.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Geriatrik Hasta ve Sorunlar Sempozyumu 12-13 Kas m 1998, stanbul, s. 15-19 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu YAfiLIDA H PERTANS YON VE TEDAV S Prof. Dr. Vecdet Tezcan Dünya Sa l k Teflkilat n n verilerine göre 65 yafl n üzerindeki kiflilerde hipertansiyon s n r sistolik kan bas nc (SKB) için 160 mmhg, diastolik kan bas nc (DKB) için ise 90 mmhg olarak belirtilmifltir. 65 yafl n alt ndaki kiflilerde bu s n rlar SKB için 140 mmhg, DKB için ise 90 mmhg olarak kabul edilmektedir. TANI Hipertansiyon (HT) tan s do ru ölçümün yap lmas koflullar yerine getirildi inde de er tafl r. Bu nedenle tansiyonu ölçülecek kiflinin; En az 5 dk istirahat etmesinin sa lanmas Ölçümlerin kolun, ç plak ve kalp düzeyinde oldu u durumda yap lmas 2 dk arayla yap lan 2 ölçümün ortalamas n n al nmas. 2 ölçüm aras ndaki fark 5 mmhg dan fazlaysa ek ölçümlerin yap lmas Gerekti inde yatarak ve ayakta (özellikle ortostatik hipotansiyon flikayetleri olanlarda) ölçüm yap lmas Hastan n ölçümden önceki 30 dk içinde sigara ve kafeinli içecek içmedi inin (çay, kahve, kola) saptanmas, koflullar yerine getirilmelidir. EP DEM YOLOJ VE PATOGENEZ Yafll da hipertansiyon s kl Geriatri Bilim Dal m zda yap lan bir araflt rmada, 40 yafl n üzerindeki kad nlarda %41, erkeklerde %29 oran nda görülmüfltür. Tespitlerimiz sat r bafllar ile flöyle s ralanabilir: Yafla göre da l mda, HT s kl 6 veya 7 ci dekatlarda kad nda erke e göre daha fazla oranda izlenmektedir. 15
TEZCAN, V Diastolik hipertansiyon s kl kad nlarda 5 ve 6 c dekatlardan sonra azalma e ilimindedir. Erkekte diastolik hipertansiyon 5 ci dekatta doru a ç karak daha ileri yafllarda h zla azalmaktad r. Saf sistolik hipertansiyon kad nlarda 9 cu dekada kadar artarak devam ederken, erkekte 8 ci dekaddan sonra azalmakta, 9 cu dekatta yar ya inmektedir. Sistolodiastolik hipertansiyon oran kad nlarda 6 c dekattan sonra azalma e ilimi göstermektedir. Yafll da s k görülen hipertansiyon tipleri sistolik ve sistolodiastolik olanlar d r. Diastolik hipertansiyonla ileri yafllara kadar yaflayabilmek mümkün olmamaktad r. Primer hipertansion yafll l kta a rl kl olarak görülen tiptir. Sekonder hipertansiyon nedenleri aras nda, Renal parenkimal Renovasküler Endokrin - Hipo ve hipertiroidi - Cushing - Akromegali - Hiperaldosteronizm - Feokromositoma Polisitemi Aort koarktasyonu Baz serebral tümörler Hiperkalsemi laçlar (NSA D, steroidler, vasokonstriktörler, MAO inhibitörleri v.b) s ralanabilir. Yafll hipertansiyonlu kiflilerde sekonder nedenler aras nda en s k görülenleri ilaçlara ba l olanla, renal vasküler hipertansiyondur. 35-45 yafl grubunda % 11 oran nda görülmekte olan hipertansiyon s kl - n n 60 yafllar n üzerinde %45 leri bulmas nda belirgin nedenler: Aterosklerozun ileri yafl hastal olma özelli i ve komplikasyonlar (damar cidar nda elastinin parçalanmas, kalsifikasyonlar, fibröz doku oluflmalar sonucu aorta ve arterlerde esnekli in azalarak bas nc n uçlara do ru yay lmas ) 16
YAfiLIDA H PERTANS YON VE TEDAV S Yafllanmayla nefron say s ndaki azalman n yan s ra - Na + at l m nda azalma - ADH duyarl l nda artma - Katekolamin düzeyinde artma Alfa reseptör duyarl nda artma Hücre içine Ca ++ giriflinde artma Renin aktivitesinde azalma Baro reseptör duyarl l ndan azalma gibi farkl özellikler mevcuttur. KL N K Bafl dönmesi, bafl a r s, kulakta ç nlama ve dolgunluk, gö üste bask hissi, çarp nt, denge kusurlar, efor dispnesi yafll kiflilerde semptomlar n önemli bir bölümünü oluflturur. Hipertansiyon tan s konulduktan sonra hedef organlardaki bozukluklar ve hipertansiyonun nedenini araflt rmak amac yla belirli incelemeler mutlaka yap lmal d r. EKG, teleradyografi, gözdibi muayenesi, idrar tahlili, kan say m, kanda üre, kreatinin, ürik asit, Na +, K +, Ca ++ ve TSH her hastada yap lmas gereken asgari tetkiklerdir. Bunlara ek olarak bat n ultrasonografisi, i.v. ürografi, GFR ve di er hormonal tetkikler gerekti inde istenmelidir. Her zaman oldu u gibi iyi bir anamnez, tan ya varman n en yararl yolu olmaktad r. Genetik faktörler, beslenme al flkanl klar, hastal n bafllang c ve seyri ile kiflinin kulland ilaçlar n belirlenmesi önemlidir. TEDAV Serebrovasküler olaylar, ateroskleroz oluflumunda h zlanma, miyokard iskemisi, kongestif kalp yetmezli i, dissekan anevrizmalar, periferik damar hastal klar ve böbrek yetersizli i gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilen hipertansiyonun sistolik tipinde bu komplikasyonlar normal popülasyona göre 3 kez, sistolodiastolik tipinde 10 kez daha s k görülmektedir. Yap lan araflt rmalarda baflar l bir tedaviyle kontrol alt na al nan kiflilerde (sistolik 140 mmhg, diastolik 90 mmhg n alt ) serebrovasküler olaylarda %50 ye, kardiovasküler olaylarda %30 a yak n bir azalma tespit edilmifl olmas tedavinin önemini göstermektedir. ABD de yap lan bir araflt rmada, toplumdaki tansiyon hastalar n n sadece %35 i tedavi görmektedir. laçlara uyum aç s ndan yap lan bir baflka araflt r- 17
TEZCAN, V mada, tan s konup tedaviye bafllanm fl hastalar n yaln zca %40 kadar n n ilaçlar n do ru bir flekilde kulland klar anlafl lm flt r. Sonuçlar bu derece vahim olabilen bir hastal kta, hekimin görevi hastas - n ayd nlatmak ve tedavinin önemini vurgulamakt r. Her ne kadar yafll lar n yaflam tarzlar n de ifltirmek zor olsa da, ilaçla tedaviye bafllamadan önce hekim hastas na; Tuz k s tlaman n Fiziksel aktiviteyi artt rman n Beslenme düzenlemesi ile kilo fazlal ve lipid metabolizmas n ayarlaman n Tütün ve alkol tüketimini azaltman n yararlar n mutlaka anlatmas gerekir. Farmakolojik tedavide hat rlanmas gereken özellikler yafllanmayla, Renin aktivitesinin azald, Su volümünün azald, Ya deposunun artt, Karaci er ve böbrek fonksiyonlar ndaki azalma sonucu metabolizman n yavafllad, proteinlerin azalmas na ba l olarak droglar n serbest flekillerinin kanda artt, ekskresyonun azald, Unutkanl n artt gerçe idir. Tedavide en önemli husus, zarar vermemektedir. Bu nedenle tedaviye düflük dozlarda bafllanmal ve doz art fl zaman içinde yavafl yavafl yap lmal d r. Temel ilkelerden birisi, tedaviyi tolere edip tansiyonu kontrol alt na al namayan hastalara ikinci bir ilac n düflük dozda eklenmesi; tedavi için verilen dro u tolere edemeyen hastalara ise baflka gruptan bir ilac n bafllanmas d r. Yafll larda tedavi komplikasyonu olarak oluflabilecek en tehlikeli durum ortostatik hipotansiyondur. Baroreseptör duyarl l azalabilen yafll kiflilerde böyle bir durum serebral ve kardiak dolafl mda oluflacak hipoperfüzyona ba l olarak ciddi sonuçlara yol açabilecektir. Yafll larda efllik eden hastal klara ba l olarak flekillendirilmesi gereken tedavi seçenekleri oluflturulmal d r. Yap lan araflt rmalar sonucu yafll hipertansiflerin en iyi cevap verdikleri birinci seçenek drog diüretiklerdir. 2 ci seçenek grubu ise Ca ++ kanal blokerleri olmaktad r. Ayr ca kiflide diabetes mellitus mevcutsa ACE inhibitörleri ya da ACE reseptör blokerleri 18
YAfiLIDA H PERTANS YON VE TEDAV S Miyokard iskemisi olanlarda beta reseptör blokerleri Sol ventrikül hipertrofisi olanlarda beta reseptör blokerleri, ACE inhibitörleri, Ca kanal blokerleri Prostat hipertrofisi olanlarda periferik alfa reseptör blokerleri Kronik renal yetersizli i olanlarda lup diüretikleri ile birlikte santral alfa adrenerjik blokerler KOAH olanlarda Ca kanal blokerleri duruma göre tercih edilecek ilaçlard r. 19