Bakteriyel Vajinoz: Yaygınlığı, Tanısı ve İnfeksiyonu Etkileyen Faktörler

Bakteriyel Vajinoz: Yaygınlığı, Tanısı ve İnfeksiyonu Etkileyen Faktörler Nuriye Nalan ŞAHİN* * Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, ANKARA ÖZET Bu çal flmada Trabzon da aile planlamas kliniklerine baflvuran kad nlarda bakteriyel vajinoz (BV) s kl, BV tan s nda kullan lan baz basit yöntemlerin Nugent skorlamas na göre duyarl l k ve özgüllükleri karfl laflt r lm fl ve ayr ca BV infeksiyonunun ortaya ç kmas yla iliflkili olabilecek baz faktörler incelenmifltir. Araflt rma grubundaki 410 kad n n %27.8 inin 5 veya daha fazla gebeli i olmufltur ve toplam %76.7 si rahim içi araç (R A) takt rmak, ç kartt rmak veya R A kontrolü için baflvurmufltur. Mikroskobik de erlendirmeye uygun bulunan 394 preparattan 111 (%28.2) inde Nugent skorlamas na göre BV saptanm flt r. Ayr ca al nan örneklerin %40.9 unda Gardnerella vaginalis üremifltir. Tan için kullan labilecek vajinal ak nt, ph yüksekli i, taze yaymada ipucu hücresi (clue cell) saptanmas ve koku testi pozitifli i gibi kriterlerin duyarl l klar oldukça düflük bulunmufltur. BV ile iliflkili çeflitli faktörler incelendi inde ise, çoklu analiz sonucunda R A kullanan kad nlarda BV saptanma olas l, R A kullanmayanlara göre 2.83 kat daha fazla bulunmufltur. Anahtar Kelimeler: Bakteriyel vajinoz, Aile planlamas klinikleri, Rahim içi araç, Nugent skorlamas SUMMARY Bacterial Vaginosis: Prevalence, Diagnosis and the Factors Associated with the Infection The frequency of bacterial vaginosis (BV) among women attending to family planning clinics in Trabzon, sensitivity and specificity of some simple methods in the diagnosis of BV were compared according to the Nugent scoring system and some factors associated with the diagnosis of BV were investigated in this study. The study population consisted of 410 women of whom 27.8% had 5 or more pregnancies, and overall 76.7% applied for either intrauterine device (IUD) insertion, removal or IUD follow-up. Among the 394 preparations appropriate for microscopic evaluation, 111 (28.2%) were diagnosed as BV according to the Nugent s scoring system. Additionally, 40.9% of the vaginal culture results were positive for Gardnerella vaginalis. The sensitivity of criteria such as vaginal discharge, elevation of vaginal ph, identification of clue cells in the wet mount and whiff test positivity for the diagnosis of BV were found to be very low. When the relationship between the diagnosis of BV and several factors was examined, the results of the multivariate analysis indicated that current intrauterine device users were 2.83 times more likely to have BV than nonusers. Key Words: Bacterial vaginosis, Family planning clinics, Intrauterine device, Nugent scoring system Flora 2000;5(1):67-73 67

Şahin NN. Bakteriyel Vajinoz: Yaygınlığı, Tanısı ve İnfeksiyonu Etkileyen Faktörler Bakteriyel vajinoz (BV), fertil dönem kadınlarda görülen vajinal semptomların en sık nedeni olmasına rağmen halen etyolojisi, patogenezi, komplikasyonları ve tedavi verilmesi gereken durumlar açısından en tartışmalı infeksiyonlardan birisidir [1]. BV nin patogeneziyle ilgili çeşitli varsayımlar ortaya atılmışsa da, vajinal florada hidrojen peroksit üreten laktobasiller yerine başka mikroorganizmaların üremesine yol açan değişikliğin nedeni kesin olarak açıklanamamıştır [2-4]. BV ye yol açan mikroorganizmaların cinsel ilişki ile geçip geçmediği de halen tartışmalı bir konudur [5,6]. Son zamanlarda ağırlık kazanan görüş ise cinsel ilişkinin BV gelişmesinde bir rol oynadığı ama bu etkinin mutlaka bakteri transferi ile olmadığıdır [7]. BV, tanı koymada çeşitli sorunlarla karşılaşılan infeksiyonlardan bir tanesidir. BV ile infekte kadınların yaklaşık yarısı asemptomatiktir [8]. Gardnerella vaginalis ise, çeşitli çalışmalarda sağlıklı kadın popülasyonunda %12 ile %58 arasında değişen oranlarda izole edildiğinden kültürde G. vaginalis üremesi tanıda yardımcı olmamaktadır [1]. BV tanısında kullanılan Amsel kriterlerinden başka, bir diğer yöntem olan vajinal örneğin Gram boyanarak mikroorganizmaların morfotiplerine ve sayılarına göre değerlendirilmesi ilk kez Dulkenberg tarafından 1965 te önerilmiş, daha sonra Spiegel ve Nugent tarafından geliştirilmiştir [1,9,10]. Son zamanlarda yapılan çeşitli yayınlarda, vajen ph sını BV den başka düşüren pek çok neden olması, kokunun subjektif olarak değerlendirilmesi ve yalancı ipucu hücrelerinin (clue cell) görülmesi gibi nedenlerle Amsel kriterlerinin duyarlılık ve seçiciliğinin Gram boyanmış preparatın değerlendirilmesine göre daha düşük olduğu bildirilmiş ve tanıda altın standart olarak Gram boyama ile skorlama yöntemi önerilmiştir [7,11,12]. BV tanısında vajendeki mikroorganizmaların metabolik ürünlerini saptamaya yönelik vajinal sıvının gaz kromatografik çalışmaları, diaminlerin ince tabaka kromatografisi veya prolin amin peptidaz testi gibi testler halen araştırma safhasındadır. Türkiye de yapılmış çeşitli çalışmalar, yurt dışında olduğu gibi BV nin oldukça yaygın olduğuna işaret etmektedir. Türkiye de BV ile ilgili yapılmış çeşitli çalışmalar arasında tanı kriteri olarak Nugent skorlaması kullanılanlar incelendiğinde, BV yaygınlığının vajinal akıntı yakınması olan kadınlarda %21.2, %28.2 ve %35.8, vajinit tanısı almış kadınlarda %22.1, genelev kadınlarında ise %63.0 oranlarında bildirildiği görülmektedir [13-17]. Çeşitli üreme yolu infeksiyonlarının incelendiği daha geniş kapsamlı bir araştırmanın bir parçası olarak yürütülen bu çalışmanın amacı, aile planlaması kliniklerine başvuran kadınlarda BV yaygınlığını saptamak, BV tanısında kullanılan bazı basit yöntemlerin Nugent skorlamasına göre duyarlılık ve özgüllüklerini hesaplamak ve BV infeksiyonunun ortaya çıkmasıyla ilişkili olabilecek bazı faktörleri incelemektir. MATERYAL ve METOD Araştırma, Trabzon Doğum Hastanesi ile Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması (AÇS/AP) Merkezi nin AP kliniklerinde yürütülmüştür. Araştırma grubu ise Ekim ve Aralık 1997 aylarında bu kliniklere başvuran kadınlardan araştırmayı kabul eden 410 kişidir. Gebeler ile son iki hafta içinde antibiyotik kullanmış olanlar araştırmaya dahil edilmemiştir. Araştırmaya katılmayı kabul eden kadınlara önce sosyodemografik özellikleri, tıbbi öyküleri, yakınmaları ve cinsel yolla bulaşan hastalıklarla ilgili bilgileri hakkında sorular içeren bir anket uygulanmıştır. Anketten sonra pelvik muayene yapılmış ve steril bir eküvyonla G. vaginalis kültürü için örnek alındıktan sonra, diğer bir eküvyonla alınan vajinal akıntı örnekleri Gram boyanmak üzere lama yayılmıştır. Diğer bir eküvyonla alınan vajinal akıntı örneği ise taze preparat incelemesi için, içinde serum fizyolojik bulunan tüpe alınmıştır. Muayene sırasında ph ölçülmüş ve muayeneden hemen sonra taze preparat örneği koku (whiff) testi, ipucu hücreleri ve diğer özellikler açısından incelenmiştir. BV tanısında Gram boyanmış vajinal preparatlar, gözlemciler arası farkı ortadan kaldırmak için tek bir uzman mikrobiyolog tarafından Nugent skorlamasına göre değerlendirilmiştir. Alınan 410 örnekten 394 ü değerlendirme için uygun bulunmuş, 16 örnek yetersiz materyal nedeniyle değerlendirmeye alınmamıştır. Nugent skorlamasına göre 7 veya üzeri skor alanlar BV olarak kabul edilmiştir. Verilerin analizinde Epi.info, SPSS ve Excel paket programları kullanılmıştır. İstatistiksel analizlerde, gruplar arasında fark olup olmadığını saptamak için ki kare testi, çoklu analizde ise lojistik regresyon kullanılmıştır. BULGULAR Araştırmaya katılan kadınların bazı sosyo-demografik özellikleri Tablo 1 de sunulmuştur. Araştırma grubundaki kadınların %27.8 inin 5 veya daha fazla gebeliği olmuşken, kadınların önemli bir kısmı rahim içi araç (RİA) taktırmak (%25.4), RİA çıkarttırmak (%7.6) veya RİA kontrolü (%43.7) için başvurmuştur. Nugent skorlamasına göre değerlendirilen 394 Gram boyalı preparat arasında 0-3 skor alan 68 Flora 2000;5(1):67-73

Bakteriyel Vajinoz: Yaygınlığı, Tanısı ve İnfeksiyonu Etkileyen Faktörler Şahin NN. Tablo 1. Araştırmaya katılan kadınların bazı sosyo-demografik ve doğurganlık özellikleri Özellik (n= 410) Sayı % Yaş grupları 16-19 6 1.5 20-29 157 38.3 30-39 187 45.6 40-49 56 13.7 50 ve üzeri 4 1.0 Eğitim düzeyi Okur yazar değil veya < 5 yıl eğitim almış 62 15.1 İlkokul mezunu 239 58.3 Ortaokul veya üzeri 109 26.6 Yaşadığı yer İl merkezi 301 73.4 İlçe 48 11.7 Köy 61 14.9 Toplam gebelik sayısı 0-2 155 37.8 3-4 141 34.4 5 114 27.8 Başvuru nedeni Rahim içi araç kontrolü 179 43.7 Rahim içi araç taktırma 104 25.4 Rahim içi araç çıkarttırma 31 7.6 Menstrüel regülasyon (MR) veya MR kontrol 35 8.5 Hap veya kondom almak 18 5.3 Jinekolojik yakınma 43 10.5 222 (%56.3), 4-6 skor alan 61 (%15.5) ve 7-10 skor alan 111 (%28.2) örnek saptanmıştır. Tablo 2 de, BV tanısında kullanılan Amsel kriterlerinin ve bazı öykü ve muayene bulgularının duyarlılık ve özgüllükleri sunulmuştur. Duyarlılık ve özgüllük hesaplanırken Nugent skorlamasına göre konulan tanı altın standart olarak kabul edilmiştir. Gram boyamada ipucu hücresi pozitifliğini kullanarak, BV vakalarının %84.7 sini yakalamak mümkünken, G. vaginalis üremesi, gerçek BV vakalarının %79.1 ini göstermektedir. Bunların dışında kalan vajinal akıntı olması, vajen ph sinin ölçülmesi, koku testi gibi bulguların duyarlılıkları oldukça düşük düzeylerde kalmıştır. Araştırma grubundaki kadınlarda RİA kullanma durumu incelendiğinde ise, RİA kullanma durumu ile BV saptanması (p < 0.001) ve G. vaginalis üremesi (p= 0.01) arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Halen RİA kullanan kadınların %38.4 ünde BV ve %46.9 unda G. vaginalis üremesi saptanmışken, RİA sı olmayan kadınlarda bu oranlar sırasıyla %16.8 ve %34.5 tir (Tablo 3). Yapılan çoklu analizlerde, BV saptanması ile ilişkisi olabilecek bazı faktörler lojistik regresyon modeline konduğunda, %95 güven düzeyinde incelenen faktörlerden sadece halen RİA kullanmak BV saptanması açısından prediktif bulunmuştur (Tablo 4). Halen RİA kullanan kadınlarda BV saptanma olasılığı, RİA kullanmayanlara göre 2.83 kat daha fazladır (%95 güven aralığı= 1.75-4.56). Çoklu analizde, kadınların yaşı, yaşadıkları yer, eğitim düzeyleri, eşlerinde genital infeksiyon öyküsü olup olmaması, kürtaj yaptırma durumu, genital infeksiyon öyküsü ve vajinal duş yaptırma duru- Flora 2000;5(1):67-73 69

Şahin NN. Bakteriyel Vajinoz: Yaygınlığı, Tanısı ve İnfeksiyonu Etkileyen Faktörler Tablo 2. Araştırma grubundaki kadınların bazı öykü özellikleri, muayene ve laboratuvar bulgularının bakteriyel vajinoz saptanmasında duyarlılık ve özgüllükleri BV pozitif (%)* Bakteriyel vajinoz tanısında Öykü/laboratuvar bulgusu Duyarlılık (%) Özgüllük (%) Adet düzensizliği (n= 359) ** 33.7 40.4 67.8 Genital infeksiyon öyküsü 42.8 45.9 58.3 Muayenede vajinal akıntı 31.2 60.8 51.4 Taze yaymada ipucu hücresi pozitifliği 21.9 47.3 88.3 Gram boyamada ipucu hücresi pozitifliği 25.8 84.7 96.5 Koku testi pozitifliği 16.7 35.5 91.2 ph > 5 (n= 203) *** 35.2 46.2 63.2 Kültürde G. vaginalis üremesi 40.9 79.1 72.8 * Nugent skorlamasına göre 7 veya daha üzeri puan alanlar. ** Menstrüel regülasyon (MR) veya MR kontrolü için başvuranlar dahil edilmemiştir. *** Kan, ph yi etkileyeceğinden muayene sırasında kanamalı olanlar dahil edilmemiştir. Tablo 3. Araştırma grubundaki kadınlarda rahim içi araç (RİA) kullanma durumlarına göre bakteriyel vajinoz (BV) saptanma ve G. vaginalis üreme sonuçları BV (+) BV (-) Toplam* p Sayı % Sayı % Sayı % RİA var 78 38.4 125 61.6 203 51.7 RİA yok 32 16.8 158 83.2 190 48.3 Toplam 110 28.0 283 72.0 393 100.0 < 0.001 G. vaginalis (+) G. vaginalis (-) Toplam** p Sayı % Sayı % Sayı % RİA var 98 46.9 111 53.1 209 51.1 RİA yok 68 34.5 129 65.5 197 48.5 Toplam 166 40.9 240 59.1 406 100.0 0.01 * RİA kullanma durumu belirtilmeyen bir kadın dahil edilmemiştir. ** G. vaginalis kültürü 407 kadın için yapılmış, bunlardan RİA kullanma durumu belirtilmeyen bir kişi dahil edilmemiştir. mu ile BV saptanması arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. TARTIŞMA BV gibi üreme yolu infeksiyonlarının yaygınlığını incelerken genel popülasyon hakkında en iyi fikir verebilecek gruplar, aile planlaması kliniklerine veya antenatal kliniklere başvuranlardır. Özellikle BV gibi önemli bir kısmı asemptomatik olan infeksiyonlarda araştırma grubuna sadece yakınması olan kişilerin alınması, infeksiyonun yaygınlığının saptanmasında taraf tutulmasına (bias) neden olacaktır. Aile planlaması kliniklerine başvuran kadınların incelendiği bu araştırmada ise, başvuran kadınların bir kısmının araştırmaya katılmayı kabul etmemesi nedeniyle seçilimde taraflılık söz konusudur. Araştırma grubunda RİA ile ilgili bir nedenle (RİA taktırmak, kontrol veya çıkarttırmak) başvuran kadınlar yüksek oranda temsil edilirken, hap veya kondom almak için başvuranların ancak çok küçük bir kısmı araştırma grubuna dahil olmuştur. RİA ile ilgili bir nedenle AP kliniklerine başvuran kadınlar pelvik muayene olacaklarını zaten bildiklerinden ve buna göre hazırlıklı geldiklerinden araştırmaya katılmada fazla tereddüt göstermemişlerdir. Hap veya kondom almaya gelen kadınlar ise pelvik muayene için kendilerince hazır olmadıklarından araştırmaya katılmayı da çok düşük oranlarda kabul etmişlerdir. AP kliniklerine başvuran 70 Flora 2000;5(1):67-73

Bakteriyel Vajinoz: Yaygınlığı, Tanısı ve İnfeksiyonu Etkileyen Faktörler Şahin NN. Tablo 4. Araştırma grubundaki kadınlar için bakteriyel vajinoz ile ilişkili olabilecek faktörlerin lojistik regresyon analizi sonuçları BV ile ilişkisi incelenen faktörler TRR* %95 Güven aralığı p Yaş 25 ve üzeri 1 16-24 0.91 0.47-1.75 0.77 Yaşadığı yer Şehir merkezi 1 İlçe veya köy 0.88 0.52-1.48 0.62 Eğitim düzeyi Ortaokul ve üzeri 1 İlkokul ve altı 1.29 0.75-2.23 0.36 Eşinde üreme yolu infeksiyonu öyküsü** Evet 1.32 0.56-3.12 0.52 Halen rahim içi araç kullanma durumu Evet 2.83 1.75-4.56 < 0.001 Kürtaj yaptırma durumu Hiç yaptırmamış 1 Bir veya daha fazla kürtaj 0.89 0.55-1.47 0.67 Genital infeksiyon öyküsü Evet 1.09 0.68-1.78 0.71 Vajinal duş yapma durumu Evet 0.93 0.58-1.50 0.77 * TRR: Tahmini rölatif risk. Her bir değişken için hesaplanan TRR ler tabloda gösterilen diğer değişkenler için kontrol edilmiştir. ** Kadının ifadesine göre eşinde son bir yıl içinde penil akıntı, genital ülser, dizüri veya inguinal lenfadenopati olması. bütün kadınların benzer oranlarda temsil edilmesiyle BV yaygınlığının değişebileceği gözönünde tutulmalıdır. Bu araştırmada %28.2 olarak saptanan BV sıklığı, Türkiye de yapılmış ve Gram boyama yöntemi kullanılan diğer araştırmalarla karşılaştırıldığında, vajinal akıntısı olan veya vajinit tanısı konan kadınlar için bildirilen rakamlarla uyuşmaktadır [13-16]. Bu noktadan yola çıkarak, yakınması olan, vajinit veya ürogenital infeksiyon tanısı almış kadınların yanında, literatürde genellikle düşük risk grubu olarak tanımlanan aile planlaması yöntemi almak için başvuran kadınlar arasında da infeksiyonun oldukça yaygın olduğu söylenebilir. Muayene için gelen yaklaşık her 3-4 kadından birisinde BV saptanmış olması ise uygun tanı ve tedavi hizmetlerinin AP klinikleri de dahil olmak üzere ilgili bütün birimlerde sunulması gerekliliğini göstermektedir. BV tanısında Amsel kriterlerini kullanmak pratik bir yöntem olmasına rağmen tanı koymada halen önemli kısıtlılıkları vardır. Ayrıca klinik uygulamalarda Amsel tarafından önerilen şekliyle 4 kriterden 3 ünün varlığı yerine tek tek kriterlerin (örneğin sadece akıntının veya ph yüksekliğinin) kullanılması duyarlılık ve seçiciliği daha da düşürmektedir. Ferris in bir çalışmasında birinci basamak sağlık çalışanları Amsel kriterlerini kullanarak yaptıkları değerlendirmede; BV tanısı koymada %75.0 duyarlı ve %70.8 özgül bulunmuşlardır [18]. Bir başka çalışmada ise Nugent skorlaması altın standart olarak kabul Flora 2000;5(1):67-73 71

Şahin NN. Bakteriyel Vajinoz: Yaygınlığı, Tanısı ve İnfeksiyonu Etkileyen Faktörler edildiğinde Amsel kriterlerinin duyarlılığı %89, seçiciliği ise %83 olarak hesaplanmıştır [11]. Özellikle AP kliniklerine başvuran hastalar dikkate alındığında, RİA taktırmak veya çıkartmak için başvuran kişiler adetliyken geldiklerinden, ph nin ölçülmesi, vajinal akıntının veya kokunun değerlendirilmesi daha da güç olmaktadır. Bu araştırmada incelenen taze yaymada ipucu hücresi pozitifliği, Gram boyamada ipucu hücresi pozitifliği ve koku testi pozitifliği kriterlerinin seçiciliği yüksektir. Ancak bu araştırma sonucuna göre Gram boyamada ipucu hücresi pozitifliği dışında hiçbir kriterin kolay ve güvenilir bir kriter olarak önerilmesi mümkün değildir. Kriterlerin duyarlılığının düşük olması sonucu, Yolsal ve arkadaşlarının bildirdiği sonuçlarla da paralellik göstermektedir [15]. Ancak diğer taraftan, Gram boyanmış vajinal preparatların incelenmesi, geçerli ve güvenilir bir tanı yöntemi olmasına rağmen değerlendirmenin bu konuda eğitim almış bir uzman tarafından yapılması gerekmektedir. Özellikle birinci basamak sağlık kuruluşlarında bu mümkün olamayacağından daha pratik tanı yöntemlerinin araştırılması gerekmektedir. Bu araştırma sonucuna göre Gram boyanmış preparatta, skorlama yapılmadan sadece ipucu hücresinin olup olmadığının saptanması denenebilecek bir yöntem olarak önerilebilir. Bu araştırmada ortaya çıkan bir diğer önemli bulgu ise BV ile RİA kullanma durumu arasında anlamlı bir ilişki saptanmış olmasıdır. RİA nın alt genital sistem infeksiyonları ile ilişkisi net değildir ve uluslararası literatürde BV ile RİA arasında ilişki olduğunu bildiren yayınların yanında, bunun tersini belirten yayın da vardır [1,19,20]. Belçika da yürütülen iki yıllık prospektif bir izlem çalışmasında, RİA kullanan kadınlarda BV olma olasılığı, oral kontraseptif kullananlara göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (rölatif risk= 2.8, %95 güven aralığı= 1.5-5.1) [21]. Bulgaristan da yürütülen bir başka çalışmada ise RİA kullanmak BV açısından bir risk faktörü olarak saptanmıştır [22]. Türkiye de yapılan çalışmalarda ise RİA ile BV arasında ilişki saptamayan çalışma olduğu gibi, anlamlı bir ilişkiyi işaret edenlerde bulunmaktadır [14,15,23]. RİA ile BV arasındaki ilişki hakkında çelişkili sonuçların ortaya çıkması araştırmanın yürütüldüğü popülasyonun özellikleri, tanıda farklı kriterlerin kullanılması veya vajen florasını etkileyebilecek vajinal duş, kişisel hijyen vb. davranışları gibi çeşitli diğer faktörlere bağlı olabilir. Burada altı çizilmesi gereken bir diğer nokta ise, bu araştırma prospektif nitelikte olmadığından RİA ile BV arasında saptanan ilişkinin nedensel olup olmadığını gösteremeyeceğidir. Bir diğer deyişle, sonuçları yorumlarken, araştırma grubundaki kadınlarda RİA takılmadan önce BV infeksiyonu olma olasılığı ile seçilim yanılgısı nedeniyle BV infeksiyonu olanların yüksek oranlarda temsil edilmesi olasılığı göz önünde tutulmalıdır. Özetle, yapılan çalışmalar BV nin Türkiye de yaygın olduğunu göstermektedir. BV nin tanısında kullanılan klinik kriterlerin duyarlılıkları oldukça düşük bulunmuştur. Ayrıca BV ile RİA kullanımı arasında ilişki saptanmış olması dikkat çekici bir bulgudur. ARAŞTIRMA için DESTEK ve TEŞEKKÜR Bu araştırmanın mali desteği Alman İşbirliği Kuruluşu (GTZ) tarafından karşılanmış, araştırma Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması (AÇS/AP) Genel Müdürlüğü nün izni ile Trabzon da yürütülmüştür. Araştırma için verdikleri destekten dolayı AÇS/AP Genel Müdürlüğü ne, Dr. Pirağa KURT un şahsiyetinde Trabzon İl Sağlık Müdürlüğü ne, Trabzon Doğum Hastanesi çalışanlarına ve Doç. Dr. Faruk AYDIN ın şahsiyetinde Karadeniz Teknik Üniversitesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji çalışanlarına teşekkür ederim. KAYNAKLAR 1. Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, et al. Bacterial vaginosis. In: Hillier S, Holmes KK (eds). Sexually Transmitted Diseases. 3 rd edition, McGraw-Hill Companies Inc.: USA, 1999:563-86. 2. Briselden AM, Moncla BJ, Stevens CE, Hillier SL. Slialidases (neuraminidases) in bacterial vaginosis and bacterial vaginosis-associated microflora. J Clin Microbiol 1992;30:663-6. 3. Martius J, Eschenbach DA. The role of bacterial vaginosis as a cause of amniotic fluid infection, chorioamnionitis and prematurity-a review. Arch Gynecol Obstet 1990; 247:1-13. 4. Platz-Christensen JJ, Brandberg A, Wiqvist N. Increased prostaglandin concentrations in the cervical mucus of pregnant women with bacterial vaginosis. Prostaglandins 1992;43:133-41. 5. Schlicht JR. Treatment of bacterial vaginosis. Ann Pharmacother 1994;28:483-7. 6. Thomason JL, Gelbart SM, Scaglione NJ. Bacterial vaginosis: Current review with indications for asymptomatic therapy. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1210-7. 7. Joesef MR, Schmid GP. Bacterial Vaginosis: Review of treatment options and potential clinical indications for therapy. Clin Infect Dis 1995;20(Suppl 1):72-9. 8. Holst E. Reservoir of four organisms associated with bacterial vaginosis suggests lack of sexual transmission. J Clin Microbiol 1987;6:536-41. 9. Spiegel CA, Amsel R, Holmes KK. Diagnosis of bacterial vaginosis by direct Gram stain of vaginal fluid. J Clin Microbiol 1983;18:170-7. 10. Nugent RP, Krohn MA and Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized 72 Flora 2000;5(1):67-73

Bakteriyel Vajinoz: Yaygınlığı, Tanısı ve İnfeksiyonu Etkileyen Faktörler Şahin NN. method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301. 11. Schwebke JR, Hillier SL, Sobel JD, McGregor JA, Sweet RL. Validity of the vaginal Gram stain for the diagnosis of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1996;88(4 Pt 1):573-6. 12. Hay PE, Taylor RD. Defining bacterial vaginosis: to BV or not to BV, that is the question (editorial). Int J STD AIDS 1996;7:233-5. 13. Tosun İ, Aydın F, Ekmen Ü ve ark. Vajinal Akıntısı Olan Kadınlarda Bakteriyel Vajinozis Prevalansı. KTÜ Tıp Fakültesi IV. Karadeniz Tıp Günleri Bildiri Kitabı. 1995, Trabzon: ASÖ 8. 14. Özeren M, Ulusoy M, Tosun İ ve ark. Trabzon Yöresinde Vajinal Akıntı Yakınması Olan Kadınlarda Bakteriyel Vajinozis Görülme Sıklığı. Kadın Doğum Dergisi 1996; 12(2):95-7. 15. Yolsal N, Şalcıoğlu M, Bulut A, Ronsmans C. Toplumda bakteriyel vajinozis tanısı ve ilgili faktörlerin değerlendirilmesi. Mikrobiyol Bült 1996;30:41-9. 16. Zarakolu P, Tuncer A, Yıldız KM, Akbayrak H. Bakteriyel Vajinozisin Laboratuvar Tanısında Gram Boyama Yönteminin Yeri. VIII. Türk Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi Bildiri Kitabı. Antalya, 1997:595. 17. Akata F, Otkun M, Yüce A ve ark. Genelev Kadınlarında Bakteriyel Vajinoz Sıklığı ve Tanıda Karşılaşılan Sorunlar. VIII. Türk Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi Bildiri Kitabı. Antalya, 1997:585. 18. Ferris DG, Hendrich J, Payne P, et al. Office laboratory diagnosis of vaginitis. J Fam Pract 1995;41:575-81. 19. Cates W, Stone KM. Family Planning: The responsibility to prevent both pregnancy and reproductive tract infections. International Women s Health Coalition. In: Germain A, Holmes KK, Piot P, Wasserheit JN (eds). Reproductive Tract Infections: Global Impact and Priorities for Women s Reproductive Health. New York: Plenum Press, 1992:93-129. 20. Shoubnikova M, Hellberg D, Nilsson S, Mardh PA. Contraceptive use in women with bacterial vaginosis. Contraception 1997;55(6):355-8. 21. Avonts D, Sercu M, Heyerick P, Vandermeeren I, Meheus A, Piot P. Incidence of uncomplicated genital infections in women using oral contraception or an intrauterine device: A prospective study. Sex Transm Dis 1990; 17:23-9. 22. Tchoudomirova K, Stanilova M, Garov V. Clinical manifestations and diagnosis of bacterial vaginosis in a clinic of sexually transmitted diseases. Folia Med (Plovdiv) 1998;40(1):34-40. 23. Mutlu G, Pamukçu M, Namaraslı S, Çolak D. Bakteriyel vaginozis olgularında Gardnerella vaginalis in rolü. İnfeksiyon Derg 1992;6(2):103-8. Yazışma Adresi: Dr. Nuriye Nalan ŞAHİN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı 06100 Sıhhiye - ANKARA Makalenin Geliş Tarihi: 18.03.1999 Kabul Tarihi: 26.07.1999 FEMS Symposium Laboratory Monitoring of Viral Infections and Antiviral Resistance Detection The Marmara Hotel June 10-13, 2000, Istanbul Congress Secreteriat Prof. Dr. Gülden YILMAZ, M.D. Department of Microbiology and Clinical Microbiology Istanbul Faculty of Medicine Çapa 34390 Istanbul, TURKEY Phone: + 90212 631 18 78, Fax: + 90212 635 11 86, + 90212 635 25 82 E-mail: ercuyilmaz@superonline.com Flora 2000;5(1):67-73 73