EUCAST a Geçiş. Dr. Deniz Gür Ph.D. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Transkript

1 EUCAST a Geçiş Dr. Deniz Gür Ph.D. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

2

3 ß-hemolitik streptokoklarda penisiline direnç (!) Sayı Direnç Yöntem Kaynak Disk diffüzyon Mikrobiyol Bült 1989; 23: %3 ß lak(+) Belirtilmemiş ANKEM Derg 7.ANKEM kongresi özel sayısı 1992; 6(2):153.

4 Gram pozitif bakterilerde vankomisin direnci Bakteri Sayı R (%) Yöntem Kaynak S.aureus tüp dilüsyon ANKEM Derg (3. ANKEM kongresi özel sayı) 1988; 2(2):108. S.aureus disk diffüzyon Mikrobiyol Bült 1989; 23:

5 _ _

6 CLSI 1969 NCCLS 2001 CLSI

7 EUCAST European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing 1997 de oluşturuldu, bugünkü halini 2002 de aldı.

8 EUCAST ve CLSI farkları EUCAST ESCMID, ECDC ve Ulusal sınır değer komiteleri tarafından desteklenir CLSI Üyelikler (endüstri, resmi kurumlar, dernekler, laboratuvarlar) ve dokümanların satışından gelen gelirle destekleniyor

9 EUCAST ve CLSI farkları EUCAST Endüstrinin rolü danışmanlık CLSI Endüstri karar işleminin bir parçası

10 EUCAST ve CLSI farkları EUCAST EMEA nın sınır değer komitesi olarak görev alır CLSI Sınır değerleri FDA belirler FDA tarafından belirlenen sınır değerler CLSI tarafından 2 yıl sonra değiştirilebilir

11 EUCAST ve CLSI farkları EUCAST Dokümanlar ücretsiz CLSI Dokümanlar satılık

12 Sınır değerler niçin birbiri ile uyumlu olmalı? Sınır değerler direnci tanımlar. Ortak sınır değerleri kullanmazsak aynı dili konuşamayız

13 EUCAST ve CLSI farkları EUCAST Klinik sınır değerler ve epidemiyolojik cut off lar CLSI Klinik sınır değerler

14 EUCAST ın CLSI dan bazı farkları Klinik sınırdeğerler Tedaviye yön vermek için-her ikisinde var ECOFF Sokak tipi izolatları sokak tipi olmayan (direnç kazanmış olan) diğer tipler ile kıyaslar

15 Organism with MIC above ECOFF: - erroneous identification?? - erroneous MIC-value?? - resistance mechanism Clinical breakpoints for S and R ECOFF

16 Distribution of MICs defined by agent, species and test system. Freely available on the internet ( It happens that EUCAST and CLSI agree. Report as tested E C O F F Clinical breakpoints for S and R (EUCAST and CLSI)

17 MRSA saptanması için sefoksitin Sefositin diski (30 mcg on MH) MRSA yı MSSA dan ayırmakta çok başarılı 11 tane yayımlanmış çalışmadan çıkarılmış

18

19

20 ECOFF Sınırdeğerler Zamanla değişmez Konaktan bağımsız (insan, kuş, inek vs) ve sınır değerler farklı olduğunda (ülkeler, insanlara göre veterinerlik, besin güvenliği vs ) Klinik Sınırdeğer Zamanla değişebilir Bir türün sokak tipi MİK dağılımını S, I veya R olarak değiştirebilir Harmonizasyon için endikasyon ve dozajların da harmonize edilmesi gerekir.

21 Sınır değerlerin uluslararası uyumu ECOFF ile büyük oranda sağlanır Klinik sınır değerler Ya herkes EUCAST ı kullanır Ya da EUCAST modelinden yola çıkarak uluslararası sınır değer komitesi oluşturulur.

22 Devam eden ve tamamlanan projeler Campylobacter (B/M) Pasteurella multocida (B/M) Corynebacteria (B/M) Yersinia (B/M)Betalactam resistance in S. viridans group (screen-m) Breakpoints for topical agents Burkholderia cepacia (B/M) Amoxicillinclavulanic acid breakpoints for E.coli in UTI Expert advice document on detection of resistance mechanisms Neisseria meningitidis (review of brpts) FQ resistance in Salmonellae (screen test) (M) Legionella (B/M) Neisseria gonorrhoeae (M) Actinomyces, Nocardia (B/M) Anaerobe bacteria (M) -2014

23 Türkiye EUCAST a geçiyor

24 EUCAST Standartlarına geçmeden önce yapılacaklar listesi: (1) Ulusal Antimikrobik Duyarlılık Test Komitesi (NAC) ile iletişime geçin EUCAST ın Türkiye de Ulusal Antimikrobik Duyarlılık Test Komitesi Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti nin ADTS çalışma grubudur.

25 (2) Laboratuvarda kullanılan tüm yöntemleri tanımlayın (disk difüzyon, otomatize sistemler, antibiyotik gradient testleri ve diğerleri) Tüm yöntemlerin EUCAST standartlarına geçiş için hazır olduklarından emin olun

26 (3) Etkilenebilecek destek sistemlerini belirleyin laboratuvar akreditasyonu, kılavuzlar, laboratuvar bilgi sistemi, zorunlu bildirim sistemleri

27 (4) Laboratuvar çalışanları arasından bir şampiyon seçin. Bu kişi geçiş sürecinde tüm sorumluluğu alacak ve öncülük yapacak.

28 (5) EUCAST standartlarına geçmiş olan bir laboratuvar ile iletişime geçin. Çalışanlarınızın bu laboratuvarı ziyaret etmesini sağlayın.

29 (6) Tüm paydaşları (laboratuvar çalışanları, müşteri/kullanıcılar, antimikrobik direnç sürveyansı programları ve antimikrobik duyarlılık testi gereç ve cihazlarının dağıtıcıları) belirleyip bilgilendirin.

30 (7) Gerekli ADT malzemelerinin hazır olduğundan emin olun. EUCAST web sayfası: preparedness of manufacturers of AST materials.

31 (8) Geçiş için bir tarih belirleyerek laboratuvarda 3-6 aylık bir eğitim programı uygulayın

32 (9) Dış kalite kontrol değerlendirme programı organizatörlerini bilgilendirin.

33 (10) Gerektiğinde EUCAST a başvurun. İletişim için adres: da

34 Otomatize ADT Sistemlerinde EUCAST a geçiş Ulusal konularda ADTS ye başvurun Sistemin tüm gerekli antibiyotikler için EUCAST sınırdeğerleri uygulayabileceğinden emin olun. Sistem ile EUCAST arasındaki uyumsuzlukları bildirmelerini firmadan isteyin. EUCAST tablolarında IE veya - sınırdeğer yerinedir bunların yerine başka sınırdeğer kullanmayın.

35 Her şey yeni baştan mı? Bazı değişiklikler yapılacak

36 Disk Difüzyon Yöntemi EUCAST CLSI Mueller Hinton İnokülum 0.5 Mc F İnkübasyon18 +/-2 saat (bazı bakterilerde 24 saat) S.pneumoniae, streptokoklar ve H.influenzae için %5 at kanı+ 20 mg β-nad eklenmiş MHA Mueller Hinton İnokülum 0.5 Mc F İnkübasyon18 +/-2 saat (bazı bakterilerde 24 saat) Güç üreyen bakterilerde iki ayrı plak

37 Besiyeri Disk Difüzyon yöntemi-farklar CLSI: kolay üreyen bakteriler için Mueller Hinton agar, güç üreyen bakteriler için koyun kanı, katyon, hemolizli at kanı, Haemophilus için Haemophilus test besiyeri EUCAST: Kolay üreyen bakteriler için Mueller Hinton agar, Güç üreyen bakterilerin tümü için MHA+ %5 defibrine at kanı+20mg/l ß-NAD içeren besiyeri

38 Disk içerikleri değişik olan antibiyotikler CLSI EUCAST Piperasilin 100µg 30 µg Enterobacteriaceae Piperasilin/taz. 100/10µg 30/6 µg Enterobacteriaceae Seftazidim 30 µg 10 µg Enterobacteriaceae Sefotaksim 30 µg 5 µg Enterobacteriaceae Netilmisin 30 µg 10 µg Enterobacteriaceae Nitrofurantoin 100 µg 300 µg Enterobacteriaceae Linezolid 30 µg 10 µg S.aureus TMP/SMX 1.25/ /23.75 µg S.aureus Ampisilin 10 µg 2 µg Enterococcus Vankomisin 30 µg 5 µg Enterococcus Ampisilin 10 µg 2 µg S.pneumoniae

39 EUCAST-Rutin Kalite Kontrol suşları Escherichia coli ATCC Pseudomonas aeruginosa ATCC Staphylococcus aureus ATCC Enterococcus faecalis ATCC Streptococcus pneumoniae ATCC Haemophilus influenzae NCTC 8468 Campylobacter jejuni ATCC 33560

40 EUCAST- özel amaçlı Kalite Kontrol Suşları Escherichia coli ATCC Klebsiella pneumoniae ATCC Staphylococcus aureus NCTC Enterococcus faecalis ATCC Haemophilus influenzae ATCC 49247

41 EUCAST Sınır değerleri Tabloları(Enterobacteriaceae) Aminoglycos ides 1 MIC breakpoint (mg/l) Disk content Zone diameter breakpoint (mm) S R > (µg) S R < Amikacin Netilmicin Gentamicin Tobramycin I (Orta dirençli) kategorisi yok

42 EUCAST sınır değer tabloları MİK (mg/l s.değerleri* S 2 R>2 Zon (mm) s.değerleri* S 22 R<22 Yetersiz kanıt (Insufficient evidence) (Kaynak: s.değer için yeterli kanıt yok veya endike değil Uygun olmayan ilaç (Kaynak: yetersiz ilaç-kullanmayın IE Sonuç değiştirilemez. Yorum yapmadan başka bir MİK eklenebilir - Otomatik olarak R yapılabilir Numaralanmış dipnotlar Harfli dipnotlar MİK-sınır değerleri Zon çapı sınır değerleri * Sayılar aynı olduğunda I kategorisi yok

43 EUCAST web sitesi Ücretsiz Serbest erişim

44 EUCAST sınır değerlerini uygulamak akut toplum kaynaklı solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik seçimini etkiler mi? %1-<10 Küçük farklar %10-<25 Büyük farklar % 25 Çok büyük fark Marchese A et al. BMC Infectious Diseases 2012; 12:181.

45 EUCAST sınırdeğerlerini uygulamak akut toplum kaynaklı solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik seçimini etkiler mi? S.pyogenes Sınırdeğer Duyarlılık (%) Fark CLSI EUCAST CLSI EUCAST Penisilin Azitromisin Klindamisin Levofloks küçük Vankomisin Tetrasiklin Marchese A et al. BMC Infectious Diseases 2012; 12:181.

46 S.pneumoniae Sınırdeğer Duyarlılık (%) Fark CLSI EUCAST CLSI EUCAST Ben. Penisilin küçük Amoks/klav büyük Sefaklor Çok büyük Sefotaksim küçük Vankomisin Meropenem küçük Moksifloks Ofloksasin Çok büyük

47 H.influenzae Sınırdeğer Duyarlılık (%) Fark CLSI EUCAST CLSI EUCAST Amoks/klav küçük Sefaklor Çok büyük Sefotaksim Siprofloksasin Meropenem Azitromisin Çok büyük Klaritromisin Çok büyük Telitromisin Çok büyük

48 M.catarrhalis de sefaklor ve sefuroksim aksetil de Büyük hata var. S.aureus da test edilen antibiyotiklerin hiç birinde önemli bir farklılık saptanmamış.

49 Amoksisilin-klavulanik asit CLSI sabit 2:1 oran EUCAST sabit 2mg/L klavulanik asit konsantrasyonu

50 Amoks/klav ın 2:1 oranından (CLSI) klavulanatın sabit konsantrasyonuna (EUCAST) geçişin E.coli nin duyarlılık test sonuçlarına etkisi MA Leverstein-van Hall et all. J Antimicrob Chemother 2013; 68: 2636

51 CLSI dan EUCAST a geçişin duyarlılık testlerine etkisini gözlemek EUCAST ile uyumlu mikrodilüsyon, dik difüzyon ve E-testi kıyaslamak E.coli sepsisi olup amoks/klav ile tedavi edilen hastalarda iki farklı yöntem ile elde edilen duyarlılık sonuçları ile klinik yanıtı değerlendirmek.

52 Sonuç EUCAST yöntemi CLSI ya göre E.coli de amoks/klav için daha yüksek direnç oranlarına yol açmış AMA klinik yanıt ile daha iyi korelasyon göstermiş.

53 EUCAST ta I (Orta dirençli) kategorisi yok PK/PD desteklemiyor Klinik veri az ADT sonuçları daha basit-r veya D Sonuçta : I olanlar da R ye dahil edilecek ve R% si artacak

54 Consequences of revised CLSI and EUCAST guidelines for antibiotic susceptibility patterns of ESBL- and AmpC β-lactamase-producing clinical Enterobacteriaceae isolates Michael Hombach*, Brice Mouttet and Guido V. Bloemberg J Antimicrob Chemother 2013; 68:

55 CLSI ve EUCAST 2010 dan beri ESBL ve AmpC ler için yeni sınırdeğerler ve bildirim önerileri var

56 ESBL ve AmpC içerenenterobacteriaceae lerde EUCAST ve CLSI standartlarını kıyaslamış

57 Sonuç Disk duyarlılık testlerinde sefepim, seftazidim veya sefotaksim gibi önemli antibiyotikler için önemli farklılıklar saptanmış. (ESBL ve AmpC bildirimi için benzer stratejiler uygulanmasına karşın) Klinik sınırdeğerler ve korelasyonla ilgili ileri çalışmaların yapılması gerekli

58 İzolatlarda yeni sınır değerler kullanılsa bile yine de ESBL lerin tanımlanması daha uygun Çünkü yeterli klinik veri yok!

59