FQ proflaksisi Kime? Ne zaman? Ne süre ile? Prof. Dr. Volkan Korten Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hast. ve Klin. Mikrobiyoloji AD
1970 ler TMP-SMX Absorbe olmayan antibiyotikler (gentamisin + nystatin vs) 1980 lerin ortalarında FQ lar Gram (-) bakteremiyi önlemede daha önce kullanılan ajanlara göre daha etkin İntestinal florada 5-7 günde aerobik Gram (-) leri suprese ediyor Anaerobik florayı koruyor Vakaların 1/3 ünde dirençli Gram (-) lerle kolonize olabiliyorlar Carratala, AAC 1996; 40:503 505.
FQ profilaksisi - meta analiz -1996 Gram (-) bakteremiyi önlemede etkili ama Gram (+) bakteremi Ateş Etkili değil İnfeksiyonla ilişkili ölümü önlemede Cruciani CID 1996;23:795-805
Meta-analiz 2005 (1973-2004) FQ 52 çalışma FQ Total mortalite, enfeksiyonla ilişkili mortalite, ateş, CDI, MDI Gafter-Gvili A, Ann Intern Med. 2005;142:979-95.
Bucaneve NEJM 2005;353:977-87.
Solid tümör ve lenfoma Cullen M, NEJM 2005;353:988-98.
Rev iew: Antibiotic prophy laxis f or bacterial inf ections in af ebrile neutropenic patients f ollowing chemotherapy (Version 1 Comparison: 01 All-cause mortality (AL, BMT/SCT) Outcome: 08 Fluoroquinolone v s. placebo/no interv ention by risk Study Treatment Control RR (f ixed) Weight RR (f ixed) or sub-category n/n n/n 95% CI % 95% CI 01 acute leukemia/ BMT Bucanev e 2005 10/373 18/363 21.16 0.54 [0.25, 1.16] Karp 1987 8/35 5/33 5.97 1.51 [0.55, 4.15] Thomas 2000 5/99 5/52 7.60 0.53 [0.16, 1.73] Brodsky 1993 1/12 1/13 1.11 1.08 [0.08, 15.46] Lee 2002 2/46 2/49 2.25 1.07 [0.16, 7.25] Moreau 1995 0/44 0/44 Not estimable Nenov a 2001 2/36 9/33 10.89 0.20 [0.05, 0.87] Sampi 1992 0/38 3/35 4.22 0.13 [0.01, 2.47] Talbot 1993 2/62 3/57 3.63 0.61 [0.11, 3.54] Yamada 1993 11/53 10/53 11.60 1.10 [0.51, 2.37] Subtotal (95% CI) 798 732 68.43 0.67 [0.46, 0.98] Total ev ents: 41 (Treatment), 56 (Control) Test f or heterogeneity : Chi² = 8.66, df = 8 (P = 0.37), I² = 7.6% Test f or ov erall ef f ect: Z = 2.08 (P = 0.04 02 combined Lew 1991 0/7 0/11 Not estimable Subtotal (95% CI) 0 0 Not estimable Total ev ents: 0 (Treatment), 0 (Control) Test f or heterogeneity : not applicable Test f or ov erall ef f ect: not applicabl FQ profilaksisi Sağkalım üstüne etki RR = 0.67 (95% CI 0.46-0.98) NNT = 55 03 solid cancer/ ly mphoma Carlson 1997 0/45 1/45 1.74 0.33 [0.01, 7.97] Cullen 2005 12/781 18/784 20.84 0.67 [0.32, 1.38] Tjan Heijnen 2001 1/82 4/79 4.73 0.24 [0.03, 2.11] Leibovici et al. Cancer 2006
2012 13,579 hasta, 109 çalışma (1973-2010) NNT ölümü önlemek için 34, enfeksiyonla ilgili ölüm için 48
FQ 15 çalışma / 3228 hasta Gram negatif bakteremi RR 0.33, % 95 CI (0.24-0.45) Gram pozitif bakteremi RR 0.70, % 95 CI (0.57-0.86) Ateşli atağı azaltma RR 0.74, % 95 CI (0.65-0.84) Gafter-Gvili, Cochrane 2012
Tüm nedenlerle ölüm (FQ vs plasebo)
MRSA VRE ESBL Gram (-) FQ profilaksisi Carbapenem res. Gram (-) lerle kolonizasyon ve araya giren enfeksiyonlara yol açar mı?
FQ kullanımının dezavantajları Gram pozitiflerde artış (MRSA) CID 1996;23:795 C.difficile de artış Pepin, CID 2005;41:1254-60
VRE VRE ile kolonize yüksek riskli febril nötropeni hastalarında bakteremi/kolonizasyon oranları yüksek 20/53 infeksiyon/kolonizasyon (%38) bakteremi (%26) Bossaer JB, Support Care Cancer (2011) 19:231 237
FQ Res. Yıllar içinde (E.coli bakteremik izolatlar) Year Year Year Year 1/04-3/05 2006 2007 2008 Hem.-Onc. 2/13 1/4 12/17 7/14 15% 25% 71% 50% Gen. Int. Med. 4/58 6/50 15/73 26/94 7% 12% 21% 28% Kern VW, et al. ECCMID 2009; abst:o299
Antibiyotik kullanımı (profilaksi dahil) MDR araya giren enfeksiyon ilişkisi MD Anderson, 2005-6 FQ kullanımı araya giren enf. OR 22 Cancer 2010;116:967 73.
FQ profilaksisinin etkinliği Gram (-) lerde artan direnç nedeni ile azalmaktadır % 30 u geçtiğinde azalır Ng E, Leuk Lymphoma 2011; 52:131 133 FQ profilaksisi alanlarda - FN riski OR 7.1 (2.2-23), bakteremi riski OR 3.8 (1.7-8.7) Ng E, 14 th ICID 2010, 23.022 Koruyucu etki, lokal Gram negatiflerde (E.coli) FQ direnç prevalansı % 20 i geçtiğinde köreliyor Lingaratnam S, Leuk Lymphoma 2011; 52:5 6. Ancak Gimema çalışması yüksek direnç ( % 20) olduğu varsayılan bir ortamda da yararlı olduğunu gösteriyor Bucaneve NEJM 2005;353:977-87.
IDSA 2011 Yüksek riskli hastalarda düşünülmeli Derin ve uzun nötropeni beklenen (PNL < 100/mm 3 ve > 7 gün) Levofloxacin ciprofloxacin / Ayrıca Gram (+) ajan ilavesi önerilmez Gram negatiflerde FQ direnci izlenmeli 7 günden az nötropeni beklenen düşük riskli hastalara rutin proflaksi önerilmez
American Society of Clinical Oncology (ASCO) Clinical Practice Guideline - 2013 IDSA ile aynı öneriler (PNL < 100, nötropeni > 7g) Akut lösemi Primer veya kurtarma remisyon indüksiyon ted. Yoğun konsolidasyon ted. Kök Hücre Trans. (Otolog?) Biyolojik ajan alsın almasın, konvansiyonel tedavi alan solid tümörlere önermiyor J Clin Oncol 2013;31:794-810.
Ne zaman başlamalı? Kemoterapinin ilk dozu ile? Kemoterapinin son dozunu takiben? Nötropeni başlangıcında? Ne kadar verilmeli? Nötropeni süresince Febril nötropeni gelişirse empirik tedavi başlanınca kesilmeli
Sonuç Nötropenik kanser hastalarında FQ profilaksisinin etkinliği gösterilmiştir (örn. Gram (-) bakteremi azalması ) Yüksek riskli hastalarda sağkalım faydası da sağlamaktadır. Etkinliğin E.coli de artan kinolon direnci ile azaldığı izlenmektedir. Bu nedenle lokal epidemiyoloji önem kazanmaktadır.