TÜBERKÜLOZ PLÖREZ S Mustafa ÖZESM Gö üs hastal klar kliniklerine baflvuran hastalar n yaklafl k 1/10 u plörezilidir. 1979-1987 aras nda yatan hastalar m z n %9 u plörezili idi. 1989 da ayn klinikte yatan 450 hastan n %7.1 inde plevral s v tespit edilmifltir. Bu 32 hastan n yar s nda sebep tüberküloz idi (1). 1990 l y llarda ülkemizden yap lan 6 yay ndaki 835 plörezi olgusunun %27.21 i tüberküloz plörezisidir (TP). Bu oran geliflmifl ülkelerinkinden çok yüksek, geri kalm fl ülkelerinkinden düflüktür: Mayo Klinik te 108 olguda 0, Kanada da 102 olguda 3, Çekoslovakya da %6, spanya da %25, Suudi Arabistan da %35, Ruanda da %86, Tanzanya da %95 (2). Türkiye nin pek çok yerinde eksüdatif plörezinin sebepleri aras nda tüberküloz birinci s rada yer al r. Fibröz mineral maruziyetinin oldu u bölgelerde malignitelerden sonra ikinci s rada yer almaktad r (3). 1577 tüberküloz olgumuzun sadece 62 si (%3.9) tüberküloz plörezisidir. Fakat akci er d fl tüberküloz olgular aras nda birinci s rada yer almaktad r (3). Türkiye ve Balkanlar dan yap lan 6 yay ndaki 950 organ tüberkülozu olgusunun %40 tüberküloz plörezisi, %23.5 i lenf bezi tüberkülozudur. Geliflmifl Bat ülkelerinde orta ileri yafl hastal (ortalama 56 yafl), geri kalm fl ve geliflmekte olan ülkelerde genç yafl hastal d r (ortalama 30 yafl). Do u Anadolu da yaz lan bir makalede malign plörezilerin %70 i 50-60 yaflta, TP lerin %82.8 i 29 yafl alt ndad r. 50 yafl üzerindeki TP oran sadece %5.7 dir (4). Türkiye ve Balkanlar da yap lm fl 12 çal flmadaki 2317 olguda yafl ortalamas 29 olup, 30-35 yafl aras ortalama veren makalelerdeki olgular n toplam 538 etmektedir. PATOGENEZ Ço unlukla plevral s v toplanmas yla kendini gösteren TP nin patogenezi hakk ndaki bilgilerimizin ço u kemoterapi öncesine aittir. Bu zamanlarda tüberküloz hastal n n seyri bir takvime ba lanm flt r. Primer infeksiyonu takiben 15 gün-3 ay içerisinde menenjit, 1-4 ayda miliyer, 3-12 aylarda plörezi, 1-2. senede akci- 133
134 Plevra Hastal klar er, 2-3. senelerde kemik ve genital, 10. seneden sonra renal tüberkülozun ortaya ç kt yaz lmaktad r (5). TP basilin lenfojen, direkt yay m veya hematojen yolla plevraya ulaflmas yla oluflur. En s k post-primer tüberkülozun geç safhas ndaki hematojen yay m esnas nda ortaya ç kar. Çocuklarda primer foküsün veya kazeifiye lenf nodunun plevraya perforasyonu nadirdir. Akci er tüberkülozunun plevraya aç lmas yla plevral ampiyem ya da piyopnömotoraks oluflabilir. Bazen akci er tüberkülozu tedavisinin birinci ay içerisinde kemoterapi ile tahrip edilen basil art klar yla oluflan alerjik reaksiyon veya inflamasyonla plörezilerin geliflti ini görüyoruz. Bu TP oluflumunda gecikmifl tipte hipersensitivitenin önemini do rulamaktad r. Ancak sadece alerjik olayla izah mümkün de ildir. Çünkü plevrada granülomatöz iltihap ve basil tespit edilmektedir. Bu olayda alerji ve infeksiyon birlikte rol oynamaktad r. Seksen sekiz TP otopsi vakas nda %61 primer tüberküloz, %36 reinfeksiyon, %2.3 de miliyer tüberküloz bulundu u yaz lmaktad r (6). KL N K Ailede tüberküloz, tüberkülozla temas önemlidir. Yüz olgunun 20 sinde daha evvel geçirilmifl tüberküloz hikâyesi al n r. Predispozan faktörler (steroid, immün yetmezlik, sitostatik, alkol, diabetes mellitus) bulunabilir. Erkek hastalar ço unluktad r. Cinsiyet ayr m yap lan 6 çal flma materyalinde K/E oran 170/368 dir (0.46). Semptomlar ço unlukla yavafl bafllar. Akut bafllang ç da olabilir. 153 vakal k bir seride %51 akut, %48 subakut, 1 olguda da kronik malasi ile ortaya ç kt bildirilmektedir (7). Semptomlar sistemik ve solunum sistemine ait olmak üzere ikiye ayr labilir. Klasik tüberküloz semptomlar (atefl, gece teri, ifltahs zl k, halsizlik, zay flama) yan nda plöritik a r, kuru öksürük (prodüktif de olabilir), plevral s v n n artmas yla nefes darl geliflir. Bir iki haftal k prodromal safhadan sonra s v toplanmas yla baflvurma en s k rastlad m z flekil olmakla birlikte, fliddetli yan a r s, öksürük, atefl, balgam ve nefes darl ile sanki bir pnömoni gibi de bafllayabilir. En çok rastlanan bulgu atefl olup, gö üs a r s, öksürük bunu takip eder. Baz yay nlarda yan a r s, baz yay nlarda öksürük önde gelmektedir. 351 olguda gö üs a r s %77.6, 461 olguda öksürük %68 oran nda görülmüfltür. 155 olguluk bir seride atefl %93.4, ifltahs zl k %53, zay flama %40 t r. 163 olguda %5.3 oran nda hemoptiziye rastlanm flt r. Bu parankimal tutulumun belirtisi olabilir. Parankimal tutulum san ld ndan çoktur. TP sadece plevraya ait bir hastal k de- ildir. Fizik muayenede raller, nadiren amforik sufl duyulmas yla parankimal tu-
Tüberküloz Plörezisi 135 tulum düflünülür. Standart akci er grafilerinde parankimal tutuluma ait bulgu %11.4, BT ile %51.2 olarak tespit edilmifltir (8). Fraser ve Pare de, BT de %50, patolojik çal flmalarda ise %80 parankimal tutulum oldu u yaz l yor. Literatürden toplad m z 482 olguda parankimal tutulum %33 olarak ç kt. Fizik muayenede hasta tarafta solunuma kat l m azalm flt r. Palpasyonda ve oskültasyonda, frotman bafllang çta tespit edilen bulgulardand r. S v toplanmas ile vibrasyon torasikte azalma, perküsyonda matite, oskültasyonda solunum seslerinde azalma veya kaybolma ile s v n n üst hududuna yak n bronfliyal solunum sesi iflitilebilir. TANI Radyolojik olarak ço unlukla tek tarafl, nadiren cift tarafl s v bulgular vard r. 413 olgunun rapor edildi i 4 çal flmada, %95 tek, %5 çift tarafl s v bulunmaktad r. Plörezi bulgular yan nda ayn taraf veya karfl tarafta tüberküloz ile uyumlu bulgular aranmal d r. Ancak kalsifikasyonlar de erlendirilirken ülkemizde fibröz minerallere ba l kalsifikasyonlar n s kl unutulmamal d r. Ultrasonografi daha az miktardaki s v lar gösterebildi i gibi, ponksiyon için de yol göstericidir. TP de plevral s v n n septal oldu u, içerisinde ekojen partiküllerin bulundu u yaz l r. Bunlar nonspesifik olup karar verdirici de ildirler. Plevran n kal nl da destekleyici olmakla birlikte spesifik de ildir. BT imkân oldu unda kullan lmal d r. S v n n örttü ü parankiman n de erlendirilmesinde, kavite, mediastinal lenf bezi ve kalsifikasyonlar n gösterilmesinde çok de erlidir. Plevral kalsifikasyonlar n duvara at lm fl çamur gibi oldu u yaz - l r. Resim veren yöntemlerin tecrübeye dayand, en tecrübeli gözlerin bile yan labildi i ak lda tutulmal d r. Tabii çok az miktardaki s v lar göstermesi nedeniyle, BT alt nda biyopsi olanaklar ndan yararlan lmal d r. TP de s v sar saman renginde, berrak veya hafif bulan k olur. Baz kitaplarda kanl olabilece i yaz lmaktad r. Daima eksüdad r. fiekerin düflük oldu u görülse de ço unlukla 60 mg/dl nin üzerindedir. Basilin plevraya ulaflmas yla oluflan ilk yan t nötrofillerden gelir. Bu nedenle bafllang çta s v da plimorf nüveliler artm fl bulunabilir. Üçüncü günden itibaren hakim hücre lenfositlerdir. 62 olgumuzda %92.7 oran nda, 108 olguluk bir seride ise %89.8 olguda lenfosit hakimiyeti tespit edilmifltir (1, 8). Bu lenfositler helper T lerdir (CD 4 ). CD 4 /CD 8 oran 4.5 gibi plevral s v da artm fl, periferide ise düflmüfltür. Bu paradoksal PPD negatifli ine sebep olabilir. TP de ço- unlukla PPD pozitif olmakla birlikte %30 olguda negatif olabilece i de yaz lmaktad r. Plevral boflluktaki aktive T lenfositlerin, makrofajlar uyarmas yla TNF-α ve IL-1, T lenfositlerden de IFN-γ ve IL-2 üretimiyle, plevral s v da bu maddeler artm flt r. Lizozim yüksektir. Tümör belirleyicilerden CA 50, CA 125 akci er tüberkülozu ve tüberküloz plörezisinde de çal fl lm fl, teflhisten çok tedavinin takibinde yararl
136 Plevra Hastal klar olaca savunulmufltur. IFN nin 2.5 Ü/mL nin (140 pg/ml) üzerinde tan y destekledi i spesifite ve sensitivitesinin %90 n n üzerinde oldu u yaz lmaktad r (9). Bunlar rutin kullan ma girmemifllerdir. Daha çok akademik çal flmalarda kullan - l r. ADA rutinde de kullan lmaktad r. Serumda 54.7 U/L, plevral s v da 306.8 U/L gibi yüksek de erlerde tespit edilebilir. Plevra s v s ndaki de erin serumdaki de ere bölünmesiyle elde edilen de er 1.5 in üzerinde ise tan koydurucudur. Kanda 50 U/L nin üzerinde, plevral s v da 70 U/L nin üzerinde plevral s v / serumun oran 1.5 ten fazla ise sensitivite %96, spesifite %85.99 olarak bulunmufltur. ADA n n 40 U/L nin alt nda olmas n n tan y kesinlikle reddetti i yaz l r (10). Yazar bu testlerin hiçbirini rutinde kullanmamaktad r. Ultrasonografide görülen fibrin parçac klar, ponksiyon esnas nda enjektörün içinde de görülebilir. Plevral bofllukta fibrin depolanmas, plevral kal nlaflma ve yap fl kl klara TP de s k rastlan r. Bunlar n sebebi plevral s v larda fibrinolitik aktivitenin düflük olmas d r. Plevral yüzeyler fibrinle iyice kapland için mezotel hücrelerinin s v ya düflmesi engellenir. Mayide mezotel hücrelerinin %5 in alt nda olmas n n TP tan s n destekledi i kabul edilir. Hem çabuk, hem de kesin tan y koyduracak plevral s v da basil aranmas ihmal edilmemelidir. Ancak çok az say da pozitif sonuç verir. Ders kitaplar nda %10-15 oran nda pozitiflik yaz l yor. Alt çal flmadaki 255 olguda plevral s v da ARB pozitifli ini %3.14 hesaplad k. Plevral s v n n kültürü hem geç hem de düflük oranda pozitif sonuç verir. Çeflitli kitaplarda %15-60 aras nda rakamlar verilmektedir. 5 çal flmadaki 311 olguda %6.11 olarak hesaplad k. Plevra biyopsisi doku kültürünün daha yüksek sonuç verdi ini, %60 oran nda pozitif sonuç al nd n yazan kitaplar vard r. 15 hastal k bir seride plevral s v, plevral doku kültürleri Löwenstein ve BACTEC yöntemiyle çal fl lm fl, Löwenstein besiyerinde 7 olguda, BACTEC te 11 olguda üreme olmufltur. S v besiyerinin daha iyi oldu u vurgulanm flt r (11). 4 çal flmadaki 187 olguda yap lm fl biyopsi materyali kültürlerindeki üremeyi %13.22 olarak hesaplad k. Ülkemizden yap lan bir bildiride %6 olguda tek tan yöntemi iken, %47 olguda tan y do rulam flt r. Bu çal flmaya göre plevra biyopsisinin kültürü tek bafl na tan ya sadece %3 oran nda katk sa lamaktad r (12). Basil üretilmesi zor olmakla beraber, günümüzde ilaç rezistans probleminin önemi sebebiyle vazgeçilmemesi gereken bir yöntemdir. TP de parankimal tutulum s k oldu undan, balgamda ARB ve Tbc kültürü mutlaka yap lmal d r. 8 çal flmadaki 516 olguda balgamda ARB pozitifli i %5.6, kültür pozitifli i ise 307 olguda %5 olarak hesaplanm flt r. Balgamda ve plevral s v da PCR ve di er DNA testlerinin güvenilirli inin az oldu una inan lmaktad r. Hemen tüm ders kitaplar nda ve yay nlarda plevral s v n n tetkikleriyle tan ya ulaflman n zor oldu u, plevral dokunun histopatolojik incelemesinin yüksek
Tüberküloz Plörezisi 137 tan de eri oldu u vurgulanmaktad r. Bu yöntem hem çabuk, hem de yüksek tan olas l kl d r. Çeflitli biyopsi i neleriyle pariyetal plevradan kör olarak biyopsi al nmaktad r. Bu örne in histopatolojik incelemesi, %30-75 aras nda granülomatöz iltihab göstermektedir. Al nan parça adedi artt kça ve tekrarland kça pozitif sonuç oran yükselmektedir. Bu kültür için geçerli de ildir (13). Türkiye den yay nlanan 7 çal flmadaki 643 olguda pozitiflik oran n %58 saptad k. Plevral s v da ARB, kültür, dokudan kültür ve histopatolojik incelemeler birlikte kullan ld nda %95 e varan kesin tan oran na ulafl labilmektedir. Torakoskopi ile görerek biyopsi almakla tan n n %100 e yak n konulabildi ini yazanlar vard r (14). Nadiren diyagnostik torakotomi gerekebilir. Sadece morfolojik tan ya dayan ld nda, nadir de olsa yanl fl teflhis konulabilir (15). TP de nadiren ampiyem ve piyopnömotoraks oluflabilir ya da baflvuruda bunlar teflhis edilebilir. Bu durumda cerrahi tedavi gerekebilir. Bu hastalardaki klinik gidifl veya geliflme tekrarlanan aspirasyon, tüp drenaj, torakoskopik temizlik veya ampiyemektomi gerektirebilir. Cerrahi tedavi gerektirmeyen plevral yap fl kl k ve kal nlaflma %50 civar nda oluflur. Takip ve tedavi etti imiz 69 olgunun, tedavi bitimini takip eden 6. aydaki kontrollerinde sekel lezyon oran %50.7 olarak bulunmufltur (16). TEDAV Her hastal kta oldu u gibi, semptomlar ortadan kald rmak, basilleri ve infeksiyonu yok etmek, komplikasyonlar önlemek amaçlan r. Plevral s v çok fazla ve nefes darl çok rahats z edici ise hasta rahatlay ncaya kadar s v boflalt l r. Atefl ve a r için analjezik, antipiretik verilir. nfeksiyona yönelik tedavi di er tüberküloz formlar ndan farkl de ildir (Yeni olgularda 2 ay H + R + Z + E/S, 4 ay H + R ; nüks ve tedaviye ara verip dönenlerde 2 ay H + R + Z + E + S, 1 ay H + R + Z + E, 5 ay H + R + E).* fiiddetli nefes darl olmad kça terapötik torasentez gereksizdir. Plevral kaviteye ilaç uygulama veya plevral s v boflalt lmas önerilmemektedir. Yazar hiç uygulamam flt r. Antitüberküloz tedaviye steroid ilavesinin klinik düzelme ve s v resorpsiyonunu h zland rd, sekellere mani oldu una inananlar vard r. Kendi çal flmalar m zda her iki etki de gözlenmemifltir (16). * (H: zoniazid, R: Rifampisin, Z: Pirazinamid, E: Etambutol, S: Streptomisin)
138 Plevra Hastal klar Lokule s v larda plevral kal nlaflma ve sekel b rakma riskinin fazla oldu u, intraplevral ürokinaz n antitüberküloz tedaviye ilave edilmesinin plevral kal nlaflmay azaltt bildirilmektedir (17). Kaynaklar 1. Gülmez, Ünal A, Demir R, Özesmi M. Plörezilerde tan yöntemleri. Solunum 1990;15:87-93. 2. Fraser RS, Pare PD. Diagnosis of Disease of the Chest. 4th Ed. Philadelphia; WB. Saunders Com. 1999:2747-50. 3. Gülmez, Demir R, Ünlüh zarc K, Özesmi M. Son alt y lda takip ve tedavi etti imiz plöreziler. Tüberküloz ve Toraks 1994;42:276-9. 4. Ceylan E, Özbay B, Gencer M ve ark. 125 plevral effüzyonlu olgunun incelemesi. Van T p Derne i 1998;5:225-31. 5. Ferlinz R. Lungen-und Bronchialerkrankungen. Stuttgardt; Georg-Thieme Verlag, 1974:424-30. 6. Light RM. Pleural Effusion. In : Murray JF, Nadel SA (Eds). Respiratory Medicine. 3rd Ed. Philadelphia: WB. Saunders Com. 2000:2013-41. 7. Duric O, Videnovic J, Vucinic V, Skodric V. Tuberculous pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155; (Suppl) A552. 8. Asan E, fienyi it A, Topcu F ve ark. Tüberküloz plörezili 108 olgunun analizi. TÜSAD XXV. Ulusal Kongresi. 5-9 Haziran, stanbul, 1999, SB.064. 9. Jin Z, Xiao-Ping Z. ADA and IFN determination for differential diagnosis of tuberculous and neoplastic exudate. ERJ. 2000;16: (Suppl) 413s 10. Özesmi M. Plevra Hastal klar. In: Bar fl Y (Ed). Akci er Hastal klar. Ankara: Atlas Kitapç l k Tic.Ltd.fiti, 1998:293-307. 11. Arama AG, Diculencu D, Chiselita I, et al. Bacteriological examination of pleural biopsy in pleural tuberculosis. Eur Respir J 2000;16 (Suppl) 420s 12. Karakan H, Karl kaya C, Hatipo lu O ve ark. Tüberküloz plörezide plevral s v ve biopsi kültürlerinin tan sal de eri. TÜSAD XXV.Ulusal Kongresi. 5-9 Haziran, stanbul, 1999, p 103 13. Kirsch CM, Kroe M, Azzi RL, et al. The optimal number of pleural biopsy specimens for diagnosis of tuberculous pleurisy. Chest 2001;119:702-6. 14. Schönfeld N, Loddenkemper R. Pleural biopsy and thoracoscopy. In: Strauz J (Ed). Pulmonary Endoscopy and Biopsy Techniques. Eur Respir Mon 9, 1998;135-52. 15. Özesmi M. Plevra Tüberkülozu. In: Kocabafl A (Ed). Tüberküloz. Klini i ve Kontrolü. Adana: Çukurova Üniversitesi Bas mevi, 1991:151-4. 16. Demir R, Özesmi M. Tüberküloz plörezide kortikosteroid. Solunum 1990;15:423-6. 17. Cho CH, Kwak SM, Park CS, et al. The effects of urokinase instillation therapy via percutaneous transthoracic catheter drainage in loculated tuberculous pleural effusion : a randomized prospective study. Eur Respir J 2000;16: (suppl) 579 s