TÜRK KOLON VE REKTUM CERRAHİSİ DERNEĞİ NE Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Cerrahi Derneği (TKRCD) ve Nevin Baykent Sağlık ve Eğitim Vakfı nın sağlamış olduğu kolorektal cerrahi yurtdışı eğitimi kapsamında burs başvurusunda bulundum. Bursu kazandığım bilgisinden sonra 2 eylül 2013 tarihiden itibaren 3 ay süre ile Cleveland Klinik Sindirim Hastalıkları Enstitüsü Kolorektal Cerrahi Departmanı nda gözlemci olarak bulundum. Öncelikle bana bu bursu sunan ve desteğini esirgemeyen Türk Kolon ve Rektum Cerrahi Derneği ne ve yönetim kuruluna, Cleveland Klinik te bulunduğum süreci gösterdikleri yakın ilgi sayesinde verimli geçirmemi sağlayan Dr. Feza Remzi, Dr. İ. Emre Görgün ve diğer tüm hocalarıma şükranlarımı sunuyorum. Klinikte geçirdiğim bu üç aylık süre içerisinde ameliyathane, servis, poliklinik çalışmaları ve bilimsel toplantıların tamamına katılma şansı buldum. Bu süreçte edindiğim tecrübeleri sayın hocalarım ve değerli meslektaşlarım ile paylaşmak istiyorum. GENEL BİLGİLER Cleveland Klinik onbinlerce insanın çalıştığı, Birleşik Devletler in ve dünyanın her tarafından hasta kabulü yapan oldukça geniş bir alana yayılmış büyük bir kurum olarak değerlendirilebilir. Otuzbini aşkın çalışanı ile şehir için ekonomik açıdan önemli bir yere sahip, Amerika nın en saygın ve büyük sağlık kurumlarından bir tanesidir. İlk olarak 1921 yılında Geoerge Washington Crile tarafından kurulan ana binadan (resim 1) sonra günümüze kadar bu yapı ile ilişkilendirilen yeni binaların yapılmasıyla toplam sayısı 15 e ulaşan bir kompleks halini almıştır. Yapılar arasındaki ulaşım tüp geçitler aracılığı ile sağlanmakta ve bu şekilde bir yerden başka bir yere dışarı çıkılmadan gidilmesine imkan vermektedir. Amerika da en iyi 4 hastaneden biri olan ve kalp hastalıkları açısından birinci seçilen bu merkez kolorektal cerrahi açısından ise Amerika da en iyi ikinci merkez olarak gösterilmektedir. Cleveland Kliniğin ana merkezi dışında da hem Cleveland, hem de Ohio içinde yayılmış başka merkezleri ve bunlara ilaveten Florida, Kanada ve Abu Dhabi de de merkezleri bulunmaktadır. Klinikte herkesin sistematik bir düzen içerisinde çalıştığı göze çarpıyor. Hastaların otopark sorununu halletmek ve klinik içerisinde doğru adrese yönlendirmek için çok sayıda görevli yer alıyor. Herkesin faydalanabileceği banka,alışveriş alanları ve restoranlar mevcut. Gözlemci olarak gelen hekimler eğitim koordinatörleri tarafından karşılanmakta ve her ayın başında kütüphanede yapılan oryantasyon programına tabi tutulmaktadır. Bu programda Cleveland Klinik in tarihi kısaca anlatılmakta, hastaneyle ilgili broşürler dağıtılmakta ve klinik hakkında genel bilgiler verilmektedir. Kişisel bilgilerin verilen belgelere doldurulması istenmektedir.
Kayıtlar alındıktan sonra hastane içinde geçişlere izin veren kapıları açmaya yarayan yaka kartları hazırlanıp dağıtılıyor. Sonrasında koordinatörler eşliğinde hastane içinde tanıtım turu yapılıp, gözlemciler ilgili bölümlere yerleştiriliyor. Kolorektal cerrahi ünitesi Crile Binası nda, Sindirim Sistemi Enstitüsü içerisinde yer almakta ve cerrahlar gastroenterologlarla birlikte çalışmaktalar. Kolorektal cerrahide her türlü klinik faaliyetten sorumlu olan 22 cerrah ve 8 yandal asistanı bulunmaktadır. Bunların yanı sıra dönemlere göre sayısı değişiklik gösterebilen bilimsel araştırma faaliyetlerinden sorumlu yaklaşık 15-20 araştırma asistanı, genel cerrahiden gelen rotasyoner asistanlar ve toplam sayısı 350-400 aralığında değişen hemşire ve teknisyenler bulunmaktadır. Klinikte vizitler sabah 06:00 da başlıyor. Her cerrahin rutin programı belirlenmiş olmakla beraber genelde haftanın iki gününü ameliyathanede, iki gününü poliklinikte ve bir gününü ise endoskopi ünitesinde geçirmektedir. AMELİYATHANE Kolorektal Cerrahi Bölümü günde ortalama beş adet ameliyathane odası kullanmakta, yoğunluğa göre bu sayı değişebilmektedir. İnflamatuar barsak hastalıkları için referans merkez olduğundan Ülseratif kolit ve Crohn nedeniyle elektif ve acil şartlarda çok sayıda ameliyat yapılmakta ve çoğu cerrahın il tercihinin, kontrendikasyon yok ise laparoskopi olması göze çarpmaktadır. Bunun dışında kolorektal kanser ve benign nedenle çok sayıda ameliyat yapılmaktadır. Çeşitli nedenlerle yapılan laparoskopik barsak rezeksiyonları sayısı yılda 500 ü bulmaktadır. Laparoskopik planlanan vakalarda monitörlerin yeterliliği göze çarpıyor.(resim2) Tepe lambaları ile ilişkili iki monitör ile herkesin rahatlıkla izleyebildiği duvara asılı daha büyük bir ekran mevcut olup; bunun dışında, luzüm halinde kullanıma hazır monitörlerde yer alıyor. Her ameliyat isteğe bağlı olarak kayıt altına alınabiliyor. Cerrahın zamanını efektif şekilde kullanabilmesi için vaka sayısının çok olduğu zamanlarda iki bazen üç odada çalışma imkanı sağlanıyor. Böylece cerrahinin en kritik zamanlarında cerrahın vakada olması hedeflenerek zamanlama ayarlanıyor. Her hastanın başında mutlaka bir yan dal asistanı, bazen buna ek olarak asistan bulunuyor. Operasyona ilgili cerrah ile beraber çalışan yan dal asistanı ve bazen bir tıp öğrencisi giriyor. Hasta ameliyathane kapısı önüne getirildikten sonra operasyonu yapacak cerrah hasta ile bir araya gelmekte, ameliyathane ekibi hakkında kısa bilgiler vermekte, merak ettiği soruları tekrar cevaplamaktadır. Bazen
hemşirelerin de bu konuda hastalara yardımcı olduklarını, eğer varsa endişelerini gidermeye çalıştıklarını gözlemledim. Vaka listelerine ameliyathanedeki monitörlerden ve kütüphane gibi çeşitli yerlerinde bulunan bilgisayarlardan ulaşılabiliyor. Operasyona alınacak vaka ile ilgili tüm bilgiler tahmini başlangıç ve bitiş zamanı da belirtilmek sureti ile bu ekranlarda yer alıyor. Hastaların ameliyatının kritik dönemlerine ait kayıtlar yapılmakta, kullanılan ilaç, tıbbi sarf ve diğer malzemelerin kaydı eş zamanlı yapılmaktadır. Cerrahide kullanılan tüm kompres ve spançlarda barkod bulunmakta, bu sayede sayım barkod okuyucu cihazlar ile okutulup onay alınmak sureti ile gerçekleşmektedir. Cerrah ameliyata başlamadan önce hastanın bilgilerini ve planlanan cerrahi işlemi anestezistle paylaşmakta, cerrahideki anestezinin derinliği diğer parametrelere ek olarak EEG ile ölçülmektedir. Kolorektal cerrahide preoperatif hazırlıkta genellikle bağırsak temizliği yapılmıyor. Sadece son gün sıvı ağırlıklı diyet tercih ediliyor. Rektumda anastomoz ile sonuçlanan ameliyatlarda oral yoldan barsak temizliği veriliyor, ancak lavman kullanılmıyor. Bağırsak temizliği için bazı cerrahlar ameliyathanede rektal yoldan yerleştirilen bir sonda ile serum fizyolojik ve ardından batikon ile irrigasyonu tercih ediyor ve sonda anastomoz öncesinde çekiliyor. Kullanılan bütün trokar, stapler ve enerji cihazları ile çalışan malzemeler bir defa kullanılıyor. Antibiyotik proflaksisi ameliyathanede insizyondan yarım saat önce genellikle amoksasilin + klavulanik asit ten oluşan kombinasyonla yapılıyor. İkinci tercih olarak ve penisilin alerjisi olan hastalarda ise ciprofloksasin tercih ediliyor. Hipotermiyi önlemek için ısıtıcı cihazların kullanımı rutin olarak yapılıyor. Obstrüksiyona ait bulgular olan hastalar dışında nazogastrik sonda tercih edilmiyor. Hasta uyanmadan çekilmek üzere orogastrik daha sık kullanılıyor. Cilt temizliği ameliyathanede traş makinesi kullanılarak yapılmakta ve dezenfeksiyonu cerrahide kullanılan setten ayrı olarak kullanılan setlerle yapılmaktadır. Laparoskopik kolorektal rezeksiyon yapılan hastalarda ekstraperitoneal anastomoz yapılırken ve açık cerrahide yapılan bütün insizyonlarda yara koruyucu kullanımı rutin bir şekilde yapılıyor. Pelvik cerrahi gibi derin cerrahi uygulanan hastalarda ışık kaynağı barındıran ekartörlerin kolaylık sağladığını gözlemledim. Laparoskopide batına ilk girişte veress iğnesi kullanılmıyor. Açık teknikle batına girilerek trokarlar yerleştiriliyor. Trokarların isteğe bağlı olarak kaflı olması gaz kaçışını engelleyerek gereksiz zaman ve dikkat kaybını engellemekte idi.
Üreter eksplorasyonunda double J kateter dışında intravenöz uygulanan metilen mavisi seçilmiş olgularda kullanılmaktadır. Sağ kolon rezeksiyonu sonrası yapılan anastomoz genellikle batın dışında ve yapılırken, pelvik düzeydeki anastomozlarda daha çok sirküler stapler tercih ediliyor. Yapılan her anastomoz mutlaka kolonoskopi ile kontrol ediliyor ve bu esnada su testi açık ve laparoskopik cerrahide rutin olarak yapılıyor. Anostomoz ve çevresinin dolanımı ilgili şüphe söz konusu ise, indigosiyanın green (ICG) in intravenöz uygulamasını takiben infrared dalgaları algılayan özel monitörler ile vaskülarite değerlendiriliyor.(resim 3) Bu sayede dolanımla ilgili sorun tespit edilirse reanastomoz kararı alınabilyor. Robot kullanımı özellikle rektum cerrahisinde ve dar pelvis gibi zor pelvik anatomiye sahip hastalarda geçmiş yıllara göre daha çok yer bulmaya başlamıştır. Kliniğe ameliyat için refere edilen ülseratif kolit hastaları büyük oranda medikal tedaviye yanıtsız ve inflamasyon düzeyi şiddetli olduğundan üç basamaktan oluşan cerrahi daha çok tercih ediliyor. Bu basamaklar ilk ameliyatta total abdominal kolektomi+ uç ileostomi+ rektal güdüğün karın ön duvarına fiksasyonu, ikinci aşamada proktektomi + ileal poş +poş-anal anastomoz + loop ilestomi, üçüncü aşamada ise ileostomi kapatılmasından oluşmaktadır. İlk ameliyatta rektal güdükten oluşabilecek kaçak durumunda pelvik sepsis riskini ortadan kaldırmak için alt barsağın karın ön duvarına tespiti ve bu şekilde müköz fistül oluşumu hedefleniyor. Derin ven trombozuna yönelik proflaktik yapılan medikasyon dışında ameliyat esnasında pnömotik kompresyon uygulanması tüm olgularda rutin şekilde uygulanmaktadır. Anestezi derinliği diğer parametrelere ek olarak EEG ile ölçülüyor. Total mezorektal eksizyonda keskin diseksiyonu sağlamak için elektrokoter ya da makas kullanılıyor. Vasküler ligasyonda ise klip kullanımı son derece nadir olup, enerji cihazlarının kullanımı daha yaygın şekilde olmaktadır. Açık cerrahideki el ile yapılan anastomozlar tek kat olarak yapılıyor. Yara koruyucu Alexis kullanımı açık ameliyatlarda da ihmal edilmiyor. Anastomozlarda vicryl, bağlamalarda vicryl ve cromic catgut tercih ediliyor. Segmenter rezeksiyon veya hemikolektomi gibi ameliyatlarda eğer ameliyat esnasında ciddi bir komplikasyon gelişmemiş ise dren genellikle konulmuyor. POLİKLİNİK
Poliklinik hizmetleri her gün 2 cerrah tarafından veriliyor.14 adet muayene odası hastalar önceden alınmak suretiyle efektif bir şekilde kullanılıyor. Anorektal manometrik inceleme ve endoanal ultrasonogrfi için ayrı odalar mevcut. Poliklinik hizmetlerinde hekimin hastasına ayırdığı zaman göze çarpıyor. Genellikle 30-40 dakika kadar hastaya vakit ayrılırken, bu görüşme öncesinde önce hemşire ardından yan dal asistanı hasta ile bir araya geliyor. Yan dal asistanı veya genel cerrahi asistanı hasta ile bir araya geldikten sonra anamnez ve fizik muayene bulgularını bilgisayardaki hasta dosyasına işliyor. Hastaların boyu ve kilosu ölçüldükten sonra her hastanın fizik muayenesi sistemik olarak yapılıyor. Yan dal asistanı edindiği bu bilgileri hastanın hekimi ile paylaşıp görüş alışverişinde bulunuyorlar. Böylece hoca hasta ile bir araya gelmeden önce hastanın duygu durumu dahil geniş bir bilgiye sahip oluyor. Cerrah hasta ile görüşmesi mutlaka yan dal asistanı ve bir hemşire eşliğinde gerçekleşiyor. Her poliklinik odasında bir rektoskopik, poşoskopik ve kolonoskopik incelemeye imkan veren muayene masası ile birlikte kolonoskop ve değişik boyutlarda anaskop içeren set bulunuyor.(resim 4) Böylece endoskopik inceleme oda değişimine dahi gerek kalmadan yapılabiliyor. Cerrah hasta ile ilgili anamnez ve fizik muayeneyi tamamladıktan sonra, tedavi ve tetkik ile ilgili planladığı her şeyi hastanın yanında iken sesli kayıt altına alıyor. Yazıya dökümente edilen ve bilgisayara anlık kayıt yapan program sayesinde, bir sonraki görüşmede cerrahın hasta ile ilgili geçmiş bilgilerin tamamına sahip olması sağlanıyor. Planlanan cerrahi girişim ile ilgili olarak ameliyat sırasında ve sonrasında gelişebilecek komplikasyonlar, stoma ile ilgili bilgiler ve kliniğin komplikasyon oranları hakkında hastalar ve yakınları detaylı olarak bilgilendiriliyor. Hastaların sormak istediği bütün sorulara uzun ve ayrıntılı cevaplar veriliyor. Bilgilendirilmiş onam formları için gereken imzalar elektronik ortamda muhafaza edilmek üzere tabletler üzerine hasta ve hekim tarafından atılıyor. SERVİS ve ENDOSKOPİ ÜNİTESİ Kolorektal cerrahi servisinde 38 odada 76 yatak bulunmakta, ancak hasta sayısı yatak sayısını aştığında dış servislere hasta yatışı kolaylıkla yapılabilmektedir. Her yatağın karşısındaki duvara asılı tabela üzerinde hastanın kimlik bilgileri, tanısı, cerrahı ve takip eden hemşiresinin adını içeren bilgiler yer almaktadır. Preoperatif dönemde olası ya da kesinleşmiş stomanın karın ön duvarındaki yeri, stoma hemşireleri tarafından işaretlenmektedir.
Hastalara ait bütün labaratuvar ve radyolojik tetkiklere koridorlarda bulunan ceplere yerleştirilmiş bilgisayarlar sayesinde ulaşılabilirken, tetkik ve ilaç istemlerinin yapılabilmesi ve progreslerin yazılması mümkün olmaktadır. Barsak temizliği için genellikle hastaya bir gün öncesinden yaklaşık 4 litre suyun içine katılan Golytely kullanılmaktadır. Cerrahi eğer minimal invaziv yöntemlerle yapılmış ise mobilizasyon genellikle ameliyat günü önerilmektedir. Komplikasyonu veya ek problemi olmayan hastalar için taburcu olma süresi postoperatif dört veya beşinci günde olmaktadır. Bütün poliklinik hastaları ve yatan hastaların kolonoskopileri cerrahlar tarafından yapılmaktadır. Haftanın bir veya iki günü, günde 8-12 adet olmak üzere yapılmaktadır. Sedasyon için sıklıkla midazolam + fentanyl tercih edilmektedir. Kolonoskopi esnasında cerraha iki adet endoskopi hemşiresi yardım etmektedir. İşlem sırasında elde edilen bulgulara ait görüntüler alındıktan sonra, bu görüntülerin kolon şeması üzerindeki lokalizasyonu işaretlenerek ve sistem üzerine yazarak rapor hazırlanıyor. BİLİMSEL FAALİYETLER Salı ve Çarşamba günleri sabah 06:30 da başlayan toplantılarla başlıyor. Salı günü araştırma projeleri taslak aşamasında iken araştırmacı asistanlar tarafından sunuluyor. Çalışmalar cerrahlar tarafından yapılan katkı, öneri ve eleştirilerin ışığında düzenlenerek sürdürülüyor.(resim 5) Çarşamba günleri sabah 06:30 daki toplantıda ise vaka tartışmaları yapılıyor. Ayda bir kez çarşamba günü yapılan toplantılardan ayda bir tanesi inflamatuar barsak hastalıkları, bir tanesi de morbidite mortalite toplantısı şeklinde düzenleniyor. Yine çarşamba günleri vaka tartışmasından sonra hocalardan biri veya davet edilen başka bir bölüm hocası tarafından belli bir konu hakkında sunum yapılıyor. Bunlara ilaveten belli dönemlerde, başka bir klinikten davet edilmiş bir hoca da sıklıkla cuma günleri konuşma yapabiliyor. Bunların hepsi ay başında belirlenmiş bir program dahilinde uygulanıyor ve istenilirse bu program ay başında edinilebiliyor. Bulunduğum bu süre içerisinde endoskopi ünitesi simülasyon labaratuvarında düzenlenen kursa, Gastrointestesinal kanama zirvesi adı altında düzenlenen ulusal bir toplantıya ve Robotik abdominal cerrahi kursuna katılma şansım oldu. Saygılarımla.
Dr Ahmet RENCÜZOĞULLARI AD ÇÜTF GENEL CERRAHİ 1. Crile binası
2. ameliyathane 3. anastomoz değerlendirilmesi
4. poliklinik 5. bilimsel faaliyetler