Hodgkin lenfoma tedavisinde Radyoterapinin Rolü. Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD

Transkript

1 Hodgkin lenfoma tedavisinde Radyoterapinin Rolü Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD

2 15-30 yaş arası ve > 55 yaş olmak üzere iki dönemde sıklık artışı (+) Erkek ve kadınlarda en sık görülen ilk 10 kanser tipi içinde yer almamakta. (ABD : 2011 yeni vaka sayısı = 9000) WHO-REAL sınıflamasına göre: -Klasik Hodgkin lenfoma -Nodüler Lenfosit Predominant Hodgkin lenfoma olarak 2 alt tip (+). Tüm evreler ortak ele alındığında kür oranı = %75

3 Vaka Sunumu 51 yaş, erkek. 70 kg. Sağ kasık bölgesinde, yaklaşık 1 aydır mevcut olan şişlik yakınması (+). Son 2 ay içinde yaklaşık 8 kg kaybetmiş. Gece terlemeleri (+) 15 paket/yıl sigara (+). Fizik muayenesi: Sağ inguinal bölgede, en büyüğü yaklaşık 3 cm çaplı birkaç adet, sert, ağrısız LAP (+). Baş-Boyun muayenesi dahil, diğer bölgelerde patoloji yok. AC grafisi: Normal. Sedimentasyon = 35. Diğer Laboratuar testleri normal.

4 Tanı için ne yapılmalı: -İİAB -Tru-Cut Biyopsi -Eksizyonel Biyopsi

5 İİAB önerilmemekte. Tru-cut Biyopsi, sadece deneyimli sitopatoloji merkezlerinde bir alternatif. Yapılması gereken = EKSİZYONEL BİYOPSİ

6 Biyopsi sonucu: (İmmünhistokimya) -CD15 (+) -CD30(+) -CD20 (+) -CD3(-) Tanı: KLASİK tip HL (Noduler Sklerozan)

7 Evreleme için neler yapılmalı: -AC grafisi -NF dahil Boyun, AC ve Tüm Batın BT -Direkt olarak PET-BT

8 NCCN 2012: PET-BT (Diagnostik BT çekebilen) tek başına yeterli Tedavi sonrasındaki yanıt değerlendirme için de mutlaka PET-BT önerilmekte. Dikkat: Yalancı (+) lik (inflamasyon, TBC vb..) Tedavi öncesi veya sonrası, lenfoma için atipik bölgelerde tutulum varsa, ilave incelemeler şart!

9 PET-BT: -Sağ inguinal ve sağ internal iliak bölge yerleşimli birkaç adet lenf nodunda patolojik aktivite artışı (SUV Max = 7.5) (en büyük lenf nodu çapı = 3,5 cm) -Diğer bölgelerde patolojik tutulum yok.

10 Klinik ve Radyolojik evre: Evre 2B {B semptomları (+)} Kemik iliği biyopsisi gerekli mi?

11 Evre IB den itibaren Kemik iliği biyopsisi önerilmekte. Tedavi planlaması için öncelikle RİSK GRUBU belirlenmeli.

12 RİSK GRUPLARI Birkaç farklı risk grubu tanımlaması (+) (GHSG, EORTC, NCIC, Stanford, NCCN) Örnek: GHSG Risk grupları Erken favorabl : Evre I-II, Risk faktörü yok Erken, anfavorabl: Evre I-II, risk faktörleri (+) İleri evre: Evre III-IV Risk faktörleri: *Büyük mediastinal kitle *Ekstranodal tutulum *Artmış Sedimentasyon (B semptomu varsa >30 mm, yoksa >50 mm) * 3 tutulmuş bölge

13 GHSG sınıflamasına göre: Evre IIB, ancak; Ekstralenfatik organ tutulumu Kitle-Mediasten oranı > 0.33 ise, Evre III-IV gibi tedavi önerilmekte

14

15 51 yaş, NS tip HL. 2 lenfatik bölge tutulumu var. Ekstranodal tutulum yok. B semptomları (+) MMR < 0.33 Sedim. > 30 Erken Anfavorabl Risk Grubu, Evre IIB

16 TEDAVİ YAKLAŞIMI Erken evre (Evre I-II) Hodkin lenfomada, öncelikle favorabl vs. anfavorabl risk grubu belirlenmesi önemli. 4 önemli nokta (+) 1. RT dozu ne olmalı? 2. Hangi KT rejimi, kaç kür? 3. Yanıta göre tedavi adapte edilebilir mi? 4. RT elimine edilebilir mi? (özellikle favorabl evrede)

17 German Hodgkin Study Group (GHSG)

18 Erken Favorabl HL - GSHG çalışmaları

19 HD 10 ( ) (Engert et al.,nejm 2010)

20 Sonuçlar KT analizi: 2 kür ABVD ile 4 kür ABVD arasında Genel Sağkalım ve Hastalıksız SK açısından fark yok!

21 RT analizi: 20 Gy ile 30 Gy arasında, GSK ve HSK açısından fark YOK! HD 10- Sonuç: Erken Favorabl HL: 2 kür ABVD + 20 Gy tutulmuş alan RT yeterli!

22 Erken Favorabl HL

23

24 5 yıllık HSK %69

25 EORTC/GELA H10 ( ) RT YOK

26 9 Ağustos 2010!! 3 kür ABVD 1 KÜR ABVD Sonuçlar bekleniyor

27 *Evre I-IIA *Stanford V rejimi *30 Gy IF RT

28

29

30 RT YOK

31 Progresyonsuz SK Olaysız SK GSK

32 Alt grup analizinde, Favorabl grupta, KT ile KTRT arasında FARK YOK! PSK OSK GSK

33 Ancak; Sadece KT kolunda, 2 kür ABVD sonrası TAM yanıt alınamayanlarda, 4 kür daha ABVD verilmesine rağmen Progresyonsuz SK oldukça kötü % 60

34 Erken Favorabl Evre-Sonuç 2 kür ABVD (+) 20 Gy tutulmuş alan RT (EORTC/GELA H9F ve HD 10) NCCN-2012: Evre I-II, Favorabl grup: * Gy Tutulmuş alan RT (2 kür ABVD) 30 Gy tutulmuş alan RT (Stanford V rejimi ile) (Risk faktörü olmayanlarda ABVD ile 20 Gy yeterli)

35

36 PET-BT YANIT ilişkisi Erken Pet-BT yanıtı iyi prognoz belirtisi. Kesin yorum için HD 16 çalışması sonuçları beklenmeli! HD16

37 Evre I-II, Anfavorabl evre HD11 HD14 EORTC H7U EORTC H9U Stanford G2 Intergroup E2496

38 HD11 (1395 hasta)

39 GSK farkı yok! HD 11- Sonuçlar/2009 Ancak; NÜKSSÜZ SAĞKALIM 20 Gy kolunda anlamlı olarak düşük!

40 HD 11-Sonuç 4 kür ABVD + 30 Gy RT = BEACOPP lu rejimler Erken-anfavorabl evre de 20 Gy yetersiz! Öneri = 4 kür ABVD + 30 Gy RT

41 HD 14 ( )

42 HD 14- İlk sonuçlar (2008) Kombine kol daha iyi!

43 Bu çalışma ilk sonuçları ile birlikte; GHSG *Erken-anfavorabl evrede artık standart kol : 2 kür BEACOPP (+) 2 kür ABVD (+) 30 Gy Tutulmuş alan RT

44 2 önemli nokta (+) HD 17- devam ediyor

45 Diğer çalışmalar EORTC H7U EORTC H9U Stanford G2 Intergroup E2496

46 Erken Anfavorabl evre-sonuç NCCN 2012: 4 kür ABVD Yanıt Değerlendirme Tam yanıt Parsiyel yanıt 30 Gy RT 2 kür ABVD Gy RT

47 Mediastinal tutulum veya Bulky hastalık varlığında Stanford V rejimi de önerilmekte. (12 hafta 3 kür) Bulky hastalık: 36 Gy Diğer : 30 Gy tutulmuş alan RT Tedavi sonrası Progresyon varsa: REBİYOPSİ

48 Tutulmuş Nod RT vs. Tutulmuş alan RT

49 Tutulmuş Nod RT CTV : Kemoterapi ÖNCESİ lenf nodlarının volümü Tam yanıt olsa dahi; başlangıçtaki lokalizasyon ve lenf nodu boyutuna göre RT planlanır PTV : sıklıkla, aksiyel: 2 cm kranyokaudal: 3 cm Kritik organ komşuluğunda (spinal kord, böbrek vb..) 1,5 cm lik sınırlar da kullanılabilir.

50

51 CTV: Normal Mediasten sınırları PTV: aksiyel : 1 cm kranyokaudal : 3 cm Mediasten

52 Tutulmuş Nodal RT-avantaj

53 RT nin rolü daha tartışmalı! İleri Evre HL Evre III-IV GHSG - HD12 çalışması önemli.

54 Progresyonsuz SK FARK YOK

55 Genel SK FARK YOK

56 HD12-Sonuç Central Multidisciplinary Panel değerlendirmesi nedeniyle sadece KT grubundaki %11 hastada RT almış. Bu nedenle sonuçlar tartışmalı!

57 HD 15 çalışması ÖNEMLİ (devam ediyor)

58 Evre 3-4 HL - Sonuç RT nin rolü tartışmalı. KT sonrası; 1) PET (+) Rezidüel hastalık 2) Başlangıçta Bulky hastalık Gy tutulmuş alan RT verilebilir!

59 Sonuçlar Erken Favorabl evre: 2 kür ABVD + 20 Gy RT Erken, anfavorabl evre: *4 Kür ABVD (+) 30 Gy Tutulmuş alan RT *2 kür BEACOPP (+) 2 kür ABVD (+) 30 Gy Tutulmuş alan RT Diğer tüm evreler : Gy RT *Evre 3-4 hastalıkta, tartışmalar devam ediyor.(sadece Bulky hastalıkta RT?) *Yakın gelecekte, PET-BT yanıtına göre RT uygulanması muhtemel. *Tutulmuş Nod RT, halen standart değil! (yakın gelecekte uygulanması muhtemel)

60