Örnek Reçeteler Örnek Reçeteler Yasal Uyarı! Değerli arkadaşlar Örnek Reçeteler isimli bir başlık altında hekimlik hayatınızda en çok karşılaşabileceğiniz hastalıkların acil ve poliklinik tedavilerinde kullanılabilecek örnek bazı reçeteler yayınladık. Bu reçeteler tamamen öğrenci eksenli olup pratik tedaviler sunmaktadır. Bu reçetelerin sadece birer örnek olması ve literatürsel araştırmalar sonucu yapılmamış olmasından dolayı hatalı ve eksik bilgiler içermesi olağandır. Doktorlar tarafından tedavilerde tek ölçüt olarak kullanılmaması ve böyle kullanımlardan doğacak sorunların bu uyarının yapılmasından dolayı tamamen doktorlara ait olduğu önemli bir uyarıdır. Ayrıca hastalar tarafından bir doktor kontrolünde olmadan buradaki reçetelerin kendi istekleri ile kullanılmasından doğacak sorunlar yine kendilerine aittir, zira doktor kontrolü olmadan yapılan işlemden hastanın kendisi sorumludur. Herkese sağlıklı bir ömür dilerim. Enes Başak
. ACİL DURUMLAR Anafilaksi: Hasta hemen uzandırılır, ayakları havaya kaldırılır. Hayat kurtarıcı ilaç adrenalindir. Hemen yapılmalıdır. Alerjiyi azaltmak için antihistaminik de hemen yapılır. Ve geç reaksiyonların oluşmasını engellemek için de steroid yapılır. Erişkin: 1. 1 amp adrenalin (SC) à 0,5 mg 2. 1 amp avil (IM) 3. 1 amp dekort (IV) 4. 1000 cc SF à 1 saatte gidecek, TA>100 mmhg olmalı (sistolik) 5. Oksijen 6. Hasta düzeldikten sonra 5 gün daha oral avil kullanacak à avil tb 1 1 (5 gün) Çocuk: 1. ½ amp adrenalin (SC) à 0,25 mg 2. ½ amp avil (IM) à 0,25 mg/kg 3. ½ amp dekort (IV) à 5 mg/kg 4. 500 cc SF à 1 saatte gidecek, TA> 50 mmhg olmalı (sistolik) 5. Oksijen 6. Hasta düzeldikten sonra 5 gün daha oral avil kullanacak à avil şurup 1 mg/kg (yemekten sonra) (5 gün) Adrenalin dozu hasta düzelmezse 15 dk da bir tekrarlanabilir. Gerekli şartlarda CPR yapılmalıdır. Eğer sadece çok hafif bulgular varsa yani hastada alerji belirtilerinden kaşıntı vb varsa adrenaline hemen gerek yoktur, sadece avil dekort yapılır. Hasta gözlenir, belirtiler ilerler ve hastanın genel durumu biraz daha kötüleşirse adrenalin yapılır. Her türlü yiyeceğe ve ilaca karşı anafilaksi gelişebilir. En ufak bir ağrı kesiciye, kas gevşeticiye, hatta anafilaksiyi engellemek için yapılan ilaçlara karşı da gelişebilir. Bu nedenle en azından tüm enjeksiyonlar gözümüzün önünde yapılmalı ve hastalar acil servisten en az yarım saat sonra gönderilmelidir. Bu sırada da boğazında kaşıntı, vücudunda kaşıntı ve kabarmalar, dudaklarda şişlik, nefes almada güçlük olursa hemen anafilaksi tedavisine başlanmalıdır. Angina Pectoris: MI benzeri göğüs ağrısı olur. MI dan farkı ağrısnın 15 dk dan kısa sürmesidir. Daha uzunsa MI gibi düşünülüp tedavi edilmeli.
Anjina olduğundan emin olunduğunda; 1. İsordil 5 mg dilaltı tb verilir. (bir seferde en fazla 3 tb, bir günde en fazla 9 tb) hastanın tansiyonu düşükse verilmez. 2. 300 mg aspirin 3. Oksijen verilir. 4. Hasta düzeldikten sonra kardiyoloji polikliniğine sevk edilmelidir. İsordil tansiyonu çok düşürebilir, dikkat edilmelidir. Düşük tansiyonda verilmemelidir. Akciğer Ödemi/Akut Kalp Yetmezliği: Akciğerde ral duyulur, solunum sıkıntısı olur. Tansiyon düşer. Hasta oturtulur. 1. 100 cc SF içine 2 amp desal koy, yaptır. Yavaş infüzyon ile. 2. Kapril 25 mg tb ver 3. Tansiyonu düşük değilse morfin amp IV yaptır. 4. Oksijen ver. 5. Sevk et. Akut Batın: Akut batından emin olunduğunda yani defans, rebound, ani başlangıçlı çok şiddetli karın ağrısı varsa; 1. Oral alımı kes. 2. Damaryolu açarak 1000 cc SF tak. ( çocukta 500 cc 1/3 izomix) 3. Ağrı kesici yapma. Sevk edilecek hekimi yanıltır. 4. Hemogram, biyokimya, CRP, sedimantasyon iste. 5. TİT, ADBG, PAAC ve gebelik testi (bhcg) iste. 6. Eğer yukardaki bulgular olmadan, yavaş başlangıçlı ağrı, kostovertebral açı hassasiyeti, TİT te eritrosit, grafide taş varsa renal kolik ihtimali yüksektir. Bu durumda 100 cc SF içine 1 amp buscopan koyup IV olarak ver. Ağrısı devam ederse 1 amp dikloron (IM) yaptır. Ateşi varsa idrar yolu enfeksiyonu olma ihtimali nedeniyle antibiyotik ver. Şu reçeteyi yazılabilir: Zinnat 500 mg tb 2 1 Buscopan tb 3 1 Parol tb 3 1 Aort Diseksiyonu/Aort Anevrizması: Bu hastalarda şiddetli sırt ağrısı, hipotansiyon, parapleji görülebilir. Sağ kol ile sol kol arasında 20 mmhg dan daha fazla tansiyon farkı varsa şüphelenilmelidir. 1. Hemen vitalleri kontrol edilerek stabil hale getirilmelidir.
2. Entübasyona hazır olunmalıdır. 3. Transfüzyon için kan hazırlanmalı, kan yoksa SF takılmalı ve hemen sevk edilmelidir. Bu hastalarda MI olduğu sanılabilir. Fakat EKG de MI bulguları olmaz. Hastada sorun olmadığı sanılarak bekletilmemelidir hemen sevk edilmelidir. Astım Atağı: 1. Hemen ventolin + pulmicort verilir. 2. Oksijen verilir (2 L/ dk) 3. Düzelme olmazsa ventolin 20 dk sonra tekrarlanabilir. En fazla üç doz tekrarlanabilir. Daha fazla verilmez çünkü fazlası ters etki yaparak solunum sıkıntısını arttırabilir. 4. Hastanın solunum sıkıntısı düzeldikten sonra pürülans enfeksiyon bulguları varsa antibiyotik verilerek taburcu edilir. Tipikse: Zinnat 500 mg tb 2 1 (10gün) Atipikse: moxitec 400 mg tb 1 1 (5 gün) Solunum sıkıntısı başka sebeplere de bağlı olabilir. Mesela pulmoner emboli olabilir. Veya anemi nedeniyle olabilir. Bu durumlarda ventolin pulmicort ile hasta rahatlamaz. Dikkat edilmelidir. Her hastada EKG görülmesi iyi olur. (Örnek; solunum sıkıntısıyla bir hasta geldi. Ventolin pulmicort oksijen verdik ve nerdeyse hiç rahatlamadı. Sonra hemogram istedim her ihtimale karşı. Hastanın hemoglobini 6,1 geldi. Yani solunum sıkıntısı anemi nedeniyleymiş. Ve sorguladığımda birkaç gündür vaginal kanaması olduğunu söyledi. Derin anemi tanısıyla hastayı sevk ettim. Yani anemi de akılda tutulmalı.) Hastada enfeksiyondan şüpheleniliyorsa ki çoğu alevlenmenin sebebi zaten enfeksiyondur, ya prednol yapmayın ya da antibiyotik de ekleyerek verin. Çünkü tek başına steroid bağışıklığı zayıflatır. Sefalosporin grubundan bir IV antibiyotik SF e eklenebilir. Bu sırada IV verilen ilaçlara karşı anafilaksi gelişebilir, özellikle antibiyotik eklenecekse hasta yakından gözlenmelidir. Ateş: Erişkin: 1 amp dikloron (IM) Çocuk: 5 yaş altında: paranox fitil ver. Veya calpol ve pedifen ver. 5 yaş üstünde: calpol ve pedifen ver. Mümkünse Ilık duş ile periferik soğutma yaptır (soğuk duş değil kesinlikle. Vazokonstriksiyonla ateşin düşmesini daha çok engeller.) Parasetamol (calpol) 1 ölçekte 120 mg var. 10-15 mg/kg/doz verilir her dozda. Pratik hesap olarak: her 10 kilo için 1 ölçek ver. Yani mesela 15 kg bi çocuğa 1,5 ölçek ver)
İbuprofen (pedifen) 1 ölçekte 100 mg var. 5-10 mg/kg/doz verilir her dozda. Pratik hesap olarak: her 10 kilo için 1 ölçek ver. Yani mesela 15 kg bi çocuğa 1,5 ölçek ver) Ateşle gelen çocuk ateşi düşürülmeden eve gönderilmemelidir. Calpol ün calpol-6-plus şeklinde olanı da var. Bunda bir ölçekte 250 mg parasetamol var. Yani 20 kg çocuğa 1 ölçek verilmelidir. Ateş düşürmek için novalgine ilçelerde çok tercih ediliyor. Gerçekten de çok etkili ve hastalar çok rahatlıyor. Ama ciddi yan etki ihtimali var. Bu nedenle kullanılmamalı. Burun Kanaması: 1. 5 dk boyunca elle bastırsın. Ve öne eğilsin. 2. TA ölç. 3. Kanama çoksa ve önceden kanama öyküsü varsa kanama zamanı, PZ, APTZ bak.. 4. Durmazsa dekonjestanlı (jetokain) tampon koy. Tampon 1-2 gün kalabilir. Fakat enfekte olmasın diye antibiyotik ekle: Amoksina 500 mg tb 3 1 (7 gün) Bradikardi: Nabzın 60 ın altında olmasıdır. 2 mg atropin i 10 cc ye sulandırılarak 1 dakikada gidecek şekilde yavaş yavaş IV olarak verilir. Hastanın nabzı takip edilmelidir. (2 mg dan daha az ya da daha fazla atropin verilmemelidir, ters etki yaparak nabzın daha da düşmesine sebep olabilir. Kullanılacak doz tek seferde 2 mg dır) Baş Ağrısı (Şiddetli): 1 amp dikloron yaptır. Bulantısı varsa 1 amp dramamine ekle. Reçete olarak: Majezik tb 2 1, Dramamine tb 2 1. Ülser öyküsü varsa parol ve dramamine ver. Şu durumlarda hasta hemen sevk edilmelidir: Ateş, ense sertliği varsa, konvülziyon varsa, bilinç bulanıklığı varsa, görme bozukluğu varsa, nörolojik bulgu varsa, travma sonucu oluşmuşsa ve rinore otore bulantı eklenmişse, ani başlangıçlı ise, 1 haftadan uzun sürmüşse, gittikçe artmış ve karakteri değişmişse, öksürükle artıyorsa (kibas olabilir), 1 aylık tedaviye rağmen düzelmiyorsa. Çocukta Solunum Sıkıntısı: 1. Ventolin verilir. (2 yaş altında verilmez) 2. 500 cc SF içine 1 mg/kg prednol katılarak verilir. 3. Oksijen verilir.
4. Ateş vb enfeksiyon bulgusu varsa 6 yaş üstüne Amoklavin 400 mg süsp 2 1, 6 yaş altına Amoklavin 200 mg süsp 2 1 reçete edilir. Calpol ile pedifeni dönüşümlü kullanması söylenir. Çocuk polikliniğine yönlendirilir. Döküntülü Çocuk: Öncelikle allerji olup olmadığından emin olunmalıdır. İlaç öyküsü veya böcek sokması olup olmadığı sorulmalıdır. İlaca bağlı olduğu düşünülüyorsa ilaç kesilmeli ve yarımşar amp avil + dekort yapılmalı ve oral avil yazılarak gönderilmelidir. Kızamık kızamıkçık vb gibi viral hastalıklar düşünülüyorsa ateş kontrolü dışında verilecek tedavi yoktur. Hastada scabies (uyuz) da olabileceği akla gelmelidir. Çevrede benzer öykü varlığı, daha çok gece kaşıntının olması, parmak aralarında genital bölgede kaşıntı varlığı ihtimali arttıran bulgulardır. Uyuz tedavisi verilmelidir. Kwellada losyon: Temiz deriye boyundan aşağıya tüm vücuda sürülür, 10 saat sonra yıkanılır, 1 hafta sonra tekrarlanır. >12 yaş: 30 ml, 6-12 yaş: 15 ml, 1-5 yaş: 7,5 ml, 1 yaş altı: 3,75 ml Diabetik Ketoasidoz: 1. İlk 1 saatte gidecek şekilde yetişkin için 1000 cc SF tak, çocuk için 10 cc / kg SF tak. Bir saat boyunca insülin vermeden önce sadece SF ver. 2. Bir saat sonunda şekeri ölç ve 0,1 Ü/kg/sa dozunda insulini hesapla. Bunu 4 le çarp (4 saatlik solüsyon hazırlamak için. 4 satten fazla olursa insulin şişeye yapışır. Yani insulin solusyonları 4 saatte bir yeniden hazırlanmalıdır. ) hesaplanan insulini o kadarlık SF içine koy (yani örn olarak 12 Ü insulin hesaplandıysa bunu 120 cc SF içine koy.. 25 Ü ise 250 cc SF gibi ) ayrı koldan hastaya ver. Hazırlanan solüsyonu 4 saatte gidecek hızda ayarla ve 4 saat sonra gerekirse yeni bir solüsyon hazırla. 3. Saatlik şeker takibi yap. Şekerin saatte 50 75 mg kadar düşmesi gerekiyor. Daha hızlı düşerse iyi değil. 4. Sonda takarak saatlik idrar takibi yap. 5. Şeker <250 olunca satte 100 ml gidecek şekilde %5 dekstroz tak 6. Aynı zamanda 20-40 meq KCl infüzyonu yap (hastayı monitorize ederek) 7. ph < 7.1 olmadıkça bikarbonat verilmez. 7.1 olursa 1 amp bikarbonat, 7.0 olursa 2 amp bikarbonat ver. 8. Parenteral antibiyotik ver. İlçe hastanesinde diabetik ketoasidozdan şüphelenilen hastalara sadece 1000 cc SF takılarak hemen sevk edilmelidir. İnsülin yapılmamalıdır. Diğer tedaviler daha ileri bir merkezde yapılmalıdır. Çocuk ise 10ml/kg olarak SF takılmalıdır.
Düşme: Nörolojik muayenesini yap. Aileyi tanıyıp tanımadığını, uykuya eğilimini sorgula. Bulantı kusma sorgula. eğer normalse 6-8 saat gözle. 6 saat sonunda sorun olmazsa aileye 24 saat aynı şekilde gözlemesini söyleyerek taburcu et. Bulantı-kusma-uykuya eğilim-nörolojik bozukluk olursa damaryolu açarak entübe edilebilecek şartlarda hemen sevk et. Febril Konvülziyon: 1. Yan yatırarak aspire etmesini engelle, kasılırken kolları bacakları tutma, açmaya çalışma, bir yerlere çarpmasını engelle. 2. %100 oksijen ver. 3. 5 yaş altı: tek dozda max 5 mg rektal diazem yap. Düzelmezse 5 dk sonra tekrar 5 mg olabilir. Yine durmazsa 1 mg dormicum u 10 cc ye sulandırarak yavaş olarak IV yap. 4. 5 yaş üstü: tek dozda max 10 mg rektal diazem yap. Geçmezse 2 mg dormicumu yine sulandırarak yap. 5. Basit FK ise ateşini düşürüp enfeksiyon odağını bularak antibiyotik vererek 12 saat gözledikten sonra gönder. Basit FK da kızlarda 2. nöbete kadar, erkeklerde 3. nöbete kadar beklenir. Bunlardan daha fazla olursa profilaksi alması gerekir, bunun için sevk et. (basit FK: 15 dk dan kısa süren, gün içinde sadece bir kez olan, jeneralize yani tüm vücutta kasılmaların olduğu nöbet) 6. Komplike FK ise sevk edilmelidir (komplike FK: 15 dk dan uzun, gün içinde tekrarlayan, fokal) 1 yaşından küçük tüm bebekler, nörolojik bulgunun bulunduğu tüm çocuklar, nöbet sırasında ateş yüksekliği olmayan çocuklar, son 18 ayda FK öyküsü olan, komplike FK olan çocuklar mutlaka sevk edilmeli. GİS Kanaması: Treitz ligamanının üstünden kaynaklanan kanamalar üst GİS kanaması, altında kalan kanamalar alt GİS kanaması olarak adlandırılır. Kanamalarda önemli olan bu kanamanın hastanın hemodinamik durumunu bozup bozmadığıdır. Eğer hastada volüm açığı meydana getirmişse yani tansiyonda nabızda değişime sebep olmuşsa, baş dönmesi, göz kararması, ellerde ayaklarda soğuma, ortostatik hipotansiyon olmuşsa, iki tane büyük damar yolu açılır ve 1000 cc ringer laktat veya kolloid takılır. Foley sonda da takılır, üst GİS kanaması ise nazogastrik sonda takılır, mide oda sıcaklığında SF ile yıkanır (NG sonda takılırken sorun yaşandıysa bu basamak ihmal
edilebilir, amacı tanıyı kesinleştirmektir) ve en kısa zamanda tam kan veya eritrosit süspansiyonu takılabilecek bir merkeze sevk edilmelidir. Eğer hastadaki kanama rektal kanama ise ve kanamanın rengi eğer kırmızı yani taze kan ise (hematokezya) ve damla damla ise büyük ihtimalle hemoroiddir, gerekli tedavi verilir. Miktarı fazlaysa ringer laktat veya kolloid takılarak hasta sevk edilir. Kan koyu renkte ise yani melena ise kanama GİS in üst kısımlarından gelmiş ve sindirilmiş demektir, melena çok koyu renkli ve çok kötü kokuludur. Hasta ringer laktat takılarak üst merkeze sevk edilir. Yalancı melena: Demir, bizmut, organik kömür melena görünümüne yol açar. Glokom Krizi: 1. Pilosed damla 4 1 (5 dk ara ile) 2. Diazomid 250 mg tb 4 1 3. Hemen göz hekimine sevk Hematüri: Eğer hastada anemiye ve volüm kaybına sebep olmamışsa acil serviste acil tedaviye gerek yoktur. Taş nedeniyle olmuşsa ağrı kesici, enfeksiyon nedeniyleyse antibiyotik verilerek gönderilir. Hematüride ayırıcı tanıda yardımcı olacak belirti ve bulgular: 1. Hematüri yanında idrar sıklığında artma ve idrar yaparken yanma (disüri) sıklıkla idrar yolu enfeksiyonu varlığını düşündürür. Piyüri ile birlikte hematüri bulunduğunda daha çok üriner sistem enfeksiyonu akla gelir. 2. İdrar yapmaya başlamada zorluk olması (hesitancy), idrar akımının yetersiz, zayıf olması, idrarın damla damla gelmesi (dribbling) bir taş, tümör veya büyümüş bir prostat aracılığı ile mesane çıkışının obstrüksiyonunu akla getirir. 3. Yan ağrısı yakınmasının varlığında eğer kolik şeklindeki bu ağrı kasıklara ve uyluğa doğru yayılıyorsa sıklıkla üreteral bir taş veya üreter içerisinde pıhtı olabilir. 4. Bilateral, yanlarda, bazen karın sağ ve sol üst ve orta kadranda da hissedilebilen ağrı akut glomerülonefrit, renal infarktüs, renal ven trombozu gibi durumlarda da hematüri ile birlikte oluşabilir. 5. Hematüri yanında artralji, artirit, ciltte döküntü gibi yakınma ve bulguların olması Henoch-Schonlein purpurası SLE ve sistemik vaskülitler gibi hastalıkları düşündürür. 6. Hematüri öncesinde kanlı ishal ile seyreden bir hastalığın geçirilmiş olması hemolitik üremik sendromu akla getirir.
7. Makroskopik hematürinin ortaya çıkmasından yaklaşık 2 hafta önce boğaz ağrısı, akut üst solunum yolu enfeksiyonu veya cilt enfeksiyonu gibi bir rahatsızlığın geçirilmiş olduğunun öğrenilmesi poststreptokoksik glomerülonefrit varlığını akla getirir. 8. Hematürisi olan bir olguda işitme kaybının olması, ailede hematüri, böbrek yetmezliği, sağırlık gibi özelliklerin bulunması Alport sendromunu düşündürür. 9. Ekzersiz gibi ağır fiziksel aktivite sonrası ortaya çıkan geçici (24-48 saat) hematürilerin olabileceği hatırlanarak anamnezde bu durum sorgulanmalıdır. 10. Nefrolitiyazisin ailesel özellik göstermesi nedeni ile ailede böbrek taşı hikâyesinin varlığı hematürik olgularda sorgulanmalıdır. 11. Hematürinin özellikle hastanın sağ veya sol yanının belirli bir travmaya maruz kalmasından sonra ortaya çıkması böbrekte arteriovenöz malformasyon gibi doğumsal vasküler anomalilerin varlığını hatırlatmalıdır. 12. Tropikal bölgelere seyehat sonrası hematüri gelişmesi mesanenin Shistosoma haematobium enfeksiyonunu akla getirir. 13. Persistan mikrohematürisi olan bir olguda zaman zaman ataklar şeklinde makroskopik hematürinin görülmesi ön planda glomerüler hastalığı düşündürürken, devamlı veya intermittant asemptomatik mikrohematüri bulunan veya gros hematüri atakları dışında hematürisi olmayan olgularda glomerüler bir patoloji olasılığı daha azdır. Özellikle IgA nefropatisinde hafif bir üst solunum yolu enfeksiyonu ile makroskopik bir hematüri atağının gelişmesi sık karşılaşılan durumlardandır. Kahverengi veya kola renginde bir hematürik idrar orijin olarak böbrekleri akla getirirken pembe veya kırmızı renkli bir idrar öncelikle böbrek dışı nedenleri düşündürür. Hematüriye eşlik eden proteinüri varlığında glomerüler hastalık düşünülür. Proteinüri gibi eritrosit silendirlerinin de varlığı glomerüler orijinli hematüriler lehinedir, ancak eritrosit silendirlerini ortaya koymak her zaman kolay olmamaktadır. 14. Dismorfik eritrositlerin varlığı renal parenkimal hastalık, yokluğu ise ekstra renal kaynaklı hematürileriler lehine değerlendirilmektedir. İkinci basamakta ayırıcı tanı yapılarak hastanın hematürisinin glomerüler mi yoksa nonglomerüler mi olduğuna karar verilir. Glomerüler hastalıkların tanısını koymak için bazı serolojik testlerden yararlanılmakla birlikte en değerli test böbrek biyopsisidir. Nonglomerüler hematürilerin nedenini ortaya koyarken idrar kültürü, IVP, renal ultrason, renal anjiografi, kanama diatezi testleri, hemoglobin elektroforezi, sistoskopi, günlük idrarda kalsiyum, ürik asit tayini ve idrar sitolojisi gibi testler yapılır.
Hipertansiyon: Tansiyonu yükselen hastanın başağrısı, bulantı kusması, görme bozukluğu, göğüs ağrısı, dispnesi, bilinç bulanıklığı olabilir. <140/90 ise normal >140/90 ise önce 25 mg kapril ver. Hasta böylece bir kaç kez miksiyon ihtiyacı hisseder. Yarım saat sonra tansiyona bak. Düşmezse tekrar 25 mg kapril ver. Yine düşmezse 1 amp lasix yap. Yine düşmezse 1 adet nidilat kapsülü açarak ağzına damlat. Bu sırada ani hipotansiyona karşı dikkatli ol. Yine düşmezse perlinganit tak. Perlinganit takılı hasta yakından gözlenmelidir. Kapril bir ACE inhibitörüdür. Nidilat bir kalsiyum kanal blokeridir. Perlinganit bir nitrattır. Hipoglisemi: Genelde insülin kullananlarda ya da uzun süreli açlıkta olur. 1. 20 cc % 10 dekstroz puşe olarak ver. 2. Ardından %5 dekstroz da 1 saatte gitsin. 3. 15 dkda bir kan şekeri takibi. 4. Düzelmezse tekrar 20 cc %10 dektroz puşe. Ya da: 1. 1000 cc %5 dekstroz takılır. Veya 100 cc %20 dekstroz takılır. 2. Bilinci açıksa şeker yedirilebilir. 3. Duruma göre gerekirse Glukagon 1 amp IV / IM yaptırılabilir. Hipotansiyon: Diastolik > 60 mmhg olmalı. Hastada MI? AV blok? Diseksiyon? İhtimali göz önünde bulundurulmalıdır. EKG çekilir, damaryolu açılarak 1000 cc SF takılır. Düzenli aralıklarla tansiyon ölçülür. Gerekirse 500 cc SF daha takılabilir. Muayene edilerek ipucu aranır. Duruma göre CPR gerekebilir. En kısa zamanda sevk edilmelidir. Hiperglisemi: Önce hidrasyon yapılır, insülin yapılmaz. 1 saat kadar 1000 cc SF verilir. Ardından kan şekeri ölçülür, 200 ün üstündeyse 0.1 ünite/kg dozunda insülin subkutan olarak yapılır. Hasta hipoglisemi riski nedeniyle kontrol altında tutulmalıdır. Hipoglisemiye girerse hemen 20 cc % 10 dekstroz puşe olarak yapılır. Çok belirgin bir glukoz yüksekliği yoksa ertesi gün polikliniğe gelmesi önerilerek tedavi verilmeden gönderilebilir. İnfantil Kolik:
Genelde ağlayan huzursuz bebeklerdir. Genel muayene yapılır. Muayene ve tahliller normalse ilaç verilmez. Aileye gazını çıkartması öğretilir. Gönderilir. (metsil isimli ilaç infantil kolikte sık verilmesine rağmen prospektüsünde infantil kolikte verilmez diye yazıyor.) Konvülziyon: 1. % 100 oksijen verilir. 2. Mümkünse 10 mg diazem sulandırılarak IV olarak yaptırılır. IM olarak yapmak daha pratik olsa da kas içine yapıldığında diazemin vücuda salınımı düzensiz olur. Ve ani bir salınım solunum depresyonuna neden olabilir. Zorunlu hallerde seçilmelidir. 3. Düzelmezse 1 mg dormicum sulandırılarak yapılabilir. Koah Alevlenmesi: 1. Mümkünse hemen kan gazı ölçümü yapılmalıdır. Mümkün değilse onun yerine pulse oksimetre ile de oksijenlenme durumu değerlendirilebilir. Tedavinin amacı SaO2 değerini %90, PaO2 değerini ise 60 mmhg üzerine çıkarmaktır. Çok şiddetli ve kronik hiperkapnik hastalarda PaO2 daha düşük seviyede (55 ile 60 mmhg arasında) tutulabilir. 2. Hemen ventolin + pulmicort verilir. 3. Oksijen verilir (2 L/ dk) daha fazla değil. (sebebi aşağıda yazılı.) 4. Düzelme olmazsa ventolin 20 dk sonra tekrarlanabilir. En fazla üç doz tekrarlanabilir. Daha fazla verilmez çünkü fazlası ters etki yaparak solunum sıkıntısını arttırabilir. 5. Düzelmezse 100 SF içine 1 amp aminokardol (etken maddesi teofilin) katılarak 30 dk da verilir. Teobag (bunun da etken maddesi teofilin) şeklinde hazır solüsyon halinde varsa o da takılabilir. Teofilin takılıyken hasta gözlem altında tutulmalıdır. Çünkü ilacın terapötik aralığı çok dardır. Olası bir yan etkide ilaç durdurulmalıdır. (Doz aşımı belirtileri: B ulantısı, kusma, titremeler, huzursuzluk, düzensiz kalp atışları, nöbet olabilir.) 6. Hastanın solunum sıkıntısı düzeldikten sonra pürülans, ateş gibi enfeksiyon bulguları varsa antibiyotik verilerek taburcu edilir. Çoğu KOAH alevlenmesinin altında enfeksiyon vardır. Bu bulguların olmadığı hafif ve orta ataklarda antibiyotik tedavisi gereksizdir. Ancak ağır ve sık tekrarlayan tüm KOAH akut ataklarının tedavisine antibiyotik eklenmesi iyi olur. Tipikse: Zinnat 500 mg tb 2 1 (10gün) Atipikse: Moxitec 400 mg tb 1 1 (5 gün)
Solunum sıkıntısı başka sebeplere de bağlı olabilir. Mesela pulmoner emboli olabilir. Veya anemi nedeniyle olabilir. Bu durumlarda ventolin pulmicort ile hasta rahatlamaz. Dikkat edilmelidir. Her hastada EKG görülmesi iyi olur. Normalde beyin sapındaki solunumu yöneten merkez, solunum sayısını ve derinliğini kandaki karbondioksit miktarına göre ayarlar. Karbondioksit artınca solunum da arttırılarak kandaki karbondioksit miktarı azaltılmaya çalışılır. Fakat KOAH lı hastalarda kronik karbondioksit birikimi olduğu için solunum merkezinde karbondioksite duyarlılık azalmıştır. Bu hastalarda karbondioksit ne kadar artsa da solunumu hızlandıramaz. Bu nedenle solunumun devamı oksijen miktarına göre ayarlanmak zorunda kalır. Bu hastalarda oksijen azlığı solunumun artmasına sebep olur. Yani sağlıklı insanlarda solunumun devamı karbondioksit artışına göre ayarlanırken KOAH lı hastalarda oksijenin azlığına göre ayarlanır. Fazla oksijen verilmesi solunumu deprese edebilir. KİBAS: Baş ağrısı, papilödem, fışkırır tarzda kusma olur. KİBAS serebral iskemiye ve herniasyona neden olur. Acildir. Bu nedenle tanınması önemlidir. 1. %20 mannitolden 1-2 gr/kg IV hızlıca ver. 2. Lasix 1 mg/kg (IV) ver. 3. Hemen sevk et. Menenjit: Erişkinde ense sertliği, başağrısı, ateş, bilinç bulanıklığı, iştahsızlık, halsizlik, konvülziyonlar olur. Muayenede 3 ay üstündeki çocuklarda meninks irritasyon bulguları olur, fakat 3 ay altında olmaz. 3 ay altında fontanel kabarıklığına ve yenidoğan reflekslerinin kaybına bakılır. Erişkin: 1. Öncelikle maske ile kendini ve çevredekileri koru! 2. Rocephin (içinde seftriakson yani 3. kuşak sefalosporin var) 1 gramlık flakondan iki flakonu birden ( toplam 2 gr) IV olarak ver 3. Oksijen ver 4. 500 cc SF 2 saatte gidecek şekilde ver 5. Kasılma olursa 10 mg diazem sulandırılarak IV olarak yaptırılır. 6. Sevk et
7. Hastaya yakın temasta olanlara profilaksi ver: erişkin için rocephin ¼ flk (IM) à 0,25 gr veya cipro 500 mg tb 1 1 (tek doz), allerji varsa: kemicetine 1gr flk 1 1 IV, çocuk için: rocephin 1/8 flk (IM) à 0,125 gr allerji varsa kemicetine 25 mg/kg 1 1 IV Çocuk: 1. Öncelikle maske ile kendini koru! 2. Rocephin 50 mg/kg 1 1 IV ver 3. Oksijen ver 4. 20 ml/kg SF 1 saatte gidecek şekilde ver 5. Kasılma olursa 5 mg diazem sulandırılarak IV olarak yaptırılır. 6. Sevk et 7. Hastaya yakın temasta olanlara profilaksi ver: erişkin için rocephin ¼ flk (IM), 0,25 gr veya cipro 500 mg tb 1 1 (tek doz), allerji varsa: kemicetine 1gr flk 1 1 IV, çocuk için: rocephin 1/8 flk (IM) 0,125 gr allerji varsa kemicetine 25 mg/kg 1 1 IV MI: 1. EKG çek, kardiyak markerlar ve elektrolitler için kan örneği gönder. 2. Oksijen ver 3. 300 mg aspirin çiğnet 4. Tansiyonu < 110 mmhg değilse İsordil 5 mg dilaltı tb ver. (10 dk da bir tkr verilebilir. Max 9 tb. İsordil hipotansiyon yapabilir, dikkatli ol.) 5. Ağrısı için morfin 10 mg (subcutan) yapılabilir. Çünkü ağrının fazla olması hemodinamik durumu daha fazla bozabilir. Yapılırken dikkatli olunmalıdır. Solunum depresyonu yapabilir. Pupillerde simetrik bir şekilde daralma görülür (iğne ucu pupil). Bu durumda hemen nalokson yapılmalıdır. Morfin Anterior MI da verilmemelidir. 6. Damaryolu açık kalacak şekilde anjio yapılabilecek bi merkeze sevk et. 7. MI gibi ağrısı olan fakat EKG normal çıkan hastalara yarım saatte bir EKG ve kardiyak enzim kontrolü yapılmalıdır. Migren: Hastalarda bulantı, ışığa gürültüye hassasiyet olur. Hastanın GİS ülseri yoksa dikloron IM yaptır Reçete olarak: 1. Avmigran tb 1 1 (ilk 3 gün) 2. Devamında sandomigran 1 1
Avmigran sadece migren ataklarını geçirir. Atakların oluşmasını engellemez yani profilakside yeri yoktur. Sandomigran ise atakları geçirmez, sadece profilaksi için kullanılır. Preeklampsi/Eklampsi: Bir gebede tansiyon yüksekliğine ek olarak proteinüri ve ödem saptanırsa bu hastaya preeklampsi tanısı konur. Bunlara ek olarak bir de konvülziyon varsa eklampsi tanısı konur. Eklampside hasta hemen doğurtulmalıdır. Tansiyonu yüksek olmasına rağmen 220 mmhg yi geçmedikçe antihipertansif verilmemelidir. Diüretik kontrendikedir. 10 mg diazem ve 6 gr MgSO4 yapılmalı (hastada idrar çıkış yoksa Mg yapılmamalıdır.) Preklampsi/eklampsinin ilçe acilinde tedavisi ve takibi pek mümkün değildir. İmkanlar kısıtlıysa preeklampside hasta sadece damaryolu açılarak sevk edilmelidir. Kasılması varsa mümkünse diazem ve MgSO4 yapılarak sevkedilmelidir. Pulmoner Emboli: Hastada DVT bulguları da olabilir. Yani bacakta ağrı, şişlik, homans bulgusu (ayak dorsifleksiyonunda ağrı). Pulmoner damarlarda emboli olan hastada ani başlangıçlı nefes darlığı olur. Öksürük ve hemoptizi olur. Göğüs ağrısı olur. MI gibi sanılabilir. Fakat EKG de MI a özgü bulgular olmaz. Akciğer grafisinde pek bir bulgu olmaz. Ancak üzerinden uzun zaman geçmişse infarkta bağlı tabanı periferde olan beyaz çadır gibi görüntü olur. 1. Oksijen verilir 2. 1 flakon nevparin veya 6000-8000 ünite clexan yapılır. 3. Sevk edilir. Renal Kolik: Renal kolikte önemli olan şey, bulguların akut batınla ayrımının yapılmasıdır. Çünkü akut batın acil cerrahi gerektirir fakat renal kolik için cerrahi gerekmez. Anamnez, muayene ve tahlil sonuçlarında ani başlangıçlı ağrı, defans/ rebound varlığı, lökositoz, grafide hava sıvı seviyesi, diafram altı serbest sıvı varlığı akut batını destekler. IV sıvısı takılı şekilde ve nazogastrik sondayı da takıp mideyi biraz boşaltarak hiç bir ilaç vermeden sevk et. NG takılmakta zorluk çekiliyorsa bu basamak atlanabilir. Eğer yukardaki bulgular olmadan, yavaş başlangıçlı ağrı, kostovertebral açı hassasiyeti, TİT te eritrosit, grafide taş varsa, kramp tarzında gelip geçen ağrı varsa renal kolik ihtimali yüksektir. Bu durumda 100 cc SF içine 1 amp buscopan koyup IV olarak ver. Yarım saat sonra ağrısı devam ederse 1 amp dicloron (IM) yaptır. Ateşi
varsa idrar yolu enf eklenmiş olması ihtimali nedeniyle antibiyotik ver. Şu reçeteyi yazarak gönderilebilir: 1. Amoklavin 1000 mg tb 2 1 (7gün) 2. Buscopan tb 3 1 3. Parol tb 4 1 Sıvı Tedavisi: Sıvı tedavisinde kullanılan çözeltiler içindeki moleküllerin büyüklüğüne göre ikiye ayrılır; kristalloid (küçük partiküllü), kolloid (büyük partiküllü). Kristalloidler: Yani SF, RL ya da dekstroz çözeltileri gibi küçük partiküllü sıvılar daha çok hem sıvı hem elektrolit kayıplarının birlikte görüldüğü durumlarda tercih edilir. Elektrolit içerikleri ve oranları farklı olan isolyte M, isolyte S, isolyte P gibi solüsyonlar da kristalloiddir. Kolloidler: İse büyük partiküllü olduğu için bulundukları yere suyu çekerek damar içi volümün artmasına daha çok yardımcı olur. Yani büyük kan kayıplarında kullanımı volüm kaybının dengelenmesini sağlar. Bunlar dekstranlar (örn: macrodex), jelatinler (örn: gelofusine), veya kısaca HES denilen hidroksietil nişastalardır (örn: hemohes). Kan kayıplarında kristalloid de kolloid de verilebilir fakat 1000 cc kolloidin yaptığını ancak 4000 cc kristalloid yapabilir. Yani aynı etki için fazla miktarda kristalloid verilmesi gerekir. Bu hem pratik değildir hem de doku ödemine yol açabilir. Bu nedenle ciddi kan kayıplarında kolloidler tercih edilmelidir. Ciddi olmayan sıvı elektrolit kayıplarında ise SF gibi kristalloidler seçilmelidir. 15 yaş altındaki çocuklara solüt yükü daha az olan sıvılar verilir. Örneğin 1/3 izomix. (izomix = dekstroz ve SF karışımıdır. İçinde %3 dekstroz ve % 0,3 SF vardır.). Yetişkinlere SF verilir. Ayrıca içinde dekstroz ve SF in değişik oranlarda karışım halinde bulunduğu sıvılar da hazır olarak vardır. SF izotoniktir. %5 dekstroz hipotoniktir. Elektrolit Bozuklukları: Na: 127-147 arasında ise normaldir. Normal sınırlar dışına çıkarsa nörolojik bulgular ön plana çıkar. Hiponatremi ya da hipernatremi gibi durumlar hızlı bir şekilde düzeltilmemeli, tedavi saatlere yayılmalıdır. Yoksa sinir sistemine ciddi zararı olur. K: 3,5 5,1 arasında ise normaldir. Normal sınırlar dışına çıkarsa kardiyolojik ve kas iskelet sistemiyle ilgili bulgular ön plana çıkar. Potasyum düşüklüğünde eğer
düşüklük hafifse yani 3.0 ın altına inmemişse oral potasyum tercih edilmelidir. Oral alımın mümkün olmadığı durumlarda ya da 3 ün de altına inen durumlarda paranteral potasyum verilir. Ca: 8,5 11,5 arasında ise normaldir. Normal sınırlar dışına çıkarsa kardiyolojik ve kas iskelet sistemiyle ilgili bulgular ön plana çıkar. Serebro Vasküler Olay (SVO): Nörolojik yönden anormallik (görme alanında ani bozulma, kas güçsüzlüğü, bilinç kaybı, ani konuşma bozukluğu vb) olan her hastada beyin damarlarında tıkanma veya yırtılma ihtimali akla gelmelidir ve hemen nörolojik muayene yapılmalıdır. Nörolojik muayenede saptanan anormallikler ve vücudun sağ ve sol yanı arasında farklı muayene bulgularının olması SVO ihtimalini arttıran bulgulardır. Hastanın en kısa zamanda büyük bir hastaneye sevki yapılmalıdır. Damar yolu açılıp gerektiğinde entübasyon yapabilecek ekip eşliğinde sevk edilmelidir. Hastada hemoraji ya da tromboz olduğu konusunda kesin ayrım yapılana kadar aspirin veya clexane gibi pıhtı engelleyici ilaçlar verilmemelidir. Durumu daha da kötüleştirebilir. Beyin perfüzyonunun bozulduğu durumlarda bu durumun düzelmesi amacıyla tansiyon biraz yükselir. Bu nedenle SVO da hafif yüksekliklerde tansiyon düşürülürse beyin perfüzyonu daha da kötüleşir, yani tansiyon düşürülmemelidir çok yüksek değilse. Sepsis: Vücuttaki bazı durumlarda bağışıklık sistemi tamamen uyarılarak yaygın bir inflamatuar yanıt oluşabilir. Kalp hızlanır, solunum hızlanır, hastanın ateşi çıkabilir veya vücut sıcaklığı normalden daha düşük olabilir. Hipoksi olur, hastanın idrar çıkışı azalır. Bu duruma sistemik inflamatuar yanıt sendromu yani SIRS denir. Yukarıdaki belirtiler kesin SIRS tanısı koydurmaz fakat şüphelendirir. Enfeksiyon, travma, yanık veya akut pankreatit SIRS nedeni olabilir. Eğer SIRS in nedeni herhangi bir enfeksiyon ise bu duruma sepsis denir. Sepsisten şüphelenmek için bakılacak belirtiler: Kanıtlanmış veya şüphelenilen bir infeksiyon varlığı ve aşağıdakilerden bir kısmının varlığı: Genel kriterler: ateş (> 38.3 C), hipotermi (< 36 C), kalp hızı > 90/dakika, takipne, bilinç değişiklikleri, belirgin ödem veya pozitif sıvı dengesi (24 saatte > 20 ml/kg), hiperglisemi (diyabeti olmayan bir hastada plazma glikoz düzeyi > 120 mg/dl). İnflamasyon belirteçleri: lökositoz (> 12.000/mm3), lökopeni (< 4000/mm3), CRP artışı.
Hemodinamik belirteçler: hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mmhg, veya sistolik kan basıncında 40 mmhg dan fazla düşme) Organ fonksiyon bozuklukları: arteryel hipoksi (PaO2/FiO2 > 300), akut oligüri (idrar çıkışı < 0.5 ml/kg/saat), kreatinin artışı > 0.5 mg/dl, koagülasyon bozuklukları (INR > 1.5 veya aptt > 60 saniye), ileus (bağırsak seslerinin olmaması), trombositopeni (trombosit sayısı < 100.000/mm3), hiperbilirubinemi (plazma total bilirubin > 4 mg/dl). Doku perfüzyonu: Kapiller geri dolumda azalma (tırnak yatağına bastırılıp çekilerek kanın geri doluşuna bakılı. 2 saniyeden fazla olmamalıdır. İlçelerde acil servislerde enfenksiyon bulgusu varlığında yukarıdaki bulgulardan bazıları varsa sepsisten şüphelenilmeli ve hastanın vital bulguları desteklenerek iki tane damaryolu açılarak sevk edilmelidir. Hipotansiyon eklenir ve sıvı verilmesine rağmen tansiyon normal değerlere gelmezse hasta septik şoka girmiş demektir. Sevk ederken yapılacaklar: 1. Solunum yolları açık tutulur gerekirse oksijen verilir; oksijen verilmesine rağmen hipoksi düzelmiyor veya solunumsal asidoz gelişiyorsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır. 2. Hipovolemi varsa replasman kristalloidler veya kolloidlerle yapılabilir. 3. Kalbin pompa fonksiyonunun ve dolaşımın sağlanması için sempatomimetikler kullanılır. Bunlar kalbin kasılma gücünü arttırarak ve vasokonstrüktor etkileri ile hayati organlara uygun kan akımını sağlarlar. Bu gruptaki ilaçlar adrenalin, dopamin (dopaminin damar dışına infüzyonundan kaçınılarak büyük venlere infüze edilmelidir. enfüzyon sırasında cilt ve ekstremitelerin ısı ve renklerindeki değişmeler dikkatle izlenmelidir. Bu gibi durumlarda infüzyona devam edilmesine yarar/zarar oranının iyi değerlendirilmesiyle karar verilir.) ve dobutamindir. Bu ilaçların etkili olabilmesi için öncelikle hipovoleminin düzeltilmesi gereklidir. 4. Bunlar tüm diğer şok türlerinde de yapılacak ilk müdahalelerdendir. Senkop: Hipoglisemi hipotansiyon, aritmi, MI, epilepsi nedeniyle olabilir. 1. Kan şekeri ve tansiyon bakılmalıdır. 2. EKG çekilmelidir. 3. Nörolojik muayene yapılmalıdır. 4. Hemogram biyokimya ve kardiyak enzimler için kan gönderilmelidir.
5. Kan şekeri düşükse 10 cc %10 dekstroz bolus olarak yapılmalı ve ardında 100 cc %5 dekstroz infüzyon şeklinde yapılmalıdır. 6. Hipotansiyon varsa 500-1000 cc SF yapılmalıdır. 7. Genç hastaysa, vitalleri, tahlilleri ve EKG normalse kendisini iyi hissediyorsa dahiliye polikliniğine gelmek üzere taburcu edilebilir. Status Epilepticus: 1. 10 mg diazem sulandırılarak IV olarak yapılır. (mümkün değilse IM de yapılabilir.) 2. 500 cc % 5 dekstroz içine 5 mg diazem katıp IV infuzyon olarak ver. 3. Oksijen ver 4. Diazeme rağmen düzelme olmazsa 2 mg dormicum u 10 ccye sulandırarak ver. Şok: Dokuların yeterince perfüze olamamasıdır. Tansiyon düşer veya yükselir, solunum sayısı artar. Hastaların dolaşım ve solunumu değerlendirilmelidir. Dolaşım için şunlara dikkat edilir: Eğer el ve ayaklarda nabız normalse diğer organlarda da dolaşım var demektir. Tırnağa bastırılarak kapiller dolaşım zamanına bakılması da iyi bir göstergedir. Kapiller dolum zamanı en fazla 2 saniye olmalıdır. Eğer 2 saniyenin üstündeyse yeterli kardiak output yok ve beyin kanlanmıyor demektir, hasta nöbet geçirebilir. Solunum değerlendirilmesi için: Periferik siyanoz olup olmadığına bakılır. Bunun için tırnak yatağına bakılır. En belirgin göstergedir. Mor ise oksijen yetersiz demektir. Şuur Bozuklukları: Akla hipoglisemi, SVO, zehirlenme, travma, hipotansiyon gibi durumlar gelmeli ve ayırıcı tanı yapılmalıdır. Sebebi bilinmeyen tüm şuur bozuklukları adli vakadır ve adli rapor tutulmalıdır. 1. Kalp ve akciğer kontrol edilmelidir. 2. Bilinç bozuksa aspirasyon olmasın diye dikkat edilmelidir. 3. Solunum kötüyse entübe edilmelidir. 4. Oksijen ver. 5. 50 ml %20 dekstroz IV puşe olarak yap. 6. Hastada alkolizm veya beslenme yetersizliği düşünülüyorsa dekstrozla bilrlikte 100 mg tiamin (B1 vitamini) IV olarak yapılmalıdır. Yoksa hastada Wernicke enselapatisi gelişebilir. 7. 0,4 0,8 mg IV nalokson yap. (narkotik ilaç aşırı dozuna bağlı bilinç bozukluklarını düzeltir.)
Taşikardi (Supraventriküler) : 1. EKG çek. 2. 100 cc SF içine yarım amp diltizem katılır. Monitorize ederek ver. 3. Düzelmezse doz tekrarlanabilir. 4. Yine düzelmezse 5 mg beloc IV olarak 5 dakikada gidecek şekilde yapılır. 5 dakika sonra tekrarlanabilir. Travma: Hastanın solunumu dolaşımı kontrol edilir, pupillerine bakılır. Gerekli muayene yapıldıktan sonra eğer kafa travması varsa hasta en az 6 saat gözlenir. Bulantı kusma uykuya eğilim nörolojik muayenede anormallik olursa damaryolu açılarak sevk edilir. Eğer multipl travmalı hasta ise, mesela ciddi bir trafik kazası ise veya ciddi kafa travması varsa erişkine 1000 cc SF, çocuğa 20ml/kg sıvı takılır, belirgin bir kanama odağı varsa önce basınçlı tampon yapılır, yeterli gelmezse turnike uygulanabilir. Turnike her yarım saatte bir gevşetilmelidir. Ve hemen sevk edilir. Trafik kazaları ve diğer şüpheli olan travmalar adli vaka olarak kabul edilmelidir ve adli rapor tutulmalıdır. Ürtiker: Avil + dekort amp IM olarak yapılır (erişkine 1 er amp, çocuğa yarımşar amp, çok küçük çocuğa çeyrek amp) Reçete olarak erişkin: Xyzal tb 1 1 Reçete olarak çocuk: Avil şurup 1 mg/kg günde bir kez Hastanın bulguları ilerleyip solunumda soruna neden olursa hasta anafilaksiye giriyor demektir. Adrenalin hazır tutulmalıdır. Vaginal Kanama: Öncelikle hastanın gebe olup olmadığı önemlidir. Gebe ise meydana gelen kanama düşük tehdidi nedeniyle olabilir. USG yapılabilecek bir merkeze hemen sevk edilmelidir. Gebe değilse kanamanın miktarı önemlidir. Eğer sızıntı şeklindeyse hasta rahatlatılarak polikliniğe yönlendirilir. Kanama fazla ise damaryolu açılarak hastaya 1000 cc ringer laktat takılır. Hemogram takibi yapılır ve anemiye yol açmışsa veya kanama kontrol altına alınamaz ve volüm açığına sebep olursa sevk edilir. Yanık: Eğer sadece kızarıklık varsa bu 1.derece yanıktır. Tedaviye gerek yoktur, ağrısı varsa ağrı kesici verilir. Eğer bül oluşmuşsa, epidermiş dermis hasarlanmıştır,
2.derecedir. Büller kesinlikle kaldırılmamalı, doğal pansuman olarak kullanılmalıdır. Böylece daha hızlı iyileşir ve daha az iz kalır. Anestol ve furacin krem gazlı beze emdirilerek nemli bir pansuman hazırlanır ve pansuman yapılır, hastaya pansumanını iki günde bir yeniden yaptırması söylenir. Çocuklardaki pansumana silverdin sürülmez, sadece yetişkinlere sürülür. Pansumana rifampin ampul de kırılarak gazlı beze eklenebilir. Hastaya mutlaka tetanoz aşısı yapılmalı ve antibiyotik reçete edilmelidir. (amoklavin 625 mg tb 2 1 7gün, çocuksa 6 yaş altında amoklavin 200 mg 2 1 7gün, 6 yaş üstüne amoklavin 400 mg 2 1 7gün). Eğer hastada 3.derece yani ağır yanık varsa kas tabakasına kadar hatta daha derinlere kadar etkilenme var demektir. Hastada sinir uçları yanmış olduğu için ağrı olmaz. Çok su kaybeder. Hemen damaryolu açılarak ringer laktat takılır. Yanan ekstremite elevasyona alınır ve hasta hipotermiden korunmaya çalışılır. Foley sonda takılıp tetanoz aşısı yapılarak hemen sevk edilir. Sıcak su dökülmesiyle oluşan yanıklar 2. derecedir. Güneşte kalmayla oluşan kızarıklık 1. derecedir. Fakat bül oluşmuşsa 2.derece olmuş demektir. Alev yanıkları 3. dereceye kadar ilerleyebilir. POLİKLİNİK REÇETELERİ Anemi: Hamilelik ve laktasyonda olan bayanlara demir tedavisi ver. Fakat genç bayanlara, postmenapozdakilere ve erkeklere tedavi vermeden önce GİS te, GÜS te kanser ve kanama taraması yapılmalıdır, çünkü bu kişilerde normalde demir eksikliği olmaz. Bu durumlarda demir tedavisiyle hastayı oyalamak hastalıklarının geç evreye ulaşmasına neden olur. Çay, kahve, yumurta ve antiasitler demir emilimini bozar. Demir hapıyla birlikte kullanılmaması gerekir. Demir preparatları dışkıyı koyulaştırır, hastaya hatırlatılmalıdır. Çocukların meyve suyuna katılarak verilebilir. Yetişkin: Ferrosanol duodenal cap 1 1 (tok), eğer anemi derinse 2 1 Çocuk: Ferrosanol damla veya şurup günde 3 eşit doza bölünerek à ilk iki ay günde 4-6 mg/kg, sonraki dört ay günde 2-3 mg/kg toplam altı aylık tedavi. Şurupta 1 ölçekte 20 mg var, damlada 1 damlada 1 mg var. Eğer hastanın anemisi demir tedavisi ile düzelmiyorsa talasemi taşıyıcılığı yönünden incelenmesi amacıyla hasta sevk edilmelidir. Allerjik Rinit:
Gözlerde sulanma, burunda seröz akıntı, hapşırık olabilir. Genelde bahar aylarında olur. Bahar ayları dılında da olabilir. Yetişkin: 1. Zyrtec tb 1 1 2. Nasonex sprey 1 2 puf (semptomlar geçince 1 1 puf) çok uzun süre kullanılamamalı. 3. Göz yaşarması varsa; Patanol % 0,1 oft sol 2 1 damla Çocuk: 1. Ritin 5 mg şurup 1 1 (aç) 2. Nasonex sprey 1 1 puf ( 2 yaş altında kullanılmaz ) çok uzun süre kullanılamamalı. 3. Göz yaşarması varsa; Patanol % 0,1 oft sol 2 1 damla Akut Gastroenterit: Elektrolitlere dikkat edilmeli. Ve ağır dehidratasyon varsa çocuğa 20 mg/kg izomix, yetişkine 500-1000 cc SF verilmelidir. % 90 ına antibiyotik verilmez. 1. Reflor saşe 2 1 2. Georal poşet (her dışkıdan sonra 1 çay bardağı. Kusarsa beklenir, sonra tekrar verilir.) 3. Anne sütüne devam etmelidir, muz şeftali pirinç gibi posalı besinleri azar azar sık sık yemelidir. İki haftayı geçen ishale kronik ishal denir, araştırılmalıdır. Ateş, dışkıda kan veya mukus, tenesmus, > 4 gün süren ishal varsa antibiyotik gereklidir. Etken önce bakteri olarak düşünülür, tedavi ile düzelme olmazsa parazit düşünülür. Yetişkin: Bakteriyelse: 1. Cipro 500 mg tb 2 1 (5gün) 2. Buscopan tb 2 1 3. Reflor saşe 2 1 Paraziterse: 1. Flagyl 500 mg tb 2 1 (10 gün) 2. Buscopan tb 2 1 3. Reflor saşe 2 1 Çocuk: Bakteriyelse: 1. Bactrim süsp 40/100 mg süsp 6yaş altı için 2 1 ölçek, 6-12 yaş arası için 2 2 ölçek, >12 yaş için 2 2 tb (5 gün)
2. Georal poşet (her dışkıdan sonra 1 çay bardağı) 3. Calpol ve pedifen dönüşümlü olarak verilecek. İki günde düzelmezse bactrim yerine zinnat verilir. zinnat 40 mg/kg/ gün olacak şekilde 2 eşit dozda (5 gün); 125 ve 250 mg lık süspansiyonları var. İki günde düzelmezse zinnat yerine flagyl verilir. Flagyl 125 mg süsp 40 mg/kg/gün dozunda olacak şekilde 3 eşit dozda (10 gün). Paraziterse: 1. Flagyl 125 mg süsp 40 mg/kg/gün dozunda olacak şekilde 3 eşit dozda (10 gün) 2. Georal poşet ( her dışkıdan sonra 1 çay bardağı) 3. Calpol ve pedifen dönüşümlü olarak verilir. Antibiyotiğe bağlı bir ishalse: Antibiyotiği kesilir. Hafifse; Flagyl yukarıdaki dozlarda verilir. Ağırsa; sevk edilir. Georal bulunamıyorsa evde oral rehidratasyon sıvısı (ORS) hazırlatılarak elektrolit dengesi korunabilir. ORS: 1 lt kaynamış soğumuş su, 20 gr şeker (4 yemek kaşığı), 3,5 gr tuz (3/4 çay kaşığı), 2,5 gr karbonat (1 çay kaşığı), 1 bardak portakal suyu (potasyum için). Hepsi karıştırılır ve her ishalli dışkıdan sonra 1 bardak içirilir. Normalde ORS nin tadı çok kötüdür. Yani sağlıklı bir insan içmek istemez. Fakat elektrolit dengesi bozulan bir insan büyük bir istekle ORS yi içmek ister. Ve içtikten sonra elektrolitleri düzelince kendiliğinden bırakır içmeyi, tadı acı gelmeye başlar. Yani eğer hasta oral alabiliyorsa ORS miktarını hastaya bırakmakta fayda vardır. Kendi ihtiyacını karşıladıktan sonra bırakacaktır zaten. 2 ayın altındaki bebeklerde dışkıda kan varsa mutlaka sevk edilmelidir. Tüm ishallerde bebekler anne sütüne devam etmelidir, daha büyük çocuklar ve yetişkinler muz, şeftali, pirinç gibi posalı besinleri azar azar sık sık yemelidir. Arpacık (Hordeolum): 1. Gentagut damla 4 4 2. Terramycin pomad 1 1 (yatmadan) 3. günde 3 kez sıcak pansuman 4. ağrı kesici de eklenebilir à Parol tb 4 1 AFT: 1. Andorex gargara 4 1 (6 yaş altında kullanılmaz) 2. Calgel jel 3 1 (yemekten 15 dk önce sürülecek) 3. Kenacort orobase pomad 3 1 (yemekten sonra sürülecek)
Ya da: Pyraldin sol. 3 1 yemekten sonra sürsün, yarım saat bişeyler yiyip içmesin. Hastada sık sık aftlar çıkıyorsa behçet hastalığı yönünden incelenmesi için sevk edilmelidir. Akut Romatizmal Ateş (ARA): Deposilin 1,2 flk 27 kg altına yarım flakon, 27 kg üstüne 1 flakon (IM) ayda bir yapılacak (mutlaka en az 5 yıl boyunca yapılacak. Ve hasta 5 yıl dolduğu halde 21 yaşına henüz gelmemişse 21 yaşını doldurana kadar yapılmaya devam edilecek. Kardit varsa ömür boyu yapılacak). Artrit varsa: Aspirin 90 mg/kg/gün dozunda 4 eşit dozda verilecek (15 gün) daha sonra azaltılarak kesilecek. Aspirin mideye zarar vermesin diye yanında mutlaka lansor da verilecek. Kardit varsa: Prednol 2 mg/kg/gün dozunda 4 eşit dozda verilecek. Prednol mideye zarar vermesin diye yanında mutlaka lansor da verilecek. Kore varsa: Sevk edilecek (tek başına ARA tanısı koydurur). Hastanın penisilin allerjisi varsa: Eritromisin (Erythrocin süsp) 40 mg/kg/gün dozunda 3 eşit doza bölünerek verilmelidir (10 gün). Aylık tekrarlanacak. Anal Fissür: 1. Anestol pomad 2 1 2. Madecassol pomad 2 1 3. Osmolac şurup 2 1 Her akşam sıcak suda otursun. Posalı yiyecekler yesin. Bel Ağrısı (Lumbalji) Nörolojik bulgu yoksa Dikloron + muscoril yaptır. (IM) Reçete: 1. Dicloron tb 1 1 2. Muscoril cap 1 1 Baş Ağrısı: Ense sertliği ve ateş kontrolü yapılmalıdır. Primer başağrısı olduğundan emin olunursa Dikloron amp yaptırılır (IM) Reçete: 1. Parol 500 mg tb 4 1
2. Bulantısı varsa, bu bulantı migrene bağlı ise, kusmaya ishale bağlı değilse à Dramamine mg tb 3 1 Böcek Sokması: Yetişkin: 1. Xyzal tb 1 1 2. Nerisona C krem 2 1 3. Klinik ilerlerse enfekte olursa; Cipro 500 mg tb 2 1 Çocuk: 1. Avil şurup 1 mg/kg dozunda (yemekten sonra) 2. Nerisona C krem 2 1 3. Klinik ilerlerse Amoklavin süsp 2 1 Burkulma: 1. Fastjel jel 2 1 (soğutucu NSAİİ) 2. Muscoril jel 2 1 (kas gevşetici) 3. Lasonil jel 2 1 (kızarıklık giderici) 4. Parol tb 4 1 Bulantı: Metpamid (veya dramamine) + ulcuran yaptır. Reçete: Dramamine tb 2 1 Bulantı kesiciler akatizi yapabilir. Akatizi kaslarda gerginlik, yerinde duramama, adımlama hareketleridir. Tekrar tekrar oturup kalkmaya neden olabilir. Yanlışlıkla psikotik ajitasyon sanılabilir. Tedavisinde akineton amp uygulanır. Dramamine akatizi yapmaz. Bu nedenle mümkünse metpamid yerine dramamine tercih edilmelidir. Buşon: Glyserin damla 4 3 (5 gün) sonra kulak yıkatılacak. Aslında kulak yıkatmak iyi bir şey değil fakat ilçe şartlarında mecbur kalındığında yapılabilir. Doğrusu hastayı gliserin damla kullanımından sonra bir kulak burun boğaz uzmanına yönlendirmektir. Bronşiyolit: Etken genelde viraldir. Tekrarlıyorsa sebep astım olabilir. 3 aylıktan küçükler sevk edilmeli. Diğer yaştakilere: 1. Ventolin süsp (2 yaş altında kullanılmaz) à 6 yaş altında 3x ½ ölçek, 6-12 yaş arasında 3 1 ölçek, 12 yaş üstünde 3 2 ölçek (5 gün)
2. Asist şurup 6 yaş altında 3x ½ ölçek, 6-12 yaş arasında 3 1 ölçek, 12 yaş üstünde 3 1 cap 3. Calpol ve pedifen dönüşümlü olarak 4-6 saatte bir dönüşümlü olarak verilir. Bit: 5 gün boyunca çarşaflar kaynatılmalı ütülenmeli. Tüm aile tedavi edilmeli. 1. Kwellada şampuan; önce sabunla yıkan. Sonra 10 ml şampuan alarak köpürterek yıkan, 5 dk bekle ve durulan. Ertesi gün tekrar et. 2. Yumurtaları dökmek için seyreltilmiş sirke ile saçlar taranır. Blefarit: 1. Blefamide gtt 3 1 2. Terramycin pomad 1 1 Bası Yarası: Bası olan yere novuksol pomad tabaka halinde sürülür. Yeni açılmış yüzeyel yara ise batticon solüsyon ile günde iki kez temizlik yapılır, nekrotik yara ise hasta plastik cerrahiye sevk edilir. D Vitamini Eksikliği/Profilaksisi: Eksiklikte: 1. Ca laktat poşet 4 1 ( bir poşet ilaç mama veya meyvesuyuna karıştırılarak içirilecek) (10 gün) 2. Devit-3 amp 1 1 (tek doz) (kalsiyumun 5. Gününde 1 amp devit kırılıp içirilecek.) 3. Devit-3 damla 1 3 damla (sabah tek seferde ağza damlatılacak) (2yıl) Sadece profilaksi amacıyla ise: Devit-3 damla 1 3 damla Diz Ağrısı: 1. Fast jel 2 1 2. Dikloron tb 2 1 3. Lansor 1 1 Dental Abse: Dişte çürüğün yanısıra şişlik de vardır. 1. Amoklavin 1 gr tb 2 1 (5 gün) 2. Sonra mutlaka diş hekimine gidecek. Diş çürüklerinin ve apselerinin sadece antibiyotikle tedavi olmayacağı mutlaka hatırlatılmalı. Çünkü hastalar daha kötü bir şekilde gelip ilaç kullandım ama geçmedi diyorlar. 3. Dikloron tb 3 1 4. Lansor 1 1
5. Çocuksa dikloron ve lansor yerne calpol ve pedifen dönüşümlü verilmeli. Dismenore: Dikloron + buscopan yaptır (IM) Reçete: 1. Dikloron tb 2 1 2. Buscopan 2 1 Ya da: Magnesium diasporal saşe 2 1 ( mensten iki gün önce başla, mens boyunca devam et) Dakriosistit: 1. Gentagut damla 4 1 2. Amoklavin tb 3 1 3. Günde 3 kez sıcak pansuman 4. Pomad verilmez, gözyaşı drenajını bozar. Diaper Dermatit (Pişik): 1. Bepanthene pomad 3 1 2. Mantar varsa; Mycospor pomad 2 1 (1ay) 3. Diare de varsa; Tiocell krem 2 1 Derin Ven Trombozu: Hastada homans bulgusu pozitiftir, yani ayak dorsifleksiyonunda ağrı olur. Clexane 6000 veya 8000 ünite yapılır. Ve sevk edilir. Disk Hernisi: İlerleyip nörolojik sorunlara sebep olabileceği için beyin cerrahisi polikliniğine sevk edilir. Nörolojik bulgu varsa hemen sevk edilmelidir. Kronik hastalara dikloron + muscoril yapılarak biraz rahatlaması sağlanabilir. Egzema: Kuru ise: 1. Dermovate pomad 2 1 2. Kaşıntı varsa à xyzal tb 2 1 / 1 1 Yaş ise: 1. Dermovate krem 2 1 2. Kaşıntı varsa à xyzal tb 2 1 / 1 1 Eklem Ağrısı (Septik Artrit Değilse): 1. Fast jel 2 1 (soğutucu NSAİİ) 2. Muscoril jel 2 1 (kas gevşetici)
3. Dikloron tb 2 1 4. Lansor 30 mg cap 1 1 (dikloron nedeniyle) Farenjit: 1. Tantum verde gargara 4 1 2. Bepanthene pastil 4 1 (gargaradan sonra emecek) 3. Parol tb 4 1 Follikülit: Tedavi impetigodaki gibidir. 1. Krutlar zeytinyağıyla yumuşatılarak kaldırılır ve su sabunla yıkanır. 2. Sulantı varken Eau borique % 2 ile pansuman 3. Sulantı geçince fucidin pomad 2 1 sürülür 4. İlerlemişse amoklavin süspansiyon veya 625 mg tb (2 1 tb) günde 2 eşit dozda verilir. Fasiyal Paralizi: Fasiyal paralizinin çeşitli sebepleri vardır. En sık görüleni Bell paralizisi dir. Bell paralizisinde yüz felci dışında bulgu yoktur. Sebebi tam olarak bilinmemektedir. Hasta tam olarak gözünü kapatamayacağı için korneada hasar olmasın diye yapay gözyaşı verilerek hasta nöroloji uzmanına sevk edilir. (24-48 saat içinde steroid başlanırsa prognoz daha iyi olur) Tears naturale free damla 3 1 Fronkül/Karbonkül: Etken staf tır. 1. % 2 lik asid borique solüsyonuna batırılmış gazlı bez günde 3 kez 5 dk lezyon üzerine uygulanır. 2. İchtiyol pomad 2 1 3. Amoklavin 625 mg tb 2 1 Fluktuan abse ise drene edilmeli. Sık sık tekrarlıyosa immunsupresyon, DM olabilir. FMF Atak: 1. Dikloron IM yaptır 2. 40 mg prednol 3. Kolşisin kullanıyorsa iki tane aynı anda alsın. Gastrit: 1. Lansor 30 mg tb 1 1 2. Rennie duo süsp 3 1 3. Spasmomen tb 3 1