Seite 1 von 13 www.kinderkrebsinfo.de Hodgkin Lenfomu (Kısa Bilgiler) Copyright 2010 Kompetenznetz Pädiatrische Onkologie und Hämatologie Autor: Dipl. Biol. Maria Yiallouros, erstellt am 05.02.2009, Freigabe: PD. Dr. med. Christine Körholz, zuletzt bearbeitet: 26.08.2010, Türkische Übersetzung: Sait Kont Kinderkrebsinfo wird von der Deutschen Kinderkrebsstiftung gefördert
Seite 2 von 13 Hastalık tablosu Adına Morbus Hodgkin lenfomu da denilen Hodgkin hastalığı, vücudun lenfatik sisteminde rastlanan [lenfatik sistem] kötü (maligne) bir hastalıktır. Bu hastalık, lenf bezesi kanseri veya lenfogranulomatoz diye de adlandırılır. Aralarında Non- Hodgkin-Lenfomları (NHL) da bulunan geniş maligne lenfomlar hastalık grubu içerisinde, Hodgkin lenfomu da yer alır. Maligne lenfom kavramı kötü huylu lenfom düğümü şişkinliği anlamında kullanılır. Tip dilinde bundan kasıt, vücudun lenfatik sistemi hücrelerinden kaynaklanan (lenfositler) ve esas belirti olarak lenf düğümleri şişkinliği (lenfom) oluşturan büyük bir kanser hastalıkları grubudur. Maligne lenfomlar çocuk ve gençlerde rastlanan kanser hastalıklarında %12 oranıyla üçüncü sırada yer almaktadır (birinci sırada lösemi, ikinci sırada beyin tümörleri gelmektedir). Morbus Hodgkin hastalığı, B-lenfositlerin kötü bir değişikliğidir (kontroldan çıkması). B-lenfositler beyaz kan parçacıkları grubu olup (kan hücreleri), özellikle lenfatik dokuda bulunurlar. Dolayısıyla bir Hodgkin lenfomu hastalığı, vücudun lenfatik dokularının bulunduğu her yerde ortaya çıkabilir. Bu hastalığa en çok lenf düğümlerinde rastlanır ama karaciğer, kemik iliği, akciğer veya dalak gibi diğer organlarda da, özellikle hastalığın ilerlemiş devrelerinde rastlanabilir. Bu ağır hastalık tedavi edilmezse, hastanın genellikle ölümüne sebep olur.
Seite 3 von 13 Hastalığın rastlanma sıklığı Mainz kentindeki Alman Çocuk Kanserleri Veri Bankasının açıklamalarına göre Almanya da her sene yaşları 0 ile 14 yaş arasında bulunan yaklaşık 90 çocuk ve gençte ilk defa bir Hodgkin lenfomu hastalığı tespit edilmektedir. Halle kentindeki Morbus Hodgkin Araştırma Merkezi Verilerine göre, 18.ci yaşın sonuna kadar senelik toplam hasta sayısı yaklaşık 150 kadardır. Dolayısıyla Hodgkin lenfomu çocuk ve gençlerde rastlanan kötü hastalıkların yaklaşık % 5 kadarını oluşturmaktadır. Bebekler ve küçük çocuklar (üçüncü yaşa kadar) Hodgkin lenfomu hastalığına pek ender tutulurlar. Yaş ilerledikçe hastalık daha yüksek oranda belirmeye başlar. Bu hastalığa en çok yetişkinlerde rastlanır: Yetişkinler, çocuk ve gençlere kıyasla yaklaşık on kat daha fazla bu hastalığa tutulmaktadır. Öte yandan bu hastalığa erkek çocuklarında, kız çocuklarına nazaran biraz daha sıkça rastlanır.
Seite 4 von 13 Hodgkin lenfomu hastalığının şekilleri Mikroskopik görünüm tablosuna göre Hodgkin lenfomu hastalığının beş değişik şekli belirlenmiştir: lenfosit predominant tip lenfositleri çok tip düğümsü (noduler-sklerosite) tip karışık hücreli tip lenfositleri az tip Yukarıda anılan son dört Hodgkin şekilleri, klasik Morbus Hodgkin denilen bir grupta ele alınırlar. Hodgkin lenfomu hastalıklarına değişik sıklıkta rastlanırlar ve hastalık gelişimi ve iyileşme beklentisi bakımından kısmen biribirinden farklı bir görünüm arz ederler.
Seite 5 von 13 Sebepleri Hodgkin lenfomu hastalığının oluşma sebepleri günümüze kadar pek bilinmemektedir. Gerçi hastalığın lenfatik sistemin [lenfatik sistem], belirli hücrelerinin yani B-lenfositlerin, habis huylu değişikliğe uğramaları (kontroldan çıkmaları) nedeniyle oluştuğu bilinmektedir. Aynı zamanda bu kontroldan çıkma eşliğinde hücrenin kalıtımında değişiklikler oluştuğu da bilinen bir gerçektir. Ama genetik değişikliklerin neden belirdiği ve bazı çocuklarda hastalık oluşturduğu ve diğerlerinde oluşturmadığı henüz anlaşılamamıştır. Muhtemelen birçok faktör bir araya gelip ortaklaşa etki ettikten sonra bir Hodgkin lenfomu hastalığı oluşmaktadır. Hastalıkların çoğu beyaz ırkta rastlandığı için, etnolojik ve genetik nedenlerin hastalığın oluşmasında bir rol oynadığı tahmin edilmektedir. Bazı belirli kalıtsal veya sonradan alınan immün arızalarına sahip çocuklarda bir Morbus Hodgkin hastalığına yakalanma riskinin belirgin boyutta daha yüksek olduğu da bilinmektedir. Bazı virüsler de bir Hodgkin lenfomu hastalığının oluşumunda bir rol oynayabilirler. Bir Hodgkin lenfomu hastalığının oluşumuna bazı çevre zehirlerinin (örneğin pestisitler) de bir etki edip etmediği günümüzde araştırılmaktadır. Öte yandan hastaların çoğunda hastalığın meydana gelmesini tetikleyen faktörlerin bulunup bulunmadığı hususu kesin bilinmemektedir.
Seite 6 von 13 Hastalık belirtileri Morbus Hodgkin hastalığı yavaş ve sinsi bir şekilde başlar. İlk hastalık belirtileri genellikle bir veya birkaç tane lenf düğümlerinde büyümedir. Bu lenf düğümleri yavaş büyür ve çoğunlukla ağrıya neden olmazlar. Büyüyen lenf düğümleri boğazda, ensede (en çok burada görülürler), koltuk altlarında, köprücük kemiği boşluğunda (köprücük kemiğinin üstündeki boşlukta), kasıklarda veya vücudun birçok yerinde eş zamanlı olarak tespit edilebilirler. Hastalık dışardan gözle görülmeyen veya ellenemeyen bölgelerde de belirebilir, örneğin göğüs kemiği arkasında veya karında veya kalçada, buralarda örneğin omurilik arkasında görülebilir. Lenf düğümleri göğüs kafesinde de, örneğin iki akciğer lopu arasındaki mediastinum denilen bölgede belirirse, oradaki organlara (akciğere ve nefes borusuna) gittikçe artan şekilde bir bastırma olacağından, öksürük ve nefes tıkanıklığı halleri belirebilir. Üst veya alt karın alanındaki lenf düğümleri ağrı, basınç hissi veya ishale neden olabilir. Lenfom hücrelerinin saldırısı nedeniyle ender hallerde dalak ve karaciğer büyüme gösterebilir (Splenomegali veya Hepatomegali). Hastalık kemik iliğine de yayılmışsa, kırmızı kan hücrelerinin sayısında azalma görülebilir. Bu durum anemi hastalığına yol açabilir. Fakat bu gelişmeye pek ender rastlanmaktadır. Bunların yanı sıra ateş, kilo kaybı, gece terlemesi veya halsizlik ve kaşıntı gibi genel hastalık semptomları görülebilir. Morbus Hodgkin hastalık belirtileri genellikle yavaş gelişirler. Bu gelişme haftalar veya aylar boyu sürebilir. Hastalık belirtileri hastadan hastaya çok değişik bir görünümde veya şiddette görülebilir. Öte yandan yukarıda belirtilen hastalık işaretlerinin birinin veya birden fazlasının belirmesi, illaki bir Hodgkin lenfomu hastalığı olduğu anlamına gelmeyebilir. Bu hastalık belirtilerinin bir çoğu Hodgkin lenfomu ile hiç bir alakası olmayan ve kısmen pek ciddi sayılmayacak bazı hastalıklarda da görülebilir. Özellikle çocuklarda lenf düğümleri şişkinliği genellikle bir enfeksiyon, özellikle bir virüs enfeksiyonu bulunduğuna işarettir. Ama şikayetler belirdiğinde (örneğin devamlı öksürme durumunda), bunların sebebini açıklamak için, mümkün olan en kısa sürede bir doktora danışılması tavsiye edilir.
Seite 7 von 13 Diyagnoz Doktor veya çocuk doktoru muayene edilen insanın hastalık geçmişinde (anamnez) ve bedensel muayene kapsamında, muhtemelen bir kan tahlili, ultrason muayenesi ve/veya röntgen muayenesi sonrasında Hodgkin lenfomu olabileceğine dair veriler elde ederse, hastayı özellikle çocuk ve gençlerde kanser ve kan hastalıkları uzmanı bir kliniğe (pediatrik onkoloji ve hematoloji) havale edecektir. Çünkü Morbus Hodgkin şüphesi durumunda önce hastanın Morbus Hodgkin hastası olup olmadığı ve hangi hastalık türüne sahip olduğu konusunda bir kanaate varılması gerekir. Ayrıca hastalığın vücutta hangi yayılma safhasında olduğunun da anlaşılması gerekir ( Staging muayenesi). Diyagnoz genellikle hastalıklı bir lenf düğümünün veya hastalıklı diğer bir dokudan numune alınıp (biyopsi) incelenmesiyle yapılır. Doku numunelerinin incelenmesi yardımıyla hastanın gerçekten Morbus Hodgkin lenfomu hastası olup olmadığı ve bu hastalıktan şikayetçiyse hangi gelişme safhasında olduğu hakkında bir kanaate varmak mümkündür. Hastalığın alt türü, yapılacak tedavi planlamasında bir rol oynar. Şayet gerçekten bir Morbus Hodgkin olduğu belirlenmişse, hastalığın nerelere ve hangi organlara yayıldığının bilinmesi tedavi planlanması için önemlidir. Bu konuda bir kanaate varabilmek için çeşitli resim veren metodlardan faydalanılır. Bu amaçla örneğin ultrason muayenesi, röntgen muayenesi, manyetik resonanz tomografisi (MRT), bilgisayar tomografisi (CT), positron emisyon tomografisi (PET) ve iskelet sintigrafisi (sintigrafi) kullanılır. Kemik iliği içinde de hastalığın etki gösterip göstermediğini saptayabilmek için ayrıca bir kemik iliği biyopsisi yapılır ve lenfom hücreleri mevcudiyeti konusunda incelenir. Ender hallerde bir karaciğer ponksiyonu (ponksiyon), karın boşluğunun görüntülenmesi (laparoskopi) veya göğüs boşluğunun da görüntülenmesi (mediastinoskopi) yapılması gerekebilir. Bu amaçla bir endoskop kullanılır veya ender vakalarda karın boşluğunun cerrahi yolla açılması gerekebilir (laparotomi). Ancak resim veren görüntüleme yöntemleri belirgin bir netice vermezse, hastalığın mevcudiyeti ve lenf düğümlerine veya karın ve göğüs boşluğundaki diğer organlara hangi derecede yayıldığı konusunda bir kanaate varılamazsa, laparotomi yöntemine başvurulur. Tedaviye ön hazırlık amacıyla ayrıca kalp fonksiyonları kontrol edilir (elektrokardiyografi (EKG) ve ekokardiyografi) muayeneleri yapılır. Böyle başlangıç verilerine dayanarak muhtemelen terapi boyunca belirebilecek değişiklikleri daha iyi değerlendirebilmek mümkündür. Geniş kapsamlı laboratuvar muayeneleri hastanın genel sağlık durumunu kontrol etmeye yarar ve ayrıca bunun yanısıra Hodgkin lenfomu sebebiyle bazı organların (örneğin böbrekler ve
Seite 8 von 13 karaciğer) fonksiyonlarının etkilenmeleri veya metabolizma arızaları olup olmadığı tespit edilebilir. Bu durumlar ve veriler tedaviden önce veya tedavi esnasında özellikle dikkate alınmalıdır. Muhtemelen yapılması gerekebilecek kan nakli konusunda ayrıca hastadaki kan grubu da belirlenmelidir. Yukarıda sayılan bütün muayeneler her hasta için aynı boyutta gerekli olmayabilir. Terapinin planlanması için yetkili tedavi timiniz hangi diyagnostik yöntemlerin size veya çocuğunuza uygulanmasının gerektiği konusunda sizi bilgilendirecektir.
Seite 9 von 13 Tedavi Hodgkin lenfomu olabileceği şüphesi varsa veya bu şüphe kanıtlanmışsa, hasta derhal bir çocuk onkolojisi tedavi merkezine havale edilmelidir. Oradaki yüksek kaliteli uzman personel (doktorlar ve bakım personeli) kanser hastası çocukların tedavisi konusunda uzmandır ve en yeni terapi yöntemlerini tanımaktadır. Böyle klinik doktorları çalışma grupları çerçevesinde konunun uzmanı diğer meslaktaşlarıyla daima ve yakın bir bağlantı içerisindedir ve hastalarını beraberce geliştirdikleri ve sürekli iyileştirdikleri terapi planlarına göre tedavi ederler. Morbus Hodgkinden şikayetçi hastaların tedavisinin amacı, mümkün olduğunca yüksek oranda hastaları iyileştirmek ve bunun yanısıra mümkün mertebe düşük derecede yan etkilere ve sonraki sonuçlara ulaşabilmektir. Hodgkin lenfomu tedavisinin merkezinde kemoterpi bulunmaktadır. Bunun anlamı, hücre büyümesini önleyen ilaçlar (sitostatikler) yardımıyla tedavi uygulamaktır. Hastaların bir kısmında kemoterapiden sonra hastalıklı bölgelere düşük dozajlı ışın tedavisi yani radyoterapi uygulanır. Ender vakalarda, örneğin hastalık kemoterapiye ve radyoterapiye beklenen olağan yanıtı vermezse veya hastalık tekrar nüksederse, bunların ötesinde yüksek dozajlı bir kemoterapi (yüksek dozajlı kemoterapi) ve bunun akabinde kök hücre nakli yöntemlerine başvurulabilir. Eğer sadece tek bir lenf düğümü hastalanmışsa ve bu hastalıklı düğüm, hastada bir tehlikeye veya hasara neden olmadan tamamen (tamamen alınması çok önemlidir!) cerrahi yolla alınabilirse, lenfositpredominant Morbus Hodgkin (LPHD) hastalarında gereken hallerde bir kemoterapi (ve radyoterapi) yapılmasından feragat edilebilir. Edinilen tecrübelere göre hastaların üçte ikisi kendilerine kemoterapi veya radyoterapi uygulanmaksızın iyileşmektedir. Ama hastalar buna rağmen sürekli düzenli aralıklarla muayene edilmeli ve hastalık seyri kesinlikle gözlenmelidir (gözlenme stratejisi). Hastalık yeniden nüksederse, gereken tedavi uygulanır. Kemoterapi yoğunluğu ve uygulama süresi, radyoterapi gerekliliği veya kök hücre nakli gerekip gerekmediği ve nihayet hastalığa ilişkin prognoz, özellikle diyagnoz esnasında hastalığın vücutta hangi boyutta dağılmasına (hastalık devresi) ve hastalığın terapiye vereceği yanıta bağlıdır. Çocuk ve gençlerde hangi Hodgkin lenfomu türü olduğu, yetişkin yaştaki hastalara kıyasla hastalık tedavisinde ancak alt bir rol oynamaktadır.
Seite 10 von 13 Terapi uyarlama araştırmaları Almanya da klasik türden Hodgkin lenfomu hastalarının tedavisi, prensip olarak terapi uyarlama araştırmaları (TOS) kapsamında gerçekleştirilir. Güncel terapi uyarlama araştırması EURONet-PHL-C1 Avrupa çapında çok sayıda çocuk kliniklerinde ve pediyatrik onkoloji tedavi merkezlerinde uygulanmaktadır. Bu tedavi araştırmasının önemli unsurları kemoterapi ve ışın terapisi yani radyoterapidir. Kemoterapötik tedavi birkaç devreden (kemoterapi bloklarından) oluşur. Terapi bloklarının sayısı ve dolayısıyla tedavinin süresi ve yoğunluğu birinci derecede hastalığın diyagnoz esnasında hangi derecede gelişmesine (hastalık devresine) ve hastanın buna bağlı olarak hangi terapi grubunda tedavi edilmesi gerektiğine bağlıdır. Terapi bloklarında kısmen biribirinden ayrı ilaç kombinasyonları kullanılır. Kemoterapinin toplam süresi bulunulan hastalık devresine bağlı olarak eğer terapi esnasında veya terapi bitiminden sonra yeniden nüksetme durumu olmazsa, takriben iki ile altı ay arasındadır. EuroNet-PHL-C1 araştırma kapsamı bir terapide hastaların takriben yarısında kemoterapiden sonra tümörlü bölgelere radyoterapi uygulanır. Her hastalıklı bölge, iki veya üç hafta boyunca ışınlanır. Radyoterapinin uygulanması veya uygulanmaması konusunda karar, hastanın şimdiye kadar olduğu gibi hangi hastalık devresinde bulunmasına bağlı değildir. Bu konudaki karar positron emisyon tomografisi (PET) aracılığıyla hastanın kemoterapiye vereceği yanıta bağlıdır: Kendisine positron emisyon tomografisi muayene metoduyla iki terapi bloku uygulanan bir hastaya, bu terapiye iyi bir yanıt verirse, ayrıca radyoterapi uygulanmaz. Lenfositpredominant Morbus Hodgkin hastaları için de, ekim 2009 tarihinden beri EuroNET-PHL-LP1 isimli internasyonal bir terapi uyarlama araştırması mevcuttur.
Seite 11 von 13 Hastalığın tekrar nüksetmesi Almanya da her sene yaşları 18 in altında takriben 150 kadar çocuk ve gençte ilk defa Hodgkin lenfomu hastalığı teşhisi konulmaktadır. Almanya nın Halle kentindeki Morbus Hodgkin Araştırma Merkezi verilerine göre, bugün için ilk tedavi kapsamında aslında çok yüksek iyileşme oranlarına ulaşılmasına karşın, bu 150 kadar hastanın senede takriben % 7 kadarında hastalık tekrar nüksetmektedir (residif). Bunun anlamı her onbeş çocuk ve gençten biri residif olmaktadır. Residifli hastaların iyileşme beklentisi diğerlerine kıyasla genellikle daha az başarılı sonuç vermektedir. Buna rağmen bunların çoğunluğunda yoğun terapi yardımıyla uzun süreli başarılı tedavi hedefine ulaşılabilmektedir. Günümüzdeki ve gelecekteki terapi uyarlama araştırmalarının ortak hedefi, residifli hastaların iyileşme beklentisini yükseltebilmektir. Residif tedavisi, başlangıç tedavisindeki gibi radyoterapi ve kemoterapi uygulamalarından oluşmaktadır. Hastaların bir kısmında yüksek dozajlı kemoterapi ve bunun sonrasında kök hücre nakli uygulaması gerekmektedir. Hangi hasta için hangi tedavinin uygulanması, birinci derecede yeniden nüksetme yani residifin ne zaman görülmesine ve hastaya hangi ilk tedavinin uygulanmış olmasına bağlıdır.
Seite 12 von 13 Prognoz Hodgkin lenfomu hastalıklı çocuk ve gençlerin iyileşme şansları çok iyi sayılır. Morbus Hodgkinli hastaların % 95 inden fazlası, yani on hastanın dokuzu, bugün uygulanan modern araştırma ve muayene metodları ve yoğun standart kombinasyonlu kemoterapiler yardımıyla uzun süreli olarak iyileştirilmektedir. Hastada prognoz birinci derecede teşhis esnasında hastalığın hangi derecede ilerlemiş olmasına (hastalık devresi) ve hastalığın terapiye vereceği yanıta bağlıdır. Sadece az sayıda bazı lenf düğümleri hastalanmış bulunan erken safhadaki hastalarda (hasta terapi grubu I), iyileşme şansı, orta veya ilerlemiş devredeki hastalara kıyasla (hasta terapi grubu II ve III) genellikle daha yüksektir (% 97 kadar). Hasta terapi grubu II ve III grubuna dahil hastalar için, bu nedenle daha yoğunlaştırılmış bir tedaviye gerek duyulur. CLA2004b CLA2007 DOE2006 GAD2006 KAA2008 Claviez A Morbus Hodgkin, in: Gutjahr P (Hrsg.): Krebs bei Kindern und Jugendlichen Deutscher Ärzte-Verlag Köln 5. Aufl. 2004:347-359 isbn: 3769104285 Claviez A Hodgkin-Lymphom Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie AWMF online Dörffel W, Schellong G Morbus Hodgkin, in Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer CH, Ritter J: Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Springer-Verlag 2006 isbn:3540037020 Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer CH, Ritter J Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Springer-Verlag 2006 isbn:3540037020 Kaatsch P, Spix C German Childhood Cancer Registry - Annual Report 2008 (Jahresbericht 2008 des Deutschen Kinderkrebsregisters) Technischer Bericht, Universität Mainz 2008 uri: http://www.kinderkrebsregister.de/
Seite 13 von 13 KOE2004 Körholz D, Claviez A, Hasenclever D, Kluge R, Hirsch W, Kamprad F, Dörffel W, Wickmann L, Papsdorf K, Dieckmann K, Kahn T, Mauz-Korholz C, Dannenberg C, Potter R, Brosteanu O, Schellong G, Sabri O The concept of the GPOH-HD 2003 therapy study for pediatric Hodgkin's disease Klin Pädiatr 2004, 216: 150 [pmid:15175959] KOE2003 MAU2007 SCH2005l Körholz D, Kluge R, Wickmann L, Hirsch W, Lüders H, Lotz I, Dannenberg C, Hasenclever D, Dörffel W, Sabri O Importance of F18-fluorodeoxy-D-2-glucose positron emission tomography (FDG-PET) for staging and therapy control of Hodgkin's lymphoma in childhood and adolescence - consequences for the GPOH-HD 2003 protocol Onkologie 2003, 26: 489 [pmid:14605468] Mauz-Körholz C, Gorde-Grosjean S, Hasenclever D, Shankar A, Dörffel W, Wallace WH, Schellong G, Robert A, Körholz D, Oberlin O, Hall GW, Landman-Parker J Resection alone in 58 children with limited stage, lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma-experience from the European network group on pediatric Hodgkin lymphoma Cancer 2007 Jul 1; 110: 179 [pmid:17526010] Schellong G, Dörffel W, Claviez A, Körholz D, Mann G, Scheel-Walter HG, Bokkerink JP, Riepenhausen M, Luders H, Potter R, Ruhl U, DAL/GPOH Salvage therapy of progressive and recurrent Hodgkin's disease: results from a multicenter study of the pediatric DAL/GPOH-HD study group Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2005 Sep 1; 23: 6181 [pmid:16135485]