KOKLEAR İMPLANT UYGULANAN HASTALARDA REZİDÜEL İŞİTMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI KOKLEAR İMPLANT UYGULANAN HASTALARDA REZİDÜEL İŞİTMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMANI Prof. Dr. Mete KIROĞLU Rasim ŞAHİN ADANA

2 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI KOKLEAR İMPLANT UYGULANAN HASTALARDA REZİDÜEL İŞİTMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ RASİM ŞAHİN YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMANI Prof. Dr. METE KIROĞLU Tez No: ADANA i

3

4 TEŞEKKÜR Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Öğretim Üyelerine, tezin yürütülmesinde ve yazımında büyük emeği geçen, bilimsel katkılarını esirgemeyen danışman hocam Prof. Dr. Mete Kıroğlu na, büyük sabır gösteren eşim ve aileme teşekkürü bir borç bilirim. iii

5 İÇİNDEKİLER KABUL VE ONAY ii TEŞEKKÜR iii İÇİNDEKİLER iv ÇİZELGELER DİZİNİ v ÖZET vi ABSTRACT vii 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER Temporal kemik ve işitme organının anatomisi Temporal kemik anatomisi Dış kulak anatomisi Kulak kepçesi (Auricula) Dış kulak yolu Kulak zarı anatomisi Orta kulak anatomisi Östaki borusu Orta kulak kavitesi Orta kulak kemikçikleri İç kulak anatomisi İşitme organı (Cochlea) Kulak Fizyolojisi Dış kulak fizyolojisi Orta kulak fizyolojisi İç kulak fizyolojisi Koklear implantasyon Koklear İmplantasyonun Tarihçesi Koklear implantasyonda hasta seçimi Medikal değerlendirme Odyolojik değerlendirme Dil değerlendirmesi Psikolojik değerlendirme Radyolojik değerlendirme 19 iv

6 Koklear implantın parçaları Koklear implant cerrahisi Komplikasyonlar Postoperatif izlem İmplantasyon sonrası rehabilitasyon GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR 52 ÖZGEÇMİŞ 56 v

7 ÇİZELGELER DİZİNİ Çizelge1: Hastaların genel bilgileri 27 Çizelge1 Devam:Hastaların genel bilgileri devamı 28 Çizelge2: Hastaların frekanslara (Hz) göre işitme eşikleri (db) 30 Çizelge2 Devam: Hastaların frekanslara (Hz) göre işitme eşikleri (db) 31 Çizelge2 Devam: Hastaların frekanslara (Hz) göre işitme eşikleri (db) 32 Çizelge2 Devam: Hastaların frekanslara (Hz) göre işitme eşikleri (db) 33 Çizelge3:Operasyon öncesi işitme eşikleri (250 Hz) 34 Çizelge4:Operasyon öncesi işitme eşikleri (500 Hz) 34 Çizelge5:Operasyon öncesi işitme eşikleri (1000 Hz) 35 Çizelge6:Operasyon öncesi işitme eşikleri (2000 Hz) 35 Çizelge7:Operasyon öncesi işitme eşikleri (4000 Hz) 36 Çizelge8:Operasyon sonrası işitme eşikleri değişimi (250 Hz) 36 Çizelge9:Operasyon sonrası işitme eşikleri değişimi (500 Hz) 37 Çizelge10:Operasyon sonrası işitme eşikleri değişimi (1000 Hz) 37 Çizelge11:Operasyon sonrası işitme eşikleri değişimi (2000 Hz) 37 Çizelge12:Operasyon sonrası işitme eşikleri değişimi (4000 Hz) 38 Çizelge13:İmplantlı kulakta ortalama işitme eşikleri değişimi 39 Çizelge14:Operasyon sonrası karşı kulaktaki işitme eşikleri değişimi (250 Hz) 40 Çizelge15:Operasyon sonrası karşı kulaktaki işitme eşikleri değişimi (500 Hz) 40 Çizelge16:Operasyon sonrası karşı kulaktaki işitme eşikleri değişimi (1000 Hz) 41 Çizelge17:Operasyon sonrası karşı kulaktaki işitme eşikleri değişimi (2000 Hz) 41 Çizelge18:Operasyon sonrası karşı kulaktaki işitme eşikleri değişimi (4000 Hz) 41 Çizelge19:Karşı kulaktaki ortalama işitme eşikleri değişimi 42 Çizelge20: Araştırmalara göre rezidüel işitme sonuçları 47 vi

8 ÖZET Koklear İmplant Uygulanan Hastalarda Rezidüel İşitmenin Değerlendirilmesi Bu çalışmada; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı nda 2000 ve 2004 yılları arasında koklear implant ameliyatı olan ve Çukurova Üniversitesi Halil Avcı Duyma Engelliler Merkezi nde takip edilen 37 hastanın koklear implantasyon öncesi ve sonrası yapılan implantlı ve karşı kulak saf ses testlerinin sonuçları değerlendirilerek implantasyonun rezidüel işitmeye etkisini araştırmak amaçlandı. Çalışma kapsamındaki 37 hastaya operasyondan en az 1 ay önce ve operasyondan 1 ay, 6 ay ve 1 yıl sonra olmak üzere saf ses testleri uygulandı. Operasyon sonrası yapılan testlerin aritmetik ortalamaları alınarak operasyon öncesi testlerle istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Operasyondan sonra implantlı kulakta 37 hastadan 250 Hz de 9 u (%24,3), 500 Hz de 9 u (%24,3), 1000 Hz de 8 i (%21,6), 2000 Hz de 4 ü (%10,8), ve 4000 Hz de de 4 ü (%10,8), rezidüel işitmelerini kaybettiler. Hastaların implantlı kulaklarındaki ortalama eşik ameliyat öncesi 112,02 dbhl den ameliyat sonrası 111,28 dbhl e yükseldi. Ancak bu yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunamadı. Operasyon sonrası, ortalama işitme eşikleri değerlendirildiğinde, 37 hastadan 8 inde 10 db ve üzeri (%21,6) işitme kalıntısı kaybı, 29 hastada (%78,4) ise işitmenin korunduğu saptandı. Operasyondan sonra karşı kulakta 37 hastadan 250 Hz de 20 sinin (%54), 500 Hz de 17 sinin (%45,9), 1000 Hz de 10 unun (%27), 2000 Hz de 8 inin (%21,6), ve 4000 Hz de de 7 sinin (%18,9), rezidüel işitmelerinin daha iyi olduğu saptanmıştır. Hastaların implantlı olmayan kulaklarındaki ortalama eşik, ameliyat öncesi 112,64 dbhl den ameliyat sonrası 110,20 dbhl e yükselmiştir. Değerler arasında istatistiksel analiz yapıldığında 250 Hz (p=0,002) ve 500 Hz (p=0,038) eşik değerlerindeki yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Operasyon sonrası 37 hastadan 4 ünün (%10,8) vii

9 işitmelerinin iyileştiği, 33 hastanın ise (%89,2) 10 db in altında bir değişim gösterdikleri saptanmıştır. Çalışmamızın sonucunda implant uygulanan kulaklarda rezidüel işitmenin %78,4 oranında korunduğu görülmüştür. Anahtar sözcükler: Koklear implant, Rezidüel İşitme, Saf Ses Testi viii

10 ABSTRACT Evaluation of Residual Hearing in Cochlear İmplanted Patients In this study, the effect of the cochlear implantation on residual hearing was investigated by assessing pre and post-operative pure tone test scores in implanted and contralateral ears of 37 patients who had cochlear implant operation at ENT Department in Medikal Faculty of Çukurova Üniversity between and who are followed up at Çukurova Üniversity Halil Avcı Deaf Center. Pure tone test were applied on 37 patiens who participated to the study at least 1 month before the implantation, 1 month, 6 month and 1 year after the implantation. Aritmetic means of post-operative tests were statistically compared with pre- operative test scores. After the operation, 9/37 (24,3%) patients at 250 Hz, 9/37 (24,3%) patients at 500 Hz, 8/37 (21,6%) patients at 1000 Hz, 4/37 (10,8%) patients at 2000 Hz, 4/37 (10,8%) patients at 4000 Hz, lost their residual hearing in implanted ears. Preoperative mean threshold of patients implanted ears was 112,02 dbhl and it increased up to 111,28 dbhl after operation. However this increase could not be considered as statistically meaningful. When the mean hearing thresholds were assassed after operation, It was found that residual hearing was lost 10 db and higher than 10 db in 8/37 patients (21,6%) while it was preserved in 29/37 patients (78, 4%) after operation. After the operation, a better residual hearing in the contralateral ears were observed in 20/37 patients (54%) at 250 Hz, 17/37 (45,9%) patients at 500 Hz, 10/37 (27%) patients at 1000 Hz, 8/37 (21,6%) patients at 2000 Hz and 7/37 (18,9%) patients at 4000 Hz. Pre-operative mean hearing threshold of patients contralateral ears was 112,64 dbhl and it increased up to 110,20 dbhl. When the scores were statistically analyzed, increase in the threshold scores at 250 Hz (p=0,002) and 500 Hz (p= 0,038) was considered statistically meaningful. It was found that higher level of hearing was maintained in 4/37 (10,8%) patients and a change less than 10 db was seen in 33/37 (89,2%) patients after the operation. ix

11 In conclusion, it is observed that the residual hearing in the implanted ear was conserved at a rate of 78.4%. Key Words: Cochlear İmplantation, Residual Hearing, Pure Tone Tests x

12 ettiler. 13 Koklear implant ameliyatında, elektrotları yerleştirme esnasında travmayı azaltarak 1.GİRİŞ Koklear implant, ileri ve çok ileri derecede işitme kayıplı çocukların ve yetişkinlerin rehabilitasyonunda çok önemli bir aşama kaydetmiştir. İmplant teknolojisinin gelişimiyle birlikte implantlı hastaların dinleme ve konuşma becerilerinde dikkate değer bir şekilde yükselmeler olmuştur. Son zamanlarda koklear implantlı hastaların önemli bir bölümünde açık alan konuşmalarının anlaşılması koklear implant sonrasında gerçekçi bir beklenti haline gelmiştir. Bu bulgular, işitme kalıntısı olan ve konvensiyonel işitme cihazlarından marjinal ya da az fayda sağlamış hastalara da koklear implant uygulanabilirliğini arttırmıştır. Günümüzde ameliyat endikasyonlarının genişletilmesi nedeniyle rezidüel 1, 2,3,4, 5 işitme önemli bir konu haline gelmeye başlamıştır. Koklear implant sonrası rezidüel işitme kaybı üzerine bir çok çalışma yapılmıştır. Literatür incelendiğinde operasyon sonrası hastaların çoğunda implantlı kulaklarda rezidüel 6, 7, 8, 9 işitmenin zarar gördüğü ya da daha kötüye gittiği rapor edilmektedir. Brimacambe ve arkadaşları 50 hastada 10, Rizer 7 hastada 7, Hodges ve arkadaşları da 40 hastanın yarısında (%50) anlamlı işitme kalıntısı kaybı rapor ettiler. 11 Dye ve arkadaşları 3M/House nin 6mm lik elektrotları kullanılan 20 hastanın 8 inde (%40) işitme kalıntısının kaybolduğunu rapor etti. 12 Lorens ve arkadaşları da benzer sonuçlar elde işitmeyi koruma girişimlerinde olumlu sonuçlar rapor edilmesine rağmen, 14 derin elektrot yerleştirme tekniği kullanılan geniş hasta gruplarında uzun süreli işitme korunumunun sağlanıp sağlanmadığı yönünde bir sonuç yayınlanmadı. 1 Dye ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada 20 hastadan 12 sinde (%60) kısa elektrolar kullanılarak işitme korunumunun sağlandığı rapor edildi. 12 İmplantlı kulaklarda operasyon sonrası işitme kayıpları rapor edilmesine karşın, karşı kulakta, Boggess ve arkadaşları anlamlı bir değişim olmadığını 6, Kiefer ve arkadaşları da çocuklarda anlamlı bir iyileşme olduğunu yetişkinlerde ise değişim olmadığını rapor ettiler. 1 1

13 Operasyon sonrası implant uygulanan kulakta ve karşı kulaktaki odyolojik değişiklikler konusunda ilgili literatürde bir fikir birliğinin olmaması nedeniyle bu araştırmada konuya açıklık getirilmeye çalışılmıştır. Bu çalışmada; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı nda 2000 ve 2004 yılları arasında koklear implant ameliyatı olan ve Çukurova Üniversitesi Halil Avcı Duyma Engelliler Merkezi nde takip edilen 37 hastanın koklear implantasyon öncesi ve sonrası yapılan implantlı ve karşı kulak saf ses testlerinin sonuçları rapor edilmiş, koklear implantın kalıntı işitmeyi etkileyip etkilemediği tartışılmıştır. 2

14 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Temporal Kemik ve İşitme Organının Anatomisi Temporal Kemik Anatomisi İşitme ve dengenin periferik organı olan kulak, temporal kemiğin içine yerleşmiştir. Temporal kemik, kafatasının yan ve alt duvarlarını oluşturur. Bu nedenle temporal kemik kafa tabanının bir parçasıdır. Parietal, sfenoid ve oksipital kemikler arasına yerleşmiştir. Temporal kemik dört ayrı parçanın birleşmesinden oluşur Skuamöz parça 2. Mastoid parça 3. Timpanik parça 4. Petröz parça Dış Kulak Anatomisi İki bölümden oluşmaktadır Kulak Kepçesi (Auricula) Başın her iki yanında bulunan kulak kepçesi, düzensiz girinti ve çıkıntılardan oluşur. Dış ve iç yüz olmak üzere iki yüzü vardır. İç yüzün en derin yeri konka auricula ismini alan çukur bir bölgedir. Konka auricula derine doğru dış kulak yolu ile devam etmektedir. Kulak kepçesi; dışarıda deri ve içte elastik kartilajdan oluşmuştur. Elastik kartilaj, kulak kepçesinin ve dış kulak yolu 1/3 dış kısmının iskeletini oluşturur. 16 3

15 Dış Kulak Yolu Kavum konka kısmından, timpan zarına kadar olan bölümdür. Erişkinlerde yaklaşık 25 mm uzunluğundadır. Kartilaj ve kemik kısımlardan oluşur. Kıkırdak parça 1/3 dış kısımdadır, 2/3 iç kısımda kemik kısım bulunur. Erişkinlerde kemik kısım daha uzundur. Çocuklarda ise timpan kemik gelişimini henüz tamamlamadığı için kartilaj segment daha uzundur. Kartilaj segmentte cilt kalındır. Cilt altı dokusunda; yağ, serümen bezleri ve kıl follikülleri yer alır. Kemik kısmında ise cilt altı dokusu giderek azalır ve timpan zara doğru tamamen kaybolur. Cilt doğrudan periosta yapışıktır. Dış kulak yolunu örten cilt dokusu, timpan zarı ile devam eder ve bunun dış yüzünü örter. Dış kulak yolu düz bir boru şeklinde değildir, timpan zarı karşıdan bakılınca görülmez. Kartilaj kısımda arkaya ve yukarıya doğru, kemik kısımda ise öne ve 15, 16 aşağıya doğru hafifçe bir eğim gösteren S şeklindedir Kulak Zarı Anatomisi Kulak zarı, dış kulak yolunun sonunda orta kulak boşluğunu, dış kulak yolundan ayıran bir perdedir. Kalınlığı 0,1 mm, uzunluğu mm ve genişliği 8-9 mm dir. Orta kulağın dış duvarının büyük bir kısmını yapar. 16 Kulak zarı; sulcus tympanicus içinde fibröz bir halka ile çevrilidir; buna annulus tympanicus adı verilir. Üst kısımda bu yapılar bulunmaz. Sulcus tympanicus içinde kalan zar kısmı gergindir; bu bölüme pars tensa adı verilmektedir. Üst kısım ise gevşektir; bu bölgeye pars flaccida adı verilir. Kulak zarının ortasında yukarıdan aşağıya ve önden arkaya doğru uzanan manibrium mallei izlenir. Malleus kemikçiğinin bu parçasının alt ucu her zaman arkaya doğrudur. Üste manibriumun üzerinde bir çentik bulunur. Buradan öne ve arkaya iki adet plika uzanır. Bu plikaların üst kısmında pars flaccida kısmı bulunur. Altında ise pars tensa yer alır. Kulak zarı konkav bir disk gibidir. Kulak zarının en çökük noktası manibrium malleinin alt ucundadır. Bu noktaya umbo adı verilir. 4

16 Yapı olarak timpan zarı 3 ayrı tabakadan oluşmaktadır. En dışta, dış kulak yolu cildi ile devam eden epitel tabakası, içte orta kulak mukozası ve ortada fibröz tabaka. Fibröz tabaka sadece pars tensa kısmında bulunur ve zarın gerginliğini sağlar. Sirküler ve radyal liflerden oluşmuştur. Sirküler lifler de: parabolik, semisirküler ve transvers liflerden oluşur. Pars flaccida bölgesinde fibröz tabaka bulunmamaktadır Orta Kulak Anatomisi Orta kulak, kulak zarı ile iç kulak arasında yerleşmiş havalı bir boşluktur. Ses dalgalarının iç kulağa iletilmesinde görev almaktadır. Ön tarafta östaki borusu vasıtası ile dış ortamla, arkada aditus ad antrum kısmı ile mastoid sellüleri ile bağlantılıdır Östaki Borusu Östaki borusu erişkinde yaklaşık 3,5 cm uzunluğundadır. Nasofarenksten orta kulak kavitesine doğru; yukarı, arkaya ve dışa doğru bir seyir izler. Üst 1/3 kısmı kemik, alt 2/3 kısmı kartilaj yapıdadır. Normalde kapalı olan östaki borusu: çiğneme, yutkunma, esneme hareketleri ile açılarak, orta kulak hava basıncının, dış atmosferik basınç ile dengelenmesini sağlar Orta Kulak Kavitesi Orta kulak düzensiz bir dikdörtgen prizma veya bikonkav bir disk şeklindedir. Ön kısmı nispeten dardır. En önde orifisi ile en arkada antrum parçası arasındaki mesafe 8 10 mm civarındadır. Orta kulak kemikçikleri ve kaslarını içerir. Orta kulak prizma gibi 6 yüzey gösterir: Dış ve iç, üst ve alt, ön ve arka. Bu duvarlar, orta kulak boşluğu düzenli bir yapı göstermediği için birbirlerine karışmıştır. Timpanik kavitenin sınırlarını şu şekilde özetleyebiliriz: 16 5

17 Tavan: Tegmen timpani adını alır ve orta fossa ile komşudur. Taban: Bulbus vena jugularis ve vena jugularis ile komşudur. Ayrıca arka kısımda stiloid çıkıntı ile komşuluğu vardır. Arka duvar: Arka kısımda mastoid ile ilişkilidir. Arka kısımda ayrıca m. stapedius ve tendonunun içinde yerleştiği eminantia pramidarum bulunur. Ön duvar: Östaki borusu ve m. tensor timpani bulunur. İç duvar: Promontoryumun yaptığı çıkıntı ile iç kulakla komşuluk gösterir. Dış duvar: Yukarıdan aşağıya doğru skutum, kulak zarı ve hipotimpanum diye üç kısma ayrılır Orta Kulak Kemikçikleri Orta kulak boşluğunda kulak zarı ile iç kulak arasında yer alan üç tane hareketli küçük kemikçik vardır. Malleus, inkus ve stapes. Bunlardan en dışta ve büyük olanı malleus, en içte ve küçük olanı ise stapestir. Kemikçikler timpan boşluğunun üst ve arka kısmında yerleşmişlerdir. Birbirleri ile az oynar eklemler yaparlar ve bir zincir meydana getirirler. Bu zincir kulak zarı ile iç kulak arasında ses titreşimlerini iletici bir rol oynarlar. Kemikçikler orta kulak boşluğuna ligamantöz bağlarla tutunurlar. Kemikçikleri orta kulağa bağlayan 4 adet bağ ve 2 kas vardır. Bağlar, malleusun, ön, dış ve üst bağları ile inkusun lig. posterior bağıdır. Kasları ise m. stapedius ve m. tensor tympani dir. M. tesor tympani: Manibrium malleinin collum kısmına yapışarak, içe doğru seyreder ve processus cochleariformis e varır. Buradan dik açı yaparak öne doğru seyreder ve tuba eustachii nin üzerinde semicanalis m. tensor tympani adlı kanala girer. Kanalı geçtikten sonra sfenoid kemiğin büyük kanadına yapışır. Ortalama 22 mm. uzunluğundadır, görevi: Manibriumu içe ve arkaya çekerek kulak zarını tespit etmektir. 5. kafa çifti tarafından innerve olur. M. stapedius: Eminentia pyramidarum un içinde bulunur. Tendon buradan çıkar ve stapes boynuna yapışır. Fasial sinirin n. stapedius dalı tarafından innerve edilir. Görevi: Stapesi arkaya çekerek, tabanı tespit etmektir. Bu şekilde yüksek 6

18 şiddetteki seslerin iç kulağa girmesi önlenmiş olur. Koruyucu görevi önemlidir. 15, İç Kulak Anatomisi İç kulak petröz kemiğin derinliğine saklanmıştır. İşitme ve denge organını barındırır. Yuvarlak ve oval pencereler yoluyla ile orta kulak ile koklear ve vestibüler aquaduktuslar yolu ile de kafa içi ile bağlantılıdır. Kemik ve zar olmak üzere iki kısımdan oluşur. Kemik kısmın çevresinde otik kapsül bulunur. Çok değişik ve ince histopatolojik yapısı nedeni ile uzun süre inceleme dışı kalmıştır. Kemik labirent vücudun en sert kemiğidir. 15 Membranöz labirent, kemik labirentin içinde bulunan içi sıvı ile dolu, çeşitli kanal ve boşluklardan oluşmaktadır. Önde bulunan ve işitme organını içeren kısma ductus cochlearis adı verilir. Denge organını içeren kısım ise semisürküler kanallar, utriculus ve sacculus tan oluşmaktadır İşitme Organı (Cochlea) Koklea, iç kulağın ön kısmında bulunan ve şekli salyangoza benzeyen bir organdır. Ortasında koni şeklinde bir kemik bulunmaktadır; buna modiolus adı verilir. Bu koninin etrafında ductus cochlearis sarılı bulunmaktadır. Yaklaşık 30 mm. uzunluğundadır. Ductus cochlearis, modiolus çevresinde 2 tam ve bir 3/4 tur yapar. Bu şekilde oluşan turlar apikal, medial ve basal tur olarak adlandırılır. Kokleanın ortasından dikey bir kesit yapılacak olur ise, modiolus tan bir kemik lamina nın kanalın içine uzandığı izlenir. Kemik lamina kanalın yarısına kadar uzanır; bunun bittiği yerden, kemiğin periostu fibroz bir tabaka ile devam eder ve karşı duvara ulaşarak kanalı iki tam parçaya böler. Bu fibröz tabakaya basiller membran adı verilmektedir. Basiller membran üzerinde kalan bölüme scala vestibuli, altta kalan kısma ise scala tympani adı verilir. Apikal turda scala vestibuli ve scala tympani birbirleri ile birleşirler. Scala vestibuli ve scala 7

19 tympani nin içi perilenf adı verilen bir sıvı ile doludur. Scala tympani, orta kulak ve yuvarlak pencere vasıtası ile scala vestibuli ise oval pencere vasıtası ile ilişkidedir. Basiller membran, karşı tarafa yapışırken bir kalınlaşma yapar; buna ligamentum spiralis ossea adı verilir. Bu ligamanın üstünden ince bir zar ayrılır ve kanalın ortasına doğru inerek kemik lamina ile birleşir. Bu zara Reissner membran ı denir. Bu şekilde Reissner membranı, koklea kesitlerinde üçgen şeklinde görülen ductus cochlearis i oluşturur. Ductus cochlearis içinde endolenf adı verilen bir sıvı vardır. Endolenf ve perilenf arasında, reissner membranı vasıtası ile aktif transport mekanizması aracılığı ile iyon ve metabolit alışverişi mevcuttur. Endolenf ve perilenf, kokleann metabolizmasında önemlidir. Kokleada nörosensoriel hücreler basiller membran üzerinde yerleşmiştir. Bu bölüme korti organı adı verilir. Korti organında; ses titreşimleri nöroepitelial hücreler aracılığı ile elektriki potansiyeller şekline dönüşür. Bassiler memran üzerinde iki tip sensorial hücre bulunmaktadır. İç saçlı hücreler ve dış saçlı hücreler. Bunlar, üzerlerini örten tektorial membran ile temastadır. Basiller membranın en çıkıntılı olduğu yere Corti tüneli adı verilir. Bunun dış kısmında dış saçlı hücreler ve iç kısmında iç saçlı hücreler bulunmaktadır. Sayıları 5000 kadar olan iç saçlı hücreler tek sıralıdır, şiddetli uyaranlara cevap verirler. Dış saçlı hücreler ise 3 4 sıralıdır. İç kulaktaki toplam saçlı hücre sayısı arasındadır. Saçlı hücrelerin üzerinde kalınlaşan yüzey olan kütiküler plakta titrek tüyler (stereocilia) bulunmaktadır. Titrek tüyler kendi aralarında bir düzen içinde sıralanmışlardır. İç saçlı hücrelerde bu düzen, ductus cochlearise paralel, dış saçlı hücrelerde ise W veya V şeklindedir. Titrek tüyler Tektorial membran ile temastadır. Tektorial membran kemik spiral laminadan başlayarak dış saçlı hücrelerin üzerini örten ve jel kıvamında bir madde içeren yapıdır. İç saçlı hücreler ise tektorial membran içine gömülü değildirler. Kütiküllerin akustik enerji yolu ile hareketi, hücre içinde elektriki potansiyelleri değiştirmekte ve stimülasyon olmaktadır. Sensoriel hücrelerin arasında destek hücreleri bulunmaktadır. Bunlar; Dieters, Cladius, Hensen hücreleridir. 8

20 Sensoriel hücrelerin her birinin alt yüzünden sinir fibrilleri çıkar. Bu sinir lifleri kümeler oluşturarak, Habenula perforata yolu ile kemik spiral laminaya giderler ve modiolusta bulunan işitme ganglionunda sonlanırlar. Bu gangliona Spiral ganglion ismi verilir. İç ve dış titrek tüylü hücreleri innerve eden sinir lifleri, spiral ganglionda yerleşmişlerdir. Koklea üç türlü sinir lifi alır: Otonom lifler, afferent ve effrent lifler. Beyine sensoriel bilgiyi ileten afferent lifler ile beyin sapından kokleaya giden efferent lifler. Afferent liflerin %95 i iç saçlı hücreler ile temas halindedir. Otonom sinir sistemine ait liflerin koklea içinde varlığı gösterilememiştir. Ancak bu tip liflerin kan damarları, modiolus ve spiral laminada varlığı bilinmektedir. 15,16 Spiral gangliondan çıkan sinir lifleri n. cochlearis i oluştururlar. N. cochlearis içindeki sinir liflerinin büyük bir çoğunluğu afferent fibriller taşımaktadır. N. cochlearis; iç kulak yolunda, n. vestibularis ile birlikte 8. kafa çiftini oluşturur. N. statoacusticus, ponsun alt kısmında beyin sapına girerek, dorsal ve ventral koklear çekirdekler ile snaps yapar. Sinir uçlarının, koklear nucleuslarda, kokleayı yansıtan bir düzende sonlandıkları gösterilmiştir. Koklear nukleustan çıkan 2. nöranlar, orta hattı çaprazlayarak karşı taraf superior olivary kompleks te veya leminiscus laterale de sonlanır. Bir grup nöron da çaprazlaşmadan, aynı taraf superior olivary kompleks ve leminiscus laterale ye ulaşırlar. Lifler leminiscus lateraleden sonra; colliculus inferior ve medial geniculate body de sonlanır. Her iki colliculus inferior arasında bağlantılar vardır. Medial geniculate body, primer işitme merkezi olarak bilinmektedir. Kortekse doğru seyreden lifler, temporal lob Heschl Gyrusunda sonlanır. Bir kısım lifler ise ipsilateral merkezlerde sonlanır. Afferent liflere ilaveten, sayıları yaklaşık 1000 kadar olan efferent lifler de mevcuttur. Bunlar superior olivary komplekste başlar ve olivokoklear demeti oluşturur. Demetin büyük bir kısmı karşı taraf dış saçlı hücrelerde sonlanır. 15,16 9

21 2.2. Kulak Fizyolojisi Atmosferde meydana gelen ses dalgalarının kulağımız tarafından toplanmasından beyindeki merkezlerde karakter ve anlam olarak algılanmasına kadar olan süreç işitme olarak adlandırılır. İşitme sistemi geniş bir bölgeyi ilgilendirir. Dış, orta, iç kulak ile merkezi işitme yolları ve işitme merkezi bu sistemin parçalarıdır. 16 İşitme sırasında üç fonksiyon yerine getirilmektedir: İlk olarak orta kulakla ses titreşimleri iç kulak sıvılarına iletilmektedir. İkinci olarak iç kulakta frekansların periferik analizi yapılmaktadır. (Basiller membran) Üçüncü olarak da mekanik enerji, iç kulaktaki silialı hücreler tarafından elektrik enerjisine dönüştürülmektedir. Sesin alınması ve işitmenin algılanması birkaç fazda gelişmektedir: Atmosferde oluşan ses dalgalarının korti organına kadar iletilmesi ses enerjisi (akustik enerji) ile sağlanan mekanik bir hadisedir. 2. Korti organına ulaşan akustik enerji, nöroepitelial hücrelerde elektrik potansiyelleri şekline dönüşür. 3. Sinir lifleri bu elektrik potansiyellerini daha yukarı merkezlere iletirler. 4. Koklear çekirdeklerden, temporal lobdaki işitme merkezine gelen uyarılar birleştirilir ve analiz edilir Dış Kulak Fizyolojisi Ses dalgasının korti organına iletilmesi sürecinde başın ve vücudun engelleyici, kulak kepçesi, dış kulak yolu ve orta kulağın yönlendirici ve şiddetlendirici etkileri vardır. Başın ses dalgalarına yaptığı engelleyici etki başın genişliğine göre değişir. Her iki kulak arasındaki uzaklık interaural mesafe başın engelleyici etkisini belirgin hale getiren önemli bir faktördür. Ses yakın kulağa göre 0,6 msn lik bir zaman farkı ile diğer kulağa ulaşabilir. Başın ses dalgalarının alınmasına yaptığı diğer bir etki de gölge etkisidir. Başın genişliğinin ses dalgalarının boyundan büyük veya küçük olması gölge etkisini ortaya çıkarır. Tiz seslerin dalga boyu başın genişliğinden küçüktür. Bu yüzden tiz sesler uzak 10

22 kulağa daha güçlükle ulaşır. Buna karşın pes seslerin dalga boyu başın genişliğinden büyüktür. Bunların yayılma doğrultusunun uzağında kalan kulağa ulaşması sorun oluşturmaz. Bu yüzden tiz seslerin yönü, pes seslere göre daha kolaylıkla saptanabilir. Kulak kepçesi, konumu ve biçimi ile çevredeki sesleri toplamaya ve yönlendirmeye yarar. Başın yönüne göre aşağı yukarı 135 derecelik bir yay içindeki bütün sesleri toplar ve dış kulak yoluna yönlendirir. Boynuza benzeyen konka ise bir megafon görevi yapar ve ses dalgalarını dış kulak yolunda yoğunlaştırır. Bu şekilde ses dalgalarının şiddetini 6 db artırdığı sanılmaktadır. Dış kulak yolu ses dalgalarını sadece yönlendirmez aynı zamanda şiddetlendirilir. Ses dalgalarının atmosferdeki yayılması ile dış kulak yolundaki yayılması birleri ile karşılaştırıldığında normal yetişkin bir insanda sesin şiddetinin arttığı ve bu artışın Hz frekansları arasında olduğu saptanmıştır. Normal yetişkin bir insanda bu şiddet artması Hz frekansları çevresinde en yüksek değerine erişmektedir frekansındaki bir ses dalgası dış kulak yolunda yaklaşık olarak db kuvvetlenmektedir. Ancak bu değerler sabit değildir; çünkü kişiden kişiye kanalın çapı ve biçimi değişmektedir. Ayrıca sesin geliş açısı da değişiklik göstermektedir Orta Kulak Fizyolojisi Ses enerjisi, dış kulak yolu vasıtasıyla kulak zarına daha yoğunlaşarak gelir. Ses dalgaları; timpan zarda titreşime yol açar. Bu titreşim, zara yapışık olan manibrium mallei vasıtası ile malleus başına ve buradan inkus başına iletilir. Malleus ve inkus linear bir aks üzerinde bir blok halinde birlikte hareket ederler. Bu hareket aksı, inkusun kısa kolu ve gövdesi ile malleusun boynu arasından geçer. Hareket bundan sonra, incudostapedial eklem vasıtası ile stapes ve oval pencereye, buradan iç kulak sıvılarına iletilir. Ancak orta kulakta bu iletim sırasında, atmosferden (gaz ortamdan), perilenfe (sıvı ortama) ses dalgalarının iletimi söz konusudur. Ses dalgaları akustik resistansı çok düşük olan 11

23 atmosferden, akustik resistansı çok yüksek olan perilenfe geçinceye kadar bir enerji kaybına uğramaktadır. Ses dalgalarının ancak 1/1000 i perilenfe geçebilmektedir. Bu ortam değişikliği sırasında 30dB işitme kaybı ortaya çıkmaktadır. Ancak; orta kulak ve kemikçikler, kendisine gelen akustik enerjiyi yaklaşık 30 db kadar yükselterek perilenfe aktarmaktadır. Bu şekilde ortam değişikliği sırasında ortaya çıkan enerji kaybı telafi edilmektedir. Bunu da şu mekanizmalar sayesinde yapmaktadır. Malleus ve inkus, ses iletimi sırasında bir manivela gibi hareket ederler ve sesi 1: 1/3 oranında yükseltirler. Bu artış yaklaşık 2,5 db dir. Orta kulağın asıl yükseltici etkisi, kulak zarı ile stapes arasındaki yüzey farkından doğmaktadır. Aralarındaki oran 55: 3,2=17 dir. Yani akustik enerji timpan zarından oval pencereye, yüzey farkından dolayı 17 kat yükselerek geçer; bu yaklaşık 25 db lik kazancı gösterir. Kemikçiklerin manivela etkisi de hesaba katıldığında, yaklaşık 27,5 db işitme kazancı oluşmaktadır. Timpan zarı titreştiği zaman ses titreşimleri pencerelere iki şekilde ulaşır. Kemikçikler yoluyla oval pencereye ve hava yoluyla yuvarlak pencereye ulaşır. Bu şekilde pencerelere ulaşan ses dalgaları arasında iletim hızının farklı olmasından dolayı faz farkı ortaya çıkar. Ses dalgaları farklı fazlarda iletildiği zaman, koklear potansiyellerin optimum seviyede olduğu tesit edilmiştir. Ses titreşimlerinin basiller membrana ulaşabilmesi için, perilenfin hareket etmesi gereklidir. Ancak stapes tabanı, titreşimi iletmek için perilenfe doğru hareket ettiği zaman, perilenfin harekete geçebilmesi için ikinci bir pencereye gerek vardır. Yuvarlak pencere membranı, stapes hareketi sırasında orta kulağa doğru bombeleşerek, perilenfe hareket imkânı sağlar İç Kulak Fizyolojisi Stapes hareketi ile başlayan ve perilenf ile iletilen mekanik dalga, basiller membranı tabandan apekse doğru hareketlendirir. Bu dalganın özelliği, amplitüdün giderek artması ve titreşimlerin belli bir bölgede maksimum 12

24 amplitüde ulaştıktan sonra birden sönmesidir. Titreşimler enine ve boyuna olmak üzere yayılırlar. İletim dalgası basiller membran üzerinde stimulusun taşıdığı frekansa tekabül eden bölgede maksimum amplitüde ulaşır ve bu bölgeyi hareket ettirerek fibrilleri uyarır. Kokleadaki basiller membranın tabana yakın yeri ince, kısa ve gergindir. Apekse yakın yeri ise kalın, uzun ve gevşektir. Bu nedenle basiller membranın en alt kısmı en yüksek frekanslarda; en üst kısmı ise en alçak frekanslarda uyarılır. Basiller membran titreşirken, üstündeki silialı hücreler tektoriel membrana çarpıp ayrılırlar ve sonuçta uyarılan koklea kısmında ses dalgalarının mekanik enerjisi Elektro-kimyasal enerjiye dönüşür. Bu enerji de sinir impulsları doğurarak sesin 8. sinir lifleri ile merkeze iletilmesine sebep olur. Ses uyaranları taşıdıkları frekanslara göre beyindeki değişik yerlerde sonlanırlar. İşitme merkezinde de pes ve tiz seslerin alındığı yerler ayrımlaşmıştır. Yani işitme merkezi tıpkı koklea gibi özel bir tonotopisite göstermektedir. Yüksek tonlar işitme merkezinin derinliklerinde ve düşük tonlar ise yüzeylerinde sonlanır. Sesler kortekse geçtiği zaman orada önceki ses deneyimlerine göre tanınırlar. İki kulakla beyin arasındaki bağlantı çift kanallı bir sinir sistemi ile yapılır. Karışık bir yol izleyen sinirler birçok noktada koklear çekirdek, süperior oliva, colliculus inferior ve medial geniculate body den geçerler. 15, Koklear İmplantasyon Koklear implant, mekanik ses enerjisini, elektrik sinyallerine dönüştüren ve bunu doğrudan kokleaya aktararak, seslerin aktarılmasını sağlayan elektronik bir cihazdır. Bu cihazlar bileteral, çok ileri derecede sensorinöral işitme kaybı olan ve konvensiyonel işitme cihazlarından çok az yararlanan veya hiç yarar sağlayamayan hastalara uygulanmaktadır

25 Koklear İmplantın Tarihçesi İşitme sinirinin direk stimülasyonun ilk tanımlanması 1957 yılında Fransa da Djourno ve Eyries tarafından yapılmıştır. 18 Bu ilk çalışmayı, 1961 yılında ilk kez implante edilen koklear implantın ortaya çıkması için William House teşvik etmiştir. Koklear implantın gelişmesindeki diğer öncüler Simmons, Michaelson, Banfai, Chouard, Clark, Eddington ve Hochmairs dir. İlk kullanılabilen implant House tarafından geliştirilmiş tek elektrodlu, tek kanallı cihazdır ve 1973 yılında hastada kullanılmıştır. Bu cihazda elektrod 6 mm uzunluğundadır ve yuvarlak pencere yoluyla skala timpaniye yerleştirilmiştir. Bu cihaz kullanılarak 1000 den fazla implantasyon yapılmıştır. Bu tek elektrodun daha sonraki versiyonu Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından 1984 yılında erişkinler için onaylanmıştır. Bu implanta okul öncesi yaştaki ilk çocuk 1981 yılında implante edilmiştir. 19 Clark, 1978 yılında ilk çok elektrodlu, çok kanallı implantı kullanarak implantasyon yapmış ve bu cihazın yaygın klinik kullanımı, Nucleus Çok Kanallı Koklear İmplant olarak 1985 yılında başlamıştır. FDA bu cihazın kullanımını erişkinler için 1987 yılında, 2 yaş üstü çocuklar için 1990 yılında onaylamıştır. Yıllar içinde 30 dan fazla farklı implant dizaynı denenmiştir. Bu dizaynlar, Transkutanöz (sağlam deri yoluyla) veya perkütanöz (deriden protrüde edilmiş direk konnektör yoluyla) iletimi, tek veya multipl elektrodları, bu elektrodların ekstrakoklear veya intrakoklear yerleşimini ve değişik konuşma işlemleme şemalarını içermektedir. Şu anda tüm dünya üzerinde den fazla implante edilmiş hasta vardır. Halen Amerika Birleşik Devletleri nde ya ticari olarak kullanılan ya da halen klinik deneme halinde olan 3 büyük çok kanallı koklear implant üreticisi vardır (Nucleus, Clarion, Med-El). Ayrıca halen FDA onayı için klinik deneme çalışmaları devam etmekte olan tek elektrodlu bir implantın üretici firması vardır (AllHear). Koklear implantasyon yanında, elektrodlar nörofibromatozis tip 2 (NF2) olan hastalarda direkt beyin sapında koklear nukleuslar üzerine yerleştirilebilir. 20 İlk hastada tek elektrodlu sistem beyin sapına implante edilmiş, daha sonra 8 14

26 elektrodlu sistem kullanılmıştır. 21 yerleştirilen 21 elektrodu içermektedir. Son teknoloji koklear nukleuslar üzerine Koklear İmplantasyonda Hasta Seçimi Koklear implantasyon uygulaması bir ekip işidir. Bu ekipte; tıbbi değerlendirme ve koklear implant cerrahisi için kulak burun boğaz uzmanı, ameliyat öncesi odyolojik değerlendirme, ameliyat sırasında monitörizasyon, ameliyat sonrası koklear implantın programlanması ve izlenmesi için uzman odyolog, ameliyat öncesi ve sonrası bireysel eğitim, aile eğitimi ve dil gelişimin değerlendirilmesi için eğitim odyoloğu, hastaların ve ailelerinin psikolojik durumunun incelenmesi ve psikolojik destek için psikolog, hastaların nörolojik değerlendirmesi için nöroloji uzmanı ve temporal kemik radyolojisinde deneyimli bir radyoloji uzmanı gerekmektedir. Hastalar koklear implant için seçilirken; medikal, odyolojik, dil gelişimi, psikolojik ve radyolojik olarak değerlendirilmektedir Medikal Değerlendirme Hastalardan ayrıntılı bir öykü alınmalıdır. Hastalarda işitme siniri yokluğu olmadığı sürece işitme kaybına neden olan etyolojik faktörler genelde implantasyon için hasta seçiminde çok önemli değildir. Hastalardaki bileteral işitme kaybının nedenlerinden; doğum öncesi annenin geçirdiği enfeksiyonlar, kullandığı ilaçlar, doğum esnasındaki malformasyonlar, doğum sorası geçirilen viral enfeksiyonlar, ototoksik ilaç kullanımı, menenjit, kafa travması, progresif sensorinöral işitme kayıpları ve meniere hastalığı, sensorinöral işitme kaybına yol açan kronik otit enfeksiyonları ve otosklerozda da koklear implantasyon gerekebilir. Retrokoklear patolojiler koklear implantasyona kontraendikasyon oluşturur. 22 Hastalığın ne zaman başladığı da bilinmelidir. İşitme kaybı doğuştan ortaya çıkabileceği gibi sonradan da meydana gelebilir. 23 Hastalar işitme kaybının 15

27 meydana geldiği zamana göre; prelingual, perilingual ve postlingual olmak üzere üç gruba ayrılırlar. İşitme kaybı doğuştan ya da iki üç yaş içerisinde meydana gelmiş daha henüz dili öğrenememiş hastalar prelingual gruba, iki altı yaş arasında dil öğrenilirken işitmelerini kaybeden hastalar perilingual gruba, altı yaşından büyük ve dili tamamen öğrenmiş çocuk ve yetişkin hastalar da postlingual gruba girerler. İşitme kaybı dil öğrenildikten sonra oluştuğu için en iyi sonuçlar postlingual hasta grubundan alınmaktadır. 22 Koklear implanttan alınacak sonuçlarının başarılı olmasındaki nedenlerin başında hastaların işitme kaybından sonraki geçirdikleri süre çok önemlidir. Bu süre aynı zamanda koklear implant kullananların dil gelişiminde ve konuşmayı anlama becerilerindeki başarılarında önemli faktörlerdendir. İşitmeden yoksun olarak geçirilmiş uzun bir süre koklear implanttan sağlanacak yararı kısıtlayıcı bir etkendir. Prelingual hastalarda en iyi sonuçlar tanı konulduktan sonra ilk 4 5 yaş içerisinde yapılacak ameliyatla alınacağı kabul edilmektedir. Bu süreden sonra hiç işitme cihazı kullanmamış prelingual bir hasta, beyin plastisitesi tam olarak gelişmediği için koklear implantasyondan yeterince yararlanamayacaktır. Aradan uzun zaman geçmiş postlingual hastalarda, özellikle santral sinir sisteminde oluşan uzun süre işitmemeye bağlı deprivasyon sonucu alınacak yarar düşmektedir. Özellikle çocuk hastalarda koklear implant öncesi en az 6 ay işitme cihazı kullanımı yararlıdır. Bu dönemde eğitimci yoğun olarak çocuk ve ailesini bireysel terapilere alır. Bu dönem; çocuğun ve ailesinin implanta hazırlanması ve çocuğun işitme cihazlarından faydalanıp faydalanmadığının görülmesi açısından önemlidir. Ancak menenjit geçiren hastalarda iç kulakta osifikasyon başlarsa bu 6 aylık süre beklenmeden cerrahi yapılmalıdır. 22 Koklear implant uygulanacak hastalarda dış kulak yolu ve orta kulakta herhangi bir enfeksiyon olmamasına dikkat edilmelidir. Sekretuar otitis media olan hastalarda implant öncesi hastalığı tedavi yoluna gidilmelidir. Medikal tedaviye yanıt alınamazsa ventilasyon tüpü takılmalıdır. Bu tür vakalarda tüp çıkarılıp zardaki perforasyonun kapanmasından sonra implant yerleştirilebilir 16

28 ancak tüp varlığında implantasyon yapılmasının mahsurlu olmayacağını savunanlar da mevcuttur. Kronik otit olgularında implantasyon öncesinde yapılacak timpanomastoid cerrahiyle sağlıklı bir orta kulak ve timpanik membran elde edilmelidir. 22 Geçirilmiş mastoidektomi konusunda değişik görüşler vardır. 24 Bazı yazarlar iki seansta yapılmasını savunmaktadır. İlk seansta kavitedeki epiteli temizleyip, batından alınan yağla kavite obliterasyonu yapılır ve dış kulak yolu kapatılır; ikinci seansta koklear implant yerleştirilir. Diğer görüşe göre enfeksiyon yoksa, implantasyonla aynı seansta dış kulak yolu ve kavite obliterasyonu yapılarak implant takılır Odyolojik Değerlendirme Koklear implanta aday tüm hastalar, özellikle de çocuklar dikkatlice değerlendirilmelidir. Değerlendirme yapılırken öncelikli olarak şu konulara dikkat edilmelidir: Koklear implant, hastalara işitme cihazından daha fazla fayda sağlayabilecek mi? Hasta implantla sesleri ayırt etmeyi ve anlamayı öğrenebilecek mi? Sadece işiterek yeterli iletişim kurabilecek mi? Koklear implant rezidüel işitmeye zarar verebileceği için hastanın koklear implant ile, uygun olarak seçilmiş işitme cihazından daha iyi performans göstereceğinin belirlenmesi zorunludur. Değerlendirmenin aşamaları ise şu şekildedir: 23,25 1. İşitme cihazı olmaksızın işitme eşiklerinin belirlenmesi, 2. İşitme cihazıyla işitme eşiklerinin belirlenmesi, 3. İşitme cihazıyla konuşma testlerinin yapılması (yaşına uygun test bataryasıyla) 4. İmpedansmatik değerlendirme, 5. Otoakustik emisyon ve BERA (özellikle beş yaşından küçük çocuklarda) 6. Özellikle çocuklarda 6 ay süreyle işitme cihazı ile deneyim kazandırılması, 7. Promontoryum stimülasyon testi özellikle 10 yaşının üzerindeki hastalarda, 8. kraniyal sinirin etkinliği düşünülen durumlarda uygulanabilir. 17

29 Yapılan değerlendirmelerde erişkin ve çocuk hastalar için farkı kriterler aranmaktadır. 22 Erişkin adaylar için kriterler: Bileteral çok ileri derecede sensorinöral işitme kaybı (500, 1000, 2000 Hz işitme eşik ortalaması 95 db HL ve daha fazla) olması, bu kriter zaman geçtikçe daha 6, 7, 8, 9 yukarılara çıkmıştır. 1. İşitme cihazıyla yapılan testte özellikle 2000 ve 4000 Hz de 55 SPL nin üzerinde işitme eşiği saptanması, 3. Bilateral işitme cihazı kullanarak 65 db SPL de yapılan konuşmayı ayırt etme testinde % 30 ve altında bir skora sahip olmak. Çocuklar için kriterler: 1. Bilateral ileri veya çok ileri derecede sensorinöral işitme kaybı, 2. Bir çok cihaz için hastanın 12 aydan büyük olması, 3. Hastanın işitme cihazıyla ses deneyiminin olması, 4. İşitme cihazından çok az ya da hiç yararlanamaması, 5. Ailenin motivasyonunun ve beklentilerinin uygun olması, 6. Ailenin ameliyat öncesi ve sonrası eğitim programını izleyebilecek yapıda olması, 7. İşitme cihazıyla yapılan uygun konuşma testlerinde ve eğitiminde yeterli performans gösterememesi, 8. Medikal kontraendikasyonu olmaması Dil Değerlendirmesi Bu değerlendirme; çocuğun implantasyona uygun olup olmadığına karar vermede ve implantasyon sonrası rehabilitasyon programlarının şekillendirilmesinde önemli rol oynar. Çocuğun dil becerileri değerlendirilirken, dil gelişim testleri uygulanır. Dil gelişim testleri de alıcı dil ve ifade edici dil olmak üzere iki boyutta incelemeye yönelik olarak oluşturulmuştur. Bunlar kendi içinde farklı gelişim alanları içerir. 26 Dil gelişim testi ve içerdiği gelişim alanları şunlardır: Alıcı dilde; dikkat, kelime hazinesi, nicelik, nitelik, uzaysal, zaman 18

30 sıralama, morfoloji, söz dizimi, bütünleyici düşünme becerileri yer alır. İfade edici iletişim becerisinde; vokal gelişim, sosyal gelişim, kelime hazinesi, nicelik, nitelik, uzaysal, zaman sıralama, morfoloji, söz dizimi, bütünleyici düşünme becerileri yer alır. Uygulanan dil gelişim testinde çocuğun kronolojik yaşı dil yaşına eşitse ve normal bir formal lisan gelişimini yansıtıyorsa implantasyondan oldukça yararlanacak bir aday olduğu düşünülebilir. Eğer kronolojik yaşı ve dil-konuşma yaşı arasındaki fark 1 3 yıl arasında ise, formal dil sisteminde sorun vardır. Böyle olgular implantasyon sonrası alacakları rehabilitasyonla dil gelişimindeki açığı kapatabilirler. Kronolojik ve dil-konuşma süresi arasında 3 yıl veya daha fazla fark varsa ve formal dil gelişmemişse implantasyon kararı risklidir. Bu çocuklar, ortamdaki sesleri fark etme veya konuşma seslerinin yapılarını algılama becerisi kazanabilir, ancak daha üst seviyede işitsel algı ve formal dili kullanma becerisi kazanamaz. 22,27 Koklear implantasyon için mutlaka değerlendirilmesi gereken bir gelişim alanı da zekâdır. Genel ve sosyal zekâ, seçim kriterleri için önemlidir; çünkü dil tek başına bir anlam ifada etmez. Dünya hakkında bildiklerimizi içeren kodlardan oluşur. Dil kişiler arası ilişkiyi sağlar. Dil oluşturulduğunda dünya ve sosyal yaşamın anlamının temeli oluşturulmuş olur Psikolojik Değerlendirme Koklear implanta aday gösterilen hastanın ve ailesinin koklear implanttan beklentisinin gerçekçi bir şekilde ortaya konulması gerekir. Hastanın psikolojik olarak stabil olması ve koklear implant için istekli olması gerekir Radyolojik Değerlendirme Radyolojik inceleme, kontraendikasyon bulunan olguları ve ameliyat sırasında karşılaşılabilecek patolojileri saptamak amacıyla kullanılmaktadır. Ayrıca hangi kulağın tercih edileceğine karar vermede rol alır. Esas inceleme 19

31 yöntemi bilgisayarlı tomogrofidir. 28 Bazı ekoller tek başına manyetik rezonans görüntüleme, 29 bazıları da her iki yöntemi birlikte kullanmaktadır. 30 Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı temporal kemik tomogrofisi kemik yapılarla ilgili bilgiler vermektedir. Kokleanın yapısı, osifikasyon veya doğumsal malformasyonların varlığı, internal akustik kanalın boyutları, modiolusta defekt olup olmadığı görülebilir. Ameliyat sırasında cerrahın karşılaşabileceği patolojiler bu incelemeyle değerlendirilebilir. Manyetik rezonans görüntüleme iç kulak sıvıları ve internal akustik kanaldaki sinirlerle ilgili çok ayrıntılı bilgiler vermekte, ancak kemik yapılar açısından yetersiz kalmaktadır Koklear İmplantın Parçaları Koklear implant dış ve iç parçalar olmak üzere iki kısmından oluşmaktadır. 31 Dış parçalar: 1. Mikrofon. Akustik bilgileri alarak elektriksel sinyallere dönüştürür ve işlemciye aktarır. 2. Konuşma işlemcisi. Sinyali kodlayıp amplifiye ederek, iç kulak stimulasyonu için uygun hale getirir. Elektriksel uyarı daha sonra dış antene iletilir. 3. Dış anten. Gelen elektriksel uyarıyı deriden iç antene aktarır. İç parçalar: 1.İç anten. Elektrik akımını alıcı- uyarıcıya iletir. 2.Alıcı-Uyarıcı. Gelen sinyale göre ilgili elektrotların uyarılmasını sağlar. 3.Elektrot demeti. Elektriksel uyarıyı iç kulağa aktarır ve koklea içinde ilgili lokalizasyonun uyarılmasını sağlar. 20

32 Koklear İmplant Cerrahisi İlk olarak implantın hangi kulağa takılacağı belirlenmelidir. Önceleri kötü kulak tercih edilirken, sonuçların değerlendirilmesi, işitme açısından iyi kulağın tercih edilmesi gerektiğini göstermiş ve bu günümüzde kabul edilen görüş olmuştur. 17 İki tarafta da eşit özellikler varsa ve işitme kaybı farklı zamanlarda oluşmuşsa, daha kısa süreli kayıp olan kulak tercih edilmelidir. İşitme kaybı etyolojileri ve süreleri eşit olan bir hastada tek kulakta işitme cihazı kullanılmışsa hastayla birlikte karar vererek, cihaz kullanan kulağın tercih edilmesi daha uygun olacaktır. 22 Ameliyat öncesinde kulak bölgesindeki akut ve kronik enfeksiyonlar kontrol altına alınmalıdır. Saçlar aurikulanın 5 6 cm üst ve arkasına kadar tıraş edilir. Ameliyat sahası eter ve batikon ile sterilize edilir. Koklear implant cerrahisinde değişik inzisyonlar kullanılmaktadır. 23,31 Bunlar: Postauriküler C şeklinde inzisyon, uzatılmış endaural insizyon, postauriküler insizyon ve postairüküler ters U şeklindeki inzisyondur. İnzisyonu planlarken dikkat edilecek nokta, inzisyon ve implant arasında 1,5 2 cm lik bir güvenlik bırakılmasıdır. İnzisyonu planlarken her implant için mevcut modeller kullanılarak implant yatağının yeri yaklaşık olarak belirlenir. Günümüzde yaygınlaşan kulak arkası implant modelleri nedeniyle implant ön sınırı ile dış kulak kanalı arasında 4 cm lik bir mesafe bırakmak gerekmektedir. Temporal kemik korteksi açığa çıkarıldıktan sonra mastoidektomi evresine geçilir. Küçük bir mastoidektomi kavitesi oluşturulur. Kavitenin kenarları dik olacak şekilde bırakılır. Dış kulak kanalı arka duvarı inceltilmelidir. Bu işlem sırasında dış kulak kanalına açılma olursa mutlaka fasya veya kıkırdak yardımıyla onarılmalıdır. Lateral semisürküler kanal ve inkus kısa kolu bulunarak fasiyal resesin açılması için gerekli işaret noktaları ortaya konur. Her koklear implant için farklı modeller kullanılarak kemik üzerinde implanta uygun yatak hazırlanır. Yatağın ön sınırı dış kulak kanalından yaklaşık 4 21

33 cm geride olacak şekilde planlanır. Ancak mastoid emisser venin varlığı pozisyon değiştirilmesine neden olabilir. Tespit için gerekli sütür delikleri küçük bir elmas tur yardımıyla açılır. İmplantın yatağına tespiti oldukça önemlidir. İyi tespit edilmezse implant hareket edebilir ve elektrotlar zedelenebilir. İmplantın mastoid kaviteye gireceği oluk ve mastoid kavite içerisindeki tespit delikleri açılır. Fasiyal reses üste inkus kısa kolu, medialde fasiyal sinir, lateralde korda timpani arasında üçgen şeklinde bir boşluktur. Burası tur yardımıyla açılarak orta kulak boşluğuna erişilir. Fasiyal reses, inkusun lentiküler çıkıntısı, stapes ve stapedius tendonu, daha altta yuvarlak pencere nişinin kenarı görülecek şekilde hazırlanmalıdır. Kokleaya girmek için iki yol vardır. Giriş, yuvarlak pencereden ya da yuvarlak pencerenin önünden promontoryuma yapılacak kokleostomiyle olabilir. Yuvarlak pencereden girişte elektrot daha kıvrımlı bir yol izlediği için tercih edilmemektedir. Çok ince elmas uçlu turla delik açıldıktan sonra, skala timpaniye hyaluronate enjekte edip implantı kayganlaştırarak, daha az travmatik şekilde içeriye girmesi sağlanır. Daha sonra elektrot skala timpaniye itilir. Elektrot yerleştirildikten sonra, kokleostomi düzeyinde implant etrafındaki açıklık temporal kastan alınan dokuyla tamamen kapatılır. Daha sonra implant yatağına, elektrot da mastoid kavite içine tespit edilir. Ameliyat sırasında mönitörizasyonda koklear implant bilgisayar sistemine bağlanarak tek tek her elektrot için empedans, stapes refleksi ve neural response telemetry (NRT) değerlendirilir. Elektrot empedans telemetre aktif elektrotlarda voltajın ölçülmesiyle elektrot anormalliklerini göstermektedir. Kompliyans telemetre ise çevre dokunun empedansını değerlendirir. Bu iki telemetri yöntemiyle elektrot fonksiyonları hakkında bilgi edinilir. Ameliyat sırasında yapılan değerlendirmede elde edilen NRT bilgisi, özellikle çocuk hastalarda ameliyattan sonra programlama sırasında eşiğin belirlenmesi için yararlı bilgiler sağlar. Stapes refleksi ise her elektrot için 22

34 bakılarak 8 7 refleks arkını kontrol eder. Bu ark tamamlandığı zaman mikroskoptan stapedius kasının kontraksiyonları gözlenebilir. Testlerden sonra başlangıç inzisyonu fasya, temporal kas, derialtı ve deri usulüne uygun olarak kapatılır. Ameliyat sonrasında bir hafta süreyle antibiyotik verilmeli, bir Stenvers grafisiyle elektrotun intrakoklear lokalizasyonu kontrol edilmelidir Komplikasyonlar Komplikasyonlar ameliyat sırasında ve sonrasında olmak üzere iki grupta 17, 22, 31 incelenir. Ameliyat sırasında Posterior timpanotomi sırasında korda timpani veya fasiyal sinir zedelenmesi olabilir. Fasiyal sinir zedelenmesini önlemek için anatomik işaret noktalarına dikkat edilmesi ve özellikle fasiyal reses ve kokleostomi aşamalarında tur şaftının kemiği aşırı ısıtmasını önlemek için bol irigasyon kullanılması gerekmektedir. Kokleostomi açılınca beyin omurilik sıvısının fazla miktarda gelişi görülebilir. Bu daha çok doğumsal malformasyonu olan hastalarda görülen bir durumdur. Burada elektrot etrafı iyi kapatılmalı beyin omurilik sıvısı basıncını düşürmek için gerekli önlemler alınmalıdır. Ameliyat sonrasında Bu devrede hematom, enfeksiyon, inzisyonun açılması, deri flebinde nekroz ve elektrotun migrasyonu gibi komplikasyonlarla karşılaşılabilir. Kanama kontrolü iyi yapıldığında ve antisepsiye uyulduğunda ilk iki komplikasyon oldukça az görülmektedir. Ameliyat sonrasında alınan Stenvers grafisinde elektrotun hipotimpanik hava hücreleri içinde veya kendi üzerine kıvrılmış olduğu görülebilir. Bu durumda en kısa süre içerisinde hasta yeniden ameliyata alınmalı ve implant uygun şekilde yerleştirilmelidir. 23