İskemik Serebrovasküler Hastalıkta Primer Korunma

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "İskemik Serebrovasküler Hastalıkta Primer Korunma"

Ilhami Haşim
9 yıl önce
İzleme sayısı:

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Nörolog Olmayanlar İçin Nöroloji Sempozyum Dizisi No: 42 Ocak 2005; s İskemik Serebrovasküler Hastalıkta Primer Korunma Prof. Dr. Birsen İnce, Uzm. Dr. Melda Bozluolcay 1. YA ŞAM Bİ Çİ Mİ DEĞI ŞİK LİK LE Rİ VE RİSK FAK TÖR LE Rİ NİN KONT RO LÜ Primer korumanın ama cı asemptomatik kimselerde strok riskini azaltmaktır. Günümüzde kontrol altına alınması halinde strok riskini azalttı ğı bilinen durumlar ve yaşam de ği şiklikleri aşa ğıda sıralanmış tır. Arteriyal Hipertansiyon Hipertansiyon hem görülme sıklı ğı çok yük sek olan hem de en de ğiştirilebilir olan risk faktörlerinden biridir. Kan ba sıncı de ğerleri ya şam biçimi de ği şiklikleri ile ve/veya farmakolojik tedavi ile mutlaka normal düzeylere (<140/85 mm Hg, eğer diabetik ise 135/80 mm Hg) getirilmelidir. Hastalar ya şam de ği şikli ği ile kan ba sınçları nın ne dü zey de kont rol al tına alınabilece ği konusunda bilgilendirilmelidir (Tablo 1). İlaç seçiminde ileri yaş, kalp yet mezli ği, böbrek yetmezli ği, diabet, periferik arter hastalı ğı, MI/angina öyküsü, dislipidemi mutlaka gözönüne alınmalı dır. İlaç seçiminde kan basıncı düzeyleri Tab lo 2 de gös te ril miştir. Tab lo 1. Yaşam biçimi değişikliğinin sistolik kan basıncını azaltıcı etkisi kilo verme yağdan fakir diyet tuz kısıtlaması fizik aktivite alkol azaltma 5-10 mm Hg (10 kg verince) 8-14 mm Hg 2-8 mm Hg 4-9 mm Hg 2-4 mm Hg 9

2 Birsen İnce, Melda Bozluolcay Tab lo 2. JNC-VII Hipertansiyon sınıflaması ve ilaç seçimi Sistolik KB Diastolik KB Yaşam İlaç Değişikliği normal < 120 mm Hg ve < 80 mm Hg teşvik - prehipertansiyon veya evet - stage 1 hipertansiyon veya evet genellikle tiyazid diüretik (ACEİ, BB, ARB, KKB olabilir) stage 2 hipertansiyon > 160 veya > 100 evet genellikle kombine tedavi (tiyazid ve ACEİ, BB, ARB, KKB olabilir) *** ***ACEİ: ACE İnhibitörü; BB: Beta Bloker; ARB: Anjiotensin Reseptör Blokeri; KKB: Kalsiyum Kanal Blokeri Diabetes Mellitus Diabet iskemik strok için ba ğımsız risk fak törüdür. Diabette kan glukoz düzeylerinin sı k ı kontrolünün strok riskinde azalmaya yol açtı ğı tam ola rak gösterilemese de en azından diabetin di ğer komplikasyonları nı önlemek için kan şekerini düzenleyici tedbirler alınmalı dır. Hiperlipidemi Total serum kolesterol düzeyi ile koroner kalp hastalı ğı ara sındaki ilişki iyi bilinmesine rağmen iskemik stroktaki iliş ki bu ka dar açık de ğil dir. Son yıllardaki araş t ırmalar statinlerin kolesterol düzeyinden ba ğımsız ola rak strok riskinde azalmaya yol açtı ğı nı göstermektedir. Bu nedenle yüksek riskli hastalarda statin tedavisi tavsiye edilmektedir. Genellikle ilaçdan önce 12 haf ta süreyle ya şam biçimi deği şikli ği (egzersiz, kilo kaybı, liften zengin beslenme.. gibi) önerilmelidir. Daha sonra hedef LDL düzeyleri (Tablo 3) belirlenerek ilaç başlanabilir. İlaç baş la ma kri ter le ri Tab lo 4 de gös te ril miştir. Tab lo 3. Hedef LDL düzeyleri < 100 mg/dl (< 70 mg/dl olabi- yüksek risk: koroner kalp hst veya risk eşdeğeri *,10-yıllık risk >%20 lir) orta yüksek risk: 2+ risk faktörü, 10 yıllık risk %10-20 orta risk: 2+ risk faktörü, 10 yıllık risk <%10 < 130 mg/dl < 130 mg/dl * DM, semptomatik karotis hst (>% 50 stenoz, TIA, strok), periferik arter hst, aort anevrizması 10

3 İskemik Serebrovasküler Hastalıkta Primer Korunma Tab lo 4. Tedaviye başlamak için LDL düzeyleri yüksek risk: koroner kalp hst veya risk eşdeğeri *,10-yıllık risk >%20 orta yüksek risk: 2+ risk faktörü, 10 yıllık risk %10-20 orta risk: 2+ risk faktörü, 10 yıllık risk <%10 düşük risk: 0-1 risk faktörü > 100 mg/dl > 130 mg/dl > 160 mg/dl > 190 mg/dl * DM, semptomatik karotis hst (>% 50 stenoz, TIA, strok), periferik arter hst, aort anevrizması Sigara Sigara strok riskini artıran (yakla şık 6 mis li) ba ğımsız bir risk fak törüdür. Bü tün vü cut ta hem da mar ya pı sı nı hem kan akış kanlı ğı nı etkiler. Kan damarları esnekli ğini azaltır, fibrinojen düzeyini artı rır, trombosit agregasyonunu artı rır, HDL düzeyini azaltır, hematokrit düzeyini artı rır. Kesinlikle bırakmak üzere her yol denenmeli (özel programlar, ilaç desteği..vs) ve secondhand içicilikten de uzak durulmalı dır. Sigaranın bırakılması strok ris kini yakla şık % 50 ora nında azaltır. Alkol Tüketimi Ilımlı (gün de 2 ka deh şa rap gi bi) al kol tü ke ti mi strok ris kin de azal ma ya yol aça bi lir, an cak çok faz la al kol alı mı iskemik ve hemorajik strok riskini artırır. Strok riskini azaltmak üzere alkol alı m ı tavsiye edilmez. Ancak çok fazla içen ler de strok ris ki ni azalt mak için ılımlı al kol alı mı öne rilebilir. Fizik Aktivite Düzenli ve tempolu bir fizik aktivite strok riskini azaltır. Fizik egzersiz vücut ağırlı ğı, kan ba sıncı, glukoz toleransı ve se rum ko lesterol düzeyini olumlu etkiler. Serum fibrinojen düzeyini azaltır, trombosit aktivitesini azaltır, HDL düzeyini artı rır. Gün de an az 30 dk. ol mak üze re haf ta nın ço ğu (mümkünse her) gününde egzersiz yapılmalı dır. Fizik aktivitenin koruyucu etkisi egzersiz süresinin artması ile belirginle şir. Diyet Tuz dan ve doy muş yağ dan fa kir, lif li gıdadan, sebze ve meyveden zengin, bir di yet öne ri lir. BMI (body mass in dex) düzeyi yüksek olanlara kilo kaybettirici diyet uygulanmalı dır. Günümüzde sadece BMI yeterli bulunmamakta ve bel çevresi, veya bel/kalça oranı gibi ölçümler dikkate alınmaktadır (Tab lo 11

4 Birsen İnce, Melda Bozluolcay Tab lo 5. Obezite ölçütleri body mass indeks BMI > 30 kg/m 2 Avrupa / USA Asya / Pasifik bel çevresi > 88 cm (kadın) > 80 cm (kadın) 102 cm (erkek) 90 cm (erkek) bel/kalça oranı > 0.8 (kadın) 0.95 (erkek) 5). Hormon Replasman Tedavisi Strokta primer korumada hormon (estrojen/progesteron) tedavisinin yeri yoktur. 2. AN Tİ AG RE GAN İLAÇ LAR VE AN Tİ KO AGÜ LAN TE DA Vİ As pi rin Asemptomatik hastalarda aspirin kullanı mı nın strok ris ki ni azalt tı ğı nı gös te ren bir ka nıt mev cut de ğildir. Miyokardiyal infarkt (MI) riskini ise azaltır.in ter nal ka ro tis ar te rin de % 50 den bü yük ste nozu olan hastalar MI riskini azaltmak üzere aspirin kullanmalı dır. Di ğer antiagregan ilaçlar stroktan primer korumada önerilmez. Antikoagülan Tedavi Atriyal fibrilasyonu (AF) olan asemptomatik hastalar, özellikle kalp yetmezliği, kapak hastalı ğı gi bi bir kalp has ta lı ğı eşlik edenler, aşa ğıda tavsiye edildiği şekilde antikoagülan ilaç kullanmalı dır: Emboli riski yüksek olan bütün AF li hastalarda (yaş>75, ve ya yaş >60 ve hi per tan si yon, sol vent ri kül dis fonk si yo nu, di abet, ko ro ner has ta lık gi bi ila ve bir risk fak tö rü ta şıyan hastalar) uzun süreli antikogülasyon uygulanmalı dır. (he def INR ara lı ğı; ) Pro tez kalp ka pa ğı olan AF li hastalar yine emboli riski yüksek olan hastalardır. Uzun süreli antikoagülasyona ihtiyaç vardır. He def INR protez tipine göre de ği şir, an cak INR: den az ol ma ma lı dır. Or ta de re ce de ris ki olan non val vu ler AF li (60-75 yaş ara sında ve ilave 12

5 İskemik Serebrovasküler Hastalıkta Primer Korunma bir risk faktörü olmayan) hastalara uzun süreli aspirin (300 mg/gün) veya warfarin önerilir. Dü şük risk li non val vu ler AF li (<60 yaş ve ila ve risk fak tö rü ol ma yan) hastalara uzun süreli aspirin (300 mg/gün) öne rilir veya hiçbir tedavi başlanmayabilir. Randomize çalışmalar ile kanıtlanmış olmamasına rağ men 75 yaş üs tü hastalarda, antikoagülan tedavi sırasında hemoraji riskini azaltmak üzere, daha düşük INR dü zey le ri (INR: 2.0, sı nır lar ) he def le nebilir. AF li has ta lar oral an ti ko agü lan te da vi ala mıyorlarsa aspirin başlanmalı dır. 3. Asemp to ma tik Ka ro tis Ste no zun da Cer ra hi ve En do vas kü ler Te da vi Asemptomatik hastalarda karotis endarterektomisi (KEA) ile ilgili çalışma sonuçları halen tartışmalı olmakla birlikte genel olarak asemptomatik hastalara cerrahi önerilmez. Karotis stenozu >%60 olan, düşük cerrahi riski (<%3) olan ve ya şam bek len ti si en az 5 yıl olan hastalar cerrahiden yararlanabilir. Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) sonuçları ka dınların, er kek ler den be lir gin ola rak da ha az ya rar lan dıkları nı göstermiştir. Stentli veya stentsiz karotis anjioplastisi asemptomatik karotis stenozu olan hastalara rutin olarak önerilmemelidir. Bu uygulama yanlızca randomize klinik çalışmalar yapan merkezlere sı nırlı olmalı dır. Stroktan primer korunmada hastanın ne dü zey de risk ta şı dı ğı nı bilmesi çok önemlidir. Hasta takiplerinde Tablo 6 da gösterilen özellikler dikkate alı- 13

6 Birsen İnce, Melda Bozluolcay Tab lo 6. Orta ve ileri yaşta kadın ve erkeklerde 10 yıllık strok riski hesaplaması Erkekler için parametreler Bulgular Puanlar yaş (yıl olarak) sistolik kan basıncı (mmhg) antihipertansif tedavi hayır 0 evet 2 diabetes mellitus hayır 0 evet 2 sigara hayır 0 evet 3 kardiyovasküler hastalık hayır 0 evet 3 atrial fibrilasyon hayır 0 evet 4 sol ventrikül hipertrofisi (EKG de) hayır 0 evet 6 14

7 İskemik Serebrovasküler Hastalıkta Primer Korunma Tab lo 6. (devam) Orta ve ileri yaşta kadın ve erkeklerde 10 yıllık strok riski hesaplaması Kadınlar için parametreler Bulgular Puanlar yaş (yıl olarak) sistolik kan basınc mmhg antihipertansif tedavi hayır 0 evet ve SBP evet ve SBP evet ve SBP evet ve SBP evet ve SBP evet ve SBP evet ve SBP diabetes mellitus hayır 0 evet 3 sigara hayır 0 evet 3 kardiyovasküler hastalık hayır 0 evet 2 atrial fibrilasyon hayır 0 evet 6 sol ventrikül hipertrofisi (EKG de) hayır 0 evet 4 15

8 Birsen İnce, Melda Bozluolcay Risk Skoru 10 Yıllık Probabilite 10 Yıllık Probabilite (erkekler için) (kadınlar için) 1 2.6% 1.1% 2 3.0% 1.3% 3 3.5% 1.6% 4 4.0% 2.0% 5 4.7% 2.4% 6 5.4% 2.9% 7 6.3% 3.5% 8 7.3% 4.3% 9 8.4% 5.2% % 6.3% % 7.6% % 9.2% % 11.1% % 13.3% % 16.0% % 19.1% % 22.8% % 27.0% % 31.9% % 37.3% % 43.4% % 50.0% % 57.0% % 64.2% % 71.4% % 78.2% % 84.4% % > 84.4% % > 84.4% % > 84.4% 31 > 87.9% > 84.4% 16

Benzer belgeler

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar