PLAN ERKEK GENİTAL PROBLEMLERİ Dr Soner IŞIK AÜTF ACİL TIP AD 6-4-2010 1 GİRİŞ FİZİK MUAYENE SKROTUM PROBLEMLERİ PROBLEMLERİ - EPİDİDİM PROBLEMLERİ PROSTATİT ÜRETRA PROBLEMLERİ ÜRİNER RETANSİYON 2 GİRİŞ Yaygın duyusal inervasyon ciddi semptomlara yol açar Acil servis de en sık anksiyeteye yol açan problemlerden biri Bazı genital problemler kendisini karın ağrısıyla gösterir duyusal innervasyondaki ilişki nedeniyle Üç silindirik yapıdan oluşur Ana yapıyı iki adet corpus cavernosum oluşturur Major erektil oluşumlardır Tunica albuginea tarafından sarılır Baş kısmı glans penis tarafından örtülür 3 4 3. silindirik yapı üretrayı da saran corpus spongiozumdur Her üç yapıyıda buck fasyası çevreler ürogenital diafram lojunda colles fasyası ile birleşir İnternal pudental arterin dalları kanlandırır 5 6 1
SCROTUM Cilt altındaki düz kas tabakası (dartos fasyası) bulunur Derin membranöz tabaka ise colles fasyası olarak adlandırılır Femoral ve internal pudental arter tarafından kanlandırılır 7 8 Dik hafif öne ve dışa doğru durur Boyutları 4-5cm boyunda ve 3 cm en ve genişliğinde Hacmi yaklaşık 25 ml Fibroz tunica albuginea postero lateral hariç testisi sarar Epididim le sıkıca bir arada tutar 9 tunica vaginalis ön ve yanları kaplar ve scrotum arka duvarına testisi bağlar Arka duvara bağlantı yokluğu torsiyon riskini arttırır Potansiyel bir boşluktur Spermatic kord tarafından yukarı asılır Arter, ven ve lenfatik drenajı sağlar İnferiorda ise gubernaculum denilen ligament ile scrotuma bağlanır 10 EPİDİDİM Tek, ince, tübüler yapı Yaklaşık 4-5m uzunluğunda ancak 5 cm boyutundadır Sperm maturasyon ve motilitesini sağlar Apendiks epididim ve apendiks testis embriyonik artıklar Fonksiyonları bilinmiyor 11 12 2
VAS DEFERENS Kas içeren tubuler yapıdır ve Scrotum içinde kolayca palpe edilir Epididim devamı olarak başlar Spermatik kord içinde yükselir Mesane arkasından dolaşır Seminal bezlerle birlikte prostatın ejakülatuar kanalına açılır 13 14 PROSTATE Prostate yaklaşık 10-15gr boyutlarındadır Sıklıkla rektal muayenede fark edilmez Erkekler yaşlandıkça prostate dramatik şekilde genişler Ciddi mesane çıkış obtruksiyonuna yol açar Beş lobdan oluşur Anterior, median, posterior ve iki lateral 15 16 FİZİK MUAYENE Supine pozisyonda iyi aydınlatılmış ılık bir odada uygulanmalı İnspeksiyonla başlanmalı Sünnet olmamışlarda prepisyum tamamen geri sıyrılmalı Ülser ve malign oluşumlara, üretral meatus lokalizasyonuna, akıntı varlığına dikkat edilmeli Penil şaft dikkatli palpe edilmeli Plak, kist, apse 17 FİZİK MUAYENE Testis nodül ve sertlikleri aksi ispatlanana kadar kanseri düşündürmeli Epididim inflamasyon veya patolojik durumlar haricinde yumuşak kulak memesi kıvamında Erkeklerin çoğu epididim palpasyonuyla ağrı hisseder Tüm erkeler prostat palpasyonundan rahatsız olur Normal prostat burun kıkırdağı kıvamında Dik pozisyonda yatay testis artmış torsiyon riski 18 3
SCROTUM Scrotal ödem: Basit izole ödem nadir Genellikle insan ve böcek ısırıkları, kontak dermatit, çocuklarda idiopatik olur Yaşlı erkelerde ise kalp yetmezliği, hipoalbuminemi, anazarkaya bağlı olabilir İdiopatik ödem 3-9 yaş arasında; tek taraflı inguinal, scrotal, perineal ödem ve eritemle seyreder 19 SCROTUM USG : Scrotum duvarında kalınlaşma, peritestiküler kan akımında artış ve reaktif hidrosel görülür 1-4 günde geriler %10-20 tekrarlar 20 SCROTUM SCROTUM Scrotal apse: Selülit, basit follikül apsesi, scrotal yapıları içeren hatta onlardan kaynaklanan infeksiyonlar Ayrımları önemli Ancak ilerleyen dönemde ayrım zor. Scrotal kitle tek bulgu olabilir Basit follikül apselerinde insizyon, drenaj ve oturma banyoları yeterli Nadiren antibiyotik ihtiyacı olur Testis ve epididim komşuluğundaki inflamatuar kitlelerde USG kullanımı Üretrayla ilişkiyi tanımlamak içinse retrograd üretragram önerilir Kompleks apseler ürolojiyle konsülte edilmelidir 21 22 SCROTUM Fournier gangreni : Cilt, üretra, rektumdan köken alan; erkek genitalya ve perineal subkutanöz fasyanın polimikrobiyal, nekrotizan enfeksiyonudur Tipik olarak bening bir enfeksiyon olarak başlar Özellikle immün kompromize kişilerde hızla virülan hale gelir Subkutanöz dokuda end arteriyel trombozla nekroza yol açar 23 SCROTUM Diabetik erkekler en riskli grup Tanıda gecikme aşırı doku kaybına yol açar Agresif sıvı tedavisi Gr -, Gr + ve anaeroblara etkili geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi Cerrahi debritman Hiperbarik oksijen tedavisi Mortalite %20 24 4
SCROTUM İmmünkompromize; scrotal, genital, rektal ağrısı olan ve ısı artışı, eritem, ödem gibi enfeksiyon bulguları olan hastalarda akla gelmelidir 25 26 Balanopostit : Glansın (balanit) ve ön derinin (postit) inflamasyonu Ön deri sıyrıldığında glans ve sünnet derisi pürülan, kötü kokulu ve hassastır Tekrarlayan balanopostit diabet göstergesidir En sık etken candida takiben gardnerella ve anaeroblar Hafif sabunlu suyla temizleme, kurulama 27 Antifungal krem ve oral antifungaller Muhtemel sünneti içerir Glans, ön deri ve penil şafttaki ısı artışı, eritem, ödem varlığı bakteriyel enfeksiyonu düşündürür Geniş spekturumlu antibiyotikler genellikle 1. veya 2. kuşak sefalosporinler önerilir 28 Fimozis : Ön derinin geri sıyrılamaması durumudur Etyolojide enfeksiyon, zayıf hijyen, skara yol açan prepisyum travmaları Nadiren üriner retansiyona yol açar Hemostatla genişletme üriner retansiyonu giderir Kalıcı tedavi geleneksel olarak sünnettir 4-6 haftalık topikal steroid tedavisi %70-90 etkili 29 30 5
Parafimozis : Proksimale çekilmiş olan ön derinin glans penis üzerine getirilememesi halidir Glansda ödem, venöz dolaşım bozukluğunun ilerlemesine bağlı arteryal dolaşım bozulur ve gangren oluşur Gerçek ürolojik acildir Ön deri redükte edilmeli Glans üzerine elastik bandaj uygulamak 22-25 gauge iğne ile delikler açmak Ödemi azaltarak redüksiyona yardımcı olabilir Arteriyel problem gelişirse lokal anestezi ve vertikal insizyonla redüksiyon sağlanır 31 32 Tuzak yaralanmaları : Çeşitli cisimler penis etrafına dolanarak önce venöz dolaşımı sonrada arteriyel dolaşımı bozar Fermuar, metal yüzükler, ip, tel, saç Seksüel, deneysel yada kaza ile olabilir 2-5 yaş arasındaki sünnetli çocuklarda saç en sık cisimdir Bazen görülemeyebilir Retrograd üretrogram ve penil doppler gerekebilir 33 34 Fraktür: Corpus cavernosa tunica albuginea nın yırtık veya rüptürüdür Nadir görülür Hastalar genellikle 30-40 yaş arasında Seksüel aktivite esnasındaki travmayla oluşur Kırılma sesi duyulur Penis; flask, soluk, hassastır Nadiren üretra yaralanabilir Cerrahi onarım gerekir 35 36 6
Peyroni hastalığı: Penis dorsal kısminda tunica albugineayı içeren kalın plak olşumu Ereksiyonla penis de eğrilik oluşur, ağrılıdır Seksüel disfonksiyona yol açar Üroloji konsültasyonu 37 Priapism : Ürolojik acildir Ağrılı, patolojik ereksiyon halidir %35 impotansa yol açabilir İntracavernozal papaverin ve prostaglandin E1 gibi vazoaktif ajan enjeksiyonu Anti hipertansifler Hidralazin, prazosin, kalsiyum kanal blokerleri Psikiyatrik ajanlar Klorpromazin, trazodone, thiorizodine 38 Çocuklarda hematolojik hastalıklar genellikle orak hücreli anemi yol açar Metabolik durumlar,ilaçlar, travma yol açabilir Yüksek akımlıda ağrı yok. Fistül embolizasyonu Düşük akımlıda ağrı mevcut Analjezi unutulmamalı Başlanıçta terbutalin 0.25-0.50 mg Sc uygulanır Geleneksel olarak sedasyon soğuk uygulanır Üroloji konsültasyonu aspirasyon irrigasyon Kanser: 100000 kansere olgusunda 1 görülür 50-60 yaş arası sünnetsiz erkelerde sık Hassas olmayan ülser yada siğil şeklinde görülür 39 40 Torsiyon: Scrotal ağrı şikayeti olan erkeklerde testis torsiyonu, testiküler apendiks ve epididimit akla gelmelidir Ağrı ani başlangıçlı ve şiddetlidir Alt karın bölgesinde, inguinal kanalda, testisde hissedilir Ağrı sürekli veya aralıklı olabilir Testis fiksasyon gelişim anomalisinde artmış risk 41 Atletik faaliyet, zorlayıcı fiziksel aktivite, travmaya bağlı olabilir Tek taraflı cremasterik kas kontraksiyonuna bağlı torsiyon olur Testis sert, hassas yukarı yerleşimlidir Tanıda renkli doppler USG ve radyonüklid görüntüleme kullanılır Üroloji konsültasyonu 4 saatlik sıcak iskemi süresinde %90 testis kurtarılır 42 7
Acil servisde yada operasyon öncesi manuel düzeltme denenebilir Detorsiyon medialden laterale doğru( kitab açar gibi) uygulanır yaklaşık olarak 540 derece döndürülür(1.5 tur) Son nokta ağrının rahatlamasıdır Doppler USG ile başarılı detorsiyon sonrası kan akımı varlığı doğrulanmalıdır 43 44 Apendiks torsiyonu: Tehlikeli değildir Ağrı epididim ve testisin üst kısmındadır İzole hassas bir nodül vardır Scrotal deri üzerinde siyanotik olarak illüminasyon veren mavi nokta varlığı patogonomik Renkli doppler ile kan akımı varlığı cerrahiyi dışlar Çoğu 10-14 günde kalsifiye olur Tanıda şüphe varsa üroloji konsültasyonu Epididimit- Epididimoorşit: Alt abdominal, inguinal, scrotal, testis ağrısı görülür Giderek artan bir ağrıyla karakterizedir En sık bakteriyel enfeksiyonlar neden olur 35 yaşından genç hastalarda etken cinsel yolla bulaşan hastalıklar iken; 40 yaş üstünde E.coli ve klebsiella sık görülür Püyürinin yokluğu hastalığı dışlamaz 45 46 Çocuklarda ve yaşlılarda idrar kültürü alınmalı Doppler USG ve radyonüklid çalışmalar ek tanısal yöntemler Hastaların çoğu oral 10-14 günlük antibiyotik tedavisi ile ayaktan takip edilebilir İstirahat, üroloji takibi, zorlu fizik aktiviteden sakınma önerilir 47 48 8
Apse formasyonu göstergesi olan; ateş, lökosit artışı, toksik görünüm varlığında yatış önerilir 24-48 saat yatak istirahati, Scrotal elevasyon, soğuk uygulama NSAİD IV antibiyotik Ağrı kontrolü. opiyad 49 Orşit : İzole orşit çok nadir Çoğunlukla sistemik enfeksiyonlarla birlikte Kabakulak, coxsackie, Epstein-Barr virus, varicella, veya echo virus Bakteriyel orşit hemen her zaman epididimitle ilişkili İmmün kompromize hastalarda mycobacteriosis, cryptococcosis, toxoplasmosis, candidiasis Ayırıcı tanı için doppler USG 50 Kanser: Testislerdeki ağrısız sertlik ve kitle malingnensiyi düşündürür %10 vakada tümörde kanamaya bağlı ağrı görülebilir PROSTAT Prostatit : Prostatın bakteriyel enfeksiyonu Bel ağrısı, perineal, suprapubik, genital rahatsızlık, ejakülasyonla perineal ağrı, dizüri, pollaküri, ateş, titreme Alt üriner obstrüksiyon, akut epididimit, üretrit, korunmasız rektal ilişki, fimozis, üretral kateter uygulaması artmış risk ile ilişkili 51 52 PROSTAT En sık etken E. Coli dir. Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia Staphylococcus akılda tutulmalı Perineal duyarlılık, rektal sfinkter spazmı,prostat duyarlılığı olabilir Ciprofloksasin 2*500mg 30 gün Maliyet sorunsa TMP/SMX 2*1 30 gün ancak daha az başarılı Diabet ve immün kompromize hastalarda yatış gerekebilir Üroloji takibi 53 ÜRETRA Üretrit : Pürülan mukopürülan akıntı ile karakterize En sık N. gonorrhoeae veya C. Trachomatis HSV, U. urealyticum,veya Trichomonas vaginalis daha az sıklıkta görülür Ceftriaxone 125 mg IM ve azithromycin 1 g PO veya doxycycline 100 mg PO bid X 7 gün Tedavi yetersizliğinde re-enfeksiyon veya dirençli etken düşünülür Metronidazol tedaviye eklenir 54 9
ÜRETRA Striktür : Cinsel yolla bulaşan hastalıklardaki artışa bağlı daha sık rastlanmakta Üretral darlık, istemli eksternal sfinkter spasmı, mesane boyun kontraktürü, benign prostat hipertrofisi ayırıcı tanıda düşünülmeli 12-14 french coude kateteri lokal anestetikli kayganlaştırıcı kullanılarak nazikçe denenir 3 başarısız girişimde üroloji konsültasyonu Gerekirse suprapubik sistostomi ÜRETRA Yabancı cisim : Yavaş ağrılı idrar yapma ve hematüri ile kendini gösterir Küçük çocuklarda ve abartılı cinsel deneyimi olanlarda görülür Radyografiler yardımcı olabilir Üretra ucundakiler için ovma hareketi diğerlerini çıkartmak için endoskopi gerekir Üretra yaralanması açısından konfirme etmek gerekebilir 55 56 ÜRETRA İdrar retansiyonu : Semptomlar değişkendir Etyolojide; ilaçlar, metabolik durum, sık olmayan ejakülasyon, striktürler, benign prostat hipertrofisi, nörolojik hastalıklara bağlı olabilir Tam fizik muayene yapılmalı Özellikle: anal sfinkter tonusu, prostat boyutuna, meatal stenoz, kitle, apse, fistüle bakılmalı, batında kitle açısından dikkatli olunmalı 57 ÜRETRA Uygun yöntemle idrar boşaltılmalı sonda takılırken sonuna kadar ilerletilmeli ve serbest idrar akışı görüldükten sonra balon şişirilmeli Nadiren uzun süreli mesane distansiyonuna bağlı mukozal ödem oluşur Buna bağlı hızlı idrar boşaltımı ile gros hematüri görülür Kendini sınırlar 58 ÜRETRA İdrar retansiyonu kronik veya sinsi ise postobstrüktif diürez meydana gelir BUN ve kreatinin normal olabilir Uyarıcı bulgu olmadan hipovolemi ve hipotansiyon gelişebilir Osmotik diüreze veya interstitial tubular disfonksiyona sekonder gelişir 4-6 saat gözlenmeli 24-48 saatte düzelir Tüm genito üriner değerlendirme gerektiren hastaları üroloji ile konsülte et 59 10