Klimik Dergisi Cilt 11, Say :2 1998, s:53-58 53 Klebsiella pneumoniae Sufllar nda Genifllemifl Spektrumlu Beta-Laktamaz S kl ve Beta-Laktam Antibiyotik Direncinin Araflt r lmas Ramazan Aky ld z 1, M. Fevzi Özsoy 1, Hüsnü Altunay 1, Nafiz Koçak 1, fiaban Çavufllu 1, O. fiadi Yenen 2 Özet: Bu çal flmada Haziran 1994-May s 1996 tarihleri aras nda GATA Haydarpafla E itim Hastanesi nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi laboratuvar nda çeflitli klinik örneklerden izole edilen 67 Klebsiella pneumoniae suflunda çift diskli sinerji ve üç boyutlu test ile ESBL s kl araflt r lm fl, ayr ca disk difüzyon ve mikrodilüsyon yöntemleri ile E testi (30 sufl için) kullan larak beta-laktam antibiyotiklerden seftriakson, sefotaksim, seftazidim, sefoksitin ve aztreonama karfl direnç durumu incelenmifltir. Çal fl lan 67 K. pneumoniae suflunun 10'unda (%15) ESBL varl saptanm flt r. ESBL varl, bu 10 suflun 8'inde her iki yöntemle, birinde yaln z çift diskli sinerji testi ile ve di erinde yaln z üç boyutlu test ile belirlenmifltir. Beta-laktam antibiyotiklere karfl en yüksek direnç oranlar, disk difüzyon yöntemi ile sefoksitine (%28), mikrodilüsyon yöntemi ile seftriaksona (%42) ve E testi ile seftriaksona (%50) karfl bulunmufltur. Anahtar Sözcükler: Klebsiella pneumoniae, genifllemifl spektrumlu beta-laktamazlar, beta-laktam antibiyotikler. Summary: The frequency of extended spectrum beta-lactamases (ESBLs) and detection of beta-lactam resistance in Klebsiella pneumoniae. In this study, the frequency of ESBL investigated in the 67 Klebsiella pneumoniae strains isolated from different clinical specimens in the laboratory of Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Haydarpafla Teaching Hospital of Gülhane Military Medical Academy between June 1994 and May 1996. The double-disk synergy and three dimensional tests were used for detection of ESBL. The resistance to ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime, cefoxitin and aztreonam was also investigated by the disk diffusion, microdilution and E test (for only 30 strains) methods. Ten of the 67 K. pneumoniae strains (15%) had ESBL. In eight of these 10 strains, the ESBL production was identified by both tests, while in one of the strains only by double disk synergy test, and in the other one by three dimensional test alone. In 67 K. pneumoniae strains, the highest resistance was 28% to cefoxitin with disk diffusion method, and 42% to ceftriaxone with microdilution method. Thirty strains investigated by E-test showed the highest resistance for ceftriaxone as 50%. Key Words: Klebsiella pneumoniae, extended-spectrum beta-lactamases, beta-lactam antibiotics. Girifl Tüm beta-laktam antibiyotikler, bakterilerin sitoplazmik membranlar üzerindeki penisilin ba lay c protein (PBP)'lere ba lan p peptidoglikan sentezinin inhibisyonuna ve hücre duvar yap s n n bozulmas na yol açarak etkilerini gösterirler. Buna karfl n bakteriler, [a] beta-laktamaz enzimleri sentezleyip antibiyotiklerin beta-laktam halkalar n parçalayarak, [b] PBP'lerin yap s nda de ifliklik yap p antibiyotiklerin ba lanmas n engelleyerek ve [c] Gram-negatif bakterilerde bunlara ilave olarak d fl membranlar nda bulunan ve antibiyotiklerin geçti i kanallar (porin) daraltarak veya say lar n azaltarak direnç gelifltirirler (1,2). (1) GATA Haydarpafla E itim Hastanesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, Haydarpafla- stanbul (2) stanbul T p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Çapa- stanbul 3. Antimikrobik ve Kemoterapi Günleri: Klinik-Laboratuvar Uygulamalar ve Yenilikler (16-22 May s 1997, Kufladas ) ve 12. Antibiyotik ve Kemoterapi (Ankem) Kongresi (2-6 Haziran 1997, Antalya)'nde bildirilmifltir Beta-laktam antibiyotiklerdeki beta-laktam halkas n n amid ba lar n parçalayarak bu antibiyotikleri etkisiz hale getiren beta-laktamazlar, bakteriler taraf ndan ya kromozomlar veya plazmid ya da transpozon ad verilen transfer edilebilir genetik elemanlar arac l ile sentez edilirler (3,4). TEM ve SHV tipi enzimler yap lar ndaki bir veya birkaç amino asid de iflikli i ile etki spektrumlar n çok geniflletip 3. kuflak sefalosporinleri ve aztreonam da parçalayabilir. Bu özelli e sahip enzimlere ESBL ad verilmifltir. Halen 30'a yak n ESBL tan mlanm fl olup, yeni enzimlerle bu say sürekli olarak artmaktad r (5). Bu nedenle ESBL üreten sufllarla oluflan infeksiyonlar n tedavisi için beta-laktam seçiminde çok dikkatli olunmal d r. Son zamanlarda TEM ve SHV kökenli olmayan yeni plazmid kaynakl ESBL'ler de tan mlanm flt r. Bu yeni enzimler sefamisinler de dahil bütün sefalosporinlere karfl etkilidirler (6-8). ESBL'ler baflta seftazidim olmak üzere tüm 3. kuflak sefalosporinlere ve aztreonama karfl direnç geliflmesine neden olurlar. Bu enzimleri tafl yan bakteriler piperasilin ve mezlosilin gibi genifl spektrumlu penisilinlere karfl da direnç gösterirler. ESBL tafl yan bakteriler ço u zaman de i-
54 Klimik Dergisi Cilt 11, Say :2 Tablo 1. Beta-Laktam Antibiyotiklere Duyarl, Orta Duyarl ve Dirençli Sufllar n Say ve Yüzdeleri Disk Difüzyon (n=67) Mikrodilüsyon (n=67) E Testi (n=30) Antibiyotikler Duyarl Orta Dirençli Duyarl Orta Dirençli Duyarl Orta Dirençli n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Seftriakson 37(55) 13(19) 17 (25) 37 (55) 2 (3) 28 (42) 14 (47) 1 (3) 15 (50) Sefotaksim 37 (5) 13 (19) 17 (25) 39 (58) 4 (6) 24 (36) 15 (50) 3 (10) 12 (40) Seftazidim 41 (61) 8 (12) 18 (27) 35 (52) 5 (8) 27 (40) 15 (50) 1 (3) 14 (47) Sefoksitin 45 (67) 3 (5) 19 (28) 34 (51) 6 (9) 27 (40) 17 (57) 3 (10) 10 (33) Aztreonam 38 (57) 12 (18) 17 (25) 38 (57) 7 (10) 22 (33) 17 (57) 1 (3) 12 (40) flik mekanizmalarla beta-laktam d fl ndaki antibiyotik gruplar na karfl da (aminoglikozidler ve kinolonlar gibi) direnç gelifltirebilirler. Bu bakteriler karbapenem türevlerine karfl nadiren direnç gösterirler ve genellikle duyarl kabul edilebilirler (9). ESBL tafl yan bakterilerin s kl genellikle yo un bak m servislerinde kullan lan genifl spektrumlu penisilin veya sefalosporinlerin kullan m ile do ru orant l d r (10). ESBL üreten klinik izolatlar n ço unu, hastanede yatan hastalardan izole edilen ve en çok nozokomiyal salg n sebebi olan Klebsiella pneumoniae sufllar oluflturmaktad r (10,11). ESBL üreten sufllarla oluflan salg nlar, daha çok hastanede uzun süre kalanlarda, operasyon geçirenlerde, arteriyel ve üriner kateteri olanlarda ve özellikle yo un bak m servislerindeki hastalarda oluflmaktad r (5,12). Klinik mikrobiyoloji laboratuvar nda bir Gram-negatif bakterinin (özellikle K.pneumoniae ve Escherichia coli) antibiyotik duyarl l na bak larak ESBL tafl y p tafl mad hakk nda fikir sahibi olunabilir. Buna göre, ESBL tafl yan bakteriler aztreonam ve 3. kuflak sefalosporinlere ve genifl spektrumlu penisilinlere karfl direnç gösterirken; sefoksitin, beta-laktamaz inhibitörleri ve karbapenemlere karfl duyarl l klar n genellikle sürdürürler (10). Bu çal flmada GATA Haydarpafla E itim Hastanesinde çeflitli klinik örneklerden izole edilen K. pneumoniae sufllar nda ESBL s kl ve çeflitli beta-laktam antibiyotiklere direnç durumunun araflt r lmas amaçlanm flt r. Yöntemler Bu çal flmada Haziran 1994-May s 1996 tarihleri aras nda GATA Haydarpafla E itim Hastanesi nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi laboratuvar nda çeflitli klinik örneklerden izole edilen 67 K. pneumoniae suflunda ESBL s kl çift diskli sinerji ve üç boyutlu test ile saptand ve befl de iflik beta-laktam antibiyoti e direnç durumu Bauer-Kirby disk difüzyon, mikrodilüsyon ve E testi (30 sufl için) yöntemleriyle in vitro araflt r ld. Disk difüzyon ve mikrodilüsyon yöntemleri NCCLS önerileri (13) do rultusunda uyguland. Kontrol suflu olarak ATCC 25922 E. coli kullan ld. E testi için disk difüzyon yönteminde oldu u flekilde Petri kutular içerisinde 4 mm kal nl nda dökülmüfl Mueller-Hinton agar (Oxoid) kullan ld ve agar yüzeyine 0.5 Mc Farland bakteri süspansiyonu inoküle edildi. Üzerine V fleklinde 2'fler adet plastik antibiyotik stripleri (AB Biodisk, sveç) yerlefltirilerek 35 C'de 18 saat süreyle inkübe edildi. Bu sürenin sonunda oluflan elips fleklindeki zonun plastik stripi kesti i noktada okunan rakam, o sufl için o antibiyoti in MIC de eri olarak kaydedildi (1,14). Beta-laktam antibiyotiklerden seftriakson, sefotaksim, seftazidim, sefoksitin ve aztreonam kullan ld. Sonuçlar n de erlendirilmesinde NCCLS'in önerdi i yorumlama kriterleri esas al nd. Çift Diskli Sinerji Testi: Deneyin tüm aflamalar nda disk difüzyon yönteminin standardlar sa land. Sufllar n yay ld Mueller-Hinton agar n n yüzeyine diskler merkezden merkeze uzakl 20 mm olacak flekilde dispens r ile yerlefltirildi. Buna göre sekiz gözlü dispens r n karfl l kl iki gözüne amoksisilin-klavulanik asid ve bunlardan birisinin çevresindeki gözlere aztreonam ve sefoksitin, di er amoksisilin-klavulanik asid gözünün çevresine ise sefotaksim ve seftazidim diskleri yerlefltirildi. 18-20 saat süreyle 35 C'de inkübe edilen besiyerleri incelendi inde, aztreonam, sefoksitin, seftazidim ve sefotaksime ait inhibisyon zonlar n n klavulanik asid diski karfl s nda bozularak genifllemesi ya da iki inhibisyon zonu aras ndaki bakteri üreyen alanda üreme olmayan bir bölgenin görülmesi, di er bir deyimle klavulanik asidin antibiyoti i güçlendirmesi durumunda o suflun ESBL üretti ine karar verildi (fiekil 1) (15,16). Deneyde kontrol olarak ESBL üretmedi i bilinen ATCC 25922 E. coli kullan ld. Üç Boyutlu Test: Disk difüzyon yönteminin esas al nd - bu deneyin ondan teknik olarak fark, ek olarak Petri kutusunun merkezine yak n tarafta ve antibiyotik disklerinin 3 mm uza ndan besiyerinin dairesel bir flekilde kesilerek yar k aç lmas d r. Kesi ifllemi, tasar m kendimize ait olan ve T.C. Dz. K. K.l Taflk zak Tersanesi'nde özel olarak yap- Resim 1. Çift diskli sinerji testi.
Klimik Dergisi Cilt 11, Say :2 55 t r lan, ucu 11 no.'lu bisturi kal nl na eflit olacak flekilde dairesel b çak tafl yan bir alet ile yap ld (fiekil 2). Bu yöntemin esas kesilen yar a ekilen suflun ESBL üretip üretmedi inin saptanmas d r. E er yar a ekilen sufl ESBL üretiyorsa, antibiyotiklere ait inhibisyon zonunda yar k hizas nda bozulma ya da kesilme görülecektir (fiekil 3). Bu test direkt ve indirekt olarak uygulanabilir. Direkt yöntemde 0.5 Mc Farland bulan kl na eflit olacak flekilde haz rlanan test edilecek bakteri süspansiyonu 4 mm kal nl - nda haz rlanan Mueller-Hinton agar n n yüzeyine sürülür. Kesilen yar n içerisine ise yaklafl k olarak 10 9-10 10 bakteri yo unlu una eflit olacak flekilde haz rlanan ayn bakterinin süspansiyonu inoküle edilir. ndirekt yöntemde besiyerinin yüzeyine kullan lan antibiyotiklere duyarl oldu u bilinen bir sufl sürülür. Yar n içerisine de yukar da bahsedildi i gibi haz rlanan test edilecek sufl inoküle edilir. Bu çal flmada indirekt yöntem kullan ld ve besiyerinin yüzeyine 0.5 Mc Farland bulan kl na eflit olacak flekilde haz rlanan ATCC 25922 E.coli suflunun kültürü sürüldü. Ard ndan bütün besiyerlerinin dairesel kesi ifllemi yap larak seftriakson, sefotaksim, seftazidim ve aztreonam diskleri Oxoid disk dispens r kullan larak yerlefltirildi. Yar n içerisine test edilecek bakteri süspansiyonu steril mikropipet kullan - larak taflmayacak flekilde inoküle edildi. 35 C'de 18-20 saat süreyle inkübasyona b rak ld ve sonuçlar ç plak gözle de erlendirildi (15-17). Sonuçlar Bu çal flmada 67 K. pneumoniae suflundan çift diskli sinerji testi ve üç boyutlu yöntem ile ayr ayr 9 suflta (%13), toplam olarak 10 suflta (%15) ESBL üretimi saptanm flt r. Her iki yöntemle de ayr ayr ESBL üretti i saptanan birer suflta di er yöntemle ESBL saptanamam flt r. Ayr ca 5 de iflik beta-laktam antibiyoti e direncinin araflt r ld çal flmam zda disk difüzyon yöntemi ile %25-28 aras nda, mikrodilüsyon yöntemi ile %33-42 aras nda direnç saptanm fl olup en yüksek direncin disk difüzyon yönteminde sefoksitine, mikrodilüsyon yönteminde ise seftriaksona ait oldu u belirlenmifltir. 30 suflta uygulanabilen E testinde direnç oran %33-50 aras nda bulunmufl olup, en yüksek direnç oran seftriaksona aittir (Tablo 1). Disk difüzyon yöntemi ile beta-laktam antibiyotiklere orta derecede duyarl bulunan sufllar mikrodilüsyon yöntemi ile denendi inde, seftriaksona 13 sufltan 11'i, sefotaksime 13 sufltan 6's, seftazidime 8 sufltan 3'ü, sefoksitine 3 Tablo 2. Disk Difüzyon Yöntemiyle Beta-Laktam Antibiyotiklere Orta Duyarl Bulunan K. pneumoniae Sufllar nda ESBL Saptananlar n Say ve Yüzdeleri ESBL Üreten Sufllar Antibiyotikler Çift Diskli Sinerji Testi Üç Boyutlu Test n (%) n (%) Seftriakson 4 (31) 3 (23) Sefotaksim 5 (39) 4 (31) Seftazidim 2 (25) 1 (13) Sefoksitin 1 (33) 1 (33) Aztreonam 1 (8) 1 (8) Resim 2. Üç boyutlu testte besiyerini kesmek için kullan lan alet. sufltan 3'ü ve aztreonama 12 sufltan 4'ü dirençli bulunmufl; ayr ca 1 suflun sefotaksime duyarl oldu u saptanm flt r. Disk difüzyon yöntemiyle beta-laktam antibiyotiklere orta derecede duyarl bulunan sufllardan E testi çal fl lan 30'u aras nda seftriaksona 9 sufltan 8'i, sefotaksime 9 sufltan 4'ü, seftazidime 3 sufltan 3'ü, sefoksitine 2 sufltan 2'si ve aztreonama 3 sufltan 1'i dirençli bulunmufltur. Beta-laktam antibiyotiklere disk difüzyon yöntemi ile orta derecede duyarl bulunan sufllardan çift diskli sinerji testi ve üç boyutlu test ile ESBL üretimi saptanan sufllar n say ve yüzdeleri Tablo 2'de gösterilmifltir. rdeleme Enterobacteriaceae familyas nda bulunan birçok suflun bunlar aras nda da en fazla K.pneumoniae sufllar n n ESBL ürettikleri bilinmektedir. Bunun nedeni kesin olarak belirlenememifltir. Kimi yazarlar K. pneumoniae sufllar nda spontan mutasyonlar n daha s k olarak gerçekleflti i fikrini öne sürmüfllerdir (18). Yo un bak m servislerinde yatan, yeni cerrahi giriflim geçirmifl, invazif giriflim veya kateter uygulanm fl, uzun süreli hastanede yatan hastalar ve genifl spektrumlu beta-laktam antibiyotik kullanan hastalardan izole edilen K. pneumoniae sufllar nda (hastane sufllar ) ESBL üretme s kl daha fazlad r (10). Bu hasta gruplar ndan izole edilen ve beta-laktam antibiyotiklere orta derecede duyarl bulunan K. pneumoniae sufllar n n ESBL üretebilecekleri ve gerçekte dirençli olabilecekleri göz önünde bulundurulmal d r. ESBL direnci, mikrodilüsyon testlerindeki standard inokülumdan daha yo un inokülumlar n kullan ld dilüsyon yöntemi, çift diskli sinerji yöntemi, üç boyutlu yöntem ve E testi ile saptanabilmektedir (16). Bunlardan en yayg n olarak kullan lan çift diskli sinerji yöntemidir. Bir çal flmada disk difüzyonla genifl spektrumlu sefalosporinlere duyarl olarak tan mlanan bakterilerin yaklafl k yar s n n, çift diskli sinerji yöntemi ile ESBL üretti i gösterilmifl ve çok düflük düzeylerde üretilen ESBL'ler bile belirlenebildi i için bunun önerilebilir bir yöntem oldu- u savunulmufltur (19). Ancak çift diskli sinerji yönteminin güvenilirli ini azaltan çeflitli faktörler de bildirilmifltir. Örne in baz sufllar taraf ndan yüksek düzeyde oluflturulan sefalosporinazlar n varl veya
56 Klimik Dergisi Cilt 11, Say :2 diskler aras ndaki uzakl n uygun olmamas sinerjik etkinin görülmesini önleyebilmektedir. Ayr ca klavulanik asid diskinde meydana gelebilecek potens kayb n n da dikkate al nmas gerekti i belirtilmektedir (2). Son zamanlarda TEM ve SHV d fl baz ESBL'lerin klavulanata dirençli oldu u bildirilmifltir (5,20). Çift diskli sinerji testinin esas klavulanat ile beta-laktam aras ndaki yard mlaflmaya dayand ndan bu tür ESBL tafl yan bakteriler bu yöntemle tespit edilemeyecektir. TEM ve SHV kaynakl ESBL'ler sefoksitini parçalamazlar; buna karfl l k sefamisinazlar ve karbapenemazlar parçalarlar. Çal flmam zda ESBL üretti ini saptad m z 10 sufltan yaln zca ikisi ayn zamanda sefoksitine dirençli bulunmufltur. Bu iki suflun TEM ve SHV d fl, di er 8 suflun ise TEM ve SHV kaynakl beta-laktamaz üretti i düflünülebilir. fianl da ve arkadafllar (21) K. pneumoniae sufllar nda çift disk sinerji yöntemiyle ESBL üretme s kl n %18, Töreci ve arkadafllar (22) %21.4, Abac o lu ve arkadafllar (23) %62.5, Büyükbaba ve arkadafllar (24) %43.2, Vahabo lu ve arkadafllar (25) ise hastane kaynakl Gram-negatif çomaklarda %24 olarak bildirmifllerdir. Abac o lu ve arkadafllar (26) nozokomiyal salg n döneminde yapt klar bir çal flmada yenido an ünitesindeki 34 hastadan izole edilen K. pneumoniae sufllar n n tümünün ESBL üretti ini göstermifllerdir. Gür ve arkadafllar (27) hastane kaynakl K. pneumoniae sufllar nda ESBL üretme s kl n %25 olarak bildirmifllerdir. Yurtd fl nda yap lan çeflitli çal flmalarda K. pneumoniae sufllar aras nda ESBL üretme s kl n Liu ve arkadafllar (28) %15.7, Sirot ve arkadafllar (19) ise 3 y ll k bir süre içerisinde %11.5-15.2 aras nda saptad klar n bildirmifllerdir. Di er bir çal flmada ESBL s kl n n Londra'da %11, Chicago'da %20, Bangkok'ta %50 olarak bulundu u belirtilmifltir (10). Fransa'da yap lan çeflitli çal flmalarda K. pneumoniae sufllar aras nda ESBL üretme s kl n n giderek artt gösterilmifl; bir çal flmada ESBL s kl 1985'te %0.74, 1987'de %8.4, 1988'de %11 olarak bulundu u; 16 hastaneyi kapsayan di er bir çal flmada ise bu oran n %9 olarak saptand bildirilmifltir (18). Thomson ve arkadafllar (16) ESBL oluflturdu u bilinen sufllarla yapt klar araflt rmalar nda çift diskli sinerji yöntemi ile %79, üç boyutlu yöntem ile %93 oran nda pozitif sonuç bildirmifllerdir. Ülkemizde farkl yöntemlerle yap lan karfl laflt rmal çal flmalarda Derbentli ve arkadafllar (29) hastane ortam ndan ve kolonize olmufl hastalardan izole edilen K. pneumoniae sufllar nda ESBL üretme s kl n üç boyutlu test ve çift diskli sinerji yöntemiyle s ras yla %57 ve %40 olarak bildirmifllerdir. Eskitürk ve arkadafllar (30) çift diskli sinerji yöntemi ve E testini karfl laflt rmal olarak uygulad klar nda Klebsiella sufllar nda ESBL üretme s kl n her iki yöntemde de %54 olarak bildirmifllerdir. Çal flmam zda hem çift diskli sinerji testi ile hem de üç boyutlu test ile 67 suflun 9'unda (%13) ve toplam olarak 10 suflta (%15) ESBL varl gösterilmifltir. Çift diskli sinerji yönteminde diskler aras ndaki uzakl - n deneyin sonucunu etkiledi i, bazen ESBL oluflturan sufllarla yap lan ve diskler aras ndaki uzakl n 30 mm olarak ayarland deneylerde yalanc negatif sonuçlar elde edildi i bildirilmekte ve böyle durumlarda diskleri yak nlaflt rarak deneyin tekrarlanmas önerilmektedir. Nitekim Resim 3. Üç boyutlu test. Gülay ve arkadafllar (31) yapt klar çal flmada hastane infeksiyonlar ndan soyutlanm fl 44 K. pneumoniae suflunda çift diskli sinerji yöntemiyle ESBL üretme s kl n diskler aras mesafe 30 mm olarak uyguland nda %56.8, 20 mm olarak uyguland nda ise %88.6 olarak saptand n bildirmifllerdir. Bizim çal flmam zda diskler aras ndaki mesafe 20 mm olacak flekilde ayarlanm flt r. TEM ve SHV d fl beta-laktamazlar n ço unlu u, özellikle karbapenemazlar ve sefamisinazlar, klavulanata dayan kl d rlar. Çift diskli sinerji testi, 3. kuflak sefalosporinler ve aztreonam n klavulanatla yard mlaflmas temeline dayanmaktad r. Bu nedenle bu yöntemle klavulanata dayanakl ESBL'lerin saptanamayaca n düflünmek do ald r. Thomson ve arkadafllar (16)'n n yukar da sözü edilen çal flmay yapt klar 1992 y l nda TEM ve SHV d fl ESBL'ler henüz tan mlanmaya bafllam fl; ancak 1995 y l ndaki Bush s n flamas nda yerini alm flt r. Derbentli ve arkadafllar (29) ise 1996 y l nda yapt klar çal flmada TEM ve SHV d fl ESBL türlerini saptamam fllard r. Bu iki çal flmada üç boyutlu test ile ESBL oran n n çift diskli sinerji yöntemine göre daha yüksek bulunmas, yukar da bahsedilen TEM ve SHV d fl ESBL'lerin çift diskli sinerji yöntemi ile saptanamamas na ba l olabilir. Çal flmam zda sefoksitine dirençli olmas nedeni ile TEM ve SHV d fl ESBL tafl d n düflündü ümüz 2 sufltan birisi üç boyutlu test ile pozitif, çift diskli sinerji testi ile negatif sonuç vermifltir. Sonuç olarak çal flmam zda her iki yöntemle de ayn oranda ESBL pozitifli i saptanmas n, ESBL'lerin ço unun (8/10) TEM ve SHV kaynakl olmas na ba lamaktay z. Üç boyutlu test ve çift diskli sinerji testi sonuçlar karfl laflt r ld nda, ESBL tespitinde arada fark olmamas, buna karfl l k üç boyutlu testin uygulamas n n teknik olarak zor olmas ve hata kaynaklar - n n çoklu u nedeniyle, klinik laboratuvarlar nda çift diskli sinerji yönteminin kullan lmas n önermekteyiz. Ancak gelecekte ESBL türlerinin uygun yöntemlerle saptand bakteri sufllar nda iki yöntemin karfl laflt r lmas bu konuda daha kesin bilgiler edinilmesini sa layacakt r. Son zamanlarda kromozom kaynakl ESBL üretimi oldu u bildirilmekle beraber, ESBL üretimi genellikle plazmid kaynakl oldu u için bakteriler aras nda kolayca yay - labilmekte, bu da zaman içerisinde ESBL üretme oran nda artmaya yol açmaktad r (7). ESBL oluflturan bakterilerin oran, ülkeden ülkeye, bölgeden bölgeye, hastaneden hasta-
Klimik Dergisi Cilt 11, Say :2 57 neye, hatta ayn hastane içinde çeflitli birimler aras nda farkl l klar göstermektedir. Bu farkl l k lokal epidemiyolojik faktörlere, genel infeksiyon kontrol önlemlerine ve antibiyotik kullan m politikalar na ba lanmaktad r. Hastanelerde genifl spektrumlu beta-laktamlara direnç varl n n belirlenmesi ve bu direncin izlenmesi, nozokomiyal infeksiyon epidemilerinin ortaya ç kmas n ve yay lmas n azaltmada yararlan lmas gereken bir kontrol yöntemidir. Antibiyotiklere karfl direncin en düflük düzeye indirilebilmesi için bu antibiyotiklerin mikrobiyolojik veriler göz önüne al narak ve antibiyotik kullan m prensiplerine uygun olarak kullan lmas gerekmektedir. Disk difüzyon yöntemi ile seftriaksona orta derecede duyarl bulunan 4 suflun, sefotaksime orta derecede duyarl bulunan 5 suflun, seftazidime orta derecede duyarl bulunan 2 suflun, sefoksitine ve aztreonama orta derecede duyarl bulunan 1'er suflun çift diskli sinerji testi ile ESBL üretti inin gösterilmesi, disk difüzyon yönteminin bakteriyel direnci saptamada yetersiz kalabilece ini göstermektedir. Sefotaksime mikrodilüsyon ve E testi ile duyarl ve orta derecede duyarl bulunan sufllarda çift diskli sinerji testi ile ESBL üretimi gösterilmifltir. Bu durum minimal inhibitör konsantrasyon (M K) saptamaya yarayan yöntemlerle de yanl fl sonuçlar al nabilece ini göstermektedir. E testi yöntemi disk difüzyon yöntemi ile dilüsyon yöntemlerinin bir kombinasyonu olarak kabul edilmektedir. E testi yönteminin referans yöntemlerle karfl laflt r lmas amac yla pek çok çal flma yap lm flt r. Bu çal flmalarda E testi sonuçlar ile mikrodilüsyon ve disk difüzyon sonuçlar aras nda yüksek oranda uyumluluk bildirilmifltir (14,32-34). Çal flmam zda disk difüzyon yöntemiyle beta-laktam antibiyotiklere orta derecede duyarl olarak bulunan K. pneumoniae sufllar n n önemli bir k sm mikrodilüsyon yöntemi ve E testi ile dirençli bulunmufltur. Ayr ca disk difüzyon yöntemiyle sefoksitin ve seftazidime orta derecede duyarl bulunan sufllar n yan s ra, duyarl bulunan baz sufllar da mikrodilüsyon ve E testi yöntemleriyle orta derecede duyarl veya dirençli bulunmufltur. Hastane ortam ndan izole edilen Gram-negatif bakterilerde antibiyotik duyarl l n n mikrodilüsyon yöntemiyle ortaya konmas, beta-laktamaz üretimine ba l gerçek direncin saptanmas nda ortaya ç kacak baflar s zl önleyecektir. Mikrodilüsyon yönteminin pratik olmamas ve uygulanma zorlu u, E testi ile M K düzeyinin saptanmas n ön plana ç karmaktad r. Ancak bunun yerine hastane ortam ndan izole edilen K. pneumoniae sufllar nda ESBL varl güvenle kullan labilecek ve pratik uygulama kolayl olan çift diskli sinerji testi ile araflt r lmal d r. Teflekkür Üç boyutlu testte kesi ifllemi için kullan lan aletin yap lmas nda yard mlar n esirgemeyen Taflk zak Tersanesi Komutanl 'na ve ilgili birim personeline teflekkür ederiz. Kaynaklar 1. Keskin K. Yeni bir antibiyotik duyarl l k testi: E-Test. In: A aç fidan A, Badur S, Gülekçi G, eds. XXVII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (7-10 May s 1996, Antalya) Program ve Özet Kitab. stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti & Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Derne i, 1996: 25: 48-51 2. Moland ES, Thomson KS. Extended spectrum β-lactamases of Enterobacteriaceae. J Antimicrob Chemother 1994;33:666-8. 3. Stratton CW. Activity of β-lactamases against β-lactams. J Antimicrob Chemother 1988; 22 (Suppl A): 23-35 4. Sanders CC. β-lactamases of gram-negative bacteria: new challenges for new drugs. Clin Infect Dis 1992;14:1089-99 5. Sirot D. Extended-spectrum plasmid-mediated β-lactamases. J Antimicrob Chemother 1995; 36 (Suppl A): 19-34 6. Bernard H, Tancrede C, Livrelli V, Morand A, Barthelemy M, Labia R. A novel plasmid-mediated extended-spectrum β-lacta mase not derived from TEM-or SHV- type enzymes. J Antimicrob Chemother 1992; 28:590-2 7. Jacoby GA. Genetic of extended-spectrum beta-lactamases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13 (Suppl 1): 2-11 8. Payne DJ, Woodford N, Amyes SGA. Characterization of the plasmid mediated β-lactamase BIL-1. J Antimicrob Chemother 1992; 30:119-27 9. Akova M. Beta-Laktamazlara Ba l Antibiyotik Direnci. Sorunlar ve Çözüm Önerileri. stanbul: MSD laçlar, 1995:2-4 10. Quinn JP. Clinical significance of extented spectrum beta-lactamases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13 (Suppl 1): 39-42 11. Katsanis G, Jacoby G. The frequency of extended-spectrum β lactamases in isolates of Klebsiella pneumoniae. J Antimicrob Chemother 1992; 29: 345-53 12. Philippon A, Arlet G, Lagrange PH. Origin and impact of plasmid-mediated extended-spectrum beta-lactamases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13 (Suppl 1): 17-29 13. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Per formance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. 4th ed. Approved Standard. NCCLS Document M2-A4. Villanova, Pa: NCCLS, 1990 14. Baker CN, Stocker SA, Culver DH, Thornsberry C. Comparison of E test to agar dilution, broth microdilution and agar diffusion susceptibility testing techniques by using a special challenge set of bacteria. J Clin Microbiol 1991; 29: 533-8 15. Sanders CC, Thomson KS, Bradford PA. Problems with detection of β-lactam resistance among nonfastidious gram negative bacilli. Infect Dis Clin North Am 1993; 7: 411-23 16. Thomson KS, Sanders CC. Detection of extended-spectrum β- lactamases in members of the family Enterobacteriaceae: comparison of the double-disk and three-dimensional tests. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36: 1877-82 17. Thomson KS, Mejglo ZA, Pearce GN, Regan TJ. 3-dimensional susceptibility testing of β-lactam antibiotics. J Antimicrob Chemother 1984; 13:45-54 18. Jacoby GA, Medeiros AA. More extended-spectrum β-lactamases. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35:1697-704 19. Sirot DL, Goldstein FW, Soussy CJ, Courtieu AL. Resistance to cefotaxime and seven other beta-lactams in members of family Enterobacteriaceae: a 3 years in France. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36: 1677-81 20. Tzouvelekis LS, Tzelepi E, Mentis AF, Tsakris A. Identification of a novel plasmid-mediated beta-lactamase with chromosomal cephalosporinase characteristics from Klebsiella pneumoniae. J Antimicrob Chemother 1993; 31: 645-54 21. fianl da T, Sayg G, Özçelik S, Çak r N, Çeliksöz A. Klebsiella pneumoniae sufllar nda extended board spectrum beta-laktamazlar n araflt r lmas [Özet]. Ankem Derg 1996; 10: 120 22. Töreci K, Kaygusuz A, Öngen B, Gürler N. Enterobacteriaceae ailesinde ard arda izole edilen 827 suflta genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz oluflturma s kl [Özet]. Ankem Derg 1996; 10: 121 23. Abac o lu YH, Yücesoy M, Gülay Z, Yulu N. Extendedspectrum beta-lactamases saptanmas nda E test ile çift disk sinerji yönteminin karfl laflt r lmas. nfeks Derg 1995; 9: 93-5 24. Büyükbaba Ö, Ayd n D, An Ö. drar yolu infeksiyonu etkeni Gram-negatif çomaklarda genifllemifl spektrumlu beta-laktamazlar n çift disk sinerji yöntemi ile belirlenmesi. Klimik Derg 1996; 9: 27-30
58 Klimik Dergisi Cilt 11, Say :2 25. Vahabo lu MH, Mülaz mo lu L, Erdem, Y ld r m, Tafler B, Avkan V. Taksim Hastanesinde β-laktam antibiyotiklere karfl geliflen direncin surveyans. Klimik Derg 1993; 6: 79-82 26. Abac o lu YH, Aslani MM, Gülay Z, nsan S, Yulu N. Resistotyping and plasmid profile analysis of multiply resistant Klebsiella pneumoniae strains isolated during a nosocomial outbreak. nfeks Derg 1995; 9: 63-6 27. Gür D, Pitt TL, Hall LMC, Akalin HE, Livermore DM. Diversity of Klebsiella with extended spectrum beta-lactamases at a Turkish University Hospital. J Hosp Infect 1992; 22: 163-8 28. Liu PP, Gür D, Hall LMC, Livermore DM. Survey of prevalence of β-lactamases amongst 1000 Gram-negative bacilli isolated consecutively at The Royal London Hospital. J Antimicrob Chemother 1992; 30:429-47 29. Derbentli fi, Katranc H, Nakibo lu Y. Gram negatif çomaklarda genifllemifl spektrumlu β-laktamazlar n belirlenmesinde üç boyutlu yöntem ve çift disk sinerji yönteminin karfl laflt r lmas. Ankem Derg 1996; 10:1-13 30. Eskitürk A, Korten V, Söyletir G. Akut bak m gerektiren has talarda geliflen infeksiyonlardan izole edilen Klebsiella türlerinde genifl spektrumlu β-laktamaz (ESBL) direnci s kl n n araflt r lmas [Özet]. Ankem Derg 1996; 10:14 31. Gülay Z, Abac o lu H, Yulu N. Çift disk sinerji yönteminde diskler aras uzakl n sonuca etkisi. nfeks Derg 1995; 9: 89-92 32. Miller L, Rittenhouse S, Utrup L, Poupard J. Comparison of three methods for determination of a single MIC of an antimicrobial agent. J Clin Microbiol 1994; 32: 1373 33. Brown DFJ. E test symposium: summation. Diagn Microbiol Infect Dis 1992; 15: 489 34. Macias EA, Mason EO, Ocera HY, Larocco MT. Comparison of E-test with standard broth microdilution for determining antibiotic susceptibilities of penicillin-resistant strains of Streptococcus pneumoniae. J Clin Microbiol 1994; 32:430-2