KULAK ANATOMİSİ FİZYOLOJİSİ VE İŞİTME KAYIPLARI Prof Dr İrfan Devranoğlu
Ses: İşitme organını uyarıp, beyinde ses duyumu oluşturabilen nitelik ve nicelikteki fizik etkenlere ses enerjisi-akustik enerji denir. Ses enerjisi bir enerji kaynağından üretilen, maddeden oluşan bir ortamda (katı-sıvı-gaz) yayılan, mekanik bir titreşim dalgasıdır.
Ses dalgası Ses dalgasının n en basit şeklinin, sabit bir yüksekliy ksekliği (amplitüd) ve tek bir frekansı vardır. r. Bu dalgaya sinüs s dalgası adı verilir.
Frekans Bir saniyede oluşan siklusların sayısı olarak ifade edilir. Birimi Hertz (Hz)dir Frekans arttıkça a ses tizleşir, ir, frekans düştükçe e ses pesleşir ir.
İnsan nsan kulağı 16 ile 20.000 Hz. arası frekansları işitir. itir. Frekansı 16 Hz. den düşük k olan seslere subsonik sesler,, 20.000 Hz. den yukarı olan seslere de ultrasonik sesler denir. Konuşma sesleri 500-2000 Hz. arasındad ndadır.
Ses Hızı: H Ses titreşimlerinin imlerinin bir ortamda ilerleme hızına h ses hızı h denir. Birimi m/sn. Ses farklı ortamlarda (katı-sıvı-gaz) farklı hızlarla hareket eder. 21 havada 344m/sn, suda 1480m/sn sesin hızı, h, ses kaynağı ğına olan uzaklığı ığın n karesi ile ters orantılı olarak azalır.
Ses dalgasının n ilerlemesi sırass rasında karşı şısına çıkan engellerin özelliklerine bağlı olarak;bir kısmk smı yansır, bir kısmk smı emilir, bir kısmk smı da iletilir. Bu ilerde göreceg receğimiz impedans- metrenin çalışma prensiplerinden biridir..
Şiddetiddet Sesle ilgili bir başka kavram da, şiddet-yeğinlik dir. Şiddet ses enerjisinin sayısal sal bir çokluğudur, udur, ölçülebilir. Ses enerjisinin sıkışs ışma ve gevşemeler emeler sırass rasında birim yüzeye yaptığı basınç,nesnel olarak ölçülebilir ve bir birimle,dyn, dyn/cm² ile belirlenebilir.
Ses şiddeti karşı şılaştırmaları için in sıkls klıkla kla kullanılan lan temel kılavuz k değerlerden erlerden biri 0.0002 din/cm² basınc ncındaki ndaki ses enerjisidir. Bu değer er 1000 Hz de normal insan kulağı ğının n işitmei itme eşiğine ine çok yakınd ndır; birim olarak alınıp p başka frekanslardaki ses basınçlar larının, n, buna bağlı olarak, hesaplanmasıyla (SPL) Sound Pressure Level-Ses Basınc ncı Düzeyi (SBD) göstergeleri elde edilir. Böyle B bir göstergede g 60dB (SPL), temel kılavuz k değerden erden (0.0002 din/cm² ) 60 db daha şiddetli duyulacak bir akustik enerjidir.
Desibel: Db İnsan nsan kulağı ğının n işitebildii itebildiği i en düşük d k ses şiddeti olarak tanımlanabilir. Klinik olarak 1 bell in 1/10 u u olan db kullanılır. Fısıltı sesi 30 db Konuşma sesi 40-60 db Bağı ğırma sesi 80-90 db Uçak kalkış sesi 120-140 140 db Tüfek sesi 130 db civarındad ndadır.
Gürültü Subjektif olarak istenmeyen rahatsız z edici sesler olarak tarif edilir.
Kulak Anatomisi Dış 1) Aurikula 2) DışD Kulak Yolu Orta- 1) T.M. 2) Östaki 3) Orta Kulak Boşlu luğu İç - 1) Koklea
Orta Kulak 1- Dış Duvar TM: 8-98 9 mm çapında annulus- Fibröz Parça pars tensa- gergin pars flaccida- gevşek ek manibrium mallei 3 tabaka -çift epitel sirküler -fibröz tabaka pars tensa -mukoza tabakası radyal İnenvasyonu V. VII. ve X dışd yüz IX içi yüz
2- Alt Duvar -Hypotimpanum parças asının n tabanı -N. tympanius (Jacobsansinüs) -Bulbus vena jugulare ince kortikal bir kemikle ayrılır 3- Ön n Duvar -Tuba Östaki - M. tensor tymp.. Kanalı 4- Üst Duvar -Tegmen tympani -Orta kafa çukuru
5- İç Duvar -promontoryum kabarıkl klık, k, koklea basal kıvrımı -promontoryum arka alt ve üstte iki delik Oval ve Yuvarlak pencere Oval pencere üstünde Fasial sinir 6- Arka Duvar Aditus ad antrum vasıtas tası ile mastoid sellülare lare geçilir
Orta Kulak Kemikçikleri ikleri - malleus - inkus - stapes
Malleus - 7,5-9 mm - manibrium mallei - capitulum mallei inkusla- inkudo malleolar eklem
İnkus 6 mm uzunlu luğundaunda -gövde (corpus( corpus) -uzun uzun kol crus longus - kısa kol crus brevis stapesle- inkudostapedial eklem
Stapes - 3-3,53,5 mm. baş (capitulum) - iki bacak (cruslar( cruslar) - taban (fooplate( fooplate) oval pencere anular ligaman
M. Tensor tympani 22 mm maileus mallei kısmına yapışı ışır. processus cochleorifor iformis e ve sfenoid büyük k kanadına yapışı ışır iç ve arkaya çekerek TM. tespit eder. V.Sinir M. Stapedius stapes boynu ile eminentia pyramidarium N. stapedius VII sinir stapesi arkaya çekerek tabanı tesbit eder. Yüksek seslerin içi kulağa a girişini ini önler. Koruyucu görevg
İç Kulak - Koklea: İç kulağı ğın ön n kısmk smında bulunan ve şekli salyangoza benzeyen bir organdır. r. 30 mm uzunluğunda unda 2 ¾ tur yapar. apikal, medial, basal
VIII. Sinir N.Statoakustikus N.Koklea Koklearis N..Vestibula Vestibularisis
İşitme itme Fizyolojisi İşitme itme Kulak kepçesinin esinin topladığı ses enerjisinin çeşitli bölümlerinde değişikli ikliğe uğradıktan sonra aksiyon potansiyelleri halinde beyne gönderilip g burada ses halinde alğılanmas lanması olayına işitme diyoruz.
1- Orta kulakta ses titreşimleri imleri içi kulak sıvılarına iletilmekte 2- İç kulakta frekansların periferik analizi yapılmakta (pesler apikal tizler bazal kıvrk vrım) 3- Mekanik enerji-silial silialı hücreler tarafından elektrik enerjisine dönüştürülmekte.
Orta Kulak Fizyolojisi Orta kulak 1. fazda görev g almakta ses enerjisi auriculada toplanıp p dışd kulak yoluna yönlendirilir. Dış kulak yolundan gelen ses enerjisi kulak zarını titreştirir, tirir, zara yapışı ışık olan malleusa buradan inkusa iletilir. Malleus ve inkus lineer bir aks üzerinde hareket ederler, bu hareket inkusun uzun kolu vasıtas tasıyla inkudosstapedial ekleme ve stapese oradan da oval pencereye buradan da içi kulak sıvılarına iletilir.
Orta kulak gaz ortamdır, r, içi kulak sıvıs ortamdır. r. Gaz ortamdan sıvıs ortama geçerken erken ses enerjisinin bir kısmk smı yansır, bir kısmk smı absorbe olur. Böylece ses enerjisinde db cinsinden yaklaşı şık k 30 db lik kayıp p ortaya çıkar
1- malleus ve inkus bir manivela gibi hareket eder ve sesi1/1.3 oranında nda yaklaşı şık k 2.5 db arttırır. r. 2- Kulak zarının n titreşen en yüzeyi y ile oval pencerenin titreşen en yüzeyi y arasındaki oran farkıdır. r. TM titreşen en bölümüb 55 mm² ² dir. Stapes tabanı 3.2-3.5 3.5 mm² ² dir.. 55/3.2= 17 kat arttırılarak geçer er bu da yaklaşı şık k 25 db kazanç demektir. Toplam27.5 db kazanç sağlan lanır.
Pencereler lerin rolü Oval ve yuvarlak pencere arasındaki faz farkı koklea içindeki indeki potansiyellerin optimum olması işitmeyi itmeyi arttırır. r.
İç Kulak Fizyolojisi Koklea içinde inde sesin iletiminde birçok teori vardır: r: 1- Helmotz un yer teorisi: Her Hz için i in basiller membran üzerinde özel bir nokta vardır r orası titreşir ir 2- Rutherford un un telefon teorisi: Basille ller membran tümüyle titreşir. ir. İşitme sinirinde her frekans için i in aynı sayıda deşarj alır r ve sesler beyinde ayırt edilir. 3- Von Bekesy nin ilerleyen dalga teorisi: Bu teoriyle 1943 yılında y Nobel almış ıştır. Ses enerjisi basiller membranı tabandan apekse doğru hareketlendirir. İletim dalgası B.M. üzerinde taşı şıdığıığı frekansa uyan bölgede maksimum amplütüde çıkar fibrilleri uyarır. r.
Ses enerjisi B.M. titreşirken, irken,siliali hücreler tektorial membrana çarpıp ayrılırlar rlar böyleceb mekanik enerji elektro- kimyasal enerjiye dönüşür. d Bu enerjide sinir impulsları doğurur ve VIII. sinirin akustik dalı tarafından beyinde tmporal lobun Heschl girusunda sonlanır r ve ses olarak algılan lanır.
Yeni doğmu muş bir çocukta işitme itme yolları kortekse kadar gelişmi miş durumdadır
Çocuğun un ses deneyimleri ile alış ışmış bir belleği i olmadığı ığından sesleri anımsayamaz. Çocuğun un 2.5 yaşı şına kadar işittii ittiği i sesler kortekste depolanır, assosiye olur ve anımsay msayıp p yorumlayabilecek duruma gelir. Bundan sonra çocuk işittiklerini i ittiklerini taklit etmeye başlar ve konuşur. ur.
Doğumda var olan işitmeyeitmeye refleks işitmei itme, sonradan kazanılan işitmeye i itmeye bilinçli işitmei itme denir.
Çocuk - ilk 3 ayda ağlarken a başı şını sese doğru döndd ndürür. r. Anne-babas babası konuşunca uncaonların n sesini duyunca susar. Onlara gülümser. g
4-66 ay Yeni sesleri anlamaya başlar lar-telefon sesi gibi. MüziM ziğe dikkat kesilir. Oynarken bazı sesler çıkarır.
7-12 ay Çocuk ismini tanır. Konuşulurken ulurken dinler. Belirli sesleri tanımaya başlar. Buraya gel, bardak, anne, baba gibi sesler çıkarır. r.
1-22 yaş kısa hikayeleri dinler. Kitap p ismi söylenice onu gösterir. g 2-33 kelimelik cümlelerc kurar
2-33 yaş Kelimelerin anlamlarını anlamaya başlar. İçeri-dışarı, küçük-büyük.
3-44 yaş 4-55 kelimelik cümleler c kurarak konuşur. ur.
4-55 yaş Kısa hikayelere dikkat kesilir. Onlar hakkında kısa cevaplar verir. BüyüklerB gibi grammer kullanır.
İşitmenin itmenin Fonksiyonel Muayenesi 2 şekilde olur. 1- Hava yolu (Air( Conduction) 2- Kemik yolu (Bone Conduction)
Havayolu anlattığı ığımız z kulak kepçesinden esinden başlay layıp Temporal lobda sonlanan bölümdb mdür.
Kemik yolu iletimi koklea çevresindeki kortikal kemik yapının n ilettiği i ses enerjisi ile olmaktadır. Kişi i konuşurken urken boğaz ve burun boşlu luğundan undan resonans yaparak kranium kemiklerine ulaşmas masıdır. Buradan ses enerjisi direkt olarak kokleayı uyarır r ve ses sinir yoluyla temporal loba iletilir.
İnsan nsan kendi sesini teypten dinlerse değişik ik duyar bunun nedeni kemik kompenentin olmasıdır.
İşitme Muayenesi 1- İnsan nsan sesi 2- Diyapozon 3- Odyometri kullanılarak larak
1. İnsan sesi ile muayene: Normal insan 6-76 m den fısıltı sesini duyar Fısıltı sesi 30-40 db Konuşma sesi 50-60 db Konuşma 20 m den Bağı ğırma 50 m den duyulur.
2. Diapozon Testleri: Weber Testi Rinne Testi
Weber Testi: Diapozon titreştirilir tirilir ve vert rtekse veya orta hatta dişler üzerine konur. Diapozonun işitildiği i yöne y göre g ortada-sağa veya sola lateralize denir. Normalde: orta hattadır S/N işitme i itme kaybında: sağlam tarafta. İletim tipi işitme i itme kaybında: Hasta tarafta Eşit oranda kayıpta orta hatta duyar.
Rinne Testi: Her iki kulakta ayrı ayrı yapılır. Diapozon titreştirilir tirilir mastoid çıkıntı üzerine konur, titreşim im kesilince kulak önünene getirilir. Normalde: Hava yolu işitmesi i itmesi kemik yolu işitmesinin itmesinin 2 katıdır. AC > BC İletim tipi kayıpta: Diapozon DKY önüne ne getirilince duyulmaz veya çok kısa k süre s duyulur, Rinne (-)) denir. S/N işitme i itme kaybında: Rinne testi oranı bozulmaz. Patalojik Rine(+) denir.
Weber Rinne Schwabach Normal ortada + Eşit İletim Hasta kulak laterilize - (AC>BC) S/N Normal kulak laterilize Pat (+) (AC>BC) Eşit Azalmış
3. Odyometri Kalibre edilmiş saf sesleri üreten, konuşma ve maskeleme yapabilen cihazlardır. r. 250 500 1000 2000 4000-8000 Hz 0 db -120 db arası ses sağ - kırmızı sol - mavi
Sağ Hava Yolu O O O Kemik Yolu < Sol Hava Yolu X X X Kemik Yolu >
İlk odyometri 1878 de Hartman tarafından Acoumeter adıyla yapılm lmıştır. Odyometre, işiti itme seviyesini ölçen elektroakustik bir aygıtt ttır.
Odyometride hava yolu için i in 125 Hz ile 8000 Hz arasında gelişmi miş odyometrilerde bu 16000 Hz e kadar çıkar. Kemik yolu için i in 250 4000 Hz arası kullanılır. db olarak -10 ile 110 120 db arasında genellikle 5 db aralıkl klı olarak uygulanır. Bazı odyometrelerde bu aralıklar 1 db olarak uygulanmış ıştır.
-Supraliminer Testler - Sisi testi Tone Deca cay Recruitment Testi: Loudness Balance Testi Rahatsız z edici eşike (LDL) Loudness Discomfort Level
Odyoda Masking: Bir kulakta hava yolundan 40-50 db kemik yolunda 10 db kayıp p varsa bu kulak test edilirken sağlam tarafa masking verilir. Masking bir tarafa ses verirken test edilmeyen kulakta bu ses duyuluyorsa masking uygulanmalıdır. Hava yolu testinde, test dışıd kulak kemik yolu ile test kulak havayolu arasında 40 db fark varsa test dışıd kulağa a kesinlikle masking yapılmal lmalıdır.
Bunu değişik ik yazarlar formüle etmişlerdir. Bunlardan biri: Kemik yolu içini in M min= Masking minimum: Bt + (Am( Bm) Bt = Kemik yolu eşiği e i test edilen kulakta Am = Maskelenen kulakta havayolu eşiği e Bm = Maskelenen kulakta kemik yolu eşiğie M max = Bt + 40 Bt = Test edilen kulağı ğın n kemik yolu eşiğie Bu rahatsız z edici seviyeyi aşamaz. a amaz.
Hava yolu içini in M min = At 40 + (Am( Bm) M max = Bt + 40 At = Test edilen kulakta hava yolu eşiğie Am = Test dışıd kulak hava yolu eşiğie Bm = Test dışıd kulak kemik yolu eşiğie
Konuşma odyometrisi: Hazırlanan tek ve çift heceli kelimeler teypten veya test yapan kişi i tarafından hastaya verilmesine ve hastanın n buna reaksiyonlarına na konuşma odyometrisi denir.
Bunun için i in iki çeşit test uygulanır. 1. Speech Reception Threshold: : Konuşmay mayı işitme itme eşiği: e i: (KİE) (SRT) 2. Word Speech Discrimination Test (SD): Konuşmay mayı anlama yüzdesi y eşiği e i (KAR) (KAY):
BERA: (1970) Objektif kabul edilen, değerlendirilmesi erlendirilmesi subjektif olan bir testtir.klik uyaranlarla yapılır. Beyin sapı uyarım odyometrisi kulaklara verilen klik seslerinden sonra beyin sapında oluşan dalgaların n incelenmesidir. 5. dalga önemlidir. 1-3 3-5 1-55 arası dalgaların n birbirlerine uzaklıklar kları önemlidir
- çocuklarda - yalancı işitme itme kayıplar plarında - akustik TM lerde - beyin sapı lezyonlarında nda
Elektrokokleografi: : (1967) Elektrodlar transtimpanik olarak promontorium üzerine yerleştirilir ve ölçüm m yapılır. Koklear mikrofonikler ölçülür.
Elektroakustik İmpedansmetre Akustik impedans nedir? Akustik impedans vibrasyon hareketine dirençtir Ses geçiren ortamda ses basınc ncının hacim değişikli ikliğine ine oranıdır. r. Ses verildiğinde inde kulak zarı(ve kemikçik zinciri) nın vibrasyon hareketine direncidir.
İmpedans odyometri: İmpedansmpedans odyometride 3 işlem i vardır. r. Timpanometri, Akustik İmpedans Akustik Refleks.
1.Timpanometri Timpanometri: Timpanometri dış kulak yolunda basınç değişirken irken kulak zarı ve kemikçi i zinciri kompliansını kaydetmektir.
2.Akustik İmpedans: Akustik İmpedans kulak zarı ve kemikçik zincirinin ses verildiğinde, inde, vibrasyon hareketine direncidir.
Akustik Refleks: Akustik Refleks ses uyaranıyla yla stapes kasının n refleks kasılmas lmasıdır. Refleks kasılma oluşunca unca sistemdeki komplians değişikli ikliği gözlenerek ölçülür.
Stapes refleksi akustik uyarımla işitme i itme eşiğinin inin yaklaşı şık k 70-90 db üzerinde oluşur. ur. Refleks ölçümleri, orta kulak kaslarının çift taraflı kasılmas lmasına dayanarak, kontralateral ve ipsilateral olarak ölçülür.
Akustik refleksin klinikte kullanımı: 1.Orta kulak patolojisinin incelenmesinde; a) Otoskleroz ve kemikçik zinciri kopukluğunun unun ayırıcı tanısında. nda. b) İletim tipi bozukluğa a yol açan a an patolojinin var olup olmadığı ığının kanıtlanmas tlanmasındanda
2.Sensorin Sensorinöralral işitme itme kayıplar pları arasında ayırıcı tanı yapılmas lmasında Metz testi ve Refleks Decay (Sönme) 3.Fasial sinir lezyonlarında nda lezyonun topografik olarak değerlendirilmesinde. erlendirilmesinde. 4.İş İşitme eşiğinin e inin belirlenmesinde.