Gülhane Týp Dergisi 2008; 50: 71-77 Gülhane Askeri Týp Akademisi 2008 ARAÞTIRMA Enfeksiyon hastalýklarý konsültasyon hizmetlerinin antibiyotik kullanýmý, direnç ve maliyet üzerindeki etkisi Sadýk Bora Aksoy (*), Ömer Coþkun (**), Hanefi Cem Gül (**), Levent Görenek (**), Can Polat Eyigün (**) Özet Bu çalýþma enfeksiyon hastalýklarý uzmaný konsültasyonlarýnýn, hastane enfeksiyonu ajanlarýnýn direnç oranlarý, görülme sýklýðý, antibiyotik kullanýmý ve maliyeti üzerine etkilerini ortaya koymak amacýyla yapýldý. GATA Eðitim Hastanesi ve Ankara Asker Hastanesinde enfeksiyon hastalýklarý uzmanlarý tarafýndan, 2003 ile 2005 tarihleri arasýndaki dönemde yapýlmýþ olan konsültasyonlar GATA Eðitim Hastanesinde prospektif, Ankara Asker Hastanesinde retrospektif olarak irdelenmiþtir. GATA Eðitim Hastanesinde yatan hastalarýn kültürlerinden izole edilen ve sýk görülen hastane enfeksiyon etkenlerinin, bazý antibiyotiklere karþý olan direnç oranlarýndaki deðiþiklikler araþtýrýlmýþ ve hastane enfeksiyon kontrol komitesi verileri kullanýlarak maliyet hesaplanmýþtýr. Çalýþma sonucunda, enfeksiyon hastalýklarý konsültasyon istek oranlarýnýn giderek arttýðý ve böylece uygun antibiyotik kullanýmý sayesinde mikroorganizmalardaki direnç oranlarýnýn genel olarak düþme eðilimine girdiði gözlenmiþtir. Anahtar sözcükler: Antibiyotik kullanýmý, direnç, konsültasyon, maliyet Summary The effects of infectious disease consultations on antibiotic use, resistance and cost This study was performed to demonstrate the effects of infectious disease consultations on the incidence and resistance rates of nosocomial infection agents, antibiotic use, resistance and cost. The consultation services, which were carried out by the specialists of infectious diseases at * Balýkesir Asker Hastanesi Enfeksiyon Hastalýklarý Servisi **GATF Enfeksiyon Hastalýklarý ve Klinik Mikrobiyoloji AD Ayrý basým isteði: Dr. Ömer Coþkun, GATF Enfeksiyon Hastalýklarý ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Etlik-06018, Ankara E-mail: coskunomer23@hotmail.com Makalenin geliþ tarihi: 22.10.2007 Kabul tarihi: 07.04.2008 Gülhane Military Medical Academy and Ankara Military Hospital in Ankara, between 2003 and 2005 were included in study prospectively and retrospectively, respectively. The changes in resistance rates of frequently observed nosocomial infection agents isolated from patients hospitalized at the Education Hospital of Gülhane Military Medical Academy against some antibiotics were studied, and the cost was calculated using the data of the Hospital Infection Control Committee. Results of the study have revealed that demand of infectious diseases consultation is increasing gradually, and resistance rates in microorganisms have become prone to decline because of the resultant appropriate use of the antibiotics. Key words: Antibiotic use, resistance, consultation, cost Giriþ Hastanelerde tedavi gören hastalarýn yaþ ortalamalarýnýn ve invaziv özellikteki giriþimlerin çeþitliliðinin artmasý, hastalarýn yaþam sürelerinin uzamasý ve immün yetmezliði olan hastalarýn sayýsýnýn artmasý, günümüzde enfeksiyon hastalýklarý uzmanlarýnýn (EHU) üzerine düþen sorumluluk ve hizmet yükünü oldukça artýrmýþtýr (1). Ayrýca giderek artan ilaç maliyetinin önüne geçilmesi ve dirençli mikroorganizmalarýn ortaya çýkmasýnýn engellenmesi amacýyla kontrollü antibiyotik kullanýmýnýn kaçýnýlmaz bir zorunluluk olmasý günümüzde benimsenmiþ bir gerçektir (2,3). Antimikrobiyal ajanlarýn uygunsuz kullanýmý direnç geliþimine, yan etki ve maliyet artýþýna neden olmaktadýr (4,5). Farklý çalýþmalarda, ülkemizdeki hastanelerde uygunsuz antibiyotik kullaným oranýnýn %20-60 arasýnda deðiþtiði gösterilmiþtir (6,7). Bazý benzer çalýþmalarda da antibiyotik direncinin kontrolü ve enfeksiyonlarýn tedavisinde EHU konsültasyonlarýnýn önemi araþtýrýlmýþ ve EHU tarafýndan önerilen tedavilerin 71
maliyet, uygunsuz kullanýmý önleme ve dirençli patojenlerin neden olduðu hastane enfeksiyonlarýný azaltma gibi olumlu etkileri bildirilmiþtir (6-11). Bu çalýþmada, GATA Eðitim Hastanesi'nde ve Ankara Asker Hastanesi'nde (AAH) görev yapan EHU'larý tarafýndan 2003 ile 2005 arasýnda yerine getirilmiþ olan konsültasyon hizmetleri ele alýnmýþ olup, bu faaliyetlerin antibiyotik kullanma miktarý, hastane kaynaklý enfeksiyon etkenlerinde görülen direnç oranlarý ve antibiyotik kullaným maliyeti üzerine olan etkilerinin ortaya konulmasý amaçlanmýþtýr. Gereç ve Yöntem Bu çalýþma GATA Eðitim Hastanesinde prospektif ve AAH'de retrospektif olarak 2003 ile 2005 yýllarý arasý dönemde kaydedilmiþ EHU'larýndan istenilen konsültasyonlarý içermektedir. Ayný hastaya istenen rekonsültasyonlar da kayýt altýna alýnmýþtýr. GATA Eðitim Hastanesi 1200 yatak kapasiteli, dahili ve cerrahi tüm üniteleri içeren tam teþekküllü bir eðitim ve araþtýrma hastanesidir. Çalýþma kapsamýna dahil edilen AAH ise eðitim ve araþtýrma merkezi olmayýp, 600 yatak kapasitesine sahip ikinci basamak bir saðlýk kuruluþudur. Hastane bünyesinde iki EHU görev yapmaktadýr. AAH'nde tüm kliniklerin ortak kullandýðý bir yoðun bakým ünitesi mevcuttur. GATA Eðitim Hastanesi'nde bu çalýþma süreci içinde ve mesai saatleri dahilinde üç EHU, mesai saatlerinin dýþýnda ve hafta sonlarýnda ise Enfeksiyon Hastalýklarý Kliniði nöbetçi doktoru ve bu nöbetçi doktorun yirmi dört saat boyunca destek aldýðý ve danýþabildiði, konsültasyonlardan sorumlu bir EHU görev yapmýþtýr. EHU'larýna çalýþma saatleri içinde klinikten, çalýþma saatleri dýþýnda ise Enfeksiyon Hastalýklarý Kliniði nöbetçi doktoru aracýlýðýyla evlerinden ulaþýlmak üzere konsültasyonlar gerçekleþtirilmiþtir. AAH'nin verilerine ise 2003 ile 2005 yýllarý arasýndaki hastane bilgisayar kayýtlarýna baþvurularak ulaþýlmýþtýr. Çalýþma süresince AAH'nde iki EHU görev yapmýþ olup, konsültasyonlar bu uzmanlar tarafýndan gerçekleþtirilmiþtir. Konsültasyon istendiðinde hastanýn antibiyotik kullanýmýnýn olup olmadýðý, eðer varsa Enfeksiyon Hastalýklarý Kliniði konsültasyonu alýnarak mý, yoksa kontrolsüz olarak mý kullanýldýðý araþtýrýlmýþtýr. Yine, eðer mevcut bir enfeksiyon saptanmýþ ise bunun toplumsal mý, yoksa hastane kaynaklý mý olduðu deðerlendirilmiþtir. Sýk karþýlaþýlan hastane enfeksiyon etkenleri de irdelenmiþtir. En sýk görülenlerin, 2003 ile 2005 yýllarýndaki görülme sýklýklarýna ait karþýlaþtýrma ise ki-kare testi ile incelenmiþtir. Ýstatistiksel anlamlýlýk düzeyi p<0.05 olarak kabul edilmiþtir. Veriler, "SPSS 10.0 for Windows" paket programý kullanýlarak deðerlendirilmiþtir. Tanýmlayýcý istatistik, frekans ve yüzde olarak verilmiþtir. Konsültasyonlarýn antimikrobiyal ajanlar için yapýlan harcamalarla olan iliþkisi de incelenmiþ ve maliyet üzerindeki rolü deðerlendirilmiþtir. Antibiyotik maliyet analizi hastane baþeczacýlýðý verilerine dayanarak hesaplandý. Bu maliyet analizleri yatan hasta baþýna düþen toplam antibiyotik maliyetini yansýtmakta olup, kontrollü antibiyotik kullanýmýný saðlamak amacýyla ancak EHU konsültasyonu ile tedavide kullanýmý mümkün olan antibiyotiklerin bu konsültasyonlar neticesinde tedavi maliyetlerine etkilerini görebilmek amacýyla yapýlmýþtýr. Yapýlan rekonsültasyonlarda bir önceki konsültasyonlarda yapýlmasý istenilen antibiyotik kullanýmý, kan kültürü alýmý, rekonsültasyon istenmesi gibi hususlarýn yapýlýp yapýlmadýðý deðerlendirilerek konsültasyonlara uyum veya uyumsuzluk deðerlendirilmiþtir. Bulgular Hastanemizde Mayýs 2003 ile Mayýs 2005 arasýnda yatarak tedavi gören ve konsültasyon istenen 4220 olgu bu çalýþmaya dahil edilmiþtir. GATA Eðitim Hastanesi'nde yatan hastalarýn 2003 yýlýnda 37.052'sine (%7), 2004 yýlýnda 29.353'üne (%12.7), 2005 yýlýnda 31.068'ine (%13.7) EHU konsültasyonu istenmiþtir. Konsültasyonlarýn 1510'u (%35.8) cerrahi klinikler, kalan 2710 tanesi ise (%64.2) dahili klinikler tarafýndan istenmiþtir. GATA ve AAH'nde kliniklere göre EHU konsültasyonu istenme oranlarý Þekil 1'de gösterilmiþtir. Ýsteklerin %8.1'i mesai saati dýþýnda veya hafta sonu istenmiþ olup, geriye kalan %91.9'u ise mesai saatleri içerisinde istenmiþtir. Tüm olgularýn %43.5'una belirli bir kültür sonucuna göre tedavi baþlanmýþtýr. Yüzde 56.5'una ise herhangi bir kültür sonucu olmadan ampirik tedavi baþlanmýþ, kültür alýnmasý önerilmiþ ve sonucuna göre rekonsültasyonu istenmiþtir. Konsültasyonlarýn %73'ü tedavi, %18.9'u taný ve tedavi, %8.1'i de profilaksi amacýyla istenmiþtir. Olgularýn %35.2'sinde konsültasyon sonucu hastane enfeksiyonu tespit edilmiþtir. Konsültasyonlarda saptanan tanýlar hastane/toplum kaynaklý pnömoniler (%23.5), cilt ve yumuþak doku enfeksiyonlarý (%17.9), üriner sistem enfeksiyonlarý (%12.4), postoperatif cerrahi alan enfeksiyonlarý (%6.5), ateþ yüksekliði etiyolojisi (%6.2), osteomiyelit (%1.6), diðer (%28.1), enfeksiyon tespit edilemeyenler (%3.8) þeklinde sýralanmýþtýr. 72 Haziran 2008 Gülhane TD Aksoy ve ark.
35,000% 30,000% 25,000% 20,000% 15,000% GATA AAH 10,000% 5,000% 0,00% Genel Cerrahi Beyin Cerrahisi Plastik Cerrahisi/Yanýk Acil Cerrahi Kliniði Ortopedi Diðer Cerrahi Dahiliye yoðun bakým Ýç Hastalýklarý Göðüs FTR Dermatoloji Diðer Dahili Anestezi Reanimasyon KBB Kadýn Doðum Þekil 1. GATA ve AAH'de kliniklere göre konsültasyon istenme oranlarý Olgularýn %4.9'unda, konsültasyon alýnmaksýzýn antibiyotik baþlandýðý saptanmýþtýr. EHU konsültasyonu sonrasýnda önerilere uyumsuzluk oraný %0.75 olarak tespit edilmiþtir. Konsültasyon istenen tüm olgularýn 4220'sinde (%3.8) enfeksiyon saptanmamýþ ve herhangi bir antibiyoterapi önerilmemiþtir. Konsülte edilen hastalarda kullanýlan antibiyotiklerin oranlarý kinolon grubu (%30.1) ile en sýk, karbapenemler ikinci (%19.7), glikopeptidler üçüncü (%15.7) sýklýkta tercih edilmiþ, bunlarý üçüncü kuþak sefalosporinler (%15.1) ve aminoglikozidler (%5.3) takip etmiþtir. Hastane enfeksiyonlarýna sýkça neden olan etkenler görülme sýklýðý açýsýndan araþtýrýlmýþ ve oranlar 2003 ile 2005 yýlý verilerine göre kýyaslanmýþtýr (Þekil 2). Bu etkenlerin antibiyotiklere direnç oranlarý tespit edilmiþ ve 2003 ile 2005 yýlý verileri karþýlaþtýrýlmýþtýr (Þekil 3). Staphylococcus aureus'un 2003 yýlý verileri itibariyle metisilin direnci %69 iken, 2005 yýlýnda bu oran %78 olup, biraz yükselmiþtir. Ancak þekilde de görüldüðü gibi diðer antibiyotiklere olan direnç oranlarýnýn tümünde bir düþüþ saptanmýþtýr. Koagülaz negatif stafilokokun (KNS) direnç oranlarýna bakýldýðýnda 2003 yýlý verilerine göre hemen tümünde bir düþme tespit edilmiþtir. Escherichia coli incelendiðinde sýrasýyla 2003 ve 2005 yýllarýnda aminoglikozid direnci %25'den %46'ya, kinolon direnci %63'den %72'ye, kotrimoksazol direnci %55'den %62'ye yükselmiþ fakat diðer tüm direnç oranlarý azalmýþtýr. Pseudomonas aeruginosa'nýn 2005 yýlý direnç oranlarý, 2003 yýlýna göre oldukça azalmýþtýr. Örneðin seftazidim direnci %61'den %36'ya gerilemiþtir. Acinetobacter spp. aminoglikozid direnci 2003 yýlýnda %52'den 2005'de %79'a, piperasilin tazobaktam direnci %44'den %71'e artmýþ olarak tespit edlmiþ iken, diðer antibiyotik direnç yüzdeleri ise ya azalmýþ, ya da ayný seviyelerde kalmýþtýr. Serratia marcescens için 2003 yýlý itibariyle ampisilinsulbaktam direnci %29 iken 2005 yýlýnda %57, aminoglikozidler için %11 iken %23 olarak gerçekleþmiþ, diðerleri ise ya azalmýþ ya da ayný seviyelerde kalmýþtýr. Klebsiella pneumoniae için sadece ikinci kuþak sefalosporin direnç oraný 2003'de %75 iken, 2005 de %100 olmuþ, diðerleri ise çoðunlukla azalmýþtýr. Çalýþmamýzda, antibiyotik sarfiyatýnýn son iki yýl içinde artýþa geçtiði tespit edilmiþtir. Kullanýmý kontrol zorunluluðu olan antibiyotiklerin hasta baþýna düþen maliyetleri yýllara göre Tablo I' de gösterilmiþtir. AAH'nde 2003-2005 yýllarý arasýnda, hastanede yatarak tedavi gören hasta sayýsý hastane bilgi iþlem sistemine girilerek tespit edilmiþ olup, her 100 hastadan sadece 1 tanesine EH konsültasyon isteðinde bulunulmuþtur. Yatan hasta sayýsý göz önüne alýndýðýnda EH konsültasyonu istenme oraný yatan hasta baþýna %1 Cilt 50 Sayý 2 Gülhane TD Enfeksiyon hastalýklarý konsültasyon hizmetleri 73
30% p=0,001 25% p=0,086 20% p=0,129 15% p=0,421 2003 2005 10% p=0,060 p=0,275 5% p=0,750 0% Staphylococcus KNS* Escherichia coli Klebsiella Pseudomonas Acinetobacter spp Serratia marcescens aureus pneumonhiae aeruginosa KNS: Koagülaz negatif stafilokok Þekil 2. Hastane enfeksiyonu etkenlerinin yýllara göre görülme sýklýðý 120% 100% Staphylococcus aureus 80% Kuagulaz negatif stafilokok Escherichia coli 60% Klebsiella pneumoniae 40% Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp 20% Serratia marcescens 0% 2003 2005 2003 2003 2005 2003 2003 2005 2003 2005 2003 2005 2003 2005 2003 2005 2003 2005 2003 2005 2003 2005 2003 2005 2003 2005 Karbapenem Metisilin Glikopeptik Katrimaksazol Kinolon Aminoglikozid Ampisilin- Piperasilin- Seftazidin 1. kuþak 2. kuþak 3. kuþak 4. kuþak Sulbaktam Tazobaktam Þekil 3. 2003 ile 2005 yýlllarý arasýnda çalýþmamýzda en sýk olarak tespit edilen hastane enfeksiyonu etkenlerinin bazý antimikrobiyallere direnç oranlarý olarak hesaplanmýþtýr. AAH'nde, EHU konsültasyonlarýnýn %34.6'sýnýn hepatit taþýyýcýsý olup, sonrasýnda saðlýk kuruluna girerek iþlem gören askerler olduðu saptanmýþtýr. Yüzde 29.8'lik grup ise yine hepatit taþýyýcýsý olup, operasyon öncesi danýþma amacýyla Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniði uzmaný tarafýndan istenen konsültasyonlar olduðu tespit edilmiþtir. AAH'nde konsültasyonlarýn %35.6'sýnda herhangi bir enfeksiyon odaðý tespit edilemeyerek antibiyoterapi 74 Haziran 2008 Gülhane TD Aksoy ve ark.
baþlanmamýþ ve diðer bölümlere hastalar yönlendirilmiþtir. Ýþleme alýnan konsültasyonlarýn %31'i cerrahi klinikler, %69'u ise dahili klinikler tarafýndan istenmiþtir. Tartýþma Çalýþmamýz boyunca yatan hastalarda konsültasyon istenme oranlarýnýn giderek arttýðý görülmektedir. Bu oran 2003 yýlýnda %7 iken, 2005 yýlý sonunda %13.7 olarak tespit edilmiþtir. Benzer çalýþmalarda bu oran (%5.8, %6.4, %6.1) civarýnda saptanmýþtýr (1,12,13). Konsültasyon oranlarý giderek artýþ göstermekte ve bu durum EHU'larýna ihtiyaç duyulduðunu ve beklentilerin karþýlandýðýný göstermektedir. Çalýþmamýz kapsamýndaki konsültasyonlarýn %73'ü tedavi, %18.9'u taný ve tedavi, %8.1'i de profilaksi amacýyla istenmiþtir. Yinnon'un 2001 yýlýnda 14005 adet konsültasyon içeren çalýþmasýnda %58 tedavi, %24 taný ve tedavi, %4 profilaksi amaçlý konsültasyon isteðinde bulunulduðu görülmektedir (1). Bu çalýþma ile bizim çalýþmamýzdaki oranlar birbirine oldukça benzer olarak bulunmuþtur. Mesai saatleri dýþýnda konsültasyon istek oranýnýn %8.1 olduðu tespit edilmiþtir. Konsültasyon isteklerinin mesai saatleri yerine nöbet saatleri dahilinde veya hafta sonu yapýlmasý Özsüt ve ark.na ait bir çalýþmada, önemli bir sorun olarak deðerlendirilmiþtir (14). Bizim hastanemizde EH konsültasyonlarý mesai saati dýþýnda da istenmiþ olsa, her zaman bir EHU'nýn görüþü alýnarak hastalar deðerlendirilmektedir. Leblebicioðlu ve ark.nýn beþ ayrý üniversite hastanesinde yapmýþ olduklarý bir çalýþmada ise konsültasyonlarýn %78.7'si mesai saatlerinde, geri kalan %21.3'ü ise mesai saatleri haricinde istenmiþtir (15). Ancak, bu çalýþma tamamen sözlü konsültasyonlarý konu aldýðýndan, bizim çalýþmamýzdaki orandan farklý bir oran bulunmasý doðaldýr. Sonuç olarak, çalýþmamýz boyunca yapýlmýþ olan konsültasyon isteklerinin kabul edilebilir bir kýsmýnýn, mesai saatleri haricinde yapýlmýþ olduðu söylenebilir. Ýyi bir iletiþim aðý ile konsültasyonlarýn mesai saatleri dýþýnda olsa bile sorun teþkil etmeyeceði kanaatindeyiz. Hastalýðýn tanýsý tam olarak netleþmeden önce antibiyoterapinin baþlanmasý ve gerektiði zaman rekonsültasyonlarýn istenmemesi gibi bir takým uyumsuzluklar ile karþýlaþýlabilmektedir. Konsültasyon sonrasýnda önerilere uyumsuzluk oraný bizim çalýþmamýzda %0.75 olarak tespit edilmiþtir. EHU konsültasyonu alýnmaksýzýn antibiyoterapiye baþlanma oraný düþük kabul Tablo I. Kontrolü zorunlu antibiyotiklerin yatan hasta baþýna düþen maliyeti Toplam antibiyotik Toplam antibiyotik Yatan hasta baþýna Yýllar Yatan hasta sayýsý maliyeti (YTL) maliyeti ($) antiyotik maliyeti ($) 2003 1.187.345 37.052 812.748 22 2004 1.136.275 29.353 876.625 30 2005 1.963.592 31.068 1.465.367 47 edilebilecek bir düzeyde (%4.9) bulunmuþtur. Bu olumlu sonuçlara, EHU'larýnýn konsültasyon hizmetlerini verirken gösterdikleri gayretler ve konsültasyon isteði yapýlmasa bile hastayý takibe alarak rekonsültasyonlar ile defalarca deðerlendirmeleri suretiyle ulaþýlabilindiði kanaatindeyiz. Konsültasyon isteðinde bulunulan tüm olgularýn %3.8'inde, herhangi bir enfeksiyon odaðý tespit edilmemiþ olup, antibiyoterapi baþlanmamýþtýr. Bu oran, ikinci basamak saðlýk kurumu olan AAH ile kýyaslandýðýnda (%35.6) çok daha düþüktür. Bunun muhtemel nedenleri ise, hastanemizin tetkik olanaklarýnýn yeterliliði ve hastanemizde yatan hastalarýn, bulunduklarý klinikler tarafýndan çok daha ayrýntýlý bir þekilde incelenebilmeleri ve tanýsal yaklaþýmlarýn daha isabetli olmasý, AAH'nde yoðun bakým desteði alan hasta türü ve sayýsýnýn az olmasý, hasta profilinin farklý olmasýndan dolayý, örneðin hepatit nedeniyle sýhhi kurul iþlemi yapýlacak hasta grubu gibi hastalarýn olmasý gibi nedenler olabilir. Konulan tanýlar kýyaslandýðýnda, benzer baþka bir çalýþmada da %16.7 ile yine en sýk konulan taný pnömoni olmuþ, %9.3 ile üriner sistem enfeksiyonlarý ikinci sýrayý, %8.9 ile yara yeri enfeksiyonlarý ise üçüncü sýrayý almýþtýr (16). Önerilmiþ olan antimikrobiyal ajanlar deðerlendirildiðinde; Dokuz Eylül Üniversitesi'nde yapýlan bir çalýþmada %21.8 ile en sýk kullanýlan ajan yine kinolon olarak belirlenmiþtir. Bu çalýþmada glikopeptid kullanýmý %11.6, karbapenem kullaným oraný ise %7.6 olarak tespit edilmiþtir (16). Bizim çalýþmamýz 4220 olguyu içerirken, bu çalýþma sadece 395 olguyu kapsamaktadýr. Dolayýsýyla toplam sayýya bakýldýðýnda bizim çalýþmamýzda kinolon (%30.1), karbapenem (%19.7) ve glikopeptid (%15.1) grubu antibiyotik kullaným oranlarý yüksektir. Kinolon grubu antibiyotiklerin bakterisidal etkileri, ardýþýk tedavi imkaný ve uygun etki spektrumlarý sýk tercih nedenleri olarak sýralanabilir. Cilt 50 Sayý 2 Gülhane TD Enfeksiyon hastalýklarý konsültasyon hizmetleri 75
Glikopeptidlerin yüksek kullaným nedeni olarak; konsültasyon istenen hastalarýn önemli oranda dahiliye yoðun bakým (%16), genel cerrahi (%8.5) gibi invaziv giriþimlerin uygulandýðý dirençli mikroorganizmalarýn sýklýkla üreyebildiði ünitelerde yatýyor olmasý ve bu hastalarda sýklýkla damar içi kateter uygulamasýnýn yapýlmasýndan dolayý metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) riskinin yüksek olmasý nedeniyle ampirik olarak glikopeptid sýnýfý antibiyotiklerin tercih edilmesi olarak düþünülebilir. Karbapenem kullanýmý da, glikopeptid kullanýmý gerekçelerine benzer nedenlerle ve gram (-) bakterilerde geniþlemiþ spektrumlu beta laktamaz (GSBL) üretiminin görülme riskinden dolayý, ayrýca karbapenemlerin bakterisidal etkilerinin yanýnda, antibakteriyel etki spektrumunun da oldukça geniþ olmasý nedeniyle aðýr kan dolaþýmý enfeksiyonu bulunan (özellikle febril nötropenik) hastalarda, monoterapiye olanak tanýmasý gibi nedenlerle yüksek oranda tercih edilmiþ olabilir. Hastane enfeksiyonu etkenlerinin, görülme oranlarýna bakýldýðýnda, Staphylococcus aureus ve Acinetobacter spp.'nin sýklýðýnda azalma görülürken, diðer etkenlerin görülme sýklýðýnda artýþ saptanmýþtýr. Enfeksiyon etkenlerinin 2003 ve 2005 yýllarýndaki görülme sýklýklarýna ait karþýlaþtýrma ise ki-kare testi ile incelenmiþtir. Sonuç olarak, sadece Staphylococcus aureus'un görülme sýklýðýndaki azalma anlamlý bulunmuþ, diðer enfeksiyon etkenlerinin görülme oranlarýndaki deðiþiklikler anlamlý bulunmamýþtýr (Tablo I). Staphylococcus aureus'un görülme sýklýðýndaki azalmanýn, hastane enfeksiyon kontrol önlemlerinin ve bu kapsamda temas izolasyon yöntemlerinin, bilinçli ve yeterli uygulanmasýnýn bir sonucu olduðu kanaatindeyiz. Sonuç olarak hastane enfeksiyon etkenlerinin görülme sýklýðýnda p deðerini anlamlý kýlacak oranda olmasa da, giderek bir artýþ görülmektedir. Direnç oranlarý deðerlendirildiðinde, Staphylococcus aureus'un metisilin karþýsýnda giderek artan oranda direnç kazanmasýnýn muhtemel nedeni, hastane ortamýnda geniþ spektrumlu antibiyotiklerin yoðun kullanýmý ve bu nedenle metisiline duyarlý olan Staphylococcus aureus suþlarýnýn ortadan kalkmasý ile birlikte dirençli Staphylococcus aureus suþlarýnýn enfeksiyon etkeni olarak görülme oranýnýn artmasýdýr. Genel olarak direnç oranlarýnda belirgin bir düþüþ vardýr. Bu da, uygulanan EH konsültasyon hizmetlerinin ve buna paralel olarak doðru antibiyotik kullanýmýnýn olumlu bir sonucudur. Glikopeptidlere karþý herhangi bir direnç saptanmamýþtýr. Bu sonucun, glikopeptidlerin yalnýzca EHU'nýn denetiminde yazýlan bir ilaç olmasýndan kaynaklandýðý söylenebilir (17-19). GATA'da 1999-2001 yýllarý arasýnda kontrolü zorunlu olan bazý antibiyotiklerin sarf miktarlarýnýn ve buna paralel olarak da maliyetlerinin araþtýrýldýðý bir çalýþmada, bu antibiyotiklerin kullaným miktarlarýnýn ve dolayýsýyla da maliyetin giderek azaldýðý tespit edilmiþtir (20). Bizim çalýþmamýzda ise 1999 yýlýndan itibaren, her geçen yýl istikrarlý bir biçimde azalan antibiyotik sarfiyatýnýn artýþa geçtiðini tespit ettik (Tablo I). Hastane enfeksiyonu görülme sýklýðýnýn giderek artmasý, yaþam ve yatýþ süresinin uzamasý, en sýk kullanýlan antibiyotikler içinde ikinci sýrada karbapenemlerin yer almasý ve MRSA oranýndaki yüksekliðe paralel olarak glikopeptidler gibi pahalý ajanlarýn kullanýmýndaki artýþ, böyle bir sonuca neden olan baþlýca etkenler olabilir. AAH'nde yatan hasta sayýsý göz önüne alýndýðýnda EH konsültasyonu istenme oraný %1 olarak hesaplanmýþtýr. Bu son derece düþük bir orandýr. Konsültasyon hizmetlerinin, üçüncü basamak saðlýk kurumu olan hastanemizde çok daha fazla yoðunlaþtýðýný söyleyebiliriz. Buna göre, EHU'larýnýn aðýrlýklý olarak üçüncü basamak saðlýk merkezlerinde veya imkanlarý daha geniþ olan büyük bölge hastanelerinde konumlandýrýlmasý, EHU konsültasyon hizmetlerinin verimliliði açýsýndan daha isabetli olacak gibi görünmektedir. Bunun yaný sýra, EHU eðitim programlarýnýn konsültasyon hizmetlerine yönelik unsurlarý da içerecek þekilde düzenlenmesi, özellikle gelecekte EHU'larýnýn üstlenecekleri roller de göz önüne alýndýðýnda uyulmasý zorunlu bir kural olarak görünmektedir. Antibiyoterapilerde tedavi süresi on gün veya daha kýsa sürmüþtür. Doðru antibiyotiðin mümkün olan en kýsa sürede uygulanmasý ve bu konuda EHU'larýna danýþýlmasý, kullanýmý olumlu yönde etkilemektedir. EHU'larý, uygulamakta olduklarý konsültasyon hizmetleri aracýlýðý ile özellikle tedavi aþamasýnda diðer branþ hekimlerine yardýmcý olmakta ve doðru antibiyotik kullanýmý konusunda yol göstermektedirler. Bunun sonucu olarak sayýlarý giderek artan hastane enfeksiyonlarýnýn kontrolü, antibiyotiklere karþý direnç geliþiminin önlenmesi ve maliyetin düþürülmesinde oynadýklarý rolün önemi tartýþýlmazdýr. EHU'larýnýn uzmanlýk eðitim programlarý boyunca konsültasyon hizmetleri konusuna eskiye oranla daha fazla önem verilmesi yararlý olacaktýr. Kaynaklar 1. Yinnon AM. Whither infectious diseases consultations? Analysis of 14005 consultations from a 5 year period. Clin Infect Dis 2001; 33: 1661-1667. 2. Mc Gowan JE. The infection control practitioner: an 76 Haziran 2008 Gülhane TD Aksoy ve ark.
action plan for the 1990s. Am J Infect Control 1990; 18: 29-39. 3. Cohn SM, Fisher BT. Do surgeons have a role as infectious disease consultants? Arch Surg 1996; 131: 990-993. 4. Ma M, Rho CP. Considerations in antimicrobial prescribing. Med Clin North Am 1995; 79: 537-549. 5. Couper MR. Strategies for the rational use of antimicrobials. Clin Infect Dis 1997; 24: 154-156. 6. Tünger Ö, Dinç G, Özbakkaloðlu B, et al. Evaluation of rational antibiotic use. Int J Antimicrob Agents 2000; 15: 131-135. 7. Dunagan WC, Woodward RS, Medoff G, et al. Antimicrobial misuse in patients with positive blood cultures. Am J Med 1989; 87: 253-259. 8. Erbay A, Bodur H, Akýncý E ve ark. Yoðun bakým birimlerinde antibiyotik kullanýmýnýn deðerlendirilmesi. XI. Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalýklarý Kongresi, 30 Mart-3 Nisan 2003, Ýstanbul. Kongre Özet Kitabý, 253. 9. Maki DG, Schuna AA. A study of antimicrobial misuse in an university hospital. Am J Med Sci 1978; 275: 271-282. 10. Eron LJ, Passos S. Early discharge of infected patients through appropriate antibiotic use. Arch Intern Med 2001; 161: 61-65. 11. Byle B, Clevenbergh P, Jacops F. Impact of infectious disease specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis 1999; 29: 60-66. 12. Schlesinger Y, Paltiel O, Yinnon AM. Analysis and impact of infectious disease consultations in a general hospital. J Hosp Infect 1998; 40: 39-46. 13. Nathwani D, Davey P, France AJ. Impact of an infection consultation service for bacteremia on clinical management and use of resources. Quart J Med 1996; 89: 789-797. 14. Özsüt H, Eraksoy H, Dilmener M ve ark. Enfeksiyon hastalýklarý konsültasyonlarýnda karþýlaþýlan sorunlar ve çözüm yollarý. Klimik Derg 1994; 7: 101-102. 15. Leblebicioðlu H, Akbulut A, Ulusoy S. Informal consultations in infectious diseases and clinical microbiology practice. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 724-726. 16. Yapar N, Erdenizmenli M, Oðuz VA, et al. Infectious disease consultations and antibiotic usage in a Turkish university hospital. Int J Infect Dis 2006; 10: 61-65. 17. Seppala H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A Streptococci in Finland. N Engl J Med 1997; 337: 441-446. 18. Arason VA, Kristinsson KG, Sigurdsson JA, et al. Do antimicrobials increase the carriage rate of penicilin resistant pneumococci in children? Cross sectional prevalence study. BMJ 1996; 313: 387-391. 19. Saez Liorenz X, Castrejon De Wong MM, et al. Impact of an antibiotic restriction policy on hospital expenditures and bacterial susceptibilities: a lesson from a pediatric institution in a developing country. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 200-206. 20. Ceylan S, Özgüven V, Çavdaroðlu A ve ark. GATA Eðitim Hastanesi'nde 1999, 2000 ve 2001 yýllarýndaki kontrolü zorunlu antibiyotik sarflarýnýn karþýlaþtýrýlmasý. ANKEM Dergisi 2002; 16: 14-17. Cilt 50 Sayý 2 Gülhane TD Enfeksiyon hastalýklarý konsültasyon hizmetleri 77