daif A, Zaidan R. Preliminary Assessment of Arabic Version of the Mini Mental State Examination. Ann Saudi Med 1999;19:150-152. 3. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), fourth ed. APA Pres, Washington DC, 1994. 4. Bravo G, Hebert R. Age and education-specific reference values for the Mini-Mental and modified Mini Mental State Examinations derived from nondemented elderly population. Int J Geriatr Psychiatry 1997;12:1008-1018. 5. de Silva HA, Gunatilake SB. Mini-Mental State Examination in Sinhalese: a sensitive test to screen for dementia in Sri Lanka. Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:134-139. 6. Ertan T, Eker E, Güngen C, et al. The Standardised Mini Mental State Examination for Illiterate Turkish Elderly Poupulation: SMMSE-E. 2nd International Symposium on Neurophysiological and Neuropsychological Assessment of Mental and Behavioral Disorders. Bursa, Turkey, October 22-24, 1999, P13. 7. Folstein MF, Folstein S, Mc Hugh PR. Mini Mental State A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-198. 8. Fountoulakis KN, Tsolaki M, Mohs RC, Kazis A. Epidemiological dementia index: a screning instrument for Alzheimer's disease and other types of dementia suitable for use inpopulations with low education level. Dement Geriatr Cogn Disord 1998;9:329-338. 9. Güngen C, Ertan T, Eker E, Yaşar R, Engin F. Standardize Mini Mental Test'in Türk Toplumunda Hafif Demans Tanısında Geçerlik ve Güvenilirliği. Türk Psikiyatri Derg 2002;13:273-281. 10. Herrera E, Caramelli P, Silveira AS, Nitrini R. Epidemiologic survey of dementia in a community dwelling Brazilian population. Alzheimer Dis Assoc Disord 2002;16:103-108. 11. Hofman A, Rocca WA, Brayne C, et al. Eurodem Prevalence Research Group. The prevalence of dementia in Europe: a collaborative study of 1980-1990 findings. Int J Epidemiol. 1991;20:736-748. 12. Kabir ZN, Herlitz A. The Bangla adaptation of Mini Mental State Examination (BAMSE): an instrument to assess cognitive function in illiterate and literate individuals. Int J Geriatr Psychiatry 2000;15:441-450. 13. Keskinoglu P, Giray H, Pıcakcıefe M, Bilgic N, Ucku R. The prevalence and risk factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir, Turkey. Arch Gerontol Geriatr 2006;43:93-100. 14. Klein GB, Kirby SM, Folstein M. Diagnosing dementia. Univariate and multivariate analysis of the Mental Status Examination. J Am Geriatr Soc 1985;33:483-488. 15. Kukull WA, Higdon R, Bowen JD, et al. Dementia and Alzheimer disease: a prospective cohort study. Ach Neurol 2002;59:1737-1746. 16. Launer LJ, Andersen K, Dewey ME, et al. Rates and risk factors for dementia and Alzheimer's disease; results from EURODEM pooled analysis. EUDEM Incidence Research Group and Work Groups. European Studies of Dementia. Neurology 1999;52:78-84. 17. Lin RT, Lai CL, Tai CT, Liu CK, Yen YY, Howng SL. Prevalence and subtypes of dementia in southern Taiwan: impact of age, sex, education and urbanization. J Neurol Sci 1998;160:67-75. 18. Lobo A, Launer LJ, Fratiglioni L, Andersen K. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology 2000;54(Suppl 5) 4S-9. 19. Prencipe M, Casini AR, Ferretti C, et al. Prevalence of dementia in an elderly rural population: effects of age, sex, and education. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;60:628-633. 20. Roelands M, Wostyn P, Dom H, Boro F. The prevalence of dementia in Belgium: a population based door-to-door survey in a rural community. Neuroepidemiolgy 1994;13:155-161. 21. Vas CJ, Pinto C, Panikker D, et al. Prevalence of dementia in an urban Indian population. Int Psychogeriatr 2001;13:439-450. 22. Wind AW, Schellevis FG, van Staveren G, Scholten RP, Jonker C, van Eijk JT. Limitation of the Mini- Mental State Examination in diagnosis in general practices. Int J Geriatr Psychiatry 1997;12:101-108. 23. World Health Organization. The ICD-10. International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems. Tenth Revision, WHO, Geneva, 1992. 24. Zhang MY, Katzman R, Salmon D et al. The prevalence of dementia and Alzheimer's disease in Shanghai, China: impact of age, gender, and education. Ann Neurol 1990;27:428-437. 24