Hacettepe Diflhekimli i Fakültesi Dergisi Cilt: 28, Say : 3, Sayfa 22-28, 2004

Hacettepe Diflhekimli i Fakültesi Dergisi Cilt: 28, Say : 3, Sayfa 22-28, 2004 Panoramik Radyografik nceleme ile Osteoporoz Aras ndaki liflkinin De erlendirilmesi Determining the Relationship Between Panoramic Radiology and Osteoporosis *Dr. Tolga F. TÖZÜM, **Yrd. Doç. Dr. Akira TAGUCHI, ***Prof. Dr. Rahime M. NOHUTCU * Hacettepe Üniversitesi, Diflhekimli i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal, Ö retim Görevlisi ** Hiroflima Üniversitesi, Diflhekimli i Hastanesi, Oral ve Maksillofasiyal Radyoloji Anabilim Dal, Ö retim Üyesi *** Hacettepe Üniversitesi, Diflhekimli i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal, Ö retim Üyesi ÖZET ABSTRACT Osteoporoz özellikle menapoz sonras dönemdeki bayanlar ve toplumun büyük bir bölümünü oluflturan yafll popülasyonu etkileyen bir rahats zl kt r. Genelde, klinik olarak, kemik mineral yo unlu unun [Bone Mineral Density (BMD)] çeflitli cihazlar kullan larak ölçülmesi yöntemi ile osteoporotik k r k riskine sahip veya BMD de eri düflük olan bireylerin tespit edilmesi amaçlanmaktad r. Yap lan araflt rmalar mandibular BMD ile genel iskeletsel BMD aras nda oldukça önemli bir iliflki oldu unu vurgulamaktad r. Baz araflt rmalar ise düflük BMD ye sahip mandibula ve genel iskelet yap s ile difl kay plar ve periodontitis aras nda da bir ba lant oldu unu belirtmektedir. Oldukça genifl kullan m alan na sahip olan panoramik radyografik de erlendirmenin teflhis amaçl kullan m na ek olarak, mandibular alt kortikal kemik kal nl ve morfolojisinin de- erlendirilmesinin hastalar n osteoporotik durumlar hakk nda bilgi verebilece i de belirtilmektedir. Böylece, panoramik radyograf n gerekli flekilde de erlendirlimesi ile, osteoporoze sahip bireylerin diflhekimleri taraf ndan erken teflhisi söz konusu olabilir. Bu iliflkinin saptanmas ile hastalar oldukça pahal olarak uygulanan genel iskeletsel de erlendirme yöntemleri olmaks z n diflhekimli i radyolojik uygulamalar ile sahip olduklar kemik yap s hakk nda bilgi edinebilme flans na sahip olabilirler. Bu derleme son y llarda oldukça önem kazanan panoramik radyoloji parametreleri ve bu parametrelerin BMD ile olan iliflkileri üzerine yo- unlaflmaktad r. ANAHTAR KEL MELER Panoramik radyoloji, Periodontitis, Osteoporoz Osteoporosis, a worldwide common disease, is characterized by low bone mass and micro-architectural deterioration of bone tissue, leading to enhanced bone fragility and a consequent increase in fracture risk. It affects elderly populations, especially postmenopausal women. Bone mineral density (BMD) assessment of the skeleton by means of several equipments, such as dual-energy x-ray absorptiometry; have been useful in identifying individuals with low BMD or high risk of osteoporotic fracture. Recent investigators have demonstrated the significant association between BMD of the mandible and the skeleton in postmenopausal women. Some studies also have been linking low BMD of the mandible and the peripheral skeleton with alveolar bone loss of the mandible and tooth loss. Dental panoramic radiology (DPR) is a common imaging modality, by which the dentist can evaluate the whole dentition as well as the jaw bones. In comparison with peripheral BMD measurement equipments in medical field, the dental practitioners will be able to identify osteoporotic elderly individuals by means of DPRs taken for the diagnosis of the teeth and the jaw bones without additional cost. It is likely that the clinician may estimate the future risk of tooth loss in elderly individuals with periodontitis and osteoporosis or individuals with low BMD by DPRs. This review will focus on the recent indices used in DPR to estimate the general skeletal status of individuals. KEYWORDS Panoramic radiology, Periodontitis, Osteoporosis

23 G R fi Osteoporoz düflük kemik kütlesi ve kemik dokusu yap s n n bozulmas ile karakterize olan, artan kemik k r lganl ve kemik k r lma oran nda meydana gelen art fl ile seyreden tüm dünya taraf ndan kabul edilmifl bir rahats zl kt r. 1-3 Yafllanma, menapoz, kalsiyum içeren g dalar n yetersiz tüketimi, ailesel e ilim, fizyolojik aktivite gibi risk faktörleri osteoporoz için tan mlanm fl durumdad r. 4-12 Tek veya çift foton abzorbtiometri, kantitatif bilgisayarl tomografi [Quantitative computarized tomography (CT)], tek veya çift x- fl nl abzorbtiometre [Dual-energy X-ray absorptiometry (DE- XA)], kantitatif ultrasound ve son y llarda gelifltirilmeye bafllan lan ve t p alan nda da yeni olarak kullan lan Osteporosis Index of Risk (OSIRIS) bilgisayar program gibi yöntemler düflük kemik mineral yo unlu unun [Bone mineral density (BMD)] ve yüksek risk grubuna giren osteoporotik k r klara sahip bireylerin tespit edilebilmesi için gelifltirilmifl tekniklerdir. 13-16 DEXA düflük BMD si olan bireylerin teflhis edilmesinde yüksek güvenilirli e sahip olmas ve düflük radyasyon dozu uygulamas nedeni ile tüm dünya taraf ndan yayg n olarak kullan lmaktad r. 17-22 Yar m as rdan bu yana kullan lmakta olan dental panoramik radyograflar (DPR), mevcut olan dentisyonun, temporomandibular eklemin, çene kemiklerinin ve bu birimler ile iliflkili yap lar n incelenmesinde kullan lmaktad r. 23-28 DPR vas tas yla tespit edilen periodontal kemik kay plar ile klinik olarak ölçülmüfl olan periodontal de erler aras nda yak n iliflki bulunmufl ve DPR n periodontal hastal klar n teflhisinde önemli bir yere sahip oldu u belirtilmifltir. 29-32 Ayr ca, son y llarda yap lm fl olan klinik çal flmalarda, DPR kullan larak, düflük BMD veya osteoporotik hastalar n diflhekimleri taraf ndan tespit edilerek de erlendirilmesinde çok önemli bir yere de sahip oldu u belirtilmifltir. 33-41 Bu noktadan hareketle diflhekimine müracaat eden bireylerden al nan DPR, mevcut dentisyonun de erlendirilmesinin yan s - ra çene kemiklerinin de de erlendirilmesini sa - lamaktad r. Bu sayede düflük BMD veya osteoporotik k r k oluflma riskine sahip bireylerin DPR ile belirlenebilmesi ve bu tip hastalar n t p hekimlerine konsülte edilmesi aç s ndan yarar sa layabilece i düflünülmektedir. Makalemizde osteoporoz ile periodontitis ve/veya difl kayb aras ndaki iliflkiler de erlendirilerek DPR üzerinde ölçülecek olan de erler ve periodontal kemik y k m aras ndaki iliflkinin gelecekteki dental tablo üzerindeki önemi anlat lacakt r. Ayr ca son y llarda s kça araflt r lan DPR yöntemini kullanarak kliniklere baflvuran osteoporoz olma riski tafl yan hastalar n tespit edilebilmesi için bugüne kadar yap lm fl olan çal flmalar tart fl lacakt r. Periodontitise sahip osteoporotik bireylerde DPR nin öneminin belirlenmesi: Periodontitis, difli destekleyen dokular n alveolar kemik ve periodontal ligamentide kapsayarak y k lmas ile ortaya ç kan enflamatuar bir hastal kt r. 49,50 Lokal faktörler ile periodontitis aras nda yak n bir iliflki mevcuttur. Ancak, son y llarda yap lan araflt rmalar özellikle menapoz sonras dönemde olan bayanlardaki düflük BMD de erleri ile periodontitis ve buna ba l oluflan difl kay plar aras nda çok belirgin bir iliflki oldu unu göstermektedir. 38,40,42-48 Osteoporoz s ras nda kemik dokusu y k m na neden olan sitokinlerin artarak difli destekleyen alveolar kemik dokusunun kayb - na sebep olmalar sonucu ileri periodontal harabiyetlerin oluflmas, osteoporoz ile periodontitis aras ndaki iliflkinin olas mekanizmalar ndan biridir. 40,42,46-48,51-54 Bu çal flmalar aras nda Inagaki ve ark. 48 239 Japon bayan üzerinde yapt klar klinik araflt rmada; düflük metakarpal BMD de erine sahip menapoz sonras dönemdeki bireylerde periodontitis ve buna ba l difl kay plar ndaki art fl aras nda belirgin bir iliflki oldu unu göstermifllerdir. Tezal ve ark. 47 menapoz sonras dönemde yer alan 70 bayan üzerinde yapt klar araflt rmalar nda genel iskeletsel BMD ile interproksimal alveolar kemik kayb ve ataçman kayb aras nda anlaml bir iliflki oldu unu belirtmifllerdir. Klemetti ve ark. 42 taraf ndan yap lan bir di er çal flmada

24 ise, menapoz sonras dönemde yer alan 227 sa l kl bayanda iskeletsel BMD taramas yap lm fl ve iskeletsel BMD de eri yüksek olanlarda derin periodontal ceplerinin bulunmas na ra men, difl kay p oranlar n n yükselmedi i bildirilmifltir. Araflt r c lar ileri periodontal y k m görülen bireylerin yüksek iskeletsel BMD ye sahip olduklar taktirde difllerini kaybetmeyeceklerini ileri sürmüfllerdir. 42 Düflük de er BMD ile periodontitis ve difl kay plar aras ndaki iliflkiyi aç klamaya çal flan bu görüfllere kat lmayan araflt rmac lar da mevcuttur. 34,55-57 Ancak, elde edilen sonuçlardaki bu farkl l klar çal fl lan popülasyon, yafl, periodontal parametreler ve BMD ölçme yöntemlerindeki de ifliklikler gibi nedenlere ba l olabilir. Osteoporoz ve düflük BMD ile periodontitis aras ndaki olas bu iliflkinin, ileri alveolar kemik kayb na neden olarak bireylerin difl kay plar nda art fl ile sonuçlanabilece ini göstermifltir. 38,40,47,48 Dental panoramik radyografi ile iskeletsel kemik mineral yo unlu u aras ndaki iliflki: lk olarak Corten ve ark. 58 taraf ndan mandibular DEXA analizlerinin yap ld vaka serisinin yay nlanmas n n ard ndan, 40 bayan üzerinde yap lan di er bir klinik çal flmada mandibular DE- XA sonuçlar n n bireylerden elde edilen lumbar omurga, femur ve ön-kol BMD de erleri ile yak n iliflkisi oldu u gösterilmifltir. 59 Bir di er araflt rmada ise Drozdzowska ve ark. 41 taraf ndan 30 bayan üzerinde mandibular kemik kütlesi yo unlu u mandibular DEXA ile ölçülmüfltür. Elde edilen de erlerin ayn bireylerden al nan kalça kemi- i DEXA de erleri ve el falenkslerinden ölçülen kantitatif ultrasound sonuçlar ile uyumlu oldu u gösterilmifltir. 41 Mevcut çal flmalar n fl alt nda mandibulan n alt kortikal bölümünün genel iskeletsel DEXA de erleri ile uyumlu oldu u ve bunun nedeninin mandibular kortikal BMD nin toplam mandibular BMD ile yak n iliflki göstermesinden kaynakland belirtilmifltir. 41 Klemetti 36 taraf ndan yap lan araflt rmada ise mandibular korteks ve mandibular trabeküler bölgelerin ayr ayr kantitatif ultrasound yöntemi ile kemik yo unluklar n n ölçüldü ü menapoz sonras dönemdeki 77 bayanda, mandibular bukkal kortikal BMD ile lumbar omurga ve kalça kemik yo unluklar aras nda kuvvetli bir iliflki bulundu u belirtilmifltir. Ancak ayn araflt rmada mandibular trabeküler BMD ve iskeletsel BMD aras nda benzer bir iliflki bulunamam flt r. 36 Taguchi ve ark. 60 menapoz sonras dönemde olan 44 bayan hastada CT yöntemi kullan larak ölçtükleri mandibular kortikal BMD ve lumbar omurga BMD aras nda kuvvetli bir iliflki oldu unu vurgulayarak mandibular trabeküler BMD ve omurga BMD de erleri aras ndaki iliflki üzerinde de durmufllard r. Genel iskeletsel BMD ve mandibular BMD aras ndaki iliflkilerin de erlendirilmesini takiben, diflhekimli inde oldukça genifl kullan m alan na sahip olan DPR ile bölgesel ve genel kemik yo- unluklar aras nda bir iliflkinin olup olmad merak konusu olmufltur. Yap lan araflt rmalar DPR üzerinde belirlenen bir çok parametre kullan larak düflük iskeletsel BMD ve mevcut olan osteoporotik durumun tespit edilebilece ini belirtmifltir: 33,61-69 Mental indeks (M ): fiekil 1 de de gösterildi i gibi mental foramen bölgesine denk gelen mandibular kortikal kal nl n ölçülmesi ile elde edilen indeks, gonial indeks (G ): angulus mandibulada kortikal kal nl n gonial bölgeye fiek L 1 Mental indeks (M ): Mental foramen bölgesine denk gelen mandibular kortikal kal nl n ölçülmesidir.

25 do ru çizilen hayali çizgi ile ölçüldü ü indeks, antegonial indeks (A ): mandibular ramusun yükselen ön duvar s n r ndan gonial bölgeye inilen düfley çizgi ile mandibular alt kortikal kemi in üzerinden geçen yatay çizgi aras nda oluflan aç ortay n kal nl, panoramik mandibular indeks (PM ): mental foramen bölgesine denk gelen mandibular kortikal kal nl n n mental foramenden alt kortikal s n ra olan uzakl a olan oran d r. erlendirdiklerinde periodontitisi olan ve BMD de eri düflük olabilecek bireylerin prognozunu Mental foramen bölgesine denk gelen mandibulan n alt kortikal s n r günümüzde düflük iskeletsel BMD ye sahip ya da osteoporoz riski yüksek olan bireylerin tespit edilmesinde kullan lmaktad r. 33,65,70 Klemetti ve ark. 71 mental foramen bölgesindeki mandibular korteksin de erlendirmesini yaparak günümüzde oldukça s k olarak kullan lan bir indeks daha belirlemifllerdir; buna göre mandibulan n alt kortikal s n r n n morfolojik olarak yeni bir s n fland rmas n yapm fllar ve bu parametreye mandibular kortikal indeks (MK ) ad n vermifllerdir. Bu morfolojik de erlendirme mandibular foramen bölgesinden distale do ru yap lmaktad r ve alt kortikal s n r üç farkl flekilde yorumlanmaktad r (fiekil 2): S n f 1 de, alt kortikal s n r düzgün bir görünüme sahiptir, s n f 2 de, endosteal s n r laküner rezorpsiyon bölgelerine sahiptir ve alt kortikal s n r bir ya da üç tabakal ym fl gibi bir görüntü vermektedir. S n f 3 de ise, korteks belirgin flekilde poroziteye sahiptir. Klemetti ve ark. 66, Taguchi ve ark. 37,72 ve Bollen ve ark. 39 MK nin iskeletsel BMD nin belirlenebilmesinde önemli bir role sahip oldu unu belirtmifller ve bu indeks kullan larak menapoz sonras dönemde olan bayanlar n kemik yap my k m durumlar n n belirlenebilece ini veya osteoporotik k r k oluflma riski olan bireylerde kullan labilece ini göstermifllerdir. DEXA benzeri BMD yi tespit etmek için kullan lan cihazlar klinik diflhekimli i araflt rmalar nda genifl olarak kullan lamamaktad r. Buna karfl n DPR düflük BMD veya osteoporoze sahip bireylerin belirlenebilmesinde kolayl kla kullan labilmektedir. Özet olarak, diflhekimleri hastalar ndan ald klar DPR filmlerini dikkatli bir flekilde de- fiek L 2 Panoramik radyograflar kullan larak elde edilen Mandibular kortikal indeks (MK ) s n flamas gösterilmektedir.

26 tespit edebilirler, ayr ca genel iskeletsel BMD hakk nda da olas bir kan ya varabilirler. Bu konu ile ilgili olarak Taguchi ve ark. 44 panoramik radyograflarda ölçtükleri MI ile bayanlardaki difl kay plar aras nda kuvvetli bir iliflki oldu unu tespit etmifllerdir. Persson ve ark. 40 yafllar 60 ile 75 aras nda de iflen 1084 birey üzerinde yapt klar araflt rmada, MK ile ileri periodontal y k m aras nda pozitif bir iliflki oldu unu belirtmifllerdir. Sonuç olarak, azalm fl BMD de erine veya osteoporoze sahip bireylerin tespit edilebilmesi için kullan lan aletler oldukça pahal cihazlard r. Öte yandan M ve MK gibi panoramik radyograf üzerinde de erlendirilmesi oldukça kolay olan indeksler osteoporoz gibi kemik yo unlu unun azalmas na neden olan rahats zl klar n erken dönemde belirlenebilmesinde oldukça büyük öneme sahip olabilir. Diflhekimlerinin DPR de yapacaklar bu ön de erlendirmeler ile flüphelendikleri durumlarda hastalar n uzman t p doktorlar na yönlendirerek toplumda yayg n bir problem olan osteoporozun erken teflhisinde kilit rol oynayabilirler. KAYNAKLAR 1. Consensus Development Conference. Prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am. J. Med. 1991;90:107-110. 2. Yamamoto I. Estimation of osteoporosis in the population. Osteoporos. Jpn. 1999;7:10-11. 3. National Institute of Arthritis. Muskuloskeletal and Skin Diseases. Available at: http:// www.nih.gov/niams/healthinfo/opbkr.htm. Accessed 2000. 4. Cummings RG, Cummings SR, Nevitt MC, Scott J, Ensrud KE, Vogt TM, Fox K. Calcium intake and fracture risk: results from the study of osteoporotic fractures. Am. J. Epidemiol. 1997;145:926-934. 5. Fox KM, Cummings SR, Powell-Threets K, Stone K. Family history and risk for osteoporotic fracture. Study of osteoporotic fractures research group. Osteoporos. Int. 1998;8:557-562. 6. Cummings SR, Browner WS, Bauer D, Stone K, et al. Endogenous hormones and the risk of hip and vertebral fractures among older women. Study of osteoporotic research group. N. Engl. J. Med. 1998;339:733-738. 7. Jamal S.A., Browner WS, Bauer DC, Cummings SR. Intermittent use of nitrates increases bone mineral density: the study of osteoporotic fractures. J. Bone Miner. Res. 1998;13:1755-1759. 8. Gregg EW, Cauley JA, Seeley DG, Ensrud K, Bauer DC. Physical activity and osteoporotic fracture risk in older women. Study of osteoporotic fractures research group. Ann. Intern. Med. 1998;129:81-88. 9. Arden NK, Nevitt MC, Lane NE, et al. Osteoartritis and risk of falls, rates of bone loss and osteoporotic fractures. Study of osteoporotic fractures research group. Arthritis. Rheum. 1999;42:1378-1385. 10. Eisman JA. Genetics of osteoporosis. Endocr. Rev. 1999;20:788-804. 11. Lane NE, Lin P, Christiansen L, Gore LR, Williams ENHMC, Nevitt MC. Association of mild acetabular dysplasia with an increased risk of incident hip osteoarhritis in elderly white women: the study of osteoporotic fractures. Arthritis. Rheum. 2000;43:400-404. 12. Roy DK, O Neill TW, Finn JD, et al. Determinants of incident vertebral fracture in men and women: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). Osteoporos. Int. 2003;14:19-26. 13. Kalender WA, Klotz E, Suess C. Vertebral bone mineral: an integrated approach with CT. Radiology 1987;164:419-423. 14. Mazess RB, Barden H.S. Measurement of bone by dual-photon absorptiometry (DPA) and dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA). Ann. Chir. Gynaecol. 1988;77:197-203. 15. Sedrine WB, Chevallier T, Zegeb A, Kvasz A, Micheletti MC, Gelas B, Reginster JY. Development and assessment of osteoporosis index of risk (OSIRIS) to facilitate selection of women for bone densitometry. Gynecol. Endocrinol. 2002;16:245-250. 16. Salamone LM, Krall EA, Harris S, Dawson-Hughes B. Comparison of broad band ultrasound attenuation to single x-ray absorptiometry measurements at the calcaneous in postmenopausal women. Calcif. Tissue Int. 1994;54:87-90. 17. Wahner HW, Looker A, Dunn WL, Walters LC, Hauser MF, Novak C. Quality control of bone densitometry in a national health survey (NHANES III) using three mobile examination centers. J. Bone Miner. Res. 1994;9:951-960. 18. Hamdy RC, Petak SM, Lenchik L. Which central dual X-ray absorptiometry skeletal sites and regions of interest should be used to determine the diagnosis of osteoporosis? J. Clin. Densitom. 2002;5 Suppl:S11-S18. 19. Syed Z, Khan A. Bone densitometry: applications and limitations. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2002;24:476-484. 20. Lee RL, Dacre JE, Hart DJ, Spector TD. Femoral neck trabecular patterns predict osteoporotic fractures. Med. Phys. 2002;29:1391-1396. 21. Sahin G, Polat G, Baethis S, et al. Body composition, bone mineral density, and circulating leptin levels in postmenopausal Turkish women. Rheumatol. Int. 2003;23:87-91. 22. Hadjidakis D, Tsagarakis S, Roboti C, et al. Does subclinical hypercortisolism adversely affect the bone mine-

27 ral density of patients with adrenal incidentalomas? Clin. Endocrinol(Oxf). 2003;58:72-77. 23. Philips JE. Panoramic radiology. Dent. Clin. North. Am. 1968;12:561-570. 24. Rohlin M, Akesson L, Hakansson J, Hakansson H, Nasstrom K. Comparison between panoramic and periapical radiology in the diagnosis of periodontal bone loss. Dentomaxillofac. Radiol. 1989;18:72-76. 25. Molander B, Ahlqwist M, Gröndahl H-G, Hollender L. Agreement between panoramic and intra-oral radiography in the assessment of marginal bone height. Dentomaxillofac. Radiol. 1991;20:155-160. 26. Thanyakarn C, Hansen K, Rohlin M, Akesson L. Measurement of tooth length in panoramic radiographs. 1: the use of indicators. Dentomaxillofac. Radiol. 1992;21:26-30. 27. Osborne GE, Hemmings KW. A survey of disease changes observed on dental panoramic tomographs taken of patients attending a periodontology clinic. Br. Dent. J. 1992;173:166-168. 28. Sameshima GT, Asgarifar KO. Assessment of root resorption and root shape:periapical vs panoramic films. Angle Orthod. 2001;71:185-189. 29. Jenkins WMM, Mason WN. Radiopraphic assessment of periodontitis. Br. Dent. J. 1984;156:170-174. 30. Akesson L, Hakansson J, Rohlin M. Comparison of panoramic and intraoral radiography and pocket probing for the measurement of the marginal bone level. J. Clin. Periodontol. 1992;19:326-332. 31. Pepelassi EA, Diamanti-Kipioti A. Selection of the most accurate method of conventional radiography for the assessment of periodontal osseous destruction. J. Clin. Periodontol. 1997;24:557-567. 32. Frankenthal S, Nakhoul F, Machtei EE, et al. The effect of secondary hyperparathyroidism and hemodialysis therapy on alveolar bone and periodontium. J. Clin. Periodontol. 2002;29:479-483. 33. Devlin H, Horner K. Mandibular radiomorhometric indices in the diagnosis of reduced skeletal bone mineral density. Osteoporos. Int. 2002;13:373-378. 34. Kribbs PJ. Comparison of mandibular bone in normal and osteoporotic women. J. Prosthet. Dent. 1990;63:218-222. 35. Mohajery M, Brooks SL. Oral radiographs in the detection of early signs of osteoporosis. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1992;73:112-117. 36. Klemetti, E. Edentulous Jaws and Skeletal Mineral Status.[Thesis]. Kuopio, Finland: Kuopio University; 1993. 37. Taguchi A, Suei Y, Ohtsuka M, Otani K, Tanimoto K, Ohtaki M. Usefulness of panoramic radiography in the diagnosis of postmenopausal osteoporosis in women. Width and morphology of inferior cortex of the mandible. Dentomaxillofac. Radiol. 1996;25:263-267. 38. Taguchi A, Suei Y, Ohtsuka M, Otani K, Tanimoto K, Hollender LG.. Relationship between bone mineral density and tooth loss in elderly Japanese women. Dentomaxillofac. Radiol. 1999;28:219-223. 39. Bollen AM, Taguchi A, Hujoel PP, Hollender LG.. Case-control study on self-reported osteoporotic fractures and mandibular cortical bone. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Oral Endod. 2000;90:518-524. 40. Persson RE, Hollender LG, Powell LV, et al. Assessment of periodontal conditions and systemic disease in older subjects. J. Clin. Periodontol. 2002;29:796-802. 41. Drozdzowska B, Pluskiewicz W, Tarnawska B. Panoramic-based mandibular indices in relation to mandibular bone mineral density and skeletal status assessed by dual energy 17 x-ray absorptiometry and quantitative ultrasound. Dentomaxillofac. Radiol. 2002;31:361-367. 42. Klemetti E, Collin HL, Forss H, Markkanen H, Lassila V. Mineral status of skeleton and advanced periodontal disease. J. Clin. Periodontol. 1994;21:184-188. 43. von Wowern N, Klausen B, Kollerup G. Osteoporosis: a risk factor in periodontal disease. J. Periodontol. 1994;65:1134-1138. 44. Taguchi A, Tanimoto K, Suei Y, Wada T. Tooth loss and mandibular osteopenia. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Oral Endod. 1995;79:127-132. 45. Krall EA, Garcia RI, Dawson-Hughes B. Increased risk of tooth loss is related to bone loss at the whole body, hip, and spine. Calcif. Tissue. Int. 1996;59:433-437. 46. Streckfus CF, Johnson RB, Nick T, Tsao A, Tucci M. Comparison of alveolar bone loss, alveolar bone density and second metacarpal bone density, salivary and gingival crevicular fluid interleukin-6 concentrations in heathy premenopausal and postmenopausal women on estrogen therapy. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 1997;52:M343-M351. 47. Tezal M, Wactawski-Wende J, Grossi SG, Ho AW, Dunford R, Genco RJ. The relationship between bone mineral density and periodontitis in post menopausal women. J. Periodontol. 2000;71:1492-1498. 48. Inagaki K, Kurosu Y, Kamiya T, et al. Low metacarpal bone density, tooth loss, and periodontal disease in Japanese women. J. Dent. Res. 2001;80:1818-1822. 49. Flemming TF. Periodontitis. Ann. Periodontol. 1999;4:32-38. 50. The American Academy of Periodontology. Glossary of periodontal terms. 2001:39. 51. Schwartz Z, Goultschin J, Dean DD, Boyan BD. Mechanisms of alveolar bone destruction in periodontitis. Periodontol. 2000 1997;14:158-172. 52. The American Academy of Periodontology. The pathogenesis of periodontal diseases (Informational paper). J. Periodontol. 1999;70:457-470. 53. Wactawski-Wende J. Periodontal diseases and osteoporosis: association and mechanisms. Ann. Periodontol. 2001;6:197-208. 54. McCauley LK, Nohutcu RM. Mediators of periodontal osseous destruction and remodeling: principles and implications for diagnosis and therapy. J. Periodontol. 2002;73:1377-1391. 55. Von Wovern N, Stoltze K. Juvenile periodontitis: skeletal bone mineral content. J. Clin. Periodontol. 1977;4:272-277.

28 56. Elders PJM, Habets LLMH, Netelembos JC, Van der Lin den LWJ, Van der Stelt PF. The relation between periodontitis and systemic bone mass in women between 46 and 55 years of age. J. Clin. Periodontol. 1992;19:492-496. 57. Lundström A, Jendle J, Stenström B, Toss G, Ravald N. Periodontal conditions in 70-year-old women with osteoporosis. Swed. Dent. J. 2001;25:89-96. 58. Corten FGA, van t hof MA, Buus WCAM, Hoppenbrouwers P, Kalk W, Corstens FHM. Measurement of mandibular bone density ex vivo and in vivo by dualenergy x-ray absorptiometry. Archs. Oral. Biol. 1993;38:512-219. 59. Horner K, Devlin H, Alsop CW, Hodgkinson IM, Adams JE. Mandibular bone as a predictor of skeletal osteoporosis. Br. J. Radiol. 1996;69:1019-1025. 60. Taguchi A, Tanimoto K, Suei Y, Ohama K, Wada T. Relationship between the mandibular and lumbar vertebral bone mineral density at different menopausal stages. Dentomaxillofac. Radiol. 1996;25:130-135. 61. Wical KE, Swoope CC. Studies of residual ridge resorption. Part I. Use of panoramic radiographs for evaluation and classification of mandibular resorption. J. Prosthet. Dent. 1974;32:7-12. 62. Bras J, van Ooij CP, Abraham-Inpijn L, Kusen GJ, Wilmink J.M. Radiographic interpretation of the mandibular angular cortex: A diagnostic tool in metabolic bone loss. Oral Surg. 1982;53:541-545. 63. Benson BW, Prihoda TJ, Glass BJ. Variations in adult cortical bone mass as measured by panoramic mandibular index. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1991;71:349-356. 64. Klemetti E, Kolmakov S, Heiskanen P, Vainio P, Lassila V. Panoramic mandibular index and bone mineral densities in postmenopausal women. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1993;75:774-779. 65. Taguchi A, Tanimoto K, Suei Y, Otani K, Wada T. Oral signs as indicators of possible osteoporosis in elderly women. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1995;80:612-616. 66. Klemetti E, Kolmakov S. Morphology of the mandibular cortex on panoramic radiographs as an indicator of bone quality. Dentomaxillofac. Radiol. 1997;26:22-25. 67. Horner K, Devlin H. The relationship between mandibular bone mineral density and panoramic radiographic measurements. J. Dent. 1998;26:337-343. 68. Horner K, Devlin H. The relationships between two indices of mandibular bone quality and bone mineral density measured by dual energy x-ray absorptiometry. Dentomaxillofac. Radiol. 1998;27:17-21. 69. Ledgerton D, Horner K, Devlin H, Worrthington H. Radiomorphometric indices of the mandible in a British female population. Dentomaxillofac. Radiol. 1999;28:173-181. 70. Horner K, Devlin H, Harvey L. Detecting patients with low skeletal bone mass. J. Dent. 2002;30:171-175. 71. Klemetti E, Kolmakov S, Kröger H. Pantomography in assessment of the osteoporosis risk group. Scand. J. Dent. Res. 1994;102:68-72. 72. Taguchi, A, Sanada, M, Krall, E. A., et al. Relationship Between Dental Panoramic Radiographic Findings and Biochemical Markers of Bone Turnover. J. Bone Miner. Res. 2003: bask da. LET fi M ADRES Dr. Tolga Fikret TÖZÜM Hacettepe Üniversitesi Diflhekimli i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal, 06100 S hhiye, Ankara Faks: 312-310 44 40 e-mail: ttozum@hacettepe.edu.tr