DANIŞANLAR İÇİN DEĞERLENDİRME ANKETİ: Bu anket durumunuz hakkında bilgi edinmede bize yardımcı olacaktır. Bu anket sorununuza uygun yaklaşımda yardımcı olacaktır. Cevaplarınız gizli tutulacaktır. Lütfen açıklama gerektiğinde sayfanın diğer tarafını kullanabilirsiniz. İsminiz : Bugünün Tarihi: Doğum Tarihiniz: Adresiniz: Telefon Numaranız: Ev: Cep: Mesleğiniz: Sosyal güvenlik kurumunuz: SSK: Bağkur: Emekli Sandığı: Yok: Psikiyatri Hekimine Gitmenizi Tavsiye Eden Kimdi: Acil Durumlarda İrtibat Bilgileri: İsim: Adres: Telefon Numarası: Gelmenizi Sağlayan Ana Şikayetiniz Nedir: Tıbbi Öykünüz: Alerjiler: Herhangi Bir İlaca Alerjiniz Var mı? Varsa Lütfen Belirtiniz. Başka Bir Maddeye Alerjiniz Var mı? Varsa Belirtiniz. Nasıl Bir Alerjik Reaksiyon Gösteriyorsunuz? Medikal Hastalıklar : Daha Önce Herhangi Bir Hastalığınız Var mıydı? Evet Evetse Hangisi? hayır Şu An Bir Hastalığınız Var mı? Evet hayır Evetse Neler? 1
En Son Ne Zaman Bir Doktor Tarafından Muayene Edildiniz? Doktorunuzun Adı Adresi Telefon Numarası: Onunla İletişim Kurmam İçin Onay Verir misiniz? Evet hayır Cerrahi Durumlar: Ameliyat veya Yaralanmanız Var mı? Evet hayır Evetse Neler ve Ne Zaman Oldu? Hiç Kafa Travması Geçirdiniz mi? Evet hayır Hiç Bilinç Kaybı Yaşadınız mı? Evet hayır Ne Zaman ve Nasıl Olmuştu? Hiç Nöbet Geçirdiniz mi? Evet hayır Evetse Nasıldı? Psikiyatrik Öykü: Hastaneye Yatış: Bir Psikiyatrik Bozukluk Nedeniyle Hiç Hastaneye Yattınız mı? Evet hayır Evetse Hastalığınız Neydi? Hangi Hastaneye? Ne Kadar Süre Yattınız? Ayaktan Psikiyatrik Tedavi: Bir Psikiyatrik Bozukluk Nedeniyle Ayaktan Tedaviye Başvurdunuz mu? Evet hayır Evetse Hastalığınız Neydi? Ne Zaman? Nerede Tedavi Gördünüz? Nasıl Bir Tedavi (Psikoterapi İlaç Davranış Terapisi vb.)? Terapistinizin Adı ve Adresi? Onunla İletişim Kurmama Onay Verir misiniz? Şu An Nasıl Bir Tedavi Alıyorsunuz? İlaç Dozlama Sıklığı Nasıl? 2
İlacı Yazan Doktor? Daha Önce Hangi Tedavileri Aldınız? İlaç Kullanım Süreleri? Devam Etmeme Nedeniniz? Hiç Reçetesiz İlaç Kullandınız mı? Evetse Hangileri? Hiç Yasadışı İlaç Kullandınız mı? Evetse Hangisi ve Ne Kadar? Alkol İçiyor musunuz? Evet hayır Hiç Kesmeyi Denediniz mi? Evet hayır Ne Kadar İçiyorsunuz? İçmeniz Konusundaki Yorumlara Kızar mısınız? Evet hayır İçkili Olduğunuzda Yaptığınız Şeyler İçin Suçluluk Duydunuz mu? Evet hayır Günün Erken Saatlerinde İçtiğinizde Kendinizi İyi Hisseder misiniz? Evet hayır Sigara İçer misiniz? Evetse Ne ve Ne Kadar? Hiç Çiğneyerek vb. Tütün Kullandınız mı? Evetse Hangisi? Kafeinli İçecekler: Aşağıdakilerden İçtiklerinizi İşaretleyin. Hergün Kahve veya Çay Her Gün Teneke Kutu Kola. Ailenin Psikiyatrik Öyküsü: Ailenizde Herhangi Biri Bir Psikiyatrik Hastalığa Sahip mi? Evet Hayır Aşağıdaki Aile Üyelerinizden Herhangi Birinin Psikiyatrik Bir Bozukluğu Var mı? Lütfen Tanısını ve Kişinin Adını da Not Ediniz: Kız/Erkek Çocuk 3
Anne Baba Erkek/Kız Kardeşler Büyükanne Büyükbaba Amca Hala Kuzenler Evlilik Durumu: Bekar Evli Boşanmış Dul Evliyseniz Evlenme Tarihi? Kocanızın Veya Karınızın Doğum Tarihi ve İşi? Dulsanız Eşinizin Ölüm Tarihi Ve Nedeni? Ayrıldıysanız Günü ve Nedeni? Çocukların Doğum Tarihi, Adı? Hangi Doğum Kontrol Yöntemini Kullanıyorsunuz? Hap spiral kondom geri çekilme Evde Beraber Yaşadığınız Akrabalarınız İsimleri ve Akrabalık Dereceleri Nelerdir? Ailenin Tıbbi Öyküsü: Annenizin Adı, Yaşı? Öldüyse Zamanı Ve Nedeni? Ciddi Bir Hastalığı Var Mıydı? Babanızın Adı, Yaşı? Öldüyse Zamanı Ve Nedeni? Ciddi Bir Hastalığı Var Mıydı? Erkek Ve Kız Kardeşlerinizin İsimleri Ve Ciddi Hastalıkları Var Mıydı? Kısa Sistem Sorgusu: 4
Semptom veya Sorunlardan Sizde Var Olanı İşaretleyin ve Detayları Belirtin (Başlangıç Tarihini Yazın) Azalmış Görme Göz Ağrısı Gözlük Veya Lens Takma Durumu Baş Dönmesi Kulak Ağrısı Uğultu Diğer Sesleri İşitmede Azalma Yutmada Güçlük Göğüs Ağrısı Kısalmış Soluk Alıp Verme Enerjinin Azalması Konsantrasyon Güçlüğü Distraktibilite Organizasyon Güçlüğü İmpulsivite Nezle Astım Karın Ağrısı Menstruel Veya Üreme İle İlgili Sorunlar Enfeksiyon Yeme Sorunu İştah Azalması Laksatif Diüretik Diyet Hapı Kullanmak Bulantı Kusma İshal Kilo Kaybı Veya Artışı Kanlı Veya Siyah Dışkılama İdrarda Kan Gelmesi Sık Ve Ciddi Baş Ağrıları Konvulsiyon Veya Nöbet İpekalı Veya Değil Kendi Kendine Yapılan Kusma Depresyon Anksiyete Panik Ataktan Sakınmak İçin Topluluğa Girememe Uyku Bozukluğu Azalmış Motivasyon Düşüncelerin Yarışıyor Gibi Olması Suisidal Düşünceler Korkular İstekler Planlar Eylemler Homicidal Düşünceler İstekler Planlar Zarar Veren Davranışlar Diğerlerinin Görmediği Şeyler Görme Veya Duymadığı Sesleri Duyma Kanunla Başın Derde Girmesi Yalnızlık İzolasyon Tekrar Eden İstenmeyen Düşünceler Eylemler 5
Mutsuzluk Suçluluk Eşyaların Yerlerini Sürekli Kontrol Etme Temizliğinden Emin Olmak İçin Birçok Kez Bulaşık Yıkama Gece Kabusları Flashbackler Aile Hekiminiz Bu İşaretlediğiniz Durumlardan Haberdar Mı? Hiç Suistimale Uğradınız mı? Fiziksel Cinsel Duygusal? Kim Tarafından? Görünüşünüz Konusunda Endişelendiğiniz Oldu mu? Hiç Kan Bağışı Yaptınız m? Evetse En Son Ne Zaman? Eğitim Öyküsü: Okul Adı, Ne Zaman Gittiği? İlk Orta Lise Üniversite Ve Sonrası Hiç Okulda Zorluk Yaşadınız mı? Evetse Tarifleyiniz. Meslek Öyküsü: İşe Başlama Zamanı? Tehlikeli Maddelerle Karşılaşma Durumu? Evet hayır Askeri Öykü Hiç İş Yaşamında Zorluk Yaşadınız Mı? Evetse Tarifleyin. Hiç Kanunla Başınız Derde Girdi mi? Evetse Tarifleyin. Gelişimsel Öykü: Anneniz Size Hamileyken Herhangi Bir İlaç Veya Tehlikeli Madde Almış Mı? Stres Yaşamış mı? Evetse Neler? Doğumunuzda Sorun Olmuş mu? Evetse Ne? Fiziksel Gelişiminizde Herhangi Bir Zorluk Oldu Mu? Evetse Neler? Geçmişle İlgili Veya Yeni Bir Stresiniz Var mı? Uyum Öyküsü: Geçmişte Hangi Streslerin Üstesinden Geldiniz? 6