BAKIM SİGORTASI VE TÜRKİYE UYGULAMASI

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI SOSYAL GÜVENLİK UZMANLIK TEZİ TEZİN KONUSU BAKIM SİGORTASI VE TÜRKİYE UYGULAMASI HAZIRLAYAN Veli AĞÖREN TEZ DANIŞMANI Sosyal Güvenlik Uzmanı Umut GÖÇMEZ Şubat 2009

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI SOSYAL GÜVENLİK UZMANLIK TEZİ TEZİN KONUSU BAKIM SİGORTASI VE TÜRKİYE UYGULAMASI Veli AĞÖREN TEZ DANIŞMANI Sosyal Güvenlik Uzmanı Umut GÖÇMEZ

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI BAKIM SİGORTASI VE TÜRKİYE UYGULAMASI Veli AĞÖREN Tez Danışmanı Onayı Bu tez tarafımdan okunmuş olup, Tezin Sosyal Güvenlik Uzmanlığı için uygun ve yeterli bir çalışma olduğunu onaylıyorum. Unvanı : Sosyal Güvenlik Uzmanı Adı : Umut SOYADI : GÖÇMEZ İMZA : Tez Savunma Tarihi Tez Komisyonu Onayı Bu tez Komisyonumuzca değerlendirilmiş ve yeterli bir çalışma olduğuna karar verilerek onaylanmıştır. TEZ KOMİSYONU: 1. BAŞKAN (İsim ve imza) 2. ÜYE (İsim ve imza) 3. ÜYE (İsim ve imza) 4. ÜYE (İsim ve imza) 5. ÜYE (İsim ve imza) 6. ÜYE (İsim ve imza) 7. ÜYE (İsim ve imza)

I. ÖNSÖZ Bu çalışmanın gerçekleşmesinde destek veren Aktüerya ve Fon Yönetimi Daire Başkanı Sayın Ömer Alan a, değerli yorum ve önerileriyle yol gösteren danışmanım Sosyal Güvenlik Uzmanı Sayın Umut Göçmez e, konuyla ilgili fikir veren Sosyal Güvenlik Uzmanı Sayın İlker Şirin e, yardımlarından dolayı tüm çalışma arkadaşlarıma ve her zaman bana destek veren, maddi ve manevi yardımlarını esirgemeyen sevgili aileme, teşekkürlerimi sunarım. I

II. İÇİNDEKİLER Sayfa ÖNSÖZ... I İÇİNDEKİLER II ÖZET. V ABSTRACT..... VI KISALTMALAR... VII TABLO VE ŞEKİL LİSTESİ VIII 1. GİRİŞ ve AMAÇ 1 2. SOSYAL BAKIM.. 3 2.1. Bakıma Muhtaç Kişiler. 3 2.2. Bakıma Muhtaçlık Tespit Yöntemleri.. 5 2.3. Sosyal Bakım Hizmetleri.. 8 2.3.1. Resmi Bakım Hizmetleri.. 8 2.3.2. Resmi Olmayan Bakım Hizmetleri.. 8 2.4. Sosyal Bakım Talebini Artıran Nedenler 9 2.4.1. Doğurganlık Oranı. 10 2.4.2. Doğuşta Yaşam Beklentisi... 11 2.5. Sosyal Bakım Hizmetlerinin Finansmanı... 13 3. DÜNYADA BAKIM SİGORTASI UYGULAYAN VE UYGULAMAYI PLANLAYAN ÜLKELER... 15 3.1. Almanya. 15 3.1.1. Nüfus Yapısı... 15 3.1.2. Bakım Sigortası Kapsamı.... 17 3.1.3. Bakım Sigortasının Finansmanı. 18 3.1.4. Bakım Sigortasından Faydalanma Şartları 19 3.1.5. Bakım Sigortası Kapsamında Yapılan Yardımlar. 21 3.1.5.1. Evde Bakım.. 21 3.1.5.2. Kurumsal Bakım.. 22 3.1.6. Bakım Sigortası Kapsamında Yapılan Reform Çalışmaları... 23 3.2. Japonya.. 24 3.2.1. Nüfus Yapısı. 25 II

3.2.2. Bakım Sigortası Kapsamı... 27 3.2.3. Bakım Sigortasının Finansmanı.. 27 3.2.4. Bakım Sigortasından Faydalanma Şartları.. 28 3.2.5. Bakım Sigortası Kapsamında Yapılan Yardımlar..... 29 3.2.6. Reform Çalışmaları. 30 3.3. Amerika Birleşik Devletleri. 30 3.3.1. Nüfus Yapısı... 31 3.3.2. Bakıma Muhtaçlık Kapsamı.. 33 3.3.3. Bakıma Muhtaçlara Yapılan Harcamaların Finansmanı 34 3.3.4. Bakıma Muhtaçlıktan Yararlanma Şartları... 35 3.3.5. Bakıma Muhtaç Kişilere Yapılan Yardımlar... 35 3.3.6. Bakıma Muhtaçlık Kapsamında Yapılan Reform Çalışmaları... 36 3.4. Türkiye... 37 3.4.1. Nüfus Yapısı. 37 3.4.2. Sosyal Güvenlik Kurumu. 42 3.4.2.1. Kapsam... 42 3.4.2.2. Bakıma Muhtaç Kişilere Yapılan Yardımlar.. 42 3.4.2.3. Bakıma Muhtaçlıktan Yararlanma Şartları. 43 3.4.2.4. Bakıma Muhtaç Kişilere Yapılan Yardımların Finansmanı. 44 3.4.3. 2022 Sayılı Kanun 45 3.4.3.1. Kapsam... 45 3.4.3.2. Bakıma Muhtaç Kişilere Yapılan Yardımlar.. 45 3.4.3.3. Bakıma Muhtaçlıktan Yararlanma Şartları. 46 3.4.3.4. Bakıma Muhtaç Kişilere Yapılan Yardımların Finansmanı. 47 3.4.4. Sosyal Hizmetler Ve Çocuk Esirgeme Kurumu Genel Müdürlüğü... 47 3.4.4.1. Kapsam... 47 3.4.4.2. Bakıma Muhtaç Kişilere Yapılan Yardımlar.. 47 3.4.4.3. Bakıma Muhtaçlıktan Yararlanma Şartları. 48 3.4.4.4. Bakıma Muhtaç Kişilere Yapılan Harcamaların Finansmanı.. 49 4. TÜRKİYE İÇİN BAKIM SİGORTASININ OLUŞTURULMASI... 50 4.1. Mevcut Durumda Bakıma Muhtaçlık Ölçütleri.. 50 4.2. Türkiye İçin Bakıma Muhtaçlık Önerisi.. 53 III

4.3. Uygulama 54 4.3.1 Senaryo 1.. 55 4.3.2 Senaryo 2.. 61 4.3.3. Senaryo 3. 64 4.3.4. Senaryo 4. 67 5. SONUÇ VE ÖNERİLER.. 72 6. KAYNAKLAR 75 7. EKLER 78 EK 1.1. CSO 1980 Yaşam Tablosu (Kadın). 78 EK.1.2. CSO 1980 Yaşam Tablosu (Erkek).. 80 EK.2. Hesaplamada Kullanılan Temel Varsayımlar. 82 EK.3.1. Türkiye Nüfus Projeksiyonu (Kadın) 84 EK.3.2. Türkiye Nüfus Projeksiyonu (Erkek). 95 8. TEMEL KAVRAMLAR SÖZLÜĞÜ 107 9. KAVRAM İNDEKSİ.. 108 IV

III. ÖZET Bakım Sigortası Ve Türkiye Uygulaması Veli AĞÖREN Sosyal Güvenlik Uzmanlığı Yeterlik Tezi, 109 Sayfa, Şubat 2009 Danışman: Sosyal Güvenlik Uzmanı Umut GÖÇMEZ Bakıma muhtaçlık, çoğu zaman özürlülük ve ileri yaşlılıktan kaynaklanan bir sosyal risktir. Bu riske maruz kalıp bakıma muhtaç olan kişiler kendi kendilerine yetemeyip başkalarının desteğine ihtiyaç duymakta ve bu riskten sadece kendileri değil aynı zamanda bakmakla yükümlü olan kişiler ile sosyal güvenlik sistemi etkilenmektedir. Türkiye de bu sosyal riske maruz kalan kişilere daha geniş imkanlar verilmesi amacı ile bakıma muhtaçlığın sosyal güvenlik sistemi içinde değerlendirilip bakım sigortasının kurulması amaçlanmıştır. Bu kapsamda bakım sigortasını uygulayan ülkeler incelenerek Türkiye için uygun bir model seçilmeye çalışılmıştır. Anahtar Kelime: Uzun Dönem Bakım, Nakdi Yardımlar, Ayni Yardımlar V

IV. ABSTRACT Long-Term Care Insurance and its Implementation in Turkey Veli AĞÖREN Thesis for Social Security Expertise, 109 page, February 2009 Advisor : Social Security Expert Umut GÖÇMEZ Dependency on care by others is a social risk which is usually brought about by old age and disability. Persons for whom this risk is realized are no longer self-sufficient and become dependent on the support of others. Thus, such risk affects not only those who are directly subject to it but also persons who are responsible with providing care and the social security system. In Turkey, dependency on care has been evaluated within the contest of the social security system and long-term care insurance was established with a view to ensure better opportunities to persons subject to this risk. Within this framework, this thesis examines the current models in various countries which implement long-term care insurance with a view to select the most appropriate model for Turkey. Keywords: Long-Term Care, Cash Transfers, In-Kind Transfers VI

V. KISALTMALAR TÜİK Türkiye İstatistik Kurumu SGK Sosyal Güvenlik Kurumu SHÇEK Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Genel Müdürlüğü OECD Organisation for Economic Cooperation and Development ABD Amerika Birleşik Devletleri VII

VI. TABLO VE ŞEKİL LİSTESİ Sayfa Tablo 2.1:OECD Ülkelerinde Doğurganlık Oranları... 10 Tablo 2.2: Doğuşta Yaşam Beklentisi.. 12 Tablo 2.3: 65 Yaş ve Üstü Nüfus Oranı... 13 Tablo 3.4: Sosyal Bakım Sigortasının Finansman Tablosu.. 18 Tablo 3.5: Bakıma Muhtaçlık Seviyeleri... 20 Tablo 3.6: Bakım Sigortasından Faydalanan Kişi Sayıları 21 Tablo 3.7: Sosyal Bakım Sigortası Kapsamında Yapılan Yardımlar... 23 Tablo 3.8: Reform Sonrası Yardım Miktarları. 24 Tablo 3.12: Japonya da Bakım Seviyeleri 29 Tablo 3.13: Bakım Sigortası Kapsamında Yapılan Yardım Miktarları. 29 Tablo 3.20: Türkiye de Doğurganlık Oranı ve Doğuşta Yaşam Beklentisi. 39 Tablo 3.22: Bazı Ülkelerde 65 Yaş ve Üstü Nüfus Oranı.. 40 Tablo 4.1: Bakıma Muhtaç Kişi Sayıları... 55 Tablo 4.2: Bakıma Muhtaç Kişiler. 56 Tablo 4.3: Bakıma Muhtaç Kişiler İçin Yapılan Harcamalar. 57 Tablo 4.8: Yıllar İtibariyle Bakıma Muhtaç Kişilerin Sayıları. 62 Tablo 4.9: Yıllar İtibariyle Bakıma Muhtaç Kişilere Yapılan Harcamalar 63 Tablo 4.12: Yıllar İtibariyle Bakıma Muhtaç Kişilerin Sayıları... 65 Tablo 4.13: Bakıma Muhtaç Kişilere Yapılan Harcamalar 65 Tablo 4.16: Yıllar İtibariyle Bakıma Muhtaç Kişilerin Sayıları... 68 Tablo 4.17: Yıllar İtibariyle Bakıma Muhtaç Kişilere Yapılan Harcamalar.. 68 Tablo 4.18: Yıllar İtibariyle Bakıma Muhtaç Kişilerin Sayıları... 69 Tablo 4.19: Yıllar İtibariyle Bakıma Muhtaç Kişilere Yapılan Harcamalar. 69 Tablo 4.20: Yıllar İtibariyle Bakıma Muhtaç Kişilerin Sayıları... 70 Tablo 4.21: Yıllar İtibariyle Bakıma Muhtaç Kişilere Yapılan Harcamalar.. 70 VIII

Şekil 3.1: Almanya da Doğurganlık Oranı 16 Şekil 3.2 Almanya da Doğuşta Yaşam Beklentisi... 16 Şekil 3.3: Almanya da 65 Yaş ve Üstü Nüfus Oranı.. 17 Şekil 3.9: Japonya da Doğurganlık Oranı 25 Şekil 3.10: Japonya da Doğuşta Yaşam Beklentisi 26 Şekil 3.11: Japonya da 65 Yaş ve Üstü Nüfus Oranı. 26 Şekil 3.14: ABD de Doğurganlık Oranları 31 Şekil 3.15: ABD de Doğuşta Yaşam Beklentisi... 32 Şekil 3.16: ABD de 65 Yaş ve Üstü Nüfus Oranı 32 Şekil 3.17: Bakıma Muhtaçlık Yardımlarının Finansman Kaynağı.. 34 Şekil 3.18: Türkiye de Doğurganlık Oranı 37 Şekil 3.19: Türkiye de Doğuşta Yaşam Beklentisi.. 38 Şekil 3.21: Türkiye de 65 Yaş ve Üstü Nüfus Oranı... 39 Şekil 3.23: Türkiye Nüfus Piramidi 41 Şekil 4.4: Bakım Sigortası Gelir-Gider Dengesi.. 59 Şekil 4.5: Bakım Sigortası Fonu 60 Şekil 4.6: Bakım Sigortası Gelir Gider Dengesi.. 61 Şekil 4.7: Bakım Sigortası Fonu 61 Şekil 4.10: Bakım Sigortası Gelir Gider Dengesi 63 Şekil 4.11: Bakım Sigortası Fonu.. 64 Şekil 4.14: Gelir-Gider Dengesi. 66 Şekil 4.15: Bakım Sigortası Fonu.. 66 Şekil 4.22: Bakım Sigortası Fonu. 71 IX

1. GİRİŞ ve AMAÇ Günümüzde ülkelerin karşılaşmış olduğu en önemli sorunlarından birisi, doğurganlık oranlarının azalması ve doğuşta yaşam beklentisinin artmasından kaynaklanan ülke nüfusunun yaşlanmasıdır. Nüfusun yaşlanması bakıma muhtaçlık gibi bazı problemleri beraberinde getirmekte ve ülkelerin sosyal güvenlik sistemini etkilemektedir. OECD ülkelerinin nüfuslarının yaşlanmasıyla birlikte ortaya çıkan bakıma muhtaçlık sorununa karşı farklı modeller geliştirmesi, bu soruna karşı birden fazla yaklaşımın oluşmasına neden olmuştur. OECD ülkeleri arasında en yaşlı nüfusa sahip ülkelerden birisi olan Almanya, bakıma muhtaçlık sorununu sosyal güvenlik sistemi içinde değerlendirip 1995 yılında bakım sigortasını oluşturmuştur. Tüm nüfusu bakım sigortası yönünden kapsam altına almayı ve gerekli finansman kaynağı için ise işçi ve işverenden aldığı primler ile ülke genelinden topladığı vergileri kullanmayı planlamıştır. Aynı şekilde yaşlı bir nüfusa sahip olan Japonya, Almanya nın öncülük ettiği bakım sigortası modelini benimseyerek, 40 yaş ve üzeri nüfusu kapsayan bakım sigortasını kurmuştur. Nüfusu hızla yaşlanmakta olan Amerika Birleşik Devletleri gibi ülkeler ise reform çalışmalarında öncelik olarak bakım sigortası üzerinde durmayı tercih etmektedirler. Türkiye genç bir nüfusa sahip olmasına rağmen nüfusu yaşlanma trendine giren ülkelerden birisidir. Bu yüzden mevcut durumda Almanya ve Japonya ya nazaran bakıma muhtaçlık sorunundan daha az etkilenmektedir. Türkiye de bu sorun diğer ülkeler gibi sosyal güvenlik sisteminde değerlendirilmemekte ve bakıma muhtaç kişilere farklı kurumlardan farklı yardımlar yapılmaktadır. Bu nedenle, tezde Almanya ve Japonya nın uyguladığı gibi, bakıma muhtaçlığın sosyal güvenlik sistemi içinde değerlendirip yardımların tek bir kaynaktan yapılabilmesi için bakım sigortasının kurulması 1

amaçlanmıştır. Bu kapsamda tezin ikinci bölümünde sosyal bakım ve bakıma muhtaç kişilerin tanımı gibi genel kavramlar ile bakıma muhtaçlık tespit yöntemlerine yer verilmiş, sosyal bakım hizmetlerinin nasıl sağlandığı ve nerelerden finanse edildiğine değinilmiştir. Üçüncü bölümde ise, bakım sigortasını uygulayan ve uygulamayı planlayan ülkelerle birlikte Türkiye de bakıma muhtaç kişilere ne gibi yardımların hangi koşullarda yapıldığı incelenmiş olup, aradaki farklılıklar anlatılmaya çalışılmıştır. Dördüncü bölümde; Türkiye de bakım sigortasının oluşturulabilmesi için, öncelikle bakıma muhtaçlığa ilişkin tanım önerisinde bulunulmuş ve mevcut bakıma muhtaç kişiler baz alınarak 2075 yılına kadar bu kişilere yapılacak harcamalar ile bakım sigortasının finansmanı için alınması gereken primler hesaplanmıştır. 2

2. SOSYAL BAKIM Günümüz dünyasında ileri bir noktada olabilmenin en önemli kıstaslarından biri de, şüphesiz toplumsal doku ve kültürel değerlere bağlı olarak sağlanan sosyal gelişmişlik düzeyidir. Ülkelerin sosyal gelişmişliği, halkın bütün fertlerine sunulan sosyal hizmetler ve sosyal güvenlik imkanlarının kalitesiyle ölçülebilmektedir. Daha somut bir ifadeyle vatandaşların her bakımdan huzur ve güvenlik içinde yaşamaları, sosyal refahlarının garanti altına alınması bir ülkenin sosyal gelişmişlik düzeyinin ileri noktalarda olduğunun göstergesidir. Sosyal kesimler içinde, sosyal gelişmişlik hizmetlerinden en fazla yararlanacak kişiler ise, başkalarının sürekli bakımına muhtaç durumda olan insanlardır [Ali Seyyar, (1)]. 2.1. Bakıma Muhtaç Kişiler Kronik hastalık, ileri yaşlılık ve/veya ağır özürlülük sebebiyle günlük hayatın alışılmış, tekrar eden aktivite alanlarına ait temel gereklerini önemli ölçüde yerine getiremediği için, başkalarının bakım hizmetine ve desteğine sürekli olarak ihtiyaç duyan kişidir [1]. Almanya Bakım Sigortası Kanunu nda bakıma muhtaç kişiler, bedenen, aklen veya ruhen hasta veya özürlü olmaları sebebiyle ( muhtemelen en az 6 ay ciddi veya bundan daha ileri boyutta) başkalarının yardımına ihtiyaç duyan insanlardır, şeklinde geçmektedir [1]. Bakıma muhtaç kişinin diğer bir ifadeyle tanımı yapılacak olursa yaşlılık, bedensel, zihinsel ve ruhsal hastalık veya engellilik ( sakatlık) ya da analık gibi sebepler sonucunda, sürekli veya geçici olarak günlük hayatın alışılmış tekrar eden gereklerini önemli ölçüde veya daha fazla derecede yerine getiremeyecek, 3

kendine bakamayacak duruma düşmesi ve bu sebeple başkalarının yardımına ihtiyaç duymasıdır [Sait Dilik, (3)]. Bakıma muhtaç insanlar, yemek yemek, banyo yapmak, giyinmek, tuvalet ihtiyacını gidermek gibi günlük temel aktivite olarak adlandırılan ADLs, ile alışveriş yapmak, temizlik yapmak, yemek yapmak gibi yardımcı günlük aktiviteler olarak adlandırılan IADLs gibi ihtiyaçları tek başlarına karşılamaları mümkün değildir. Bu kişilerin, aile fertleri ve yakınlarının kısmen veya tamamen bu ihtiyaçların karşılanması için yardımcı olmaları, bunların gerek fiziki ve psikolojik olarak gerekse mali bakımdan büyük fedakârlıklara katlanmalarını gerektirmektedir. Bu ihtiyaçların karşılanmasını üstlenen aile fertleri çoğu kez, bu amaçla harcayacakları zamandan dolayı, kendi çalışmaları ve mesleki faaliyetlerini kısıtlamak ya da hiç yapamamak durumunda kalmaktadırlar. Bundan dolayıdır ki bakıma muhtaçlık çok önemli bir sosyal risktir[1]. Bakıma muhtaçlık sorunu, çoğu zaman ileri yaşlılıktan dolayı ortaya çıkan istem dışı bir sosyal risk türüdür. Ama bakıma muhtaçlık riskinin sadece ileri yaşta değil tüm yaşlarda kişinin başına gelebilecek bir risk olduğu da unutulmamalıdır. Bakıma muhtaç kişilerin özelliklerine baktığımızda, bunları üç grupta toplamak mümkün olmaktadır [1]. 1.) Bakıma Muhtaç Özürlü: Doğuştan veya sonradan olan özürlülükten dolayı başkalarının bakımına sürekli olarak ihtiyaç duyan insandır. Bütün yaş gruplarında görülebilen sosyal bir risktir. 2.) Bakıma Muhtaç Yaşlı: Kişinin yaşlanmasından kaynaklanan fiziki ve/veya psikolojik yetersizlikten dolayı başkalarının sürekli bakımına ihtiyaç duyan insandır. Genellikle 65 yaş ve üstü insanlarda görülebilen sosyal bir risktir. 3.) Bakıma Muhtaç Hasta: Herhangi bir hastalık sonucu, bütün tedavilere rağmen iyileşemeyen ve başkalarının sürekli bakımına ihtiyaç duyan 4

insandır. Bakıma muhtaç özürlüde olduğu gibi her yaş grubunda görülebilen bir sosyal risktir. Bakıma muhtaç kişi, yukarıda yapılan sınıflamalardan herhangi birisinde olabileceği gibi, birden fazla grupta da olabilir. Yani kişi hem bakıma muhtaç özürlü hem bakıma muhtaç hasta olabilir. Bu tanımlamalardan sonra, sosyal bakımın amacının bakıma muhtaç kişiyi tedavi etmekten daha çok mevcut yapısı ile hayat kalitesinin korunması veya artırılması olduğu anlaşılmaktadır. 2.2. Bakıma Muhtaçlık Tespit Yöntemleri Sosyal bakım hizmetleri, süreçler ekseninde mantıki bir silsile üzerine bina edildiğine göre, bakım hizmetlerini içine alan bir modele gereksinim bulunmaktadır. Bakım modelleri, kişinin bakıma muhtaç olup olmaması ve bakıma muhtaç olması durumunda, bakıma muhtaçlık derecesinin tespitinde önemli bir rol oynamaktadır. Bakım modellerindeki kriterler çoğunlukla günlük hayatta zorunlu olarak yapılması gereken faaliyetleri yansıtmaktadır. Bakıma muhtaçlığın tespiti ve derecelendirilmesi için OECD ülkeleri tarafından genellikle 4 farklı model kullanılmaktadır [1]. 1) ADL- Modeli (Juchi Modeli): ADL modeli kapsamında 12 adet günlük aktivite tanımlanmıştır. Uyuma ve uyanma Hareket kabiliyeti Beden temizliği Beslenme (Yemek ve içmek) Tuvalet ihtiyacını tek başına karşılama Vücut sıcaklığını korumak Nefes düzeni Güvence altında yaşayabilmek 5

Çevre ilişkileri İnsani ilişkiler Cinsel ilişkilerde denge Hayatın anlamını bilmek Hayatı idame ettirmek için tanımlanan günlük 12 aktiviteden yola çıkarak kişinin bakıma muhtaç olup olmadığına ve bakıma muhtaçlık derecesine karar verilmektedir[1]. 2) AEDL-Modeli ( Krohwinkel Modeli): ADL modeli özellikle bakıma muhtaç yaşlıların psiko-sosyal boyutunu yeterince dikkate almaması konusunda eksik bulunmuş ve Monica Krohwinkel tarafından revize edilerek AEDL modeli oluşturulmuştur. Bu model kapsamında da 13 adet günlük aktivite tanımlanmış ve bu aktivitelerin yapılıp yapılamadığına göre bakıma muhtaçlığa karar verilmesi düşünülmüştür[1]. İletişim Hareketlilik Beslenme Hayati fonksiyonlarını idame ettirebilme (Nefes düzeni ve dolaşım sistemi) Tuvalet ihtiyacını tek başına karşılama Beden temizliği Giyinme Meşguliyet Cinsel Davranışlar Manevi Güçler-Değerler-İnançlar Sosyal İlişkiler Güvenli yaşama Uyuma-uyanma-dinlenme 6

3) Gordon Modeli: Bu modelde, bakıma muhtaçlığın tespit edilmesi için 9 adet kriter belirtilmiştir. Beslenme Tuvalet alışkanlığı Hareket Kabiliyeti Algılama Kendini idrak ve tanıma Sosyal ilişkiler Cinsel İlişkilerde Denge Uyuma-Uyanma-Dinlenme Strese Karşı Dayanıklılık (Manevi Güç) Bu 9 adet kritere göre kişinin bakıma muhtaç olup olmaması ve bakıma muhtaçlık derecesine karar verilmektedir. Bu model türünde bakıma muhtaçlığın tespiti için psiko-sosyal unsurlara ağırlık verilmiştir[1]. 4) NANDA-Reaksiyon Modeli Bu model kapsamında bakıma muhtaçlığın tespiti için belirlenen ana kriterler aşağıda belirtilmiştir[1]. Bedeni temas İletişim Hareket kabiliyeti İdrak-Şuur Bilmek ve tanıyabilme gücü Hissetmek Sosyal İlişkiler Ayırt Edebilme Yeteneği Değer verme bilinci 7

2.3. Sosyal Bakım Hizmetleri Sosyal bakım, hayati önem arz eden fiziki, psikolojik ile sosyal aktivitelerin ve fonksiyonların sağlanmasına yardımcı olmayı amaçlayan, karşılıklı beşeri münasebetler çerçevesinde ortaya çıkan bir iletişim süreci olarak tanımlanmakta ve bakıma muhtaç kişilere hizmet; resmi ve resmi olmayan bakım hizmetleri olmak üzere iki şekilde verilmektedir. 2.3.1. Resmi Bakım Hizmetleri Devlet ve devletin kontrolü altında bulunan özel sektör tarafından verilen hizmetleri kapsamaktadır. Bakıma muhtaç kişiye, genellikle bakım evleri ve rehabilitasyon merkezleri gibi kurumlarda bakım hizmetleri sunulmaktadır. Ayrıca, bakıma muhtaç kişinin kendi evinde de profesyonel eğitimli veya eğitimsiz bakıcıların desteği ile bakım hizmetleri verilmektedir. Resmi bakım hizmetleri kapsamında yapılan yardımların finansmanı farklılık göstermektedir. Çoğu ülkede uygulanan gelir testine göre, bakıma muhtaç kişiye yapılan yardımların belli bir kısmı veya tamamı devlet tarafından karşılanmaktadır. Kişinin gelir durumu iyi ise, bakım hizmetlerinden kaynaklanan masrafların kendileri tarafından karşılanması da istenebilmektedir. Resmi bakım hizmetlerinde yapılan harcamalar devletin sosyal bakım harcamalarını bire bir etkileyen harcamalardır. Özellikle, bakım evleri ve rehabilitasyon merkezlerinde yapılan sosyal bakım hizmetleri harcamaları artıran nedenlerdir. 2.3.2. Resmi Olmayan Bakım Hizmetleri Resmi olmayan bakım hizmetlerinde, bakıma muhtaç kişiye kendi eşi, çocukları, anne veya babası, akrabaları, arkadaşları veya komşuları tarafından 8

bakım yardımı yapılmaktadır. Genellikle bakıma muhtaç kişiye evde bakım hizmeti verilmektedir. Bu kapsamda, verilen bakım hizmetlerinde gönüllülük esası ön plandadır. Bakım hizmeti sonucu doğan masraflar genellikle devlet tarafından karşılanmamaktadır. Kişinin veya ailesinin kendi tasarrufları kullanılmaktadır [Jens Lundsgaard, (5)] Resmi olmayan bakım hizmetleri kapsamında yapılan harcamaların devletin yapmış olduğu sosyal bakım harcamalarına herhangi bir etkisi bulunmamaktadır. Ancak, günümüzde aile yapısının çok değişmesi nedeniyle gönüllülük esasına dayalı resmi olmayan bakım hizmetlerinde azalma gözlenmektedir. Aile yapısında çocuk sayısının azalması bakıma muhtaç kişiye yapılacak olan sosyal bakım hizmetlerinin, bakım evlerinde, rehabilitasyon merkezlerinde veya profesyonel bir bakıcı tarafından kendi evinde yapılması beklentisini artırmaktadır. 2.4. Sosyal Bakım Talebini Artıran Nedenler Sosyal bakım talebini artıran birçok neden sayabiliriz. Ancak, bu nedenlerden en önemlileri, aile yapısındaki değişmeler, gelir dağılımındaki dengesizlik, ülke dışından gelen göçmenlere konulan sınırlamalar ile düşük doğurganlık oranı ve doğuşta yaşam beklentisinin artmasından kaynaklanan ülke nüfusunun yaşlanmasıdır. Bakıma muhtaç kişileri, bakıma muhtaç özürlü, bakıma muhtaç yaşlı ve bakıma muhtaç hasta olarak üç sınıfta toplamıştık. Bakıma muhtaçlık sosyal riskinin en çok yaşlılar arasında olduğunu düşündüğümüzde, doğurganlık oranı ile doğuşta yaşam beklentisine bağlı olarak değişen 65 yaş ve üstü nüfusun incelenmesi uygun olacaktır. 9

2.4.1. Doğurganlık Oranı Ülkelerde düşük doğurganlık oranı yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki oranının artmasına sebep olmaktadır. Yaşlı nüfusun genç nüfusa göre bakıma muhtaç duruma gelme ihtimali daha fazla olacağından sosyal bakım hizmetlerine olan talebin artması kaçınılmaz olacaktır. Karşılaştırma amacıyla Tablo 2.1 de OECD ülkelerindeki doğurganlık oranları verilmiştir. Tablo 2.1:OECD Ülkelerinde Doğurganlık Oranları ÜLKELER 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Avustralya 1,76 1,73 1,76 1,75 1,77 1,81 Avusturya 1,34 1,31 1,40 1,38 1,42 1,41 Belçika 1,66 1,64 1,62 1,64 1,64 1,72 Kanada 1,49 1,51 1,5 1,53 1,53 1,53 Çek Cumhuriyeti 1,14 1,14 1,17 1,18 1,22 1,28 Danimarka 1,77 1,74 1,72 1,76 1,78 1,80 Finlandiya 1,73 1,73 1,72 1,76 1,80 1,80 Fransa 1,88 1,89 1,87 1,88 1,91 1,94 Almanya 1,38 1,35 1,31 1,34 1,36 1,34 Yunanistan 1,27 1,27 1,27 1,28 1,29 1,28 Macaristan 1,32 1,31 1,3 1,27 1,28 1,32 İzlanda 2,08 1,95 1,93 1,99 2,04 2,05 İrlanda 1,89 1,97 1,97 1,96 1,93 1,88 İtalya 1,23 1,25 1,25 1,26 1,33 1,34 Japonya 1,36 1,33 1,32 1,29 1,29 1,26 Kore 1,47 1,3 1,17 1,19 1,16 1,08 Lüksemburg 1,76 1,66 1,63 1,63 1,69 1,70 Meksika 2,70 2,60 2,50 2,40 2,30 2,20 Hollanda 1,72 1,71 1,73 1,75 1,73 1,73 Yeni Zelanda 1,98 1,97 1,9 1,95 2,01 2,00 Norveç 1,85 1,78 1,75 1,80 1,83 1,84 Polonya 1,34 1,29 1,24 1,22 1,23 1,24 Portekiz 1,55 1,46 1,47 1,44 1,4 1,40 Slovakya 1,29 1,20 1,18 1,20 1,24 1,25 İspanya 1,24 1,26 1,26 1,31 1,32 1,34 İsveç 1,54 1,57 1,65 1,71 1,75 1,77 İsviçre 1,5 1,41 1,39 1,39 1,42 1,42 Türkiye 2,27 2,25 2,24 2,22 2,21 2,19 İngiltere 1,65 1,63 1,64 1,71 1,76 1,80 ABD 2,06 2,03 2,01 2,04 2,05 2,05 Kaynak: OECD Health Data 2007 10

Tablo 2.1 de görüldüğü üzere gelişmiş ülkelerin çoğunda doğurganlık oranlarının azaldığı görülmektedir. Örneğin, Almanya ya bakıldığında 2000 yılında 1,38 olan doğurganlık oranı 2005 yılında 1,34 e gerilemiştir. Aynı şekilde Japonya da bu oran 2000 yılında 1,36 iken 2005 yılında 1,26 olarak gerçekleşmiştir. Türkiye de ise, bu oran 2000 yılında 2,27 olup 2005 yılında 2,19 a gerilemiştir. Doğurganlık oranlarının bu şekilde azalması gelecek yıllar için genç nüfusta azalma olarak karşımıza çıkacaktır. Genç nüfusta yani daha doğru bir değişle çalışabilir nüfustaki azalma sadece sosyal bakım talebini artırmakla kalmayacak ülkenin bütün finans sistemini etkileyecektir. 2.4.2. Doğuşta Yaşam Beklentisi Günümüzde, teknolojinin ilerlemesi, insanların geçmiş yılara göre daha bilinçli olması, geçmişte tedavisi olmayan birçok hastalığın artık tedavi edilebilir hale gelmesi ve daha birçok nedenden dolayı doğuşta yaşam beklentisi sürekli artmaktadır. Doğuştaki yaşam beklentisindeki artışlar ve doğum hızındaki azalma, ülke nüfuslarındaki yaşlanmanın artmasına neden olacak, bu da sosyal bakım hizmetlerindeki talebi artıracaktır. 11

Tablo 2.2: Doğuşta Yaşam Beklentisi ÜLKELER 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Avustralya 79,3 79,7 80 80,3 80,6 80,9 Avusturya 78,1 78,6 78,8 78,8 79,3 79,5 Belçika 77,8 78,1 78,2 78,3 78,5 78,7 Kanada 79,3 79,6 79,7 79,9 80,2 - Çek Cumhuriyeti 75,0 75,3 75,4 75,4 75,8 76 Danimarka 76,9 77 77,2 77,5 77,6 77,9 Finlandiya 77,6 78,1 78,2 78,5 78,8 78,9 Fransa 79,0 79,2 79,4 79,4 80,3 80,3 Almanya 78,0 78,4 78,3 78,6 78,6 79 Yunanistan 78,0 78,5 78,7 78,9 79,1 79,3 Macaristan 71,7 72,3 72,6 72,6 72,8 72,8 İzlanda 80,1 80,2 80,6 81,2 81,0 81,2 İrlanda 76,5 77,1 77,8 78,3-79,5 İtalya 79,6 79,8 79,9 79,7-80,4 Japonya 81,2 81,5 81,8 81,8 82,1 82,1 Kore 76,0 76,4 77,0 77,4 78 78,5 Lüksemburg 78,0 78,0 78,2 78-79,3 Meksika 74,1 74,4 74,6 74,9 75,2 75,5 Hollanda 78 78,3 78,4 78,6 79,2 79,4 Yeni Zelanda 78,7 78,7 78,7 79,6 79,6 79,6 Norveç 78,7 78,9 79 79,6 79,9 80,1 Polonya 73,9 74,3 74,6 74,7 75,0 75,1 Portekiz 76,6 76,9 77,2 77,4 77,8 78,2 Slovakya 73,3 73,6 73,8 73,9 74,1 74,0 İspanya 79,2 79,5 79,6 80,3 80,5 80,7 İsveç 79,7 79,9 79,9 80,2 80,6 80,6 İsviçre 79,8 80,2 80,4 80,6 81,2 81,3 Türkiye 70,5 70,6 70,8 71 71,2 71,4 İngiltere 77,8 78,1 78,2 78,5 78,9 79,0 ABD 76,8 77,1 77,2 77,5 77,8 - Kaynak: OECD Health Data 2007 OECD ülkelerindeki doğuşta yaşam beklentisi tablo 2.2 de verilmiştir. Buna göre, bütün ülkelerde doğuşta yıllar itibariyle yaşam beklentisinin artmış olduğu gözlemlenmektedir. Örneğin, Almanya da 2000 yılında 78 olan yaşam beklentisi 2005 yılında 79 olmuştur. Yine, aynı şekilde Japonya da 2000 yılında 81,2 olan yaşam beklentisi 2005 yılında yaklaşık 1 yaş artarak 82,1 olmuştur. Türkiye yi diğer gelişmiş ülkelere göre kıyasladığımızda, 2000 yılında 70,5 olan ortalama yaşam beklentisinin daha sınırlı oranda artarak 2005 yılında 71,4 olduğunu görmekteyiz. Doğurganlık oranı ve doğuşta yaşam beklentisi gibi göstergeleri verdikten sonra bunların ülke nüfusunun yaşlanmasına etkilerini incelemek kolay olacaktır. Ülke nüfusunun yaşlanmasının en büyük göstergesi, 65 yaş ve üstü nüfusun toplam nüfus içindeki oranının artmasıdır. 12

Buna göre, aşağıdaki tablo 2.3 te OECD ülkelerinde 65 yaş ve üstü nüfusun toplam nüfus içindeki oranı verilmiştir. Tablo 2.3: 65 Yaş ve Üstü Nüfus Oranı (%) ÜLKELER 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Avusturya 15,5 15,5 15,5 15,5 15,7 16,3 Belçika 16,8 16,9 17 - - - Kanada 12,6 12,6 12,7 12,8 13 13,1 Çek Cumhuriyeti 13,8 13,8 13,9 13,9 14 14 Danimarka 14,8 14,8 14,8 14,9 15 15,1 Finlandiya 14,9 15,1 15,2 15,5 15,7 15,9 Fransa 16,1 16,2 16,2 16,3 16,4 16,4 Almanya 17,2 17,6 18,1 18,6 19,3 19,2 Yunanistan 16,6 17 17,4 17,7 - - İzlanda 11,6 11,6 11,6 11,7 11,7 11,7 İrlanda 11,2 11,2 11,1 11,1 11,1 11,2 İtalya 17,7 18 18,2 18,2 19 19,3 Japonya 17,3 18 18,5 19 19,5 20 Lüksemburg 14,1 13,9 14 14,1 14,2 14,3 Hollanda 13,6 13,6 13,7 13,8 - - Norveç 15,2 15 14,9 14,8 14,7 14,7 Polonya 12,2 12,5 12,7 12,9 13 13,2 Portekiz 16,4 16,4 16,4 16,3 16,9 17 Slovakya 11,4 11,4 11,5 11,5 11,6 11,7 İspanya 16,8 16,9 16,9 16,9 16,8 16,7 İsveç 17,3 17,7 17,2 17,2 17,2 17,3 İsviçre 15,8 16 16 16,1 16,2 - Türkiye 5,4 5,4 5,5 5,6 5,7 5,9 İngiltere 15,8 15,9 15,9 16 16 - ABD 12,4 12,4 12,4 12,4 12,4 12,4 Kaynak: OECD Health Data 2007 Tablo 2.3 te görüldüğü üzere, gelişmiş ülkelerin nüfuslarının hızlı bir şekilde yaşlandığı görülmektedir. Almanya da 65 yaş ve üstü nüfusun toplam nüfus içindeki oranı 2000 yılında % 17,2 iken 2005 yılında bu oran % 19,2 ye yükselmiştir. Aynı şekilde, Japonya da 2000 yılında % 17,3 olan 65 yaş ve üstü nüfusun toplam nüfus içindeki oranı 2005 yılında % 20 ye yükselmiştir. 2.5. Sosyal Bakım Hizmetlerinin Finansmanı Hızlı bir şekilde yaşlanan toplumlarda meydana gelen en önemli sosyal risklerin başında, doğuşta yaşam beklentisinin artması, doğurganlık oranının azalması ve göçmenlere konulan sınırlamalar ile bakıma muhtaçlık riski gelmektedir. OECD ülkeleri, bu riskin ortaya çıkmasından kaynaklanan 13

finansman sorununu çeşitli modeller üreterek çözmektedirler. Bunların en önemlileri, primli model, primsiz model ve bu iki modelin birleşiminden oluşan karma modeldir. Primli modelde, işçi, işveren, emekli ve devlet memurlarından almış oldukları ücretlerden belirli bir oranda primler kesilerek kaynak oluşturulmaktadır. Bu modele devlet de, primi ödeyemeyecek derecede yoksul olan ve işsizler adına katkı yapabilmektedir. Bakıma muhtaç kişilerin finansman sorununu bu şekilde karşılayan ülkelerin sayısı çok azdır. Bunlar arasında Hollanda ve kısmen Almanya bulunmaktadır [1 4]. Primsiz modelde, ülke genelinden toplanan vergilerle oluşturulan kaynaktan bakıma muhtaç kişilere yapılan harcamalar finanse edilmektedir. OECD ülkelerinin çoğu bu finansmana yöntemini kullanarak bakıma muhtaç kişilere hizmet vermektedir. Bu ülkelerden bazıları Avusturya, Avustralya, Norveç, İspanya, Polonya, İngiltere dir [1 4]. Primli ve primsiz modelin birleşimi olarak kurulan karma modelde ise, bakıma muhtaç kişilerin sosyal bakım masrafları, işçi, işveren, emekli ve devlet memurlarından almış oldukları ücretlerden belirli oranda kesilen primler ile ülke genelinden toplanan vergilerden karşılanmaktadır [1 4]. 14

3. DÜNYADA BAKIM SİGORTASI UYGULAYAN VE UYGULAMAYI PLANLAYAN ÜLKELER 3.1. Almanya Bakıma muhtaçlık sosyal riskinin, sosyal güvenlik kapsamında karşılanması için sosyal sigortaların kuruluşunda Dünya ya öncülük yapmış olan bir ülke olarak Almanya da yine dünyada ilk kez olarak yeni bir sosyal sigorta kolu, sosyal bakım sigortası kurulmuştur [3]. 1994 yılında Almanya Parlamentosu tarafından kabul edilen Sosyal Bakım Sigortası Kanunu 1 Ocak 1995 tarihinde yürürlüğe girmiştir. 1 Nisan 1995 tarihinde evde bakım ve 1 Temmuz 1996 tarihinde de bakım evlerinde hizmetlerin yürürlüğe girmesiyle sosyal bakım sigortasının kapsamı tamamlanmıştır. 3.1.1. Nüfus Yapısı Almanya nın, OECD ülkeleri arasında en yaşlı nüfusa sahip ülkelerden birisi olması dikkat çekmektedir. Nüfusun yaşlanmasının ana sebepleri doğurganlık oranının azalması ve ortalama yaşam beklentisinin artması olarak gösterilmektedir. Doğurganlık oranının azalması pek çok gelişmiş ülkenin ortak sorunu olduğu gibi, Almanya da da nüfusun yaşlanmasındaki temel sorunlardan birisidir. Aile yapısının değişmesi gibi sosyal etkenler, refah düzeyinin gerilemesi gibi ekonomik etkenler ve daha birçok nedenden dolayı Almanya da doğurganlık oranı azalmaya başlamıştır. 15

1,40 1,38 1,35 1,33 1,30 1,28 1,25 1,23 1,20 1,18 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Kaynak: OECD Health Data 2007 Şekil 3.1: Almanya da Doğurganlık Oranı Şekil 3.1 den görüldüğü üzere Almanya da doğurganlık oranı 1995 yılında 1,25 iken 2000 yılında 1,38 e kadar çıkmıştır. Ancak, bu oran 2005 yılında 1,34 değerine gerilemiştir. Nüfusun yaşlanmasının temel nedenlerinden birisi de doğuşta yaşam beklentisinin artmasıdır. Teknolojinin ilerleme ve daha birçok nedenden dolayı diğer ülkelerde olduğu gibi Almanya da da doğuşta yaşam beklentisi artmaya başlamıştır. 79,5 79,0 78,5 78,0 77,5 77,0 76,5 76,0 75,5 75,0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Kaynak: OECD Health Data 2007 Şekil 3.2 Almanya da Doğuşta Yaşam Beklentisi Şekil 3.2 den görüldüğü üzere doğuşta yaşam beklentisi sürekli artan bir trend eğilimindedir. 1995 yılında 76,5 olan yaşam beklentisi 2005 yılında 79 a kadar çıkmıştır 16

Doğurganlık oranın azalması, yaşam beklentisinin atması gibi nedenler ülke nüfusundaki 65 yaş ve üstü nüfusun artmasına sebep olmuştur. % 20 19,5 19 18,5 18 17,5 17 16,5 16 15,5 15 14,5 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Kaynak: OECD Health Data 2007 Şekil 3.3: Almanya da 65 Yaş ve Üstü Nüfus Oranı İleriye dönük yapılan projeksiyon çalışmaları, ülke nüfusundaki yaşlanmanın devam edeceğini göstermektedir. Buna göre Almanya da 1995 yılında 65 yaş ve üstü nüfusun toplam nüfusa oranı % 16,4 iken, bu oran 2005 yılında % 19,2 olarak gerçekleşmiştir. 2040 yılında ise bu oranın % 29,7 olacağı tahmin edilmektedir [4 7]. 3.1.2. Bakım Sigortası Kapsamı Sağlık sigortası kapsamındaki vatandaşlar zorunlu olarak bakım sigortası kapsamına alınmıştır. Ancak, bakım sigortası kamu ve özel bakım sigortası olarak ikiye ayrılmaktadır. Almanya nüfusunun %90 ı kamu bakım sigortası tarafından, geriye kalan % 10 luk kısım ise, özel sosyal bakım sigortası tarafından kapsanmaktadır. Kendi hesabına çalışanlara, devlet memurlarına ve aylık geliri yüksek olanlara ( 3562,50 den fazla) özel sosyal bakım sigortasını seçme imkânı verilmiştir [Melanie Arntz, (8)] 17

3.1.3. Bakım Sigortasının Finansmanı Kamu bakım sigortası, işçi ve işverenlerden eşit oranlarda alınan primlerden finanse edilmektedir. Bakım sigortasının kurulduğu tarihten itibaren 1 Nisan 1995 e kadar prim oranı % 1 olarak uygulanırken, bu tarihten itibaren prim oranı % 1,7 ye yükseltilmiştir. Ancak Eylül 2007 tarihinde alınan kararla prim oranları Temmuz 2008 tarihinden geçerli olmak üzere % 1,95 e yükseltilmiştir. Primler, bakım sigortalısının kazancı üzerinden alınmakta ve bu sigorta kolunda ücret tavanı 3,562.50 Euro olarak uygulanmaktadır. Sigortalı için, kendisi ve işvereni tarafından %0,975 oranında eşit miktarlarda prim ödenmekte, işsizler için ise primler devlet tarafından karşılanmaktadır. Sigortalının çalışmayan eşi ve çocukları ekstra bir prim ödemeden sosyal bakım sigortası kapsamına alınmaktadır [Mary Jo Gibson, (9)] 1 Ocak 2005 tarihinde yapılan düzenleme ile çocuk sahibi olmayan 22 yaş ve üzerindeki bakım sigortası kapsamındaki kişilere ekstra % 0,25 prim ödeme yükümlülüğü getirilmiştir [9]. Emekli maaşı alan kişiler de sosyal bakım sigortası kapsamına alınmıştır. Ancak, emeklilerden 2006 yılına kadar maaşlarından %0,85 oranında kesinti yapılırken, bu tarihten itibaren %1,7 oranında prim kesilmeye başlanmıştır. Yine 2007 yılında alınan bir kararla bu oran Temmuz 2008 tarihinden itibaren %1,95 e yükseltilmiştir [9]. Tablo 3.4: Sosyal Bakım Sigortasının Finansman Tablosu (Milyar Euro) Yıllar 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Gelirler 8,41 12,04 15,94 16,00 16,32 16,55 16,81 16,98 16,86 16,87 17,49 Giderler 4,97 10,86 15,14 15,88 16,35 16,67 16,87 17,36 17,56 17,69 17,86 Net Gelir 3,44 1,18 0,8 0,12-0,03-0,12-0,06-0,38-0,7-0,82-0,37 Kaynak: [8] 18

Bakım sigortasında ilk dört yıl için gelirler, giderlerden daha fazla olmuştur. Ancak 1999, yılından itibaren harcamaların gelirlerin üzerinde olması finansman açığının oluşmasına neden olmuştur. Projeksiyon çalışmalarında bu trendin devam etmesi varsayımı altında 2040 yılına kadar gelir gider dengesinin daha çok bozulacağı tahmin edilmektedir. Bu nedenden dolayı 2040 yılına kadar prim oranının en az %3,2 ye çıkartılması koşulu ile gelir gider dengesinin sağlanacağı belirtilmiştir [8]. 3.1.4. Bakım Sigortasından Faydalanma Şartları Sosyal bakım sigortası kapsamındaki sigortalının, bakmakla yükümlü olduğu eşi ve çocuklarının sosyal bakım sigortasından yararlanabilmeleri için; 1) On yıldan beri sigortalı olup en az beş yıl sosyal bakım sigortası primi ödenmiş olması, 2) Yemek yemek, banyo yapmak, giyinmek gibi günlük temel aktivitelerden ve alışveriş yapmak, yemek hazırlamak gibi yardımcı günlük aktivitelerden en az ikisini minimum altı ay boyunca yapamamak, şartlarından her ikisini de taşımaları gerekmektedir [9] Almanya Sosyal Bakım Sigortası Kanununda, yemek yemek, banyo yapmak, giyinmek gibi günlük temel aktivitelerden ve alışveriş yapmak, yemek hazırlamak gibi yardımcı günlük aktivitelerden en az ikisini minimum altı ay boyunca yapamayan kişiye bakıma muhtaç kişi tanımı yapılmıştır. Ayrıca bazı kriterlere göre de bakıma muhtaçlık seviyeleri tanımlanmıştır. 19

Tablo 3.5: Bakıma Muhtaçlık Seviyeleri Bakım Seviyeleri Seviye I Seviye II Seviye III Bir günde farklı Bir günde farklı Günlük Temel Yardımın gerekli zamanlarda en az bir zamanlarda en az üç Aktivite Yardımı olduğu zamanlarda kere kere Günlük Yardımcı Aktivite Yardımı Haftada en az bir kere Haftada en az bir kere Haftada en az bir kere Toplam Yardım Günde en az 1,5 saat. Bunun en az 45 dakikası temel aktiviteler için Günde en az 3 saat. Bunun en az 2 saati temel aktiviteler için Günde en az 5 saat. Bunun en az 4 saati temel aktiviteler için Kaynak: [9] Resmi olan bu üç bakım seviyesinin yanında, bir de bakım seviyesi 0 ve bakım seviyesi IV (ağır durumlar için) bulunmaktadır. Bakım seviyesi IV, ağır bakım ihtiyacı duyan, yani III. seviyeyi önemli ölçüde geçen bireyler için geçerlidir. Burada bakıma muhtaç kişi, günlük en az yedi saatlik bir bakıma (en az iki saati gece için) ihtiyaç duymaktadır. Bakım seviyesi 0, yardıma muhtaç olan, fakat yasalar tarafından bakım seviyesi I in altında tutulan bireyler için geçerlidir. Bu seviyede sosyal bakım sigortasından herhangi bir hizmet tahsis edilmemektedir. Nüfusun hızlı bir şekilde yaşlanması sosyal bakım hizmetini almak isteyen kişi sayısında artışın daha çok olmasına neden olacaktır. Almanya Sağlık Bakanlığı nın özürlülük oranında, sağlık durumunda ve diğer faktörlerde değişiklik olmaması varsayımı altında yapmış olduğu ileriye dönük tahminlerde bakım hizmeti almak isteyen kişi sayısının 2006 yılında yaklaşık 2 milyon kişi iken, bu rakamın 2030 yılında yaklaşık %55 artışla 3,1 milyon kişiye çıkacağı tahmin edilmektedir [9]. 20

Tablo 3.6: Bakım Sigortasından Faydalanan Kişi Sayıları Yıllar Bakım Tipi Seviye I Seviye II Seviye III Toplam Evde Bakım 508.462 507.329 146.393 1.162.184 1996 Bakım Merkezi 111.856 162.818 109.888 384.562 Evde Bakım 681.658 448.406 130.696 1.260.760 2000 Bakım Merkezi 210.883 234.836 115.625 561.344 Evde Bakım 759.114 425.843 124.549 1.309.506 2005 Bakım Merkezi 251.730 262.528 128.189 642.447 Kaynak: [8] 3.1.5. Bakım Sigortası Kapsamında Yapılan Yardımlar Bakıma muhtaç kişiye, sosyal bakım sigortası kapsamında yapılan yardımlar, kişinin bakım seviyesine ve bakımın evde veya bakım merkezlerinde gerçekleşmesine göre farklılık göstermektedir. 3.1.5.1. Evde Bakım Bakıma muhtaç kişiye yapılacak yardımlar, kişinin bakım seviyesine ve bakımın kimler tarafından yapıldığına bağlı olarak değişmektedir. Bakıma muhtaç kişinin isteği doğrultusunda profesyonel olmayan, kendi belirleyeceği bir kişi (akraba, arkadaş vb.) tarafından bakılması durumunda, bakım seviyesine göre nakit para yardımı yapılmaktadır [9]. Bakım seviyesi Yardım Tutarı (Euro) I 205 II 410 III 665 Profesyonel olmayan bakıcının belirli bir süre hizmet verememesi durumunda, bakıma muhtaç kişiye sosyal bakım sigortası tarafından telafi edici yardımlar yapılmaktadır. Burada profesyonel bir bakıcı tahsis edilmesi ya da kurum bakım merkezlerinde bakımının sağlanması suretiyle bir yılda en fazla 4 21

haftaya kadar gerekli yardımlar yapılmaktadır. Bu kapsamda bakıma muhtaç kişiye bu 4 hafta için en fazla 1432 Euro ödenek verilmektedir. Bakıma muhtaç kişinin evde, profesyonel bir bakıcı tarafından bakılması durumunda; Bakım seviyesi Yardım Tutarı(Euro) I 384 II 921 III 1432 tutarlarında yardım yapılmaktadır. Ayrıca bakım seviyesi IV olan bakıma muhtaç kişi için profesyonel bakım hizmeti sağlayan kişiye 1918 Euro tutarında ödeme yapılmaktadır. Ayrıca, bakıma muhtaç kişinin bakımını kolaylaştırmak için evde yapılan tadilatlar için sosyal bakım sigortasından 2557 Euroya kadar ödenek alınabilmektedir [9]. 3.1.5.2. Kurumsal Bakım Bakıma muhtaç kişinin tam zamanlı bakım merkezlerinde profesyonel bakıcılar tarafından bakım hizmetinin verilmesi durumunda yine bakım seviyesine göre ödemeler yapılmaktadır. Buna göre bakım merkezlerine bakıma muhtaç kişi için, Bakım seviyesi Yardım Tutarı (Euro) I 1023 II 1279 III 1432 tutarlarında ödeme yapılmaktadır. Yine burada da bakım seviyesi IV olan bakıma muhtaç kişi için 1688 Euro yardım yapılmaktadır. 22

Bakım hizmetinin, bakım merkezlerinde yarım gün olması durumunda (gece veya gündüz) bakım merkezlerine yapılan ödemeler, Bakım seviyesi Yardım Tutarı (Euro) I 384 II 921 III 1432 şeklinde düzenlenmiştir. Yapılan tüm yardımları bir tabloda özetlemek gerekirse; Tablo 3.7: Sosyal Bakım Sigortası Kapsamında Yapılan Yardımlar Yardım Çeşidi Seviye I Seviye II Seviye III Seviye IV Evde Bakım Para Yardımı 205 410 665 - Profesyonel Bakıcı Yardımı 384 921 1432 1918 Gece veya Gündüz Bakım Merkezi Yardımı 384 921 1432 - Telafi Edici Bakım Yardımı 1432 1432 1432 - Tam Zamanlı Bakım Merkezi Yardımı Zihinsel Bakıma Muhtaçlar için Ek Yardımlar 1023 1279 1432 1688 460 460 460 - Kaynak: [9] 3.1.6. Bakım Sigortası Kapsamında Yapılan Reform Çalışmaları Eylül 2007 tarihinde Almanya Parlamentosunda alınan kararlarla Sosyal Bakım Sigortası kanununda bazı değişiklikler yapılmıştır. Yaşanan finansman sorununu çözmek için prim oranı, Temmuz 2008 tarihinden itibaren geçerli olmak üzere %1,7 den %1,95 e yükseltilmiştir [9]. Sosyal bakım sigortası tarafından bakıma muhtaç kişiye yapılan yardımlar, bu sigorta kolunun kurulduğu yıldan itibaren hiç artmamıştır. Yapılan reform çalışmasında 2008 yılından başlamak üzere 2012 yılına kadar belirli 23

oranlarda artışlar öngörülmüştür. Ayrıca 2015 yılından itibaren her üç yılda bir enflasyon oranlarındaki artışa paralel olarak yardım miktarlarının artırılması planlanmıştır. Buna göre reform sonrası oluşturulan yardım tutarları aşağıda tablo 3.8 de gösterilmiştir. Tablo 3.8: Reform Sonrası Yardım Miktarları Bakım Seviyesi Para Yardımı Evde Bakım Bakım Merkezleri 2007 205 2007 384 2007 1.023 Seviye I 2008 215 2008 420 2008 1.023 2010 225 2010 440 2010 1.023 2012 235 2012 450 2012 1.023 2007 410 2007 921 2007 1.279 Seviye II 2008 420 2008 980 2008 1.279 2010 430 2010 1.040 2010 1.279 2012 440 2012 1.100 2012 1.279 2007 665 2007 1.432 2007 1.432 Seviye III 2008 675 2008 1.470 2008 1.470 2010 685 2010 1.510 2010 1.510 2012 700 2012 1.550 2012 1.550 2007 1.918 2007 1.688 Seviye IV 2008 1.918 2008 1.750 2010 1.918 2010 1.825 2012 1.918 2012 1.918 Kaynak: [9] Tablo 3.8 den anlaşılacağı üzere, tam zamanlı bakım merkezlerinde tedavi gören bakıma muhtaç kişiler için bakım sigortası tarafından ödenen tutarlar bakım seviyesi I ve bakım seviyesi II için sabit tutulmuş, sadece bakım seviyesi III ve bakım seviyesi IV için 2012 yılına kadar artırılmıştır. Burada amaç bakıma muhtaç kişilerin evlerinde bakılmasına teşvik etmektir. 3.2. Japonya Japonya, bakım hizmetlerini sosyal güvenlik boyutuyla yeniden yapılandırma çabalarında Almanya yı örnek alarak bakım sigortasını kurmuştur. Japonya, nüfusunun demografik özelliklerinin yanında sosyo-ekonomik göstergelerinin de Almanya ya benzemesi sebebiyle Almanya bakım güvencesi modelini tercih etmiştir. 24

Bakım Sigortası Kanunu 1997 yılında Japonya Meclisinde kabul edilmiş ve Nisan 2000 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Bakım sigortası Japonya da, sağlık sigortası, emeklilik sigortası, işsizlik sigortası, iş kazası ve meslek hastalıkları sigortasından sonraki beşinci sigorta koludur [Kazuhito Ihara, (16)]. Japonya bakım sigortasında, primli ve primsiz modelin birlikte kullanıldığı karma model kullanılmaktadır. 3.2.1. Nüfus Yapısı Japonya, tıpkı Almanya gibi dünyada en hızlı yaşlanan ülkelerin başında gelmektedir. Düşük doğurganlık oranları, yaşam beklentisinin artması gibi nedenler nüfusun yaşlanmasında önemli rol oynamaktadır. Doğurganlık oranına baktığımızda, OECD ülkeleri arasında en düşük değerlere sahip ülkeler arasında Japonya yı görmekteyiz. 1,5 1,45 1,4 1,35 1,3 1,25 1,2 1,15 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Kaynak: OECD Health Data 2007 Şekil 3.9: Japonya da Doğurganlık Oranı 1995 yılında 1,42 olan doğurganlık oranı 1996 ve 1997 yıllarına 1,44 oranına ulaştıktan sonra hızlı bir düşüş trendine geçerek 2005 yılı için 1,26 değerine kadar düşmüştür. Trendin bu şekilde devam etmesi durumunda ülke nüfusunun çoğunluğunun yaşlılardan oluşması kaçınılmaz olacaktır. 25

Ülke nüfusunun yaşlanmasında, doğurganlık oranı kadar, doğuşta yaşam beklentisinin artmasının da önemli bir rol oynadığını belirtmiştik. Teknolojik anlamda dünya ülkeleri arasında ilk sıralarda olan Japonya da yaşam beklentisinin artması pek de sürpriz olmayacaktır. 82,5 82 81,5 81 80,5 80 79,5 79 78,5 78 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Kaynak: OECD Health Data 2007 Şekil 3.10: Japonya da Doğuşta Yaşam Beklentisi Şekil 3.10 da görüldüğü üzere 1995 yılında 79,6 olan yaşam beklentisi 2005 yılında 2,5 yaş artarak 82,1 e yükselmiştir. Doğurganlık hızının azalması, doğuşta yaşam beklentisinin artması gibi nedenlerin nüfusun yaşlanmasını da beraberinde getireceği belirtilmişti. % 22,5 20,0 17,5 15,0 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 0,0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Şekil 3.11: Japonya da 65 Yaş ve Üstü Nüfus Oranı Kaynak: OECD Healty Data 2007 26

1995 yılında 65 yaş ve üstü nüfusun toplam nüfus içindeki oranı %14,5 iken, 2005 yılında bu oran %20 ye yükselmiştir. Bunun anlamı her beş kişiden biri 65 yaş ve üstü yaş grubunda bulunmaktadır ki, bu oldukça yüksek bir değerdir. Yapılan projeksiyon çalışmalarında ise, Japonya da bu oranın 2040 yılında %35,3 değerine ulaşarak, yaşlanmanın korkutucu boyutlara ulaşacağını göstermektedir [4]. Yaşlı nüfusun bu kadar çok yüksek olduğu bir ülkede, sosyal bakım taleplerinin de fazla olması kaçınılmaz olacaktır. 3.2.2. Bakım Sigortası Kapsamı Japonya bakım sigortası, Almanya bakım sigortası gibi tüm nüfusu kapsama almayarak, 40 yaş ve üstü nüfusu bakım sigortalısı saymaktadır. Kapsama alınan sigortalılar, 65 yaş ve üstü nüfus birinci grup, 40-65 yaş aralığındaki nüfus ikinci grup olmak üzere ikiye ayrılmaktadır [Naoki Ikegami, (17)]. Birinci grup olan 65 yaş ve üstü sigortalılar, herhangi bir hastalıktan dolayı bakıma muhtaç düşmeleri halinde bakım sigortasından faydalanabilmektedirler. 40-65 yaş aralığındaki ikinci grup sigortalılar ise, yaşlarına bağlı olarak kendilerinde oluşacak hastalıklar (15 adet) sebebiyle bakıma muhtaç olduklarında bakım sigortasından faydalanmaktadırlar. Bakım sigortalısının çalışmayan eşi ve çocukları da otomatik olarak bakım sigortalısı sayılmaktadır. 3.2.3. Bakım Sigortasının Finansmanı Japonya, bakıma muhtaç kişilere yapılan harcamaların finansmanı, vergilerden ve sigortalılardan toplanan primlerden sağlanmaktadır. Primlerin ve 27

vergilerin dağılımı yarı yarıyadır. Primler 40 yaş ve üzerindeki çalışan ve emekli aylığı alan nüfustan alınmaktadır. 40 yaş ve üzerindeki çalışan kişilerden, almış oldukları ücretlerden %0,9 oranında bakım sigortası için prim alınmaktadır. Primler işçi ve işveren tarafından eşit miktarlarda ödenmektedir [John Creighton Campbell, (18)] Emekli aylığı alan kişilerden, almış oldukları aylıklara göre standart prim tutarını yakalamak için %0,5 ile %1,5 arasında değişen beş farklı oranda prim alınmaktadır. Burada standart prim tutarı yaklaşık 26 dolardır [Martin Karlsson, (19)]. Ayrıca bakım sigortasından faydalanan kişiden, bakım masrafının %10 u katkı payı olarak geri alınmaktadır [Takako Tsutsui, (20)] Bakım sigortasının kurulduğu 2000 yılında bakıma muhtaç kişilere yaklaşık 43 milyar dolar harcanırken, bu rakamın 2010 yılında 70 milyar dolara çıkacağı tahmin edilmektedir [17]. 3.2.4. Bakım Sigortasından Faydalanma Şartları 65 yaş ve üzerindeki birinci grup sigortalıların yaşlılık veya hastalıktan kaynaklı bakıma muhtaç olmaları, 40-65 yaş arasındaki ikinci grup sigortalıların ise yaşlarıyla ilgili hastalıklardan (kalp rahatsızlığı, alzaymer vb.) dolayı bakıma muhtaç olmaları gerekmektedir. Japonya da bakıma muhtaç kişiler, bakıma muhtaçlık derecelerine göre sadece yardım desteği de dahil olmak üzere, altı bakım seviyesinde sınıflandırılmaktadırlar. Bakım seviyeleri 85 soruluk testten alınan cevaplara göre oluşturulmaktadır. 28

Tablo 3.12: Japonya da Bakım Seviyeleri Bakıma Muhtaçlık Seviyesi Her gün İçin Bakım Zamanı(Dakika) Yardım Desteği <30 Seviye 1 <50 Seviye 2 <70 Seviye 3 <90 Seviye 4 <110 Seviye 5 >110 Kaynak: [20] 3.2.5. Bakım Sigortası Kapsamında Yapılan Yardımlar Japonya bakım sigortası kapsamında bakıma muhtaç kişiye, ya kendi evinde profesyonel bir bakıcı tarafından ya da bakım merkezlerinde hizmet verilmektedir. Bakıma muhtaç kişiye yapılan yardımlar, kişinin bakım seviyesine ve bakımın evde veya bakım merkezlerinde yapılmasına göre farklılık göstermektedir. Bakım sigortası kapsamında yapılan yardımlar aşağıda tablo 3.13 de gösterilmiştir. Tablo 3.13: Bakım Sigortası Kapsamında Yapılan Yardım Miktarları Bakıma Muhtaçlık Seviyesi Evde Bakım (Dolar) Bakım Merkezlerinde Bakım (Dolar) Yardım Desteği 578 Yok Seviye 1 1550 2299 Seviye 2 1821 2607 Seviye 3 2500 3275 Seviye 4 2860 3558 Seviye 5 3349 3813 Kaynak: [20] Tablo 3.13 deki tutarlar bakım sigortasın tarafından yapılan, bir ayda ödenebilecek maksimum tutarları göstermektedir. Yani, bakım seviyesi 3 olan bakıma muhtaç kişiye evinde profesyonel bir bakıcının bakım hizmetini vermesi durumunda bir ayda verilebilecek ödenek 2500 doları geçememektedir. Yine 29

aynı şekilde bakım seviyesi 5 olan bakıma muhtaç kişiye, bakımın bakım merkezinde sağlanması durumunda ayda maksimum 3813 dolar ödenek verilmektedir. Ayrıca, bakıma muhtaç kişi, bakım hizmetleri sonucunda oluşacak masrafların % 10 unu katkı payı olarak geri ödemektedir. 3.2.6. Reform Çalışmaları Japonya bakım sigortasında, tüm nüfus kapsam altına alınmayıp 40 yaş ve üstü nüfus grubu bakım sigortası sistemine dahil edilmiştir. Japonya hükümeti tüm nüfusu kapsam altına almak ve eşit hizmet verebilmek için ilk aşamada 20-40 yaş grubunu bakım sigortası sistemine dahil etmeyi planlamaktadır. Diğer bir reform çalışması ise, Almanya Sosyal Bakım Sigortası sisteminde uygulanan nakit para yardımıdır. Bu kapsamda yapılan çalışmalarda amaç, bakıma muhtaç kişilere gönüllü olarak bakacak aile bireyleri, arkadaşlar ve akrabalara nakit para yardımı yaparak bakım merkezlerindeki yükü hafifletmektir [1]. 3.3. Amerika Birleşik Devletleri Amerika Birleşik Devletleri nde bakıma muhtaçlık sorunu, diğer ülkelerde olduğu gibi, genelde tedavisi veya tıbbi rehabilitasyonu mümkün olmayan, özürlü ve ileri yaştaki insanların varlığından kaynaklanmaktadır. Bakıma muhtaçlık riski ile karşı karşıya kalan kişilere ABD de Almanya ve Japonya daki gibi kamu kaynaklı kapsamlı bir sosyal bakım verilmemektedir. Kısacası ABD de kamu bakım sigortası uygulanmamaktadır. Bakıma muhtaç kişilere verilen hizmetler, medicaid, medicare gibi sağlık sigortası programları ve özel bakım sigortası yoluyla sağlanmaktadır. 30