bolum29 4/10/11 5:00 PM Page 310 310 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 30 LOMBER FÜZYONSUZ (NONFÜZYON) CERRAHİDE HASTA SEÇİMİ Beyaz ku ular tek tek gözleyip Tüm ku ular beyazd r dersek, Avustralya daki siyah ku ular n varl bu genellemenin yanl fl oldu unu ortaya koyar. Bu nedenle tümevar mla ç kar lm fl yasalar, salt bir güvenilirlikle de il, belli bir olas l kla geçerlidir. Karl Popper Cerrahide baflar n n en önemli kriterlerinden biri de özenli hasta seçimidir. Özellikle omurga cerrahisinde hasta seçimi bafll bafl na bir bilgi birikimi ve tecrübe gerektirmektedir. Lomber spondilopatilerin büyük bir k sm, cerrahi d fl konservatif tedaviler ile takip edilebilmektedir. laç tedavisi, fizik tedavi ve enjeksiyonlardan fayda görmeyen hasta grubu için cerrahi tedavi ön plana ç kmaktad r (1). Dejeneratif omurga hastal klar nda füzyon amaçl yap lan cerrahilerde en tart flmal konular n bafl nda hasta seçimi gelmektedir. Cerrahi sonucunu do rudan etkileyen bu konu, çok s k incelenerek literatürde genifl yer bulmufltur (2-27). Füzyon cerrahisinin aksine, lomber spondilopatilerde füzyonsuz ( nonfüzyon ) cerrahinin amac, omurgadaki a r kaynaklar n yok etmenin yan s ra fonksiyonel spinal ünitenin hareket kabiliyetini de yeniden kazand rmak olmal d r. Disk hastal klar nda uygulanan artroplastinin amac ; a r kayna olan k k rdak dokusunu ortadan kald rd ktan sonra iki omurga aras ndaki yüksekli in ve hareketin yeniden sa lanmas ve faset eklemler ile olan iliflkisinin yeniden kazand r lmas olmal d r. Omurga cerrahisinde; hasta seçiminde, hastan n anamneziden ayr nt l görüntüleme ve giriflimsel tan yöntemlerine dek birçok aflama ayr ayr rol oynamaktad r. Hastan n muayene odas na ilk giriflindeki ifadesinden, a r yak nmas n abartarak ikincil kazanç peflinde olup olmad n tecrübeli bir spinal cerrah anlayabilmelidir. Anamnezide; a r n n fliddeti, a r y artt ran hareketler ve efllik eden nörolojik semptomlar sorgulanmal d r. A r sebebi olabilecek onkolojik, jinekolojik, vasküler, intraperitoneal patolojik durumlar gibi ciddi durumlar n gözden kaç r lmamas gerekmektedir. Geçirilmifl cerrahi giriflimler sorgulanmal, hasta cerrahi klini e baflvurana dek a r sebebiyle uygulanm fl medikal ve fiziksel tedaviler, faset, kök ve epidural enjeksiyonlar not edilmelidir. Mevcut hastal a efllik eden psikososyal faktörler, psikiyatrik hastal klar, anksiyete, depresyon ve psikoz gibi tan lar için bafllanm fl tedaviler sorgulanmal d r. Bacak a r s ndan yak nan hastalarda, a r sebebinin vasküler a r, direkt bas ya ba l radiküler a r veya spinal stenoza ba l nörojenik klaudikasyon olup olmad ay rt edilmelidir. Otururken veya fleksiyon pozisyonuna geçerken azalan bu a r, diskojenik patolojiye ba l radiküler a r dan çok spinal stenoz kaynakl d r. Yap lmas düflünülen cerrahi giriflimin plan n oluflturmak için önceki cerrahi giriflimlerin de bilinmesi gerekmektedir. Örne in, total disk replasman için geçirilmifl pelvik, abdominal operasyonlar veya geçirilmifl pelvik enflamatuvar hastal k durumlar ekarte edilmelidir. Muayene Fizik ve nörolojik muayenede as l amaç, a r kayna n keflfetmek olmal d r. Bunun yan nda, lomber omurgan n mevcut hareket kapasitesi, patolojik sürece efllik eden ve nörolojik kayba sebep olan anatomik yap sal bozukluklar ortaya konulmal d r. Nörolojik muayene, motor ve duyusal sistem muayenelerini ve refleks muayenelerini kapsamal d r. Bu muayeneler sonucunda radikülopati, miyelopati ve nöromüsküler disfonksiyon tespit edilebilir. Hastan n; mutlaka soyundurularak muayene edilmesi, oturma, ayakta durma dengesi ve yürüme fonksiyonun gözlemlenmesi gerekmektedir.
bolum29 4/10/11 5:00 PM Page 311 311 Ayakta duran hastan n omurga yap s, nötral konumda, fleksiyon ve ekstansiyon postürlerinde izlenmelidir. Sözü edilen inspeksiyon muayenesinden sonra, hastadan a r kayna n bölgesel olarak belirtmesi istenmelidir. Alt lomber bölgedeki yayg n a r, diskojenik a r y düflündürmektedir. Tek tarafl alt lomber a r ; daha çok faset dejenerasyonunu (fiekil 1), sakroiliak eklem parolojisini (fiekil 2) veya L5 transvers proses ( prosesus transversus ) psödoartikülasyonunu göstermektedir. Muayenede önemli di er kriterler; hastan n boyu, a rl, vücut kitle indeksi (a rl k, kg/boy, cm) ve pulmoner, kardiyak kapasitesidir. Cerrahiye karar verilen hastada, son aflamada ayr nt l dahiliye ve kardiyolojik inceleme sonucunda genel anestezi ve cerrahinin riskleri ortaya konulmal ve bu riskler hasta ve yak nlar ile paylafl lmal d r. Tan Yöntemleri Direkt Grafi Konservatif tedaviye olumlu yan t alamad m z bel a r l, füzyonsuz cerrahi aday dejeneratif omurga hastalar nda baflvurulacak ilk tan yöntemi, lumbosakral konvansiyonel grafi dir. Bu grafiler; omurga anatomisi, omurgan n dizilimi, lordoz, kifoz gibi aç lanma bozukluklar, disk yüksekli i, spondilolistezis gibi dejeneratif de ifliklikleri, osteofitleri, Modic de ifliklikleri göstermesi bak - m ndan anlaml ve önemlidir (fiekil 3). Direkt grafide, son plaklar n yap lar ve birbirleri ile iliflkileri hakk nda da bilgi verebilmektedir. Oblik grafiler; spondilolizisi ve faset eklem artropatilerini gösterebilmekte, ancak bu gibi durumlarda bilgisayarl tomografi (BT) daha anlaml olmaktad r. Fleksiyon - Ektansiyon Grafileri Ayakta çekilen fleksiyon ve ekstansiyon grafileri, instabilite hakk nda de erli bilgiler vermektedir (fiekil 4). Fleksiyon ve ekstansiyon grafileri; laminektomi gibi geçirilmifl konjenital anomalilerde, omurgalar aras hareket iliflkisini görmek istedi imizde baflvurulan görüntüleme yöntemidir. Bilgisayarl Tomografi (BT) Pars interartikülaris k r ( spondilolizis ) ve faset eklem artropatileri gibi bel a r s n n di er belirli nedenlerini ortaya koymak için baflvurulan görüntüleme yöntemidir. fiekil 1: T2 a rl kl aksiyel emar kesitlerinde sa taraf faset eklemde geniflleme ve faset yüzleri aras nda boflluk, eklem içinde birikmifl s v ; sol taraf faset eklemde, hipertrofik ve ekleme yak n küçük kistik dejenerasyon görülmektedir.
bolum29 4/10/11 5:00 PM Page 312 312 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon Ameliyat öncesi planlamada, omurga yap s - n n pedikül kal nl n görmek için de gerekli olan tetkik, BT dir (fiekil 5). Manyetik Rezonans (MR) Görüntüleme Ameliyat öncesi planlamada intervertebral diskin yap s n, dejenerasyonunu, anüler y rt klar ve omurga dejenerasyonunu görüntülemek için gerekli tetkik, manyetik rezonans (MR) görüntülemedir. Bu tetkik, disk dejenerasyonunu s n flamada di er görüntüleme tetkiklerine göre daha üstündür (fiekil 6). Ayn zamanda, spondilokondrozlarda kemik ödeminin görüntülenmesini de sa lamaktad r. fiekil 2: Sakroileitte, direkt grafide sakroiliak eklem üzerindeki enflamatuvar de ifliklik görülmektedir. Kemik Yo unluk Ölçümü Hastaya osteoporoz veya osteopeni tan s koymak için kemik yo unluk ölçümünün yap lmas gerekmektedir. Günümüzde bu amaçla, çifte enerjili X- fl n absorpsiyometrisi (dual energy X-ray absorbtiometry/dexa) kullan lmaktad r. fiekil 3: Farkl hastalara ait T2 a rl kl sagital MR kesitlerinde omurga segmentinde disk dokusuna karfl omurga cismi içerisinde geliflen enflamatuvar de ifliklikler (Modic de ifliklikler) görülmektedir.
bolum29 4/10/11 5:00 PM Page 313 313 fiekil 4: Fleksiyon ve ekstansiyon grafilerinde instabilite, istmik defekt (büyük k rm z ok) ve kayma derecesi (k rm z ok) görülmektedir. Enstrümantasyon öncesinde, 40 yafl n üstündeki kad n ve 50 yafl n üstündeki erkek hastalar n yan s ra yo un sigara kullananlarda de DEXA istenilmelidir. Diskografi Disk dejenerasyonunun bir seviyeden çok oldu u hastalarda, bel a r s n n kayna n n disk hastal ndan baflka sebeplere ba l oldu u düflünülen hastalarda ve kronik orta hat anüler y rt n bel a r s na yol açt düflünülen hastalarda diskografi tetkikine baflvurulmaktad r (fiekil 7). Diskografi tetkikinin, MR bulgular ile uyumlu olmas gerekmektedir. Anüler hasar n çok büyük olmas ndan dolay, intradiskal bas nc n al namad hastalarda, diskografi tetkiki yanl fl sonuç verebilmektedir. fiekil 5: Bilgisayarl tomografi (BT) de pedikül kal nl ; a) nce pedikül, b) Kal n pedikül görülmektedir. Giriflimsel Tan Yöntemleri Bel a r s na, faset sendromunun veya sakroiliak eklem enflamasyonunun yol açt düflünülen durumlarda, faset blokaj veya sakroiliak eklem enjeksiyonu denenerek tan ya var labilmektedir.
bolum29 4/10/11 5:00 PM Page 314 314 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon fiekil 6: T2 a rl kl MR kesitlerinde, disk dejenerasyonu; a) Su muhtevas yeterli anülüs y rt k, b) Su muhtevas azalm fl ancak disk yüksekli i korunmufl, c) Disk dokusu kalmam fl, iki omurga birbirine kaynam fl görülmektedir. Total Lomber Disk Artroplastisinin Endikasyonlar Konservatif tedaviden fayda görmeyen bel a r s ndan yak nan hastalarda total lomber disk artroplasti cerrahisi düflünülüyorsa, hasta seçim kriterleri flu flekilde olmal d r: fiekil 7: Diskografide; a) Sa lam mesafede disk ortada top gibi toplanm fl, b) Disk dejenere olmufl ancak d flar ya kaçan kontrast madde görülmemektedir, c) Disk dejenere olmufl ve kontrast maddenin d flar ya kaçt görülmektedir. Bu durum, anulusun tam tabaka y rt ld n n belirtisidir. Görsel analog skalas (visual analogue scale/vas) dördün üstünde, Oswestry puanlamas da % 40 n üstünde olan hastalar, On sekiz ile altm fl yafl aras nda, özellikle elli yafl alt nda olan hastalar, Radyolojik olarak semptomatik dejeneratif disk hastal olan veya lomber spondiloz tan s konulmufl olan hastalar. Bu hastalarda, BT veya MR görüntülemede afla daki bulgular n var olmas önemlidir: Vakum disk dejenerasyonlar, Yüksek teslal MR görüntülemede yüksek yo unluk bölgesi ( high intensity zone ) sinyali (fiekil 8), Modiv son plak de ifliklikleri, En az 4 mm lik disk yüksekli i, Devaml l olan ( contained ) nükleus pulposus herniasyonu,
bolum29 4/10/11 5:00 PM Page 315 315 fiekil 8: T2 a rl kl MR sagital ve aksiyel kesitlerinde, anulusta y rt k alan nda parlayan beyaz alan yüksek yo unluk bölgesi ( high intensity zone ) görülmektedir. Faset eklem dejenerasyonunun olmamas, Anulusun skatris dokusu ile kal nlaflarak dejenere olmas. Total Lomber Disk Artroplastinin Kontraendikasyonlar Dejeneratif disk hastalar ndan ortaya ç kabilecek konraendikasyonlar flu flekilde s ralanabilmektedir (28,29) : Spondilolistezis ve spondilolizis gibi dejeneratif de ifliklikler, Faset eklem artropatisi, geçirilmifl cerrahilere ba l faset rezeksiyonu gibi anatomik de ifliklikler, Santral kanal veya lateral reses stenozu, Lomber omurga deformiteleri, Enfeksiyonlar, Osteoporoz, Anterior giriflimle boflalt lmas mümkün olmayan, radikülopati ile birlikte seyreden nükleus pulposus herniasyonlar, Rölatif kontraendikasyonlar ise, obezite ve psikiyatrik bozukluklard r. Sonuç Lomber dinamik sistemlerin uygulanabilece i hasta grubunun dikkatli seçilmesi, cerrahi baflar oran n artt rmaktad r. Özellikle ayakta çekilen dinamik röntgen tetkikleri, her hastada yap lmas gereken BT ve MR görüntülemeleri, tek tarafl bel a r s durumunda göz önüne al nmas gereken faset ve sakroiliak eklemlere ait patolojik de ifliklikler titizlikle araflt r lmal d r. K rk yafl üstündeki kad n ve elli yafl üstündeki erkek hastalarda bunun yan s ra yo un sigara kullananlarda kemik yo unluk ölçümü ihmal edilmemelidir.
bolum29 4/10/11 5:00 PM Page 316 316 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon KAYNAKLAR 1- Yue JJ, Lawrence JP: Indications and contraindications for lumbar non fusion surgery: Patient selection. In Yue JJ, Bertagnoli R, McAfee PC, An HS (eds): Motion preservation surgery of the spine. Saunders Elsevier, 2008, pp 75-79. 2- Crawford MJ, Esses SI: Indications for pedicle fixation. Result of NASS/SRS faculty questionnaire. North American Spine Society and Scoliosis Research Society. Spine 19:2584-2589, 1994. 3- Davis H: Increasing rates of cervical and lumbar spine surgery in the United States, 1979-1990, Spine 19(10):1117-1124, 1994. 4- Esses SI, Botsford DJ, Kostuik JP: The role of external spinal skeletal fixation in the assessment of lowback disorders. Spine 14(6):594-601, 1989. 5- Esses SI, Huler RJ: Indications for lumbar spine fusion in the adult. Clin Orthop 279:87-100, 1992. 6- Fraser RD: Interbody, posterior and combined lumbar fusions. Spine (Suppl 24) 20:S167-S 177, 1995. 7- Frymoyer JW: The role of spinal fusion. Spine 6:284-290, 1981. 8- Frymoyer JW, Cats-Bad WL: An overview of the incidences and costs of low back pain. Orthop Clin North Am 22:263-271, 1991. 9- Frymoyer JW, Pope MH: Segmental instability. Semin Spine Surg 3: 109-1 18, 1991. 10- Hanley EN: The indications for lumbar spinal fusion with and without instrumentation. Spine 20:S143-S153, 1995. 11- Hanley Jr EN, Spengler DM, Wiesel S, et al: Controversies in low back pain: The surgical approach. Instr Course Lect 43:415-423, 1994. 12- Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC: Physician office visits for low back pain: Frequency, clinical evaluation, and treatment patterns from a U.S. national survey. Spine 20:11-19, 1995. 13- Herkowitz HN: Lumbar spinal stenosis: Indications for arthrodesis and spinal instrumentation. Instr Course Lect 43425433,58, 1994. 14- Herkowitz HN, Kanwaldeep SS: Lumbar spine fusion in the treatment of degenerative conditions: Current indications and recommendations. J Am Acad Orthop Surg 3:123-135,1995. 15- Katz JN: Lumbar spinal fusion: surgical rates. costs, and complications. Spine (Suppl 24 ) 20:S78-S83, 1995. 16- Lorenz M, Zindrick M, Schwaegler P, et al: A comparison of single-level fusions with and without hardware. Spine (Suppl 8) 16:S455-S458, 1991. 17- Madjetko SM, Connolly PJ, Shott S: Degenerative lumbar spondylolisthesis: A meta-analysis of literature, 197C1993. Spine (Suppl 20) 19:S225-S2265, 1994. 18- Mirkovic S: The role of surgery for non-radicular low-back pain. Curr Opin Orthop 5:3742, 1994. 19- Rothman RH, Simeone FA, Bernini PM: Lumbar disc disease. In Rothman RH, Simeone FA (eds): The Spine1, Ed 2, Philadelphia, Saunders 508-645, 1982. 20- Taylor VM, Deyo RA. Cherkin DC, Kreuter W: Low back pain hospitalization: Recent United States trends and regional variations. Spine 19:1207-1213, 1994. 21- Wisneski RJ, Dunn RN: The role of fusion in lumbar disc disease. Semin Spine Surg 6:262-268, 1994. 22- Woo S. Lothringer K, Akeson W, et al: Less rigid internal fixation plates: Historical perspectives and new concepts. J Orthop Res 1:431-449, 1984. 23- Yamashita T. Cavanaugh JM, El-Bohy AA, et al: Mechanosensitive afferent units in the lumbar facet joint. J Bone Joint Surg 72A:865-870, 1990. 24- Zdeblick TA: A prospective, randomized study of lumbar fusions: Preliminary results. Spine 18: 983-991, 1993. 25- Zdeblick TA: The treatment of degenerative lumbar disorders: A critical review of the literature. Spine (Suppl 24) 20:S12-S137, 1995. 26- Zdeblick TA, Hanley Jr EN, Sonntag VK, et al: Indications for lumbar spinal fusion introduction: 1995. 27- Zdeblick TA, Hanley EN, Sonntag VKH, et al: Indications for lumbar spinal fusion introduction: 1995 focus issue meeting on fusion. Spine (Suppl 24) 20:S124-S125, 1995. 28- Huang RC, Lim MR, Girardi FP, et al: The prevelance of contrandications to total disc replacement in a cohort of lumbar surgical patients. Spine 29:2538-2541, 2004. 29- Bertagnoli R, Kumar S: Indications for full prosthetic disc arthroplasty: A correlation of clinical outcome against a variety of indications. Eur Spine J 11(2):S131-S136, 2002.