AŞI RIZA BEYANI Boostrix Polio Enjeksiyon için Kullanıma Hazır Enjektör içinde Süspansiyon (Difteri, tetanos, aselüler boğmaca ve poliomiyelit (inaktif) aşısı (adsorbe, indirgenmiş antijen içerik) LÜTFEN AŞAĞIDAKİ SORULARI YANITLAYINIZ ( Uygun olanı işaretleyiniz) Söz konusu aşı hakkında daha fazla sorunuz varsa lütfen aşı yapan doktorla görüşme imkanınızı kullanınız. Lütfen aşı randevusuna gelirken mevcut aşı evrakını (aşı karnesi, aşı kartı) yanınızda bulundurunuz. Çocuğunuz son 7 gün içerisinde herhangi bir akut rahatsızlık yaşadı mı (örneğin ateş, öksürük, nezle, boğaz ağrısı vb.)? Evet ise hangisi?... Çocuğunuzun herhangi bir alerjisi var mı (özellikle yumurta beyazı veya ilaçlara karşı)? Evet ise hangisi?... Çocuğunuzun düzenli olarak kullandığı ilaçlar var mı (örneğin kortizon, sitostatik kan sulandırıcı vb.)? Evet ise hangisi?... Çocuğunuzun ağır veya kronik bir rahatsızlığı var mı? (Örneğin doğuştan ya da edinilmiş bağışıklık yetmezliği, kanser, otoimmün bozukluk, pıhtılaşma bozukluğu, kronik beyin veya omurilik enfeksiyonları, epilepsi nöbeti) Evet ise hangisi?... Çocuğunuzda daha önce herhangi bir aşı sonrasında şikayet veya yan etkiler görüldü mü (enjeksiyon yerinde kızarma, şişme, ağrı gibi hafif lokal reaksiyonlar veya hafif ateş haricinde)? Çocuğunuz son 4 hafta içinde başka bir aşı oldu mu? Evet ise hangisi... ve ne zaman?... Evet Hayır Çocuğunuz son 3 ay içinde kan, kan ürünü veya immünoglobülin aldı mı? Çocuğunuza halihazırda kemoterapi veya radyoterapi uygulanıyor mu? Yakın geçmişte çocuğunuz müdahale edici bir tedaviye (örneğin ameliyat) tabi tutuldu mu? Gençlerde gebelik durumunun ortaya çıkması halinde lütfen işaretleyiniz! Lütfen arka sayfaya geçiniz - Teşekkür ederiz! Yan Etkiler Hakkında Bilgilenme Onayı Sayfa 1 / 5
Lütfen büyük harflerle doldurunuz - Teşekkür ederiz --------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------- Çocuğun soyadı Çocuğun adı ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Adres --------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------- Çocuğun sosyal güvenlik numarası Çocuğun doğum tarihi: Gün/Ay/Yıl ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Sosyal güvenlik kurumunun adı (örneğin WGKK) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Ebeveynin adı İmzam ile yukarıda belirtilen aşı hakkındaki kullanım bilgilerini dikkatle okuduğumu ve anladığımı onaylıyorum. Okuduğum kullanım bilgilerinde aşının bileşimi, aşının uygulanmasına ilişkin olası kontrendikasyonları/yan etkileri hakkında bilgilendirilme imkanını buldum. Aşının faydaları ve riskleri hakkında yeterince bilgilendirildim ve muğlak soruları doktorla konuşma fırsatı buldum. Aşının uygulanmasını kabul ediyorum. Elektronik bilgi işlemi ile fatura ve belgeleme amacı için veri gönderimini kabul ediyorum. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Tarih Aşı olacak kişinin veya ebeveynin imzası Reşit olmayanlarda (14 yaşını doldurmayan çocuklarda) rıza beyanı ebeveynler veya çocuğun bakımı ve eğitimi ile yükümlü kişiler tarafından sağlanmalıdır. Muhakeme gücüne ve anlama kabiliyetine sahip olan gençlerin kendilerinin rızası gerekmektedir. Uyarılar: Bu aşı, Avusturya Federal Sağlık Bakanlığı tarafından tavsiye edilmekte ve Avusturya Aşı Taslağı çerçevesinde ücretsiz yapılmaktadır Daha fazla bilgi için aşı yönergesine veya Avusturya Federal Sağlık Bakanlığı'nın www.bmg.gv.at İnternet sitesindeki "Aşı" başlığını inceleyebilirsiniz Yan etkilerin ortaya çıkması halinde lütfen doktorunuzu bilgilendiriniz Aşı randevusunun kaçırılmış olması halinde, mümkün olan en yakın zamanda yeniden randevu alınmalıdır! Tıbbi notlar: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Tarih Doktorun kaşesi ve imzası Yan Etkiler Hakkında Bilgilenme Onayı Sayfa 2 / 5
AŞI HAKKINDA ÖNEMLİ UYARILAR Boostrix Polio Enjeksiyon için Kullanıma Hazır Enjektör içinde Süspansiyon (Difteri, tetanos, aselüler boğmaca ve poliomiyelit (inaktif) aşısı (adsorbe, indirgenmiş antijen içerik) BOOSTRIX POLİO NEDİR VE NE İÇİN KULLANILIR? Boostrix Polio, 4 yaşını dolduran bireylerde difteri, tetanos, boğmaca ve polyomiyelite karşı tazeleme aşısıdır. Boostrix Polio, ilk bağışıklama aşısı olarak öngörülmemiştir. Boostrix Polio'nun uygulanışı, ilgili resmi tavsiyeler doğrultusunda gerçekleşir. BOOSTRİX POLİO UYGULANMADAN ÖNCE SİZİN/ÇOCUĞUNUZUN DİKKATE ALMASI GEREKEN HUSUSLAR NEDİR? Boostrix Polio, aşağıdaki durumlarda kullanılmamalıdır: Boostrix Polio ve belirtilen diğer aşı maddeleri veya neomisin ya da polimiksine karşı alerjik reaksiyon durumunun söz konusu olması. Bu alerjik reaksiyon kaşıntılı deri döküntüsü, solunum güçlüğü ya da yüzde veya dilde kabartılar şeklinde kendini göstermesi. Difteri, tetanos, boğmaca (Pertussis) veya polyomiyelit aşısına karşı daha önce herhangi bir alerjik reaksiyon durumunun söz konusu olması. Boğmacaya (Pertussis) karşı bir aşı maddesi içeren daha önceki bir aşı sonrasındaki yedi gün içerisinde sinir sisteminde rahatsızlık oluşmuştur. Difteri ve/veya tetanosa karşı bir aşı maddesi içeren daha önceki bir aşıdan sonra geçici trombosit azalması (bu durumda kanama ve hematom riski yükselir) ya da beyin veya sinir rahatsızlıklarının ortaya çıkmış olması. Ağır bir ateşli (38 ºC'den yüksek) enfeksiyon geçirilmiş olması. Hafif enfeksiyon problem teşkil etmiyor olsa da öncelikle bu konuda doktorunuza danışın. Boostrix Polio aşısının uygulanması sırasında özellikle dikkat edilmesi gereken hususlar: Daha önceki bir Boostrix Polio veya Pertussis bileşeni içeren başka bir aşıdan sonra herhangi bir sorun oluşması, özellikle: - Aşıdan sonraki 48 saat içerisinde ateşin yükselmesi ( 40 ºC) - Aşıdan sonraki 48 saat içerisinde ani dolaşım bozukluğu ya da şok benzeri durum - Aşıdan sonraki 48 saat içerisinde üç saati aşan süre boyunca ağlama - Aşıdan sonraki üç gün içerisinde ateş yükselmesi olmaksızın/ile birlikte kramp ya da ani kasılma Teşhis edilmemiş veya ilerleyen beyin rahatsızlığı ya da kontrol altına alınmamış epilepsi durumu. Aşı, hastalık kontrol altına alındığında uygulanmalıdır. Pıhtılaşma sorunu ya da hafif hematom olması. Ateş eşliğinde kramp eğilimi bulunması ya da ailede görülmüş olması. Herhangi bir nedenle (HIV enfeksiyonu dahil olmak üzere) bağışıklık sisteminde uzun süren sorunlar olması. Her aşı maddesinin uygulandığı bireylerde bağışıklık reaksiyonunun oluşmama durumu görülebileceği gibi Boostrix Polio'da da enfeksiyon öncesi korumanın çok iyi sağlanamaması söz konusu olabilir. Yan Etkiler Hakkında Bilgilenme Onayı Sayfa 3 / 5
Boostrix Polio aşısının başka ilaçlar veya aşı maddeleri ile kullanımı: Bbaşka bir ilaç (ya da aşı maddesi) kullanılıyor veya kısa süre önce kullanılmış ise doktorunuzu veya eczacınızı bu konuda bilgilendirin. Boostrix Polio, bağışıklık sisteminin enfeksiyonlara karşı koyma yetisini azaltan ilaçların kullanımı durumunda sizde/çoğunuzda çok etkili olmayabilir. HANGİ YAN ETKİLER MÜMKÜNDÜR? Dört yaşından büyük çocuklarda görülebilen yan etkiler: Çok yaygın (10 aşılamanın 1'inden fazlasında görülen): Enjeksiyon yerinde ağrı, kızarıklık ve/veya şişme Halsizlik Yaygın (100 aşılamanın 1 ila 10'unda görülen): 37,5 C veya daha yüksek ateş (39 C veya daha yüksek ateş dahil olmak üzere) Enjeksiyon yerinde kanama, kaşınma ve sertleşme Enjeksiyonun yapıldığı uzuvlarda büyük şişlik İştahsızlık Aşırı duyarlılık Baş ağrısı Seyrek (1000 aşılamanın 1 ila 10'unda görülen): İshal, bulantı, kusma Mide ağrısı Boyundaki, koltuk altındaki veya uyluktaki lenf bezlerinde şişme (Lenfadenopati) Uyku bozukluğu İlgisizlik Ağızda kuruluk Bitkinlik Yetişkinlerde, ergenlerde ve on yaşından büyük çocuklarda görülebilen yan etkiler: Çok yaygın (10 aşılamanın 1'inden fazlasında görülen): Enjeksiyon yerinde ağrı, kızarıklık ve şişme Bitkinlik Baş ağrısı Yaygın (100 aşılamanın 1 ila 10'unda görülen): 37,5 C veya daha yüksek ateş Enjeksiyon yerinde mavi lekeler, kaşıntı, sertleşme, sıcaklık hissi Mide ağrısı, bulantı, kusma Seyrek (1.000 aşılamanın 1 ila 10'unda görülen): 39 C'den yüksek ateş Enjeksiyonun yapıldığı uzuvlarda büyük şişlik Üşüme hissi Ağrılar Baş dönmesi Yan Etkiler Hakkında Bilgilenme Onayı Sayfa 4 / 5
Eklem ve kas ağrısı Kaşıntı Ağızda uçuk Boyundaki, koltuk altındaki veya uyluktaki lenf düğümlerinde şişme (Lenfodenopati) İştah kaybı El veya ayaklarda karıncalanma veya uyuşma hissi (Parestezi) Halsizlik Nefes darlığı Aşağıdaki yan etkiler, Boostrix Polio'nun rutin kullanımında saptanmıştır ve belirli bir yaş grubunu kapsamamaktadır: Ani dolaşım bozukluğu veya geçici bilinç kaybı Yüzde, dudaklarda, ağızda, dilde veya boğazda yutkunma ve solunum zorluğuna neden olabilecek şişme (Anjiyoödem) Ani kasılma (ateş ile/olmaksızın) Kurdeşen (Ürtiker) Sıra dışı zafiyet (Asteni) Tetanosa karşı bir aşıdan sonra çok seyrek olarak (10000 aşılamadan 1'inde veya daha azında) geçici sinir enfeksiyonu bildirilmiştir. Bu sinir enfeksiyonu ekstremitelerde ağrı, zafiyet, felce yol açar ve genellikle göğse ve yüze kadar yayılır (Guillain-Barré-Syndrom). Yan Etkiler Hakkında Bilgilenme Onayı Sayfa 5 / 5