ISSN 1300-0578 ANESTEZ DERG S Journal of Anesthes a Cilt / Volume 17 Say / Number 1 2009 Anestezi ve Reanimasyon Uzmanlar Derne i Yay n Organ Offical Journal of Anesthesiology and Reanimation Specialists Society Dernek Kurucular / Founders Gülnaz Arslan Nilgün Kalaç lhan Özkan Belma Atano lu Raif Kaya Cemil Cahit San Ülkü Aypar Aysun Küçükel Filiz Tüzüner Handan Çuhruk Y ld z Kutkan Nurten Ünal Bekir Mutlu Kurulufl Tarihi / Date of Foundation: 1988 ARUD Yönetim Kurulu / Board of Directors Orhan Kanbak Baflkan Yard mc s / Vice President Özlem Selvi Can Sekreter / Secretary Asuman UYSALEL Baflkan / President Hülya Baflar P nar Durak Uluer Üyeler / Members Turgay Öcal Sayman / Treasurer Taylan Akaya Sayman Yard mc s / Vice Treasurer Bu dergi TÜB TAK-TÜRK TIP D Z N ve EMBASE/EXCERPTA MEDICA veri taban nda yer almaktad r. The journal is indexed in TÜB TAK Turkish Medical Index and EMBASE/Excerpta Medica Electronic Publication. ANESTEZ DERG S, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanlar Derne i nin yay n organ d r. Dergide yer alan metinlerin etik, bilimsel ve hukuki sorumlulu u yazarlara aittir. Telif haklar ARUD a aittir, izin al nmadan baflka bir yerde yay mlanamaz. Dergi 3 ay ara ile y lda dört kez yay mlan r, standartlara uygun olarak asitsiz ka t kullan l r. Üyeler için ücretsizdir. JOURNAL OF ANESTHESIA is offical journal of Anesthesiology and Reanimation Specialists Society. Authors are responsible for the opinions reported in the articles. All rights reserved. Four issues annually; printed on acid-free paper. Free for society members. Yaz flma adresi /Correspondence: Abone flleri /Subscription: Dizgi-Bask / Printing: Anestezi Dergisi Yap Kredi Bankas Sim Matbaac l k Ltd. fiti P.K. 33 Cebeci 06591- Ankara Hacettepe fiubesi G.M.K Blv 108/1 E-posta: anestezidergisi@yahoo.com Hesap no: 1041056-3 06570 Maltepe- Ankara http://www.arss.org letiflim: Dr. Özlem Selvi Can Tel: (312) 2302209-2316854 Tel: (0505) 456 87 80 Faks. (312) 2304139 E-posta: ozlemscan@hotmail.com E-posta: simmatbaasi@gmail.com arudmail@gmail.com i
ANESTEZ DERG S Journal of Anesthes a Anestezi ve Reanimasyon Uzmanlar Derne i Yay n Organ Offical Journal of Anesthesiology and Reanimation Specialists Society ED TÖR / EDITOR Oya ÖZATAMER YARDIMCI ED TÖRLER / ASSOCIATE EDITORS Neslihan ALKIfi Yeflim ATEfi TEKN K ED TÖRLER / TECHNICAL EDITORS Ali Abbas YILMAZ Özlem Selvi CAN YARDIMCI TEKN K ED TÖRLER / ASSOCIATE TECHNICAL EDITORS E. Aysu fialviz Ça l VURAL Arif T MURO LU Süheyla KARADA Anestezi Dergisi Dan flman Kurulu Ulusal Dan flman Kurulu / National Editorial Board Zekeriyya Alano lu Bilge Karsl Fatifl Alt ntafl Ferda Kahveci An fl Ar bo an Meral Kanbak brahim Afl k Yüksel Keçik Fatma Aflkar Ercan Kurt Bora Aykaç Caner Mimaro lu Zuhal Aykaç Mehmet Emin Orhan Ülkü Aypar Turgay Öcal Elif Baflgül Hüseyin Öz Adem Boyac Dilek Özcengiz Hülya Bilgin Zerrin Özköse Ahmet Coflar Süleyman Özyalç n Hülya Çelebi Gürayten Özyurt Bilge Çelebio lu Zafer Pamukçu Didem Dal Atilla Ramazano lu Asl Dönmez Emel Sa ro lu Zahide Elar Mert fientürk Özcan Ersoy Kamil Toker Zeynep Eti Melek Tulunay Y lmaz Gö üfl Filiz Tüzüner Sacit Güleç Meltem Uyar Tayfun Güler Asuman Uysalel Berrin Günayd n Aysun Y lmazlar Erdal Güzeldemir Dilek Yörüko lu Geylan Ifl k Uluslar aras Dan flman Kurulu / International Editorial Board Can nce, Hollanda Joseph Kesecio lu, Hollanda Jan Peter Jantzen, Almanya Sait Tarhan, ABD statistik Dan flman / Statistical Adviser Ersin Ö üfl ngilizce Dil Dan flman / English Language Adviser Anita Kirk-Akkafl ISSN 1300-0578 ii
Anestezi Dergisi / Journal of Anesthesia ISSN 1300-0578 1. Anestezi Dergisi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanlar Derne i nin süreli yay n organ d r. Dergi üç ayda bir yay nlan r, dört say ile bir cilt tamamlan r. 2. Dergide; Anesteziyoloji, Yo un Bak m ve A r ile ilgili özgün araflt rmalar, ilgi çekici olgu(lar n) sunumlar, bilimsel paneller, k sa bildiriler, editöre yaz - lan mektuplar, ad geçen alanlar ile ilgili mesleki haberler, Dergi Yay n Kurulu taraf ndan smarlanan çeviriler ile konusunda deneyimli yazarlara haz rlat - lan derlemeler yay nlan r. Editör ün talebi üzerine yaz lanlar d fl nda derleme kabul edilmez. Bildiri olarak sunulmufl ya da özet biçiminde yay nlanm fl yaz lar genifl sunumu ile kabul edilir. Ancak daha önce sunuldu u veya yay mland not olarak belirtilmelidir. 3. Derginin yaz dili Türkçedir, yabanc yazarlar n ngilizce yaz lar da kurallara uygunlu u çerçevesinde yay mlanabilir. 4. Dergide yay mlanmak üzere gönderilecek metinler, Uluslararas T bbi Dergi Editörleri Kurulu nca haz rlanan "Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özellikler"in üçüncü (1988) bask s ndaki kurallara uygun olmal d r (Br Med J 1988; 296: 401-5 veya Anestezi Dergisi 1995; 3: 7-12). 5. Dergide yay mlanmas istenen yaz lar, Türk Dil Kurumu nun Türkçe Sözlü ü ve Yeni Yaz m Kurallar na uygun olmal d r. Teknik terimler Türk T p Terminolojisi nde kullan lan flekli, metinde ad geçen ilaçlar ise farmakolojik adlar yla Türkçe olarak yaz lmal d r. 6. Yay mlanmas istenen metin daha önce baflka bir yay n organ nda yay mlanm fl veya yay mlanmak üzere teslim edilmifl olmamal d r. 7. Yay mlanmak üzere gönderilen bilimsel yaz lar; Dergi Yay n Kurulu taraf ndan yaz y bilimsel yönden de erlendirmek üzere dan flmana veya düzeltilmek üzere yazar na geri göndermek, biçimde düzeltmek veya k saltmak, yay n ve etik kurallara uymayanlar yay mlamamak yetkisine sahiptir. 8. Anestezi Dergisi ne baflvuruda; a. Çal flman n de erlendirmeye al nabilmesi için; dergiye gönderilen makalenin tüm yazarlarca okundu unu, onayland n, yay n eti ine uyuldu unu ve yay n ile ilgili telif haklar n n dergiye b rak ld n bildiren ve her yazar taraf ndan imzalanm fl olan "Yay n Hakk Devir Form" ile makale için al nm fl "Etik Kurul Karar Yaz s " kopyas adresimize postalanmal - d r. Aksi halde baflvurular de erlendirmeye al nmaz. 9. Yaz Koflullar a. Tüm metin Times New Roman yaz karakteri ile, sa dan ve solda 2.5, alttan ve üstten 2.5 cm boflluk olacak flekilde, 12 punto (tablo içeri i ve flekil, grafik alt yaz lar 10 punto), iki sat r aral kla, paragraf girintisi olmadan, her paragraf için bir sat r boflluk b rakarak düzenlenmelidir. b. Yazarlar yaz lar n yay nlanmak üzere internet ortam nda anestezidergisi@yahoo.com adresi üzerinden yollamal d r. Makale internet ortam nda gönderilirken makalenin bir as l örne i, iki kopyada yazarlar n ve çal flman n yap ld kurum ad belirtilmeyen örne i, imzal yay n hakk devir formu ve etik kurul karar yaz s, makalenin Microsoft Word ortam nda CD ye kaydedilmifl olarak afla da belirtilen adreste teknik editörlü e gönderilmelidir. c. nternet ortam nda makale gönderilirken metinler, tablolar ve resimler sisteme ayr ayr, ilgili bölümlerden yüklenmelidir. Yüklenen dosyalarda yazarlara dair hiçbir bilgi bulunmamal d r. Yazar, iletiflim ve kurum bilgileri sistemde, dosya yükleme ad m ndan önce ayr ca al n p kaydedilmektedir. 1. 1.sayfada yaz n n bafll, yazarlar n s ras ile aç k adlar ve soyadlar, çal flman n yap ld anabilim dal veya klinik ad veya kurum adlar, yaz n n k sa bafll, gönderilme tarihi, yaz flman n yap laca yazar n ad soyad, adres bilgileri, telefon, faks ve e-posta adresi belirtilmelidir. 2. Özet ve Anahtar kelimeler: Araflt rma yaz lar n n Türkçe ve ngilizce özetleri; Amaç (Objective), Yöntem (Method), Bulgular (Results), Sonuç (Conclusion) bafll klar alt nda yap land r lm fl flekilde ayr paragraflar halinde ve en fazla 250 kelime olacak flekilde sunulmal d r. ngilizce özet Türkçe ile ayn olmal, ngilizce bafll k da eklenmelidir. Türkçe ve ngilizce anahtar kelimeler en fazla 5 adet ve Index Medicus Subject Headings (MeSH) e (http://www.nlm.nih.gov/ mesh/2007/mbrowser.html) uygun olarak haz rlanmal d r. d. Metin 1. Makaleler için Girifl, gereç ve yöntem, bulgular, tart flma, teflekkür (istenirse), kaynaklar, tablolar ve flekiller fleklinde düzenlenmelidir. Tablo, flekil ve grafikler kaynaklar k sm ndan sonra ilk sayfada liste olarak s ralanmal d r. Tablo, flekil veya grafik numaralar (tablolar n s ras romen rakam yla, flekillerin s ras arabik rakamlarla) metin içinde konunun geçti i yerde parentez içerisinde belirtilmelidir. Ard ndan her sayfada bir tablo, grafik veya flekil olacak flekilde alt ve/veya üst yaz lar, k saltmalar ile birlikte yaz lmal d r. Baflka bir yay ndan al nt yap lm fl ise tablo ve flekiller için de mutlaka kaynak gösterilmelidir. Tablo ve fiekillerde k saltma kullan ld ise uzun ifadeleri bafll klar ile birlikte ayr sayfada aç klanmal d r. ANESTEZ DERG S YAZIM KURALLARI E er metinde resim kullan lacaksa; resimler 203 x 257 mm den büyük olmayan kaliteli parlak kâ da bas lmal ve ayr bir zarfa konularak arkalar numaraland r lmal d r. Ayr ca resmin alt na yaz lacak bafll k da ayr bir sayfaya yaz lmal d r. E er metinde hastan n foto raf veya di er tan mlay c lar yay nlanacak ise hastan n yaz l onay da metin ile birlikte yollanmal d r. Renkli resimler ancak yazar ayr bir ücret öderse bas l r. Kullan lan birimler (mg/kg/st) yerine (mg kg -1 st -1 ) fleklinde yazmal d r. Olgu(lar n) sunumlar için Girifl, olgu(lar n) sunumu, tart flma, kaynaklar (ve varsa tablo, flekil, resim), fleklinde düzenlenmelidir. Editöre mektup Editöre; dergide yay mlanan metinlerle veya mesleki konularla ilgili olarak 750 kelimeyi aflmayan ve 5 (befl) kaynak ile 1 (bir) tablo veya flekil içerecek flekilde mektup yaz labilir. Ayr ca bilimsel araflt rma niteli i tafl yan ancak az veriye sahip orijinal çal flmalar, ön bulgular ve teknik detaylar da yay mlanabilir. Editör bu mektubu yay mlay p yay mlamamakta serbesttir. Bilimsel özet Meslektafllar m z n uluslararas dergilerde (TÜB TAK n belirledi i A, B ve C Grubu dergiler) yay mlanan bilimsel makalelerin duyurulmas için özetleri yay mlanabilir. Bu amaçla; yaz n n fotokopisi ve "Abstract" n Türkçe çevirisi dergi yaz flma adresine yollanmal d r. Kaynaklar n düzenlenmesi 1. Süreli yay nlar için Kaynak seçiminde Türkçe kaynaklardan da yararlanmaya özen gösterilmelidir. Kaynaklar ana metin içinde ilk geçtikleri s raya göre parantez içinde numaraland r l r (kaynaklar s ra ile gelmiyorsa "," ile, e er ikiden fazla ve birbirini izleyen say lar ise parantez içindeki ilk say ile son say aras na " - " iflareti konulur, Kaynak yaz l m nda; s ra ile yazar soyad ve adlar n n bafl harfleri (yazar say s alt adet veya alt dan az ise tüm yazarlar, e er alt adetten fazla ise ilk üç yazar yaz ld ktan sonra; "ve ark." eklenir), makalenin ad, varsa Index Medicus a göre k salt lm fl dergi ad, yay n y l, volüm say s, yaz n n bafllang ç ve bitifl sayfa numaralar yaz l r. Örnek; Brown BR, Gandolphi A. Adverse effects of volatile anaesthetics. Br J Anaesth 1987; 59:14-9. 2. Kitaplar için Tek yazarl ise; s ra ile yazar soyad ve ad, kitap ismi, bas mevinin bulundu u flehir, yay nevi, bask y l ve bafllang ç ile bitifl sayfa numaralar k saltmadan yaz l r (Türkçe çeviriler için örne e bak n z). Yabanc, Türkçe ve çeviri kitap için örnekler Moore DC. Regional Block. Springfield-Illions, Charles C. Thomas 1979; 155-172. Esener Z. Klinik Anestezi. stanbul, Çiftbay Matbaas 1991; 267-275. Pilbeam SP. Mekanik Ventilasyon: Fizyolojik ve Klinik Uygulamalar. Çeviri: Çelik M, Besler MP, Helvac A, Yalman A, Orhon ZM, Yayc F. stanbul, Logos 1999; 291-304. Çok yazarl ise; s ra ile bölümü yazan yazar(lar) n soyad(lar) ve ad(lar), bölümün ad, editör(lerin)ün soyad ve ad(lar), kitab n ismi, bas mevinin bulundu u flehir, yay nevi, bas m y l, yaz n n bafllang ç ile bitifl sayfa numaralar yaz l r (Türkçe çeviriler için örne e bak n z). Yabanc, Türkçe ve çeviri kitap için örnekler Hull CJ. Opioid infusion for the management of postoperative pain. In: Smith G, Covino BG, (eds.) Acute Pain, London, Butterwoths 1985; 155-179. Sayg n B. S v replasman. (ed.) Çuhruk H, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ders Kitab. Ankara, Öncü Limited 1995; 59-73. Kupeli I. Diabet ve Anestezi. Çeviri: Elar Z. In: Snow JC, (ed.) Anestezi El Kitab, Çeviri Editörü: Elar Z, zmir, Güven Kitabevi 1986; 315-324 10. Dergide yay mlanan metinlerin; etik, bilimsel ve hukuki sorumlulu u yazarlara aittir. 11. Bas ma kabul edilen yaz n n son hali ile birlikte Microsoft Word ile yaz lm fl bir bilgisayar kopyas n içeren CD gönderilmesi zorunludur. Bilgisayar kopyas ile yaz n n son hali tam olarak ayn olmal d r. 12. Dergide yay nlanan metinler için ayr bir bask verilmez. Yay na kabul edilmeyen metinler geri gönderilmez. Postada olabilecek kaybolma veya gecikmeden sorumluluk kabul edilmez. Editör Prof. Dr. Oya Özatamer Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal bn-i Sina Hastanesi 3. Kat D. Blok, 06100 Samanpazar /ANKARA Bu dergi TÜB TAK- TÜRK TIP D Z N ve EMBASE / EXCERPTA MEDICA veri taban nda yer almaktad r. YAZIfiMA ADRES ANESTEZ DERG S P.K. 33 06591 Cebeci ANKARA e-posta: anestezidergisi@yahoo.com Tel: (312) 508 23 93 / 508 29 42 iii
Anestezi Dergisi / Journal of Anesthesia ISSN 1300-0578 1. Journal of Anesthesia is the official voice of the Anesthesiology and Reanimation Specialists' Society. The Journal is published tri- monthly, a volume consists of four issues. 2. This journal publishes general articles, case reports, brief reports, technical communications, special articles, medical intelligence articles, editorials, book reviews, and letters to the editor related to Anesthesiology, Critical Care and Pain. Review articles by experts may be published upon invitation from the journal editorial board. Manuscripts, whose summaries were previously presented or published, may also be published provided the previous publication or presentation is mentioned. 3. The language of the journal is Turkish. Manuscripts in English from foreign authors can be accepted. 4. Manuscripts must be prepared and submitted in the manner described in "Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals," reprinted in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Anestezi Dergisi 1995;3:7-12. 5. Manuscripts submitted to the journal should conform to The New Literature Guide and Turkish Dictionary published by the Turkish Language Institution. Technical terms should conform to Turkish Medical Terminology and the generic names of the drugs should be in Turkish. 6. The manuscript should not be under consideration for publication elsewhere, or has appeared elsewhere in a manner that could be construed as a prior or duplicate publication of the same, or very similar, work. 7. The Editorial Board has the right to correct, shorten, reject or send back the paper for revision. 8. Original articles should not be longer than 10 pages, case reports should not be longer than 4 pages. 9. The pages should be numbered consecutively, beginning with the title page. 10. Manuscript submission: a. The submitted manuscript should be accompanied by a cover letter stating that the manuscript has been read by all the authors and they agree to transfer the copyright to the Journal of Anesthesia. b. Submit one original plus three copies of the manuscript (without the names and the affiliations of the authors or where the work is done) should be submitted, along with and four sets of figures in a heavy paper envelope. Type manuscripts should be typed on white bond paper, with margins of at least 3 cm. A standart 12 font and double spacing (to allow room for editing) should be used throughout, including references and table and figure legends. c. In order to shorten the duration of evaluation process, a floppy diskette along with the hard copies at first submission is highly encourged. d. A letter that include a statement about adherence to the established ethical guidelines and institutional approval for the study should also be sent with the manuscript. 11. Manuscript preparation: Title Page: The title page should contain the title of the article, which should be concise but informative; A short running head of no more than 40 characters (count letters and spaces) placed at the bottom of the title page and identified; First name, middle initial, and LAST NAME of each author, (with highest academic degree(s) including fellowship) and board affiliations, name of department(s) and institution(s) to which the work should be attributed. Name, address, telephone number, and FAX numbers of author responsible for correspondence concerning the manuscript; Abstract and Key Words: The second page should provide a structured abstract (objective, method, results and conclusion) of not more than 200 words. Key (indexing) words. Below the abstract, provide (and identify as such) 3 to 5 key words from Index Medicus, which will assist indexers in cross indexing the article. a) Original articles The text of observational, experimental, and general articles is divided into sections with the following headings: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Acknowledgement, References, Tables, Figures. The units should be given using subscripts (eg: mg kg -1 h -1 ). b) Case reports Case reports should be sub-divided as follows: Introduction, case report, discussion, references, (if needed tables, figures, pictures). c) Letters to the Editor Letters related to previously published, preliminary reports or short research articles are accepted for publication by the discretion of the Editor. For letters to the editor, 750 words, 5 references and 1 table are allowed. d) Scientific abstract For scientific abstracts of articles previously published in international journals (Turkisk Scientific Research Foundation classification A / B). A copy of the original article and Turkish translation of the abstract should be submitted. INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 12. References Identify references in text, tables, and legends by Arabic numerals (in parentheses, on line) Use the style of the examples below, which are based on the format used by the US National Library of Medicine in Index Medicus. The titles of journals must be abbreviated according to the style used in Index Medicus. References must be verified by the author(s) against the original documents, and the entire list must be checked for nonduplication. Examples: A. Standard journal articles (List all the authors when six or less; when seven or more, list only the first three and add et al.): Rigler ML,Drasner K, Krejcie TC, et al. Cauda equina syndrome after continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 1991;72:275-81. B. Personal author(s) of books and monographs: Moore DC. Regional Block. Springfield-I lions, Charles C. Thomas 1979; 155-172 Esener Z. Klinik Anestezi. stanbul, Çiftbay Matbaas 1991;267-275. C. Chapter in a book: Weinstein L, Swartz NM. Pathogenic properties of invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Philadelphia: WB Saunders,1974:457-72. 13. Type each table double-spaced on a separate sheet. Number tables consecutively in Roman numbers and figures in Arabic numbers and supply a brief title for each. Give each column a short or abbreviated heading. Place explanatory matter in footnotes, not in the heading. In footnotes, define all abbreviations that are used in each table. Repeat definition if the abbreviation is used in a subsequent table. A separate page should list the table and figure headings. 14. Illustrations: Submit a complete set of figures with the original and each copy of the manuscript (4 sets in total). All 4 sets must be glossy illustrations. Figures must be in black and white and must be professionally drawn and photographed; freehand lettering is unacceptable. Send sharp, unmounted, glossy black-and-white photographic prints, no larger than 203 by 257 mm, instead of the original drawings, radiographs, or other material. Each figure must have a label pasted on the back indicating the number of the figure, the names of the authors, and the top of the figure itself. Do not write on the back of the figures. Do not mount them on cardboard or scratch them by using paper clips. Do not bend figures. If photographs have internal scale markers, the symbols, arrows, and letters used in the photomicrographs should contrast with the background. Cite each figure in the text in consecutive order. If a human subject is identifiable in the illustration, written consent must be obtained from the patient or legal guardian. Type legends for illustrations double-spaced starting on a separate page. They should be double-spaced with Arabic numerals corresponding to the illustrations. When symbols, arrows, numbers, or letters are used to identify parts of the illustrations, identify and explain each one clearly in the legend. Define all the abbreviations used in each illustration. Repeat the definition if the abbreviation is used in a subsequent legend. 15. The authors are responsible from the ethical, scientific and legal responsibility of the contents of the manuscripts. 16. In addition to the required number of hard copies, authors mast submit diskettes with their REVISED manuscripts. The disk label should specify the manuscript number, the operating system (MS-DOS, Macintosh, Win95), the word processing software used, and the version numbers of the operating system and software. Authors must ensure that the disk file is the most recent version of the manuscript and that it matches the most recently submitted hard copy. 17. No hard copy of the published manuscripts is sent to the authors. Rejected manuscripts are not sent back. The journal does not take the responsibility of the delay or lost in the mail. Editör Prof. Dr. Oya Özatamer Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal bn-i Sina Hastanesi 3. Kat D. Blok, 06100 Samanpazar /ANKARA Bu dergi TÜB TAK- TÜRK TIP D Z N ve EMBASE / EXCERPTA MEDICA veri taban nda yer almaktad r. YAZIfiMA ADRES ANESTEZ DERG S P.K. 33 06591 Cebeci ANKARA e-posta: anestezidergisi@yahoo.com Tel: (312) 508 23 93 / 508 29 42 iv
Ç NDEK LER / CONTENTS DERLEMELER / REVIEW ARTICLES Koroner Arter Bypass Greftleme Cerrahisi Geçiren Hastalarda Görülen Gastrointestinal Sistem De ifliklikleri....................................................1-9 Gastrointestinal Complications in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting Surgery Aynur CAMKIRAN, Asl DÖNMEZ Bronfliyal Ast ml Hastada Anestezi....................................................10-16 Anesthesia in Bronchial Asthma Enver ÖZGENC L, Baflak Ceyda ORBEY, Sacide DEM RALP Pubmed: Nas l Daha Etkin Kullan labilir?..............................................17-28 Özlem S. ÇAKMAKKAYA, Güner KAYA, Chirstian C. APFEL KL N K ÇALIfiMALAR / ORIGINAL ARTICLES ntravenöz Parasetamolün Postoperatif Analjezi ve Morfin Tüketimine Etkisi..........................................................29-32 The Effect of Intravenous Paracetamol on Postoperative Analgesia and Morphine Consumption Ahmet TOPAL, Atilla EROL, Sema TUNCER, Aybars TAVLAN, Alper KILIÇASLAN, fieref OTELC O LU Ameliyathane Çal flanlar nda Lateks Allerjisi S kl n n Araflt r lmas.......................33-40 Frequency of Natural Rubber Latex Allergy Among Operating Room Personnel Ruhiye RE SL, Atilla EROL, Fatih KARA, smail RE SL, Selmin ÖKEfiL Geriatrik Hastalarda ntravezöz ve Epidural Morfin ile Hasta Kontrollü Analjezi Uygulamas n n Kognitif Fonksiyonlar Üzerine Etkisi...............41-48 The Effects of Patient Controlled Analgesia Methods With Intravenous and Epidural Morphine on Cognitive Functions in Geriatric Patients Cemil GÜLÜCÜ, Ali Abbas YILMAZ, fiaban YALÇIN, Özlem Selvi CAN, Sacide DEM RALP, Neslihan ALKIfi Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografide Sedasyon: Propofol ve Ketamin Kar fl m nfüzyonunun Aral kl Bolus Uygulamalar ile Karfl laflt r lmas................................................49-54 Sedation During Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: The Comparison of Propofol - Ketamine Mixture Infusion With Bolus Administrations Oya YALÇIN ÇOK, H. Evren EKER, Hatice ZM RL, An fl ARIBO AN, Gülnaz ARSLAN nguinal Herni Operasyonlar nda, Levobupivakain ve Bupivakain ile lioinguinal - liohipogastrik Sinir Blo u ve Kesi Yerinin Lokal Anestezikle nfiltrasyonunun Blo unun Etkinli i...................................................55-59 The Efficacy of Ilioinguinal - Iliohypogastic Nerve Blocks and Periincisional Field Block Using Levobupivacaine and Bupivacaine After Inguinal Hernia Operations Nurten NAN, Esma TEZER, Handan GÜLEÇ, Aysel ER, Nurflen GÜRSOY, Hülya BAfiAR v
OLGU SUNUMLARI / CASE REPORTS Sentinel Lenf Nodülü Biyopsisinde Kullan lan Subkutan zosülfan Mavisi Sonras Geliflen Alerjik Reaksiyon (Olgu Sunumu).................................60-62 The Allergic Reaction Following Isosulfan Blue Injection Used for Sentinel Lymph Node Biopsy (A Case Report) Muhammet GÖZDEM R, Rüveyda rem DEM RC O LU, Serengül KINACI, Burhanettin USTA, Hüseyin SERT fiiddetli Sepsiste Çifte Plazmafiltrasyon Adsorpsiyon Uygulamas (Olgu Sunumu).............63-66 Application of Coupled Plasmafiltration Adsorption in Severe Sepsis (A Case Report) Hale BORAZAN, Çi dem S ZER, Alper YOSUNKAYA vi
De erli yazar; Afla da makalenin her bölümü için uygulanmas gereken yaz n kurallar genel olarak belirtilmifltir. Makalenizin tamamlad ktan sonra bu kontrol listesinden Anestezi Dergisi Etik kurul karar yaz s fleklinde iflaretleyerek kontrollerinizi tamamlayabilirsiniz. 1 2 mzal olur belgesi Bafll k, K sa Bafll k, Yazarlar, Türkçe Özet, Anahtar Kelimeler, ngilizce Özet, ngilizce Bafll k, Anahtar Kelimeler, Amaç, Yöntem, Bulgular, Tart flma, Sonuç, Kaynaklar Herbiri ayr sayfada olacak Bafll klar büyük harf ile ve sayfan n soluna dayanm fl olacak Bafll k sayfas ndan itibaren sa alt köflede numaraland r lm fl olmal d r 3.1 Bafll k, K sa Bafll k, Yazarlar Tek sayfada ortada olacak 3.2 Türkçe ve ngilizce Özet En fazla 250 kelime ngilizce bafll k ve özet Türkçe bafll k ve özetin tam karfl l olmal d r Amaç, Yöntem, Bulgular, Tart flma ve Sonuç içeri i ile dört paragraf olmal d r ngilizce özet için; "Objective, Method, Results, Discussion, Conclusion" Kaynak kullan lmaz 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Anahtar Kelimeler Girifl Gereç ve Yöntem Bulgular Tart flma -Sonuç Kaynaklar MeSH e uygun en fazla 5 adet Sonuç aç klanmaz Etik kurul onay belirtilmelidir laç isimleri bafl harfi küçük olmal d r ve farmakolojik ismi kullan lmal d r K saltmalar ilk kullan ld nda aç klanmal ve parantez içinde belirtilmelidir im, iv, po, sc Birimlerde SI sistemine uyulmal d r Birimlerde (.) veya (/) kullan lmaz; mg kg -1, L dk -1 m -2 veya mmhg gibi Istatsitik yöntem son paragrafta beliritilmelidir Aritmetik ortalama veya orandan sonra (±) ile verilen de er aç klanmal d r Grafik, tablo, resim ve flekiller metinde geçifl s ras na göre numaraland r lmal d r Simgeler s ral (*, +, #, gibi) olmal d r Grafik ve Tablo Grafik ve Tablolar bafll ile ayr sayfada bafll k, aç klama ve dipnotu ile olamal d r Sayfalar numaraland r lmamal d r Grafiklerde çerçeve olmamal d r, beyaz zemin olmal d r Resim ve fiekiller 130X180 mm, siyah-beyaz, arkas nda makale bafll, üste gelecek k s m ok ile belirtilmifl olmal d r Metinde geçifl s ras na göre cümle sonunda ve parantez içinde numaraland r l r Yazar ad ile metinde geçiyor ise isimden hemen sonra olmal d r Dergi k saltma isimleri IM veya SCI e göre olmal d r Alt ve daha fazla yazarl makale ise ilk üçden sonra et al veya ve ark yaz lmal d r Derleme için 80, orjinal makale için 40, olgu sunumlar nda 15 ve editöre mektupta 5 geçmemelidir Kaynak yaz m kurallar na uymal d r Genel Times New Roman; bafll k 12 punto bold, metin 12 punto, paragraf aras bir sat r boflluk, paragraf girintisi yok, 2 sat r aral Kaynaklar için örnekler Makale Ekli say (son iki y la ait olmak kayd ile) Kitap Kitap bölümü Elektronik ortam-son y la ait ise Kurulufl Yazarlar,...Makale ad. Dergi ad Y l; say : sayfa. Yazarlar,...Makale ad. Dergi ad Y l; say (supp no): sayfa. Yazarlar. Kitap ad. Kaç nc bask. Bask yeri: firma; y l, sayfa. Yazarlar. Bölüm bafll. In: kitap ad. Kaç nc bask. Bask yeri: firma; y l, sayfa. Bafll k, site ad, gibi bilgi. The web site: url The Intensive Care Society bafll k:guideline(varsa). Dergi y l; say : sayfa. vii
ANESTEZ DERG S Journal of Anesthesia ISSN 1300-0578 YAYIN HAKKI DEV R FORMU Makale bafll............... Yukar da bafll belirtilen makalemiz daha önce yay nlanmas ve/veya de erlendirilmesi için herhangi baflka bir dergiye ve/veya yay nevine gönderilmemifl, ya da daha önce k smen veya tamamen yay nlanmam flt r. Afla da ad -soyad ve imzalar olan yazarlar, makaleyi Anestezi Dergisi yaz m kurallar do rultusunda düzenleyerek son halini okumufl ve yay n hakk n Anestezi Dergisi ne devrettiklerini onaylam fllard r. Yazarlar (makalede belirtilen s ra ile) ADI-SOYADI MZA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. YAZIfiMA ADRES : Ad -Soyad :... Adres :... Telefon :... Fax :... e-posta :... YAZIfiMA ADRES ANESTEZ DERG S P.K. 33 06591 Cebeci ANKARA e-posta: anestezidergisi@yahoo.com Tel: (312) 5082393 / 5082942 viii
Anestezi Dergisi 2009; 17 (1): 1-9 Camk ran ve Dönmez: Koroner arter cerrahisinde gastrointestinal sistem DERLEME KORONER ARTER BYPASS GREFTLEME CERRAH S GEÇ REN HASTALARDA GÖRÜLEN GASTRO NTEST NAL S STEM DE fi KL KLER Aynur CAMKIRAN (AC), Asl DÖNMEZ (AD) (AC) Konya E itim ve Araflt rma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i (AD) Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal ÖZET Kalp cerrahisi geçiren hastalarda gastrointestinal sistemde (G S) komplikasyon görülme oran % 0,3-2 dir. Alt ve üst G S kanamalar, gastroözefajit, kolit, intestinal iskemi, pankreatit, karaci er yetmezli i, kolesistit, peptik ülser perforasyonu, divertikülit, intestinal oklüzyon ve/veya bu komplikasyonlar n kombinasyonu fleklinde görülebilen G S komplikasyonlar nadir olmakla birlikte, yüksek mortalite ile seyretmekte ve postoperatif tüm ölümlerin yaklafl k olarak % 15 inden sorumlu tutulmaktad r. Bu derlemede; gastrointestinal sistem komplikasyonlar n n insidans, do as, öngörülen risk faktörleri, patogenez ve komplikasyonlar n de erlendirilmesinde kullan lan diagnostik test ve belirteçler tart fl ld. ANAHTAR KEL MELER: Kardiyopulmoner bypass; Aç k kalp cerrahisi; Gastrointestinal komplikasyonlar SUMMARY GASTROINTESTINAL COMPLICATIONS IN PATIENTS UNDERGOING CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING SURGERY The incidence of gastrointestinal system (GIS) complications in patients undergoing cardiopulmonary bypass, changes between 0.3-2 %, include lower and upper GIS bleedings, gastroesophagitis, colitis, intestinal ischemia, pancreatitis, liver failure, cholecystitis, peptic ulcer perforation, diverticulitis, and/or intestinal occlusion. Although these complications are rare they are associated with high mortality and account for nearly 15 % of all postoperative deaths. In this review, the incidence and nature of GI complications, suggested risk factors, pathogenesis, and the diagnostic tests and markers that are used for determining these complications are discussed. KEYWORDS: Cardiopulmonary bypass; Open heart surgery; Gastrointestinal complications G R fi Kalp cerrahisi sonras gastrointestinal sistemde (G S) komplikasyon görülme oran % 0,3-2 dir. Alt ve üst G S kanamalar, gastroözefajit, kolit, intestinal iskemi, pankreatit, karaci er yetmezli i, kolesistit, peptik ülser perforasyonu, divertikülit, intestinal oklüzyon ve/veya bu komplikasyonlar n kombinasyonu fleklinde görülebilen G S komplikasyonlar nadir olmakla birlikte, yüksek mortalite ile seyretmekte ve postoperatif tüm ölümlerin yaklafl k olarak % 15 inden sorumlu tutulmaktad r (1). Gastrointestinal problemlerin ço unda e- sas sebebin splanknik hipoperfüzyon oldu u konusunda fikir birli i vard r. Bununla beraber, splanknik kan ak - m n olumsuz yönde etkileyebilecek çok fazla faktör oldu undan splanknik kan ak m üzerine bir ilaç veya yöntemin yararl veya zararl oldu unun söylenmesi oldukça zordur. Mortalitenin artmas nda; postoperatif dönemde mekanik ventilasyona bir süre devam edilmesi, bu amaçla sedatif ve analjezik ajanlar n kullan lmas, dolay s yla semptomlar n maskelenerek tan da geç kal nmas n n etkili oldu u düflünülmektedir (2). Farkl çal flmalarda de ifliklik göstermekle birlikte G S komplikasyonu geliflmesine neden olan baz risk faktörleri tan mlanm flt r (1, 3, 4). Bunlar ileri yafl, ejeksiyon fraksiyonu (EF) düflüklü ü veya konjestif kalp yetmezli i, böbrek yetmezli i, acil cerrahi, reoperasyon, kapak cerrahisi veya kombine cerrahiler, kalp transplantasyonu, kardiyopulmoner bypass (KPB) ve kros-klemp (XC) süresi, pulsatil olmayan ak m ve hipotermidir. Mangi ve ark. taraf ndan da 8709 ard fl k hastan n retrospektif olarak incelendi i çal flmada kronik obstrüktif akci er hastal, diyabetes mellitus, geçirilmifl serebrovasküler olay, hipertansiyon, böbrek yetmezli i, periferik damar hastal bulunmas ve kalp ritminin atriyal fibrilasyonda olmas risk faktörü olarak tan mlanm flt r (5). 1
Anestezi Dergisi 2009; 17 (1): 1-9 Camk ran ve Dönmez: Koroner arter cerrahisinde gastrointestinal sistem Literatürde KPB ve G S komplikasyonlar ile ilgili görüfller farkl l k göstermektedir (6-9). KPB ile G S komplikasyonlar aras nda direkt iliflki oldu unu, G S kanama s kl n n KPB ile yükseldi ini bildiren çal flmalar olmakla birlikte, KPB uygulanmas ile G S komplikasyonu geliflimi aras nda önemli bir iliflki olmad n savunan çal flmalar da vard r. Farkl görüfller olmas na ra men KPB s ras ndaki visseral vazokonstrüksiyonun G S komplikasyonu geliflimine katk da bulundu u kabul edilmektedir. KARD YOPULMONER BYPASS IN GASTRO NTEST NAL ETK LER lk olarak 1953 y l nda John H. Gibbon taraf ndan baflar l bir flekilde kullan lan KPB, cerrahi ifllem s ras nda cerrahi görüflün ve güvenli in sa lanmas amac yla kalp ve akci er fonksiyonlar n n bir süreli ine ekstrakorporeal olarak gerçeklefltirilmesidir. KPB uygulamas nda, kalbin fizyolojik çal flmas na göre önemli farkl l klar vard r. Bunlar; kan n KPB devre yüzeyleri ile temas, pulsatil kan ak m n n laminar ak - ma de iflmesi, kalbin kardiyopleji ile so uk iskemiye maruziyeti, hipotermi ve beyin, böbrekler, akci erler ve karaci erin iskemi/reperfüzyonudur. Tüm bu bilinen yan etkilerinin d fl nda KPB uygulamas ile splanknik alanda, dolay s yla gastrointestinal sistemde de de ifliklikler meydana gelmektedir. Visseral, splanknik veya gastrointestinal organlar çölyak, süperiyor ve inferiyor mezenterik arterler taraf ndan beslenen mide, ince ve kal n barsaklar, pankreas, dalak, karaci er ve safra kesesidir. KPB s ras nda splanknik yatakta önemli de ifliklikler meydana gelmektedir (10). Normal koflullarda kalp debisinin % 20 si barsaklara gelirken hemodinamik bir stres veya flok s ras nda bu o- ran azal r. Splanknik dolafl m, hipovolemi ve kalp debisinin düfltü ü durumlarda koruyucu rol oynayarak di er organlar n kan ak m n n yaklafl k % 15 artmas na neden olur. ntestinal ve hepatik dolafl mdaki otoregülasyon vücudun di er bölgelerindeki otoregülasyona göre daha zay ft r, ancak karaci er kendini hipoksi ve iskemiye karfl barsaktan daha iyi korur (1, 3). Hemodinamik stres veya flok d fl nda hipoterminin de splanknik kan ak m n azaltt bilinmektedir (11). KPB nin olumsuz etkilerine ilave olarak hastada G S komplikasyonu için risk faktörlerinin bulunmas, koroner arter cerrahisi sonras nda G S komplikasyonu geliflimine katk da bulunur (6). Anestezi ve cerrahi giriflime ba l geliflen stres cevap ile antikoagülasyon, hipotermi ve KPB ye ba l oluflan hormonal stres cevap olay n boyutunu art r r. Bu cevap hemodilüsyon ve nonpulsatil ak m ile birleflince organ hasar için tüm flartlar bir araya getirilmifl olur. Di er tüm organ sistemlerinde oldu u gibi G S de KPB s ras ndaki vazoaktif uyar ve mikroembolilere maruz kalmakla birlikte G S te di er sistemlere k yasla daha az klinik belirti ortaya ç kmaktad r. Koroner arter bypass greftleme cerrahisi (KABG) sonras nda G S te görülen de ifliklikler, düflük kalp debisi ve visseral hipoperfüzyonun neden oldu u mukozal iskemi ve nekrozdan kaynaklanmaktad r. Stres ülserleri, mukozal atrofi ve stres ülser profilaksisine ba l bakteriyel ço alma, permeabilite art fl ve bariyer fonksiyon kayb bakteriyel translokasyona, sepsise ve multiorgan yetmezli ine zemin haz rlayabilir (12). Yine KPB, mukozal kan ak m nda azalmaya neden olarak mezenterde nötrofil sekestrasyonuna yol açar. Böylece hem sistemik inflamatuar yan t oluflumunu stimule ederek (13) hem de KPB s ras nda sal verilen vazopressin, katekolaminler, tromboksan A 2 ve B 2 ile mukozal kan ak m nda redistribüsyona neden olarak vazokonstriksiyona ve mukozal iskemiye katk da bulunabilir (14). Off-Pump koroner arter cerrahisinin (OPCAB) KP- B nin olumsuz etkilerini ortadan kald rd için sistemik inflamatuar cevab azaltt ve organ sistemleri için daha uygun fizyolojik flartlar n oluflmas na izin verdi i kabul edilmektedir (15). OPCAB cerrahisi morbiditeyi azaltmas ve major organ sistemleri üzerine olan olumlu etkileri nedeniyle son zamanlarda popülarite kazanm flt r (16). OPCAB cerrahinin etkilerinin incelendi i çal flmalarda, OPCAB sonras nda sistemik vazokonstriksiyonun ve inotrop ihtiyac n daha az oldu u rapor edilmifltir (17). Özellikle kritik hastalarda bu durumun organ fonksiyonlar n olumlu yönde etkileyebilece i bildirilmektedir (18). Bununla birlikte, OPCAB ile KPB sonras nda oluflan inflamatuar yan tta hafifleme görülse de bu durumun klinik anlamda etkisinin çok belirleyici olmad da bildirilmektedir (19). GASTRO NTEST NAL HASARIN MEKAN ZMALARI Kalp cerrahisi sonras nda gastrointestinal organ hasar görülme s kl nadir olsa da görüldü ü zaman yüksek mortalite ile iliflkilidir. Kalp cerrahisi sonras geliflen sistemik inflamatuar yan t sendromunun (SIRS) bafllamas nda ve devam nda büyük oranda splanknik iskeminin anahtar rol oynad kabul edilmektedir. ntraabdominal organ hasar na böbrekler veya akci er, kalp, beyin gibi daha uzak organ hasarlar n n eklenmesi morbiditeyi art r r; bazen de çoklu organ yetmezli ine hatta ölüme neden olur (3). Ekstrakorporeal dolafl m s ras nda non-pulsatil ak m kullan ld nda sistemik vasküler rezistansta progresif 2
Anestezi Dergisi 2009; 17 (1): 1-9 Camk ran ve Dönmez: Koroner arter cerrahisinde gastrointestinal sistem bir art fl meydana geldi i bildirilmektedir (19). Renal arterlerde pulsatil ak m n kayb ile birlikte KPB s ras ndaki ortalama arter bas nc (OAB) azalmas, renin sal verilmesine neden olur. Renin-anjiotensin aks n n son ürünü olan anjiotensin II oluflur. Anjiotensin II oldukça selektif bir mezenterik vazokonstrüktördür ve KPB s ras nda sistemik vasküler rezistans indeksinin daha da artmas na neden olur (19). Kardiyojenik flok uygulanan hayvan modelinde mekanik olmayan mezenter iskemisinde anjiotensin II nin rolü oldu u gösterilmifltir (20). Ancak bypass s ras ndaki mukozal hipoperfüzyonun tek sorumlusunun da anjiotensin II olmad ak lda tutulmal d r. Gastointestinal komplikasyonlar n büyük ço unlu u splanknik iskemiye ba l geliflir. Bu nedenle, hasar n önlenmesi için splanknik perfüzyonu etkileyen faktörler üzerinde daha çok durulmas gerekir. Karaci er, mide, duodenum ve pankreas n beslenmesi çölyak trunkus taraf ndan sa lan r. Süperiyor mezenterik arter ince barsak, ç kan ve transvers kolonu besler, duodenum ve pankreasa da dallar verir. nferiyor mezenterik arter ise inen ve sigmoid kolonu besler. Kalp debisinin % 20 sini (0,5-0,8 Ldak -1 m -2 ) splanknik sistem al r. Splanknik sistemin oksijen ekstraksiyon oran 0,22-0,35 aras nda de- iflir. Splanknik organlar vücut a rl n n sadece % 10 unu olufltururken, total kan volümünün % 25 ini al r. Vücutta ikinci bir üçüncü boflluk gibi davranan splanknik kan, yaklafl k 800 ml olup gerekti inde sistemik dolafl ma ototransfüzyon yapar. Dalak sadece 100 ml kan içerir, ancak bu kan n eritrosit miktar oldukça yüksektir. Splanknik dolafl m hipovolemi ve düflük kalp debisi durumlar nda önemli koruyucu rol al r. Katekolaminlere cevap olarak oluflan sempatik uyar ve renin-anjiotensin stimülasyonu ile splanknik vazokonstrüksiyon olur ve total sistemik vasküler rezistans % 25 artar. Bunun sonuncunda da splanknik bölgeden sistemik dolafl ma total kan ak m n n % 15 i kadar kan geçifli olur. KPB s ras nda da G S te bu etkilere benzer etkiler oluflmaktad r. Splanknik hipoperfüzyon normal bir savunma mekanizmas d r ve iyi tolere edilir. Bununla birlikte, hipoperfüzyonun ciddi ve uzun süreli oldu u durumda bu mekanizma, splanknik iskemi ve organ hasar na neden olabilir. G S kanamalar, barsak iskemisi, pankreatit, tafls z kolesistit, hepatik nekroz ve karaci er fonksiyonlar nda bozulma olabilir. Ayr ca splanknik iskemi-reperfüzyon sistemik inflamatuar yan t tetikleyebilir. Tüm bunlara ek olarak, intestinal bariyer kayb nedeniyle endotoksin, bakteri ve di er maddelerin absorbsiyonu sonucunda SIRS, uzak organ hasar, çoklu organ yetmezli i de tabloya eklenebilir (3, 21, 22, 23). Kan ak m n n redistribüsyonu sonucu, kan ak m mukozadan seroza ve muskularise do ru yer de ifltirir. Bunun sonucunda bakteri- yel translokasyona neden olabilen mukozal hipoksi ve intestinal geçirgenlikte art fl olur. Mortalitenin yüksek olmas nda temel neden, tan da gecikmeye ba l tedavi gecikmesidir. Ayr ca KPB de azalan kan ak m sonucu geliflen renal hipoperfüzyon ve hipotermi de do rudan vazokonstriksiyon etkisiyle renin-anjiotensin mekanizmas n harekete geçirir. KPB s ras nda ve sonras nda art fl gösteren anjiotensin II oldukça kuvvetli bir vazokonstriktördür (24-26). Bunun yan nda, kan n yabanc yüzeyler ile temas sonucu humoral amplifikasyon sistemleri (kinin-kallikrein, kompleman sistemleri, koagülasyon-fibrinolitik sistem aktive olmakta), serbest oksijen radikalleri ve mononükleer hücrelerin aktivasyonu ile sitokinler gibi dokularda zararl aminler ortaya ç kmaktad r. Bu yollarla mikrosirkülasyonda oluflan granülosit agregasyonlar na, trombozise, partikül ve hava embolilerine ba l oklüzyonlar organ iskemisi ve disfonksiyonlar ile sonuçlanmaktad r (27-29). Bu yolla oluflan iskemi, hipotermi ve aterosklerozun da etkisiyle özellikle submukozal alanda etkili olur ve KPB süresi uzad - nda tam kat duvar nekrozu ve perforasyonu ile sonuçlanabilir. KPB s ras nda, hipotermi ve hipoperfüzyon sonucu geliflen iskemik-hipoksik bozulma öncelikle barsak mukozas nda villuslar n tepesinden bafllar. Bunun sonucunda transselüler transport, permeabilite ve intestinal absorbsiyon bozulur. KPB sonras geçici intestinal permeabilite bozuklu u geliflti i çal flmalarda gösterilmifltir. Bu durum, normalde G S de bulunan bakteri ve endotoksinlerin portal ve sistemik dolafl ma kat larak septik flok gibi yaflam tehdit eden ciddi tablolar n görülmesine yol açmaktad r (24). Gastrointestinal sistem komplikasyonlar n n bakteriyemi ve endotoksemi yolu ile çoklu organ yetmezli inin tetikleyicisi oldu u bildirilmektedir (30-31). Aç k kalp cerrahisi sonras nda geliflen gastrointestinal komplikasyonlarda patogenez genellikle multifaktöriyeldir ve sorumlu tutulan faktörler flöyle özetlenebilir: Hemodinamik bozukluk (Kalp debisi ve oksijen sunumunda azalmaya neden olur) SIRS (Hem kan ak m n n redistribüsyonunda hem de oksijen gereksinimi/sunumunda dengesizli e yol açar) Ateroemboli (Özellikle aterosklerotik de ifliklikleri fazla olan hastalarda visseral organlar besleyen damarlarda geliflen emboliler organ perfüzyonunun bozulmas na neden olur) Uzam fl mekanik ventilasyon (Mekanik ventilayon süresinin uzamas splanknik hipoperfüzyona ve inflamatuar mediatörlerin sal verilmesine neden olur). 3
Anestezi Dergisi 2009; 17 (1): 1-9 Camk ran ve Dönmez: Koroner arter cerrahisinde gastrointestinal sistem SPES F K GASTRO NTEST NAL HASAR T PLER KPB hastalarda fizyolojik strese neden olmaktad r. Bu dönemde gözlenebilen hipovolemi, hipotansiyon ve hipoperfüzyon stres ile birlikte bir tak m abdominal sendromlar n geliflmesine yol açabilir. Bildirilen G S komplikasyon insidans ve bunlara ba l mortalite oranlar Tablo 1 de görülmektedir (3). Tablo 1. G S komplikasyonlar n n insidans ve mortaliteleri (3) nsidans Mortalite G kanama % 30,7 % 26,9 Barsak iskemisi % 17,7 % 71,3 Pankreatit % 11,2 % 27,5 Kolesistit % 10,9 % 26,9 Paralitik ileus % 4,5 % 10,8 Ülser perforasyonu % 4,2 % 43,8 Karaci er yetmezli i % 3,5 % 74,4 Divertikülit % 2,6 % 17,1 nce barsak obstrüksiyonu % 2 % 18,5 Di er (konstipasyon, distansiyon, vb) % 6,7 - Kalp cerrahisi sonras nda visseral komplikasyon geliflimi mortaliteyi önemli oranda art r r. zole G S komplikasyonu daha az görülürken hastalar genellikle çoklu organ yetmezli inden kaybedilir. Kalp cerrahisi geçiren hastalarda geliflebilecek G S komplikasyonlar afla da k saca özetlenmektedir. Peptik ülser: Peptik ülser hastal olan hastalarda cerrahi stres vb. nedenler gastrointestinal hemoraji veya perforasyonla sonuçlanabilir (27, 32). Gastrointestinal hemoraji kalp cerrahisinden sonra % 0,35-3 oran nda görülebilmektedir (33, 34). Hastan n yafl n n ileri olmas ve gastrointestinal kanama öyküsü bulunmas postoperatif hemoraji için önemli bir belirleyicidir (35). Genellikle duodenal ülser, gastrik erozyon veya gastrit nedeniyle geliflir ve postoperatif ilk haftan n sonunda melena ve hematemez ile bulgu verir (35, 36). Kesin tan üst G S endoskopisi ile konulabilir (37). Ciddi kanamalar n hemodinami üzerine olumsuz etkileri oldu u bilinmektedir. Kalp cerrahisi sonras görülen ciddi gastroduodenal hemorajinin mortalitesi % 30 civar ndad r. Büyük oranda iskemik visseral hasara ba l geliflen gastrointestinal hemoraji riskini azaltmak için KPB süresini azaltmak ve KPB s ras nda pulsatil ak m sa lamak gerekti i bildirilmektedir (38). Peptik ülseri olan hastalar n % 0,02-0,08 inde ülser perforasyonu görülebilmektedir. Ülser perforasyonu tan s n n yar s rutin olarak çekilen akci er filminde serbest hava görülmesi ile saptan rken baz hastalarda kar n a r s veya distansiyon ile bulgu verir. Perfore ülserde mortalite oran % 30-50 aras nda de iflmektedir (35, 37). Risk alt nda oldu u düflünülen hastalarda profilaksi amac yla rutin olarak H 2 reseptör antagonisti veya proton pompa inhibitörleri verilebilir (35). Aktif peptik ülseri olan hastalarda uzun süreli antikoagülan tedavi verilirken dikkatli olunmal d r. Akut pankreatit: Kalp cerrahisi sonras nda hastalar n % 25-35 inde asemptomatik amilaz yüksekli i görüldü ü, % 1-2 sinde ise akut pankreatit geliflebildi i bildirilmektedir (39, 40). Bununla birlikte, aç k kalp cerrahisi sonras nda klasik pankreatit semptom ve bulgular olmad ndan veya flüphe edilmedi inden, gerçekte olandan daha az pankreatit rapor edilmektedir (40). Kalp cerrahisi geçiren hastalar n postmortem incelemelerinde % 16-25 oran nda pankreas hasar oldu u görülmüfltür (39, 41). Pankreatit, operasyondan birkaç gün sonra epigastrik a r, bulant, atefl, lökositoz, amilaz ve lipaz de erlerinde yükselme ile kendini gösterir. Enzim aktivitelerindeki art fl her zaman pankreatite spesifik de- ildir ve bulgulara klini in de efllik etmesi gerekir. Kesin tan kontrastl bilgisayar tomografisi ile konur (39). Barsak iskemisi: Kalp cerrahisinden sonra geliflen G S komplikasyonlar içinde mortalitesi en yüksek olan komplikasyon barsak iskemisidir. S kl kla mekanik olmayan mezenter iskemiye sekonder olarak geliflir. Tan koymak oldukça zor olmakla birlikte sonuçlar da katastrofik seyretmektedir. Erken tan en önemli noktad r. Mezenter iskeminin di er önemli nedenleri ise mezenter arterde tromboz veya emboli oldu u durumlard r (42). Tan ancak klinik olarak konabilir. En önemli klinik bulgu kar n a r s d r. Ancak a r oldu unda genellikle olay de ifltirilemez bir hal alm flt r. Barsak iskemisini barsak infarkt izler. Nedeni aç klanamayan metabolik asidozun önemli bir belirteç oldu u bildirilmektedir, ancak laktat yüksekli i olmayan yani metabolik asidoz geliflmeyen barsak iskemisi ve/veya barsak infarkt olgular da literatürde sunulmaktad r (42, 43). Mekanik olmayan mezenter iskeminin etiyolojisi hakk nda kesin bir görüfl birli i yoktur. Hemodinamik stres s ras nda iskemiye maruz kalan ilk organ kuflkusuz barsaklard r (43, 44). Mezenter damarlarda vaskülit veya ateroskleroz varl haz rlay c faktörler olarak kabul edilebilir. Ço u klinisyen, uzam fl hipotansiyon dönemlerini, uzam fl ekstübasyon zaman n, konjestif kalp yetmezli ini, kronik böbrek yetmezli ini, düflük kalp debisini, intraaortik balon pompas kullan m n, serebrovasküler olay öyküsünü barsak iskemisi ile iliflkili faktörler olarak kabul etmektedir (43-45). Akut kolesistit: Aç k kalp cerrahisi sonras meydana gelen G S komplikasyonlar n n % 6-18 ini oluflturur (27, 46). Yetmifl yafl üzeri, kapak cerrahisi geçiren ve KPB süresi uzayan hastalarda daha s k görüldü ü bildirilmektedir. Semptomlar genellikle ameliyattan 5-15 4
Anestezi Dergisi 2009; 17 (1): 1-9 Camk ran ve Dönmez: Koroner arter cerrahisinde gastrointestinal sistem gün sonra ortaya ç kar. A r sa üst kadrana lokalize olmad için tan konulmas gecikebilir (47, 48). KPB sonras geliflen kolesistitlerin yaklafl k % 35 i tafls z kolesistittir (33). Atefl ve uzam fl parenteral nutrisyon safra viskozitesini art rarak safra staz ve fonksiyonel olarak kistik kanalda obstrüksiyon oluflturabilir (49). Kalp cerrahisi s ras nda kullan lan opioidler de safra kanallar nda bas nç art fl na ve safra kesesi boflalmas n n bozulmas na neden olur. Progresif olarak safra kesesinin distansiyonu mukoza dolafl m n engelleyerek ödem ve son olarak nekroza neden olur. Yine iskemi mukozal hasar agreve ederek kese duvar na bakteri invazyonunun ilerlemesini sa lar (50). Karaci er yetmezli i: Aç k kalp cerrahisi sonras nda ortaya ç kan hepatoselüler hasarlanmadan; karaci er hipoperfüzyonu, viral etkenler ve hepatotoksik ilaçlar sorumlu tutulmaktad r. Hepatik arter kan ak m ; kalp yetmezli inde ve özellikle vazoaktif ilaçlar n kullan lmas na ba l olarak splanknik kan ak m n n azald durumlarda belirgin olarak azalmaktad r. Hepatik arter kan ak m ndaki azalma, özellikle karaci erde oksijen sunulmas n n en güç oldu u sentrilobüler bölgede nekroza neden olmaktad r. Sa kalp yetmezliklerine ve di er etiyolojilere ba l olarak geliflen karaci er pasif konjesyonlar da hepatoselüler hasarda önemli bir predispozan faktör olarak karfl m za ç kmaktad r. Uzam fl KPB süreleri, artm fl sa atriyal bas nç, uzun süreli hipotansiyon ve düflük kalp debisi hepatoselüler yetersizlik geliflmesi aç s ndan önemli di er risk faktörleri olarak kabul edilmektedir (51). KPB sonras karaci er enzim aktivitesinde art fl postoperatif 2-4. günde gerçekleflir. Gerçek karaci er disfonksiyonu s kl yaklafl k olarak % 0,4 oran ndad r. Progresif karaci er yetmezli ine sar l k, karaci er enzim aktivitelerinde artma ve koagülopati efllik eder ve genellikle çoklu organ yetmezlikleri ile birliktedir (45, 51). GASTRO NTEST NAL HASAR Ç N R SK FAKTÖRLER Farkl yay nlarda de iflik insidanslar olmakla beraber (% 2,5-40) kalp cerrahisi sonras görülen ölümlerin yaklafl k olarak % 14 ünden gastrointestinal sistem komplikasyonlar sorumlu tutulmaktad r (27). Mortalite oran en yüksek olan G S komplikasyonu karaci er yetmezli idir. Bunu s ras yla barsak iskemisi, mide veya barsak perforasyonu, gastrointestinal kanama, pankreatit, kolesistit, divertikülit ve kolonun mekanik olmayan obstrüksiyonlar izlemektedir. G S komplikasyonlar n n meydana gelmesi ile yo un bak m ünitesinde ve hastanede kal fl sürelerinin uzamas iliflkili bulunmufltur (3). Birçok çal flmada G S komplikasyonu geliflmesine neden olarak farkl risk faktörleri tan mlanm fl olsa da halen kabul edilmifl risk faktörleri flöyle özetlenebilir: Hastaya ait preoperatif özellikler Yafl Ejeksiyon fraksiyonunun düflüklü ü veya konjestif kalp yetmezli i Böbrek yetmezli i Kalp cerrahisi özellikleri Acil cerrahi Reoperasyon Kapak cerrahisi veya kombine cerrahiler Kalp transplantasyonu KPB özellikleri KPB süresi Kros-klemp süresi Pulsatil olmayan ak m Hipotermi Postoperatif özellikler Düflük kalp debisi, inotrop, vazopressör veya intraaortik balon pompas ( ABP) kullan m Revizyon Ritim bozukluklar Böbrek yetmezli i Mekanik ventilasyon süresinin 24 saati geçmesi Yo un bak m ünitesinde kal fl süresinin bir günü geçmesi Bu risk faktörlerine peptik ülser, kronik akci er hastal, yeni geçirilmifl miyokard infarktüsü, diyabetes mellitus, periferik damar hastal, postoperatif geliflen mediastinit, postoperatif bilirubin ve laktat yüksekli ini de eklemek mümkündür. lginç olan; y llar içinde perioperatif bak m, monitörizasyon, anestezi ve operasyon tekniklerinde birçok yenilikler, de ifliklikler olmas na ra men G S komplikasyon oran nda de ifliklik olmamas d r. Bu da, G S lezyonlar n n patogenezinin multifaktöriyel oldu unun baflka bir göstergesidir (1). GASTRO NTEST NAL HASARIN BEL RTEÇLER Gastrointestinal hasar, yetersiz hepatosplanknik dolafl m varl nda geliflir. Hepatosplanknik dolafl m n yeterlili i hakk nda bilgi edinmek için iki temel yol vard r; birincisi hepatosplanknik kan ak m n görüntülemek, ikincisi ise hepatosplanknik kan ak m yetersizli inde ortaya ç kan iskemi bulgular n ölçmektir. 5
Anestezi Dergisi 2009; 17 (1): 1-9 Camk ran ve Dönmez: Koroner arter cerrahisinde gastrointestinal sistem Hepatosplanknik kan ak m n n de erlendirilmesi Total hepatosplanknik kan ak m ölçümü Fick (indosiyanin, etanol, galaktoz) yöntemi Büyük arterlerden ak m ölçme Hepatik vene transösefagiyal ekokardiyografi O 2 sunumu O 2 tüketimi Hepatik ven O 2 saturasyonu (ShvO 2 ) veya hepatik ven O 2 bas nc (PhvO 2 ) Lazer doppler ak m Doku ak m ölçmek için mikrosfer ntra-vital mikroskopi Hepatosplanknik kan ak m n n azald n n göstergeleri ( skemi Bulgular ) Laktat sal verilmesi Dokuya gelen ve tüketilen O 2 aras ndaki denge [DO 2 (dokuya gelen oksijen miktar )/VO 2 (dokuda tüketilen oksijen miktar )] Hepatik venöz kanda (ShvO 2 ) desatürasyon Oksijen ekstraksiyon oran (OER) Gastrik ve intestinal mukozal tonometri (phi, PCO 2, ve CO 2 gap [PgCO 2 -PaCO 2 ]) Hepatositlerin fonksiyonel testleri Doku oksijenizasyonu; kalp debisi, sistemik oksijen sunumu (DO 2 ), miks venöz oksijen saturasyonu (SvO 2 ) ve laktat düzeyi gibi yöntemler ile indirekt olarak de erlendirilebilmektedir. Ancak bu yöntemler ile mikrovasküler oksijenizasyonun yeterlili i hakk nda kesin olarak fikir sahibi olunamamaktad r. Laktat üretimi ile eliminasyonunun net sonucu olan serum laktat düzeyleri, septik hastalarda doku oksijen aç n n ve anaerobik metabolizman n göstergesi olarak kabul edilmektedir. Hepatosplanknik dolafl m kan ak m de iflikliklerinden direkt etkilenir. ntestinal perfüzyon göstergesi olarak gastrik tonometri ile gastrik mukozal karbondioksit bas nc n n ölçülebilece i ve bu de erin arteriyel karbondioksit bas nc ile fark n n doku perfüzyon göstergesi olarak kullan labilece i gündeme gelmifltir (52). ntestinal tonometrinin de barsak iskemisinin iyi bir göstergesi oldu u gösterilmifltir (53). Yine, intestinal ve gastrik tonometrinin, kritik hastalarda mukozal harabiyete ba l geliflebilecek komplikasyonlar için uyar c nitelik tafl d - bilinmektedir (54). Bu ölçüm metodunun minimal invaziv olmas, G S de doku oksijenizasyon yeterlili inin de erlendirilmesinde ön plana ç kmas na neden olurken; pratik olarak kolay, kullan labilen bir yöntem olmamas, gastrik kan ak m ndaki azalmalarla sonuçlar n etkilenmesi kullan m n k s tlamaktad r (55). Hastalar n preoperatif ve postoperatif de erlendirilmesi s ras nda en s k kullan lan testlerden biri de karaci- er fonksiyon testleridir. Karaci er fonksiyonunu de erlendirmede s k kullan lan testler aminotransferaz aktiviteleri ve bilirubindir. Aminotransferaz aktiviteleri, hepatosellüler hasar n en hassas göstergeleridir. Alanin aminotransferaz (ALT) karaci er d fl nda baflka dokularda çok az bulunurken, aspartat aminotransferaz (AST) karaci er d fl nda kalp, böbrek, kas, pankreas, eritrositler gibi dokularda yüksek miktarlarda bulunur. Klinik ve di- er parametrelerle birlikte yorumlanmalar gerekir. Gama glutamin transferaz (GGT) daha karaci er spesifik bir parametre olmas na ra men pratikte çok kullan lmamaktad r. GGT, karaci er enzim indüksiyonundan sonra yükseldi inden ve yükselmesi zaman ald ndan erken dönem karaci er fonksiyon bozuklu unun de erlendirilmesinde tercih edilen bir parametre de ildir. Postoperatif G S komplikasyonlar n n de erlendirilmesinde kullan lan bir di er parametre olan serum bilirubin düzeyi hem hepatoselüler hasar hem de kolestatik karaci er hastal klar hakk nda bilgi verir. Eritrositlerin parçalanmas yla ortaya ç kan hemoglobin, retiküloendoteliyal sistemde yani bafll ca karaci er, dalak ve kemik ili inde y k l r ve hem k sm ndan bilirubin oluflur. ndirekt bilirubin suda çözünmez, idrara geçmez ve safra ile at lmazken ya da eriyebilir, membranlardan kolayl kla geçerek dokulara difüze olabilir. Direkt bilirubin suda çözünür ve safra ile at l r. Direkt bilirubin normalde kanda bulunmaz veya çok az bulunur. Ancak safra ile at l m - n n engellendi i durumlarda kanda artabilir ve kan düzeyi % 1,5 mg geçti inde idrarda saptan r. Gastrointestinal sistemin de erlendirilmesinde karaci er fonksiyon testleri d fl nda s kça bak lan bir parametre de serum amilaz düzeyidir. Amilaz pankreas, tükürük bezleri ve baz tümörlerden (örn. akci er) sal nan bir enzimdir. Kandaki amilaz n genellikle üçte biri pankreas, üçte ikisi ise tükürük bezleri kaynakl d r. Esas olarak pankreatit tablosunda yüksek bulunan serum amilaz düzeyi kar n a r s yla ortaya ç kan baz acil hastal klarda da yükselebilir. Serum amilaz düzeyinin tek bafl na yüksekli i bir anlam ifade etmez. Pankreatik amilaz de- eri pankreatit tan s için daha spesifiktir. drar amilaz klerensi veya amilaz/kreatinin klerensi tan da serum amilaz düzeyine göre daha güvenilirdir. Karaci er fonksiyonlar n n belirlenmesinde kullan - lan bir di er yöntem ise L MON dur. L MON karaci er fonksiyonunu non-invaziv olarak ve indocyanine green kullanarak ölçen monitörün ad d r (56). Indocyanine green toksik olmayan bir boyad r. ntravenöz uyguland ktan sonra h zla plazma proteinlerine ba lan r ve kara- 6
Anestezi Dergisi 2009; 17 (1): 1-9 Camk ran ve Dönmez: Koroner arter cerrahisinde gastrointestinal sistem ci er taraf ndan elimine edilir. Indocyanine green klirensi karaci er fonksiyonunun ölçülmesinde bir belirteç olarak kullan labilir (57). Ölçüm sonras nda de erlendirilen önemli iki parametre vard r. Bu parametreler plasma disappearance rate of indocyanine green (PDR [%/min]) ve indocyanine green retention rate after 15 minute (R15 [%]) dir. Bu yöntem yo un bak m ünitelerinde karaci er disfonksiyonu veya splanknik hipoperfüzyonun efllik etti i durumlarda, gene yo un bak m ünitelerinde destek tedavilerin yönlendirilmesinde, karaci er transplantasyonu sonras nda greft fonksiyonunun de erlendirilmesinde, kronik karaci er hastalar nda tedavinin yönlendirilmesinde ve konjenital karaci er hastal klar n n tan ve takibinde kulan lmaktad r. Ancak bu yöntem pratik olmas na ra men yüksek maliyeti nedeniyle s k kullan lmamaktad r. Postoperatif G S komplikasyonlar n n erken tan ve tedavisini sa layarak mortalite ve morbiditenin azalt lmas amaçl yeni belirteç aray fllar devam etmektedir. Bu belirteç aray fllar s ras nda ya asidi ba lay c protein (FABP) gündeme gelmifltir. Bunlar düflük molekül a rl kl, sitozolik proteinlerdir. Lipid sinyal kaskad n n uyar lmas nda belirleyici rol oynarlar (58). Baflka bir deyiflle ya asitlerinin dokuya al m nda ve kullan m nda görev al rlar (59). Makrofaj/adiposit, epidermal, kalp, barsak ve karaci er izoformlar oldu u bilinmektedir. Ya asidi ba lay c proteinlerden biri olan intestinal ya asidi ba lay c protein (I-FABP) 14-15 kda a rl nda, matür ince barsak sitozollerinde lokalize bir proteindir. Mide ve kal n barsakta da eser miktarda bulundu u bilinmektedir (61). nsan I-FABP, matür enterositlerde bulunan protein miktar n n yaklafl k % 1-3 ünü oluflturur (62). nce barsak lümeninden ya asitlerine ba lanarak tafl n r (60). Villus epitelinden sal verilir (63). I-FABP erken veya reverzibl intestinal iskemi s ras nda matür mukoza epitelinden sal verilir. Lenf kanallar taraf ndan al nan I-FABP, portal dolafl mdan periferal dolafl ma geçer ve en az birkaç immünoreaktif epitopu sa lam kalacak flekilde böbreklerden elimine olur (59). Serum ve idrar I-FABP düzeyleri ile intestinal epitel hasar n n derecesi birbiriyle iliflkilidir (59). G S organ perfüzyonlar n etkileyen faktörleri gözden geçirdi imiz bu yaz da intraabdominal bas nc n G S organ perfüzyonlar üzerindeki önemini de vurgulamak istiyoruz. ntraabdominal bas nç ( AB), abdomen bofllu- undaki bas nc n ölçümüdür. ntraabdominal hipertansiyon ve abdominal kompartman sendromu (AKS) tan ve yönetiminde kullan lan AB n normal düzeyi 5-7 mmhg d r. ntraabdominal hipertansiyon, AB n 12 mmhg üzerinde olmas d r. ntraabdominal hipertansiyon AB n de erine göre evrelendirilmifltir: Evre I: AB 12-15 mmhg Evre II: AB 16-20 mmhg Evre III: AB 21-25 mmhg Evre IV: AB > 25 mmhg AKS ise AB nin 20 mmhg ve üzerinde oldu u ve/veya abdominal perfüzyon bas nc n n 60 mmhg ve alt nda oldu u durumlarda meydana gelir. Bu tabloya yeni organ yetmezlikleri efllik edebilir. AKS, abdominopelvik organ hasar ndan kaynaklan yorsa primer, abdominopelvik organ hasar ndan kaynaklanm yorsa sekonder ve daha önceden tedavi edilmifl primer veya sekonder AKS den kaynaklan yorsa rekürren AKS olarak isimlendirilir (64). ntraabdominal hipertansiyon ve AKS son dekatta önemli mortalite ve morbidite nedenleri aras nda yer almaktad r (65). Abdominal perfüzyon bas nc, ortalama arter bas nc (OAB) ile AB nin fark d r. ntraabdominal bas nç artt kça bu bas nç komflu boflluklara iletilir ve sonuçta kardiyovasküler sistem, solunum sistemi, renal sistem ve merkezi sinir sistemi etkilenir. ntraabdominal tansiyonun ölçülmesinde bugün en s k kullan lan yöntem Kron ve arkadafllar taraf ndan tan mlanan mesane içi bas nc n ölçüldü ü yöntemdir (66-68). Mesane ekstraperitoneal ve ayn zamanda intraabdominal bir organd r ve duvar n n esnek olmas nedeniyle intraperitoneal bas nc yans t r. Bu yöntem, transüretral bir kateterin ucuna 3 yollu bir konnektör ba lanarak uygulanabilir. Önce mesaneye 25 ml steril serum fizyolojik verilir. Konnektörün di er ucuna ise bir manometre ba lanarak ölçüm yap l r. Supin pozisyonunda ekspiryum sonunda, ölçüm yap l r ve orta aksiller hat s - f r noktas olarak kabul edilir (64, 69). ntraabdominal bas nç art fl ile mezenter arter ve hepatik arter ak mlar, intestinal mukozal, portal venöz ak mlar azal r. ntestinal iskemi geliflmesi serbest oksijen radikallerini aç a ç kart r. Bu durumun uzak organlarda oluflan hasardan sorumlu olabilece i ileri sürülmüfltür (70). skemi geliflmesi, yara dehisans ve yara yeri infeksiyonlar n n daha s k görülmesine neden olmas aç s ndan önemlidir. AB n artmas visseral dolafl m etkiler. Hepatik arteriyel, portal ve mikrovasküler kan ak m bozulur (70-73). AB n yükselmesi mezenter arter kan ak m nda (70) dolay s yla mide, duodenum, ince barsak, pankreas ve dalak perfüzyonunda azalmaya neden olur (71). Tonometrik intramukozal ph ölçümleri ile yap lan gastrik perfüzyon incelemelerinde, AB art fl ile ciddi iskemi oldu u gösterilmifltir (70). LeRoith ve ark (74) AB artmas na ba l splanknik kan ak m n n azalmas n n nedenlerinin, splanknik venin direkt mekanik bas s, splanknik damar içindeki miyojenik refleks ve AB art fl na ba l vazoaktif hormonlar n 7
Anestezi Dergisi 2009; 17 (1): 1-9 Camk ran ve Dönmez: Koroner arter cerrahisinde gastrointestinal sistem sal verilmesi sonucu oluflan mezenterik vazokonstriksiyon oldu unu bildirmifllerdir. Deitch ve ark da (75) splanknik kan ak m n n azalmas na paralel olarak, bakteriyel translokasyona ba l barsakta oluflan endotoksin veya bakteri sepsisinin çoklu organ yetmezli ine yol açaca hipotezini öne sürmüfllerdir. SONUÇ Gastrointestinal problemlerin ço unda genel sebebin splanknik hipoperfüzyon oldu u konusunda fikirbirli i vard r. Bununla beraber, splanknik kan ak m n etkileyebilecek faktörler çok fazla oldu undan splanknik kan ak m üzerinde bir ilaç veya yöntemin kesin olarak yararl veya zararl etkileri oldu unun söylenmesi oldukça zordur. Kalp cerrahisi geçiren hastalarda gastrointestinal sistem komplikasyonlar n n morbidite ve mortalite üzerindeki etkisini azaltmak için erken tan n n önemi kesin olmakla birlikte erken tan da kullan lacak spesifik bir parametreden bahsetmek oldukça zordur. Aç k kalp cerrahisine ba l gastrointestinal hasarlar n önlenmesinde perioperatif risk faktörlerinin belirlenmesi, KPB s ras nda ve sonras nda hipoperfüzyondan olabildi ince kaç n lmas ve riskin yüksek oldu u hastalarda yak n takip ile erken tan ve tedavi konmas sa lanmal d r. Yaz flma Adresi: Dr. Aynur Camk ran Konya E itim ve Araflt rma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i 421090, Meram Yeniyol, KONYA Fax: 03323236723 Tel: 03323236709 E-posta: acamkiran@gmail.com KAYNAKLAR 1. D Ancona G, Baillot R, Poirier B. et. al. Determinants of gastrointestinal complications in cardiac surgery. Texas Heart Institute 2003; 30: 280-5. 2. Sanisoglu I, Guden M, Bayramoglu Z. et al. Does off-pump CABG reduce gastrointestinal complications? Ann Thorac Surg 2004; 77:619-25. 3. Hessel EA 2nd. Abdominal organ injury after cardiac surgery. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthaesia 2004; 8: 243-263. 4. Sakorafas George H., Tsitos Gregory G. Intraabdominal complications after cardiac surgery. Eur J Surg 1999; 165: 820-7. 5. Mangi AA, Christison-Lagay ER, Torchiana DF. Gastrointestinal complications in patients undergoing heart operation an analysis of 8709 consecutive cardiac surgical patients. Ann Surg 2005; 241: 895-904. 6. Christenson JT, Schmuziger M, Maurice J, Simonet F, Velebit V. Gastrointestinal complications after coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108: 899-906. 7. Perugini RA, Orr RK, Porter D, Dumas EM, Maini BS. Gastrointestinal complications following cardiac surgery. An analysisof 1477 cardiac surgery patients. Arch Surg 1997; 132: 252-7. 8. Zacharias A, Schwann T, Parenteau G. et al. Predictors of gastrointestinal complications in cardiac surgery. Tex Heart Inst J. 2000; 27: 93-9. 9. Spotnitz WD, Sanders RP, Hanks JB. et al. General surgical complications can be predicted after cardiopulmonary bypass. Ann Surg. 1995; 221: 489-96. 10. Machay JH, Feerick AE, Woodson LC. et al. Increasing organ blood flow during cardiopulmonary bypass in pigs: comparison of dopamine and perfusion pressure. Crit Care Med. 1995; 23: 1090-8. 11. Rowell LB, Johnson JM. Role of the splanchnic circulation in reflex control of the cardiovascular system. In Shepherd A, Granger Deds. Role of the splanchnic circulation in reflex control of the cardiovascular system. Raven 1995; 153-63. 12. Baue AE. The role of the gut in the development of multiple organ dysfunction in cardiothoracic patients. Ann Thorac Surg. 1993; 55: 822-9. 13. Tofukuji M, Stahl GL, Metais C. et al. Mesenteric dysfunction after cardiopulmonary bypass: role of complement C5a. Ann Thorac Surg. 2000; 69: 799-807. 14. Tao W, Zwischenberger JB, Nguyen TT. et al. Gut mucosal ischemia during normothermic cardiopulmonary bypass results from blood flow redistribution and increased oxygen demand. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995; 110: 819-28. 15. Matata BM, Sosnowski AW, Galinanes M. Off-pump bypass graft operation significantly reduces oxidative stress and inflammation. Ann Thorac Surg. 2000; 69: 785-91. 16. Plomondon ME, Cleveland JC, Ludwig ST. et al. Off-pump coronary artery bypass is associated with improved risk-adjusted outcomes. Ann Thorac Surg. 2001; 72: 114-9. 17. Schulze C, Condrad N, Schutz A. et al. Reduced expression of systemic proinflammatory cytokines after off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting. Thorac Cardiovasc Surg. 2000; 48:364-9. 18. Ascione R, Caputo M, Angelini GD. Off-pump coronary artery bypass grafting: not a flash in the pan. Ann Thorac Surg. 2003; 75: 306-13. 19. Taylor KM, Bain WH, Morton JJ. The role of angiotensin II in the development of peripheral vasoconstriction during open-heart surgery. Am Heart J. 1980; 100: 935-7. 20. Ohri SK, Velissaris T. Gastrointestinal dysfunction following cardiac surgery. Perfusion 2006; 21: 215-23. 21. Takala J. Determinants of splanchnic blood flow. Br J Anaesth. 1996; 77: 50-8 22. Gelman S, Mushlin PS. Catecholamine-induced changes in the splanchnic circulation affecting systemic hemodynamics. Anesthesiology 2004; 100: 434-9. 23. Ackland G, Grocott MP, Mythen MG. Understanding gastrointestinal perfusion in critical care: So near and yet so far. Crit Care. 2000; 4:269-81. 24. Ohri SK, Bjarnason I, Pathi V. et al. Cardiopulmonary bypass impairs small intestinal transport and increases gut permeability. Ann Thorac Surg. 1993; 55: 1080-6. 25. Hampton W W, Townsend ME, Schirmer WJ, Haybron DM, Fry DE. Effective hepatic blood flow during cardiopulmonary bypass. Arch Surg. 1989; 124: 458-9. 26. Gunther S, Gimbrone MA, Alexander RW. Identification and characterization of the high affinity vascular angiotensin II receptor in rat mesenteric artery. Circ Res. 1980; 47: 278-86. 27. Ohri SK., Desai JB., Gaer JA. et al. Intraabdominal complications after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1991; 52: 826-31. 28. Buther J, Rocker GM, Westaby S. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1993; 55: 552-9. 29. Mercado PD, Farid H, O`Connel TX, Sintek CF, Pfeffer T, Khonsari S. Gastrointestinal complications associated with cardiopulmonary bypass procedures. Am Surg. 1994; 60: 789-92. 30. Sadiaa R, Schein M, MacFarlane C, Boffard KD. Gut barrier function and the surgeon. Br J Surg. 1990; 77: 487-92. 8
Anestezi Dergisi 2009; 17 (1): 1-9 Camk ran ve Dönmez: Koroner arter cerrahisinde gastrointestinal sistem 31. Landow L, Andersen LW. Splanchnic ischemia and its role in multiple organ failure. Acta Anaesthesiol Scand. 1994; 38: 626-39. 32. Lucas A, Max MH. Emergency laparotomy immediately after coronary bypass. JAMA 1980; 244: 1829-1830. a. Aranha GU, Pickleman J, Piffare R, Scanlon PJ, Gunnar RM The reasons for gastrointestinal consultation after cardiac surgery. Am Surg 1984; 50: 301-4. 33. Leitman IM, Paull DE, Barie PS, Isom OW, Shires GT. Intraabdominal complications of cardiopulmonary bypass operations. Surg Gynecol Obstet. 1987; 165:251-4. 34. Egleston CV, Wood AE, Gorey TF, McGovern EM. Gastrointestinal complications after cardiac surgery. Ann R Coll Surg Engl. 1993; 75: 52-6. 35. Mehta SM, Pae Jr WE. Complications of cardiac surgery. In: Edmunds H Jr, Ed. Cardiac surgery in the adult. New York: Mc Graw-Hill 1997; 369-402. 36. Huddy SP, Joyce WP, Pepper JR. Gastrointestinal complications in 4473 patients who underwent cardiopulmonary bypass surgery. Br J Surg. 1991; 78: 293-6. 37. Taylor KM, Casals J, Morton JJ. The haemodynamic effects of angiotensin blockade after cardiopulmmonary bypass. Br Heart J 1979; 41: 380. 38. Haas GS, Warshaw AL, Dagget WM, Aretz HT. Acute pancreatitis after cardiopulmonary bypass. Am J Surg. 1985; 149: 508-15. 39. Tsiotos GG, Mullany CJ, Zietlow S, van Heerden JA. Abdominal complications following cardiac surgery. Am J Surg 1994; 167: 553-7. 40. Feiner H. Pancreatitis after cardiac surgery; a morphologic study. Am J Surg 1976; 131: 684-8. 41. Hasan S, Ratnatunga C, Lewis CT, Pillai R. Gut ischaemia following cardiac surgery. Inter Cardiov Thorac Surg 2004; 3: 475-8. 42. Ghosh S, Roberts N, Firmin RK, Jameson J, Spyt TJ. Risk factors for intestinal ischaemia in cardiac surgical patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2002; 21: 411-6. 43. Kumble B, Boldt J, Suttner SW, Piper SN, Lehmann A, Blome M. Influence of prolonged cardiopulmonary bypass times on splanchnic perfusion and markers of splanchnic organ function. Ann Thorac Surg. 2003; 75: 1558-64. 44. Ott MJ, Buchman TG, Baumgartner WA. Postoperative abdominal complications in cardiopulmonary bypass patients: a casecontrolled study. Ann Thorac Surg. 1995; 59: 1210-3. 45. Simic O, Strathausen S, Hess W, Ostermeyer J. Incidence and prognosis of abdominal complications after cardiyopulmonary bypass. Cardiyovasc Surg. 1999; 7: 419-24. 46. Moneta GL, Misbach GA, Ivrey TD. Hypoperfus on as a possible factor in the development of gastrointestinal complications after cardiac surgery. Am J Surg 1985; 149: 648-50. 47. Pinson CW, Alberty RE. General surgical complications after cardiopulmonary bypass surgery. Am J Surg 1983; 146: 133-7. 48. Frazee RC, Nagorney DM, Mucha P Jr. Acute acalculous cholecystitis. Mayo Clin Proc 1989; 64: 163-7. 49. Sessions SC, Scoma RS, Sheikh FA, McGeehin WH, Smink RD Jr. Acute acalculous cholecystitis following open heart surgery. Am Surg 1993; 59: 74-7. 50. Morris NK. Cardiac and noncardiac complications of open heart surgery. New York, Futura Publ Co 1992; 182-9. 51. Vincent JL. Hemodynamic support in septic shock Intensive Care Med 2001; 27: 80-92. 52. Bennett-Guerro E, Pandh M.H, Bodian CA, et al. Automated detection of gastric luminal partial pressure of carbon dioxide during cardiovascular surgery using the Tonocap. Anesthesiology 2000; 92: 38-45. 53. Kavarana MN, Frumento RJ, Hirsch AL, Oz MC, Lee DC, Bennett-Guerrero E. Gastric hypercarbia and adverse outcome after cardiac surgery. Int Care Med 2003; 29: 742-8. 54. Riddington DW, Venkatesh B, Boivin CM, et al. Intestinal permeability, gastric intramucosal ph, and systemic endotoxemia in patients undergoing cardiopulmonary bypass. JAMA 1996; 275: 1007-12. 55. Purcell R, Kruger P, Jones M. Indocyanine green elimination: a comparison of the LIMON and serial blood sampling methods. ANZ J Surg 2006; 76(1-2): 75-7. 56. Special T, Scholz M, Wietasch G, et al. Perioperative monitoring of indocyanine gren clerance and plasma disappearance rate in patients undergoing liver transplantation. Anaesthesia 2002; 51: 359-66. 57. Makowski L, Hotamisligil GS. Fatty acid binding proteins-the evolutionary crossroads of inflamatory and metabolic responses. J. Nutr. 2004; 134: 2464S-2468S. 58. Lieberman JM, Sacchettini J, Marks C, Marks WH. Human intestinal fatty acid binding protein: Report of an assay with studies in normal volunteers and intestinal ischemia. Surgery 1997; 121: 335-42. 59. Ockner RK, Manning JA. Fatty acid binding protein in small intestine: Identification, isolation, and evidence for its role in cellular fatty acid transport. J Clin Invest 1974; 54: 326-38. 60. Sacchettini JC, Meininger TA, Lowe JB, Gordon JI, Banaszak LJ. Crystallization of rat intestinal fatty acid binding protein. Preliminary X-ray data obtained from protein expressed in Escherichia coli. J Biol Chem 1987; 262: 5428-30. 61. Vassileva G, Huwyler L, Poirier K, Agellon LB, Toth MJ. The intestinal fatty acid binding protein is not essential for dietary fat absorption in mice. FASEB J. 2000; 14: 2040-6. 62. Robinson JW, Mirkovitch V. The recovery of function and microcirculation in small intestine loops following ischemia. Gut 1972; 13: 784. 63. Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med. 2007; 33(6): 951-62. 64. Cheatham ML, Safcsak K, Llerena LE, Morrow CE Jr, Block EF. Long-term physical, mental, and functional consequences of abdominal decompression. J Trauma 2004; 56: 237-41. 65. Eddy V, Nunn C, Morris JA Jr. Abdominal compartment syndrome: The nashville experience. Surg Clin North Am 1997; 77: 801-12. 66. Saggi BH, Sugerman HJ, Ivatury RR, Bloomfield GL. Abdominal compartment syndrome. J Trauma 1998; 45:597-609. 67. Ivatury RR, Diebel L, Porter JM, Simon RJ. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 1997; 77: 783-800. 68. Iberti TJ, Kelly KM, Gentili DR, Hirsch S, Benjamin E. A simple technique to accurately determine intra-abdominal pressure. Crit Care Med 1987; 15: 1140-2. 69. Diebel LN, Dulchavsky SA, Wilson RF. Effect of increased intraabdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow. J Trauma 1992; 33: 45-8. 70. Caldwell CB, Ricotta JJ. Changes in visceral blood flow with elevated intraabdominal pressure. J Surg Res 1987; 43: 14-20. 71. Luca A, Cirera I, Garcia-Pagan JC, et al. Hemodynamic effects of acute changes in intra-abdominal pressure in patients with cirrhosis. Gastroenterology 1993; 104: 222-7. 72. Ishizaki Y, Bandai Y, Shimomura K, Abe H, Ohtomo Y, Idezuki Y. Safe intra-abdominal pressure of carbon dioxide pneumoperitoneum during laparoscopic surgery. Surgery 1993; 114: 549-54. 73. LeRoith D, Bark H, Nyska M, Glick SM. The effect of abdominal pressure on plasma antidiuretic hormone levels in the dog. J Surg Res 1982; 32: 65-9. 74. Deitch EA. The role of intestinal barrier failure and bacterial translocation in the development of systemic infection and multiple organ failure. Arch Surg 1990; 125: 403-4. 9
Anestezi Dergisi 2009; 17 (1): 10-16 Özgencil ve ark: Ast m ve anestezi DERLEME BRONfi YAL ASTIMLI HASTADA ANESTEZ Enver ÖZGENC L, Baflak Ceyda ORBEY, Sacide DEM RALP Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD ÖZET Bronfliyal ast m, her geçen gün prevalans, morbiditesi ve mortalitesi artan önemli bir toplum sa l problemidir. Ast ml hastalarda artan havayolu hassasiyeti havayollar nda yap sal de iflikliklere ve bunun sonucunda önemli perioperatif ve postoperatif solunum komplikasyonlar na neden olabilmektedir. Bu risklerin önlenmesinde iyi bir preoperatif haz rl k ve uygun farmakolojik ajanlar n ve anestezi tekniklerinin seçimi çok önemlidir. Hastalar gerek medikal tedavi gerekse solunum fizyoterapisi ile haz rland ktan ve uygun ajanlarla premedikasyon yap ld ktan sonra mümkün oldu u kadar rejyonel teknikler seçilmeli ve uygulanan ajanlar n bronkokonstrüksiyon oluflturmamalar na dikkat edilmelidir. Yine gerekli görülen olgularda bronkodilatatör tedavi planlanmal d r. Ayr ca postoperatif dönemlerde yeterli analjezi sa lanmas ve solunum terapisinin uygulanmas postoperatif komplikasyonlar n azalt lmas nda önemlidir. ANAHTAR KEL MELER: Bronfliyal ast m; Preoperatif ifllem; Anestezi, Rejyonel SUMMARY ANESTHESIA IN BRONCHIAL ASTHMA Bronchial asthma, with the increasing prevalance, morbidity and mortality rates is an important public health problem. The increased airway sensitivity of asthmatic patients can lead to structural changes in the airway which will be the cause of perioperative and postoperative respiratory complications. In order to avoid these risks, a good preoperative preparation, and choise of appropiate pharmacological agents and anaesthesic techniques are very important. The preoperative medical therapies and respiratory physiotherapy along with premedication by appropiate agents should be provided to patients. When feasible, regional anaesthesia should be considered and attention should be given to the agents used to avoid bronchoconstriction. When necessary, bronchodilator therapy should be planned. Furthermore, to decrease the postoperative compliactions sufficient analgesia and respiratory therapies should be provided during postoperative period. KEYWORDS: Bronchial asthma; Preoperative Procedure; Anesthesia, Regional G R fi Bronfliyal ast m, her geçen gün prevalans ve bununla efl zamanl olarak morbidite ve mortalite oranlar artan önemli bir toplum sa l problemidir(1). Ast m insidans n % 3-4 ile % 10 aras nda bildiren yay nlar mevcut olup ast m tan s alm fl hastalar n say s gün geçtikçe artmaktad r (2, 3). Ast m, havayollar n n kronik inflamatuvar hastal - d r (4). Ast m n patofizyolojik göstergesi havayolu çap nda azalma olarak tan mlanmaktad r. Bu daralma düz kaslarda kontraksiyon, vasküler konjesyon, bronfliyal duvar ödemi ve sekresyonlar sonucu geliflir (5). Kronik inflamasyon doku hasar na ve takiben reorganizasyona neden olur. Bu yap sal de ifliklikler "remodeling" olarak adland r l r (6, 7). Meydana gelen de iflikliklerin net sonucunda havayolunun fonksiyonlar etkilenir ve birinci saniyede zorunlu ekspiratuvar volümde (FEV1) azalma ve bronfliyal abart l yan t oluflur. Günümüzde, ast m sonucunda havayollar nda meydana gelen tüm bu de ifliklikler hastalar n perioperatif solunum komplikasyonlar (bronkospazm, pulmoner barotravma) aç s ndan önemli bir risk grubu oluflturmalar na neden olmaktad r (8). Perioperatif risklerin önlenmesinde iyi bir preoperatif haz rl k, hastan n durumunun optimizasyonu ve uygun farmakolojik ajanlar n ve anestezi tekniklerinin seçimi çok önemlidir. Ayr ca, postoperatif akci er komplikasyonlar n n iyileflmeyi geciktirebilece i ve meydana gelen hipoksi sonucu yara iyileflmesinin ve kognitif fonksiyonlar n olumsuz yönde etkilenebilece i çeflitli çal flmalarda gösterilmifltir (9). Bu yüzden, bronfliyal ast ml olgular n postoperatif dönemlerinin iyi planlanmas da en az preoperatif haz rl k ve peroperatif anestezi idamesi kadar önemlidir. 10
Anestezi Dergisi 2009; 17 (1): 10-16 Özgencil ve ark: Ast m ve anestezi ANESTEZ K YAKLAfiIM Preoperatif De erlendirme ve Risk Belirlenmesi Cerrahi ifllem süresince hayat tehdit eden ast m ataklar n n geliflebilece i çeflitli çal flmalarda bildirilmifltir (4). Bunlar n önlenmesinde bronfliyal ast ml hastalar n, preoperatif dönemde, detayl bir flekilde de erlendirilmesi ve haz rlanmas çok önemlidir. Bu de erlendirmede pulmoner fonksiyonlar n belirlenmesi esast r. Warner ve ark. (10) yapt klar bir çal flmada, ast ml hastalarda perioperatif bronkospazm riski ile iliflkili 3 risk faktörü tespit etmifllerdir; bunlar bronkodilatör tedavi kullan m, yak n zamanda semptomatik alevlenme ve ast m tedavisi için yak n zamanda bir sa l k kurulufluna baflvuru olarak s ralanmaktad r. Hastalar n hikayesinde; günlük yaflamsal aktivite kapasitesi, solunum s k nt s (sabah erken saatlerde veya akflam), öksürük miktar ve balgam flekli, yak n zamanda geçirilmifl üst solunum yolu infeksiyonu, allerjiler, ast m tetikleyen etkenler ve kullan lan ilaçlar sorgulanmal d r. Ayr ca, so uk hava, toz veya duman tolerans de erlendirilmelidir (1, 11, 12). Yine geçmifl anestezi öyküsü de erlendirilmeli ve hastan n status astmatikus tan s ile entübasyon geçirip geçirmedi i araflt r lmal d r (1). Bu hastalarda efllik eden hastal klar, obezite ve uyku apnesi sendromu akla getirilmelidir. Hastan n de erlendirmesi fizik muayene yap larak tamamlanmal d r. Fizik muayenede, akci erler normal olarak de erlendirilece i gibi wheezing veya di er ek sesler duyulabilir. Preoperatif dönemde tespit edilen wheezing zor geçecek bir perioperatif dönemin habercisidir. Al nan hikaye ve yap lan fizik muayene sonuçlar na göre hastan n mevcut durumu belirlenir ve ileri tetkiklere gerek olup olmad na karar verilir. Baz durumlarda, solunum fonksiyonlar n n hastal ktan etkilenme derecesini belirlemek için arteriyel kan gaz ve solunum fonksiyon testleri yapt r labilir (13). GINA (Global Initiative for Asthma ) grubunun bildirisinde ast ml hastalarda FEV1 in beklenen de erin % 80 inin alt nda oldu u durumlarda cerrahi ifllemler aç s ndan riskin artt ve k sa süreli oral glukokortikoid uygulamas n n havayolu problemlerini C düzeyinde azaltaca bildirilmektedir (14). Hastan n mevcut klinik durumuna ve medikal tedavisine göre preoperatif tedavi planlanmal d r (Tablo 1) (15). Bunlar n yan s ra, akut ast m ata nda bile akci er grafisinin normal olabilece i unutulmamal d r (Tablo 2) (16). Hastan n de erlendirmesi tamamland ktan ve gerekli görülen testler yap larak planlanan operasyon aç s ndan riskler belirlendikten sonra, mevcut riskler ve planlanan yaklafl m hastaya anlat lmal ve hastalar n onam al nmal d r. Preoperatif Haz rl k Bronfliyal ast m tan s olan hastalar n preoperatif dönemde özellikli bir flekilde haz rlanmalar gerekmektedir. Bu; hastalar hastal tetikleyen faktörlerden korumak (toz, duman, vb), operasyon öncesi fizyoterapi uygulamak, solunum yolu infeksiyonlar n kontrol alt na almak ve s v -elektrolit dengesini sa lamak gibi temel hedefleri sa lamay kapsar (4). Bunlara ilave olarak, reversibl havayolu t kan kl ve bronfliyal reaktivite tespit edilmifl hastalar n peroperatif dönemde ß 2 -adrenerjik agonistlerden ve kortikosteroidlerden fayda gördükleri çeflitli çal flmalarda belirtilmifltir. Enright ast ml hastada preoperatif haz rl afla daki gibi tan mlamaktad r (17). Tablo 1: Ast ml Hastan n De erlendirilmesi Hikaye Fizik Muayene Solunum Fonksiyon Testleri Arteriyel Kan Gaz Analizi Pletismografi Akci er Grafisi Sa Kalp De erlendirmesi Nefes darl frekans -zaman (gece, sabah erken), Öksürük-Atefl, Kullan lan ilaçlar, Acile baflvurma s kl, Efllik eden hastal klar, So uk-duman-toz tolerans, Önceki entübasyon deneyimleri Solunum say s -ritim analizi, Bilateral akci er oskültasyonu (weezing, ek ses) FEV1 <%80 ise 2 puf ß2- agonist uygulama, 20 dakika sonra test tekrar. FEV1 de >%15 art fl bronfliyal reaktivtede art fl gösterir (peroperatif ve postoperatif risk ) pco 2 >45 mmhg (peroperatif ve postoperatif risk ) FRC, TLC ölçümü Akut ast m ata nda bile normal olabilir EKG, EKO FRC: Fonksiyonel Rezidüel Kapasite, TLC: Total Akci er Kapasitesi 11
Anestezi Dergisi 2009; 17 (1): 10-16 Özgencil ve ark: Ast m ve anestezi Tablo 2: Ast ml Hastada Preoperatif Tedavi Yaklafl m Mevcut Klinik Durum Preoperatif Plan Semptom Yok Ast m Tedavisi Yok Tedaviye gerek yok Son Bir Y lda Ast m Ata yok Bronkodilatör Tedavi Kullan m Var Cerrahiden önce bir hafta inhaler kortikosteroid tedavi: Oral Kortikosteroid Beklametazon 400 µg/gün (veya eflde er dozda bir kortikosteroid). Kullan m Yok nhaler Kortikosteroid nhaler kortikosteroide devam et. Kullan m Var Cerrahiden önce 5 gün Prednizon 0.5 mg/kg ya da Hidrokortizon 100 mg iv, 8 saatte bir, cerrahi sabah bafllan r ve postoperatif dönemde stabil olana kadar devam edilir. Kronik Oral Kortikosteroid Kortikosteroid dozunu cerrahiden önce 5 gün boyunca artt r. Kullan m Var Hidrokortizon 100 mg iv, 8 saatte bir, cerrahi sabah bafllan r ve postoperatif dönemde stabil olana kadar devam edilir. Komplikasyonlar aç s ndan risk grubunu oluflturan hastalarda (FEV1<%80) preoperatif dönemde 40-60 mg/gün prednizon veya 8 saatte bir 100 mg hidrokortizon intravenöz yoldan uygulanmal d r. Bronkospazm inhaler ß 2 -adrenerjik agonistlerle tedavi edilmelidir. nfeksiyonlar antibiyoterapi ile eradike edilmelidir. S v ve elektrolit dengesizlikleri (ß 2 -adrenerjik agonistlerin oluflturabilece i hipokalemi, hiperglisemi, hipomagnezemi gibi) düzeltilmelidir. Profilaktik kormalin tedavisine devam edilmelidir. Solunum fizyoterapisi ile balgam temizli i ve bronfliyal drenaj sa lanmal d r. Kor pulmonale gibi di er durumlar tedavi edilmelidir. Sigara içen hastalarda sigara içimi önlenmelidir engellenmelidir. Anestezi Seçimi: Genel/Rejyonel Premedikasyon Gerek preoperatif dönemde gerekse ameliyathaneye ilk kabulde oluflabilecek stres, ast m ata n tetikleyebilir, bu nedenle hastalar n uygun premedikasyon ile anksiyetelerinin azalt lmas gerekmektedir (4). Kil ve ark. (18) yapt klar bir çal flmada 0.5 mg kg -1 oral midazolam n orta dereceli ast ml çocuklarda oksijen satürasyonunu, solunum say s n ve kalp h z n de ifltirmedi ini bildirmifltir. Ayr ca in vitro çal flmalarda benzodiyazepinlerin havayolu kontraksiyonlar n da inibe etti i gösterilmifltir (19, 20). Bu çal flmalar n fl nda ast ml hastalar n preoperatif anksiyetesinin azalt lmas nda benzodiyazepinler önerilmektedirler. Ancak, doz ba ml olarak tidal volümü inhibe ettikleri unutulmamal ve ciddi ast ml hastalarda uygulanmamal d rlar. Ayn flekilde premedikasyon olarak atropin kullan m n n vagal ref- leksleri bask lad bilinmektedir, ancak sekresyonlar n viskozitesini artt r c etkilerinden dolay ast ml hastada kullan mlar tart flmal d r. Havayolu-Ventilasyon Havayolu instrümantasyonunun parasempatik sistem aktivasyonu ile refleks bronkokonstrüksiyon oluflturdu- u bilinmektedir. Groeben ve ark. (21) taraf ndan 10 gönüllü üzerinde yap lm fl bir çal flmada, endotrakeal entübasyon, semptomatik olmayan ast m hastalar nda de erlendirilmifltir. Bu hasta grubunda, entübasyondan sonra FEV1 düzeyinde % 50 nin üzerinde bir azalma tesbit edilmifltir. Bu sonuç, ast ml hastada havayolu manipülasyonlar n n en aza indirilmesi gerekti ini ve uygun olgularda rejyonel anestezinin tercih edilmesi gerekti ini düflündürmektedir. Bunlara ilave olarak Kim ve Bishop un çal flmas nda (22), laringeal maske uygulanan olgularda havayolu rezistans n n endotrakeal entübasyona oranla daha düflük oldu u tesbit edilmifltir. Sonuç olarak, genel anestezinin gerekli oldu u durumlarda, anestezist yüz maskesini veya laringeal maskeyi endotrakeal entübasyona tercih etmelidir. Ayr ca, havayolu rezistans n n artmas halinde uygulanacak tedavide ve postoperatif solunum komplikasyonlar n n önlenmesinde bronkodilatörler, steroidler ve lidokain kullan labilir. Bu ajanlar n çeflitli kombinasyonlar tan mlanm flt r (4). Ast ml hastalar n ventilasyonunda havayolu bas nçlar ndaki art fl n ve volüm kontrollü modda oluflabilecek barotravman n engellenmesi için bas nç kontrollü modlar tercih edilmelidir (4). Ayr ca ekspiryum sonu pozitif bas nc n (PEEP) oksijenasyonu iyilefltirdi i bilinmektedir. Ancak, ast ml hastalarda oto-peep oluflumuna dikkat edilerek optimum PEEP oranlar ayarlanmal d r. 12