DUYU MUAYENESİ Dr. Cavit BOZ KTÜ Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Trabzon, 2001 Duyunun tanımı tam olarak zor olmakla birilikte, özel reseptörlerin uyarılması ile canlının çevresinden ve kendi iç ortamından haberdar olması şeklinde tanımlanabilir. Duyuları 4 grupta toplamak mümkündür. 1. Yüzeysel duyu (eksteroseptif): Dış uyaranları olan reseptörlerdir. Görme, işitme, tat ve özel reseptörlerle algınan ağrı, ısı ve hafif dokunma duyusudur. Ağrının reseptörü muhtemelen çıplak sinir uçlarıdır. Krause reseptörü soğuğa, Ruffini reseptörü sıcağa, Meissner ve Merkel cisimcikleri ile kıl hücreleri dokunmaya duyarlı reseptörlerdir. 2. Derin duyu (proprioseptif): Vibrasyonu, basınç duyusunu ve kas, ligament, kemik, tendon ve eklemlerden alınan pozisyon duyusunu içerir. Pacini cisimciği de muhtemelen basınca duyarlı reseptörlerdir 3. Visseral duyu (interopseptif): Kan damarları ve visseral dokulardaki reseptörlerdir. İç organlardan yayılan ağrı, acıkma, bulantı gibi duyulardır. İç organların parankiminde ağrı reseptörü bulunmaz. Ancak arter duvarları, periton, plevra gibi yapılar gerilme gibi çeşitli durumlarda ağrı kaynağı olur ve iyi lokalize edilemezler. Bazen gerçek kaynağın çok uzağından hissedilir. Bu da yansıyan ağrı olarak bilinir. Örneğin: Kalp ağrısı; göğüs duvarı, sol koltuk altı ve kolun iç tarafında duyulur. 4. Kortikal Duyular: Objenin tanınması, boyutlarının, kıvamının bilinmesi, uyarının lokalize edilmesi gibi yüksek kortikal fonksiyonları gerektiren duyular kombine duyu olarak bilinmektedir. Parietal lob ile ilgilidirler. Kortikal duyular (kombine duyular), hem yüzeyel hem de derin duyu işlevlerinin tam olması ve bu yollarla gelen impulsların korteks tarafından değerlendirilmesi ile gerçekleşir. Örneğin: topognozi, stereognozi vs. 1
Yüzeysel duyu yolları Duyusal nöronlar (bipolar hücreler) bilgileri spinal kordun dorsal kökünden girerek taşırlar. Ağrı ve Isı Spinotalamik yol Basit dokunma Kompleks (discriminating) dokunma (kontur, şekil) Dorsal kordon Bilinçli derin duyu Bilinçsiz derin duyu Dorsal ve ventral spinoserebellar yol Spinotalamik yol Ağrı, ısı ve basit dokunma duyusu aynı anatomik yapılarla iletilmektedir. Ağrının reseptörü olan myelinsiz çıplak sinir uçları bir çeşit kemoreseptör gibi görev yapar. Alınan uyarılar S-delta ve C lifleri ile periferik sinirler içerisinde taşınarak omuriliğe arka kök ganglionunun lateral kısmından girerler ve hemen yükselen ve inen dallara ayrılarak posterolateral fasikülde (Lissauer traktusu) uzunlamasına ilerler ve bir iki segment sonra ayrılarak arka boynuzdaki ara nöron ve nöronlarla sinaps yaparlar. Arka kök ganglionundaki uniporlar hücrelerin ( I. duyusal nöron) santral kısmı omuriliğe girerken, periferik kısmı reseptörlere kadar uzanmaktadır. 2
Arka boynuzdaki II. duyusal ara nöronlara ait aksonlar, epandim kanalından geçerek çapraz yapar ve yan kordonda ventral ve lateral spinotalamik yol olarak yukarıya doğru ilerler, talamusun ventralposterolateral (VPL) çekirdeklerine buradan da talamokortikal liflerle paryetal lobdaki primer somatosensoryel kortekse (postsentral girus 3,1,2 alanları) ulaşırlar. Yüzün duyusu trigeminal sinir ve Gasser ganglionu ile taşınarak beyin sapında V. sinirin spinal trigeminotalamik yolu olarak talamusun ventroposteromedial (VPM) çekirdeğine yükselir ve buradan da somatosensoriyel korteksin lateral fissure yakın olan kısmında sonlanır. Ani, keskin ve batıcı ağrı A- delta lifleri ile taşınırken başlangıcı yavaş ve yanıcı ağrı ise myelinsiz C lifleri ile taşınırlar. Dokunma duyusu, kaba ve ince dokunma duyusu olarak ikiye ayrılır. Kaba dokunma duyusu (protopatik), yüzeyel duyu yolları ile taşınırken, ince dokunma duyusu (epikritik), derin duyu yolları ile taşınırlar. Derin duyu yolları Dorsal Kordon Proprioseptif reseptörlerle alınan derin duyular, büyük çaplı myelinli liflerle arka kök aracılığıyla omuriliğe girdikten sonra, ön boynuzda ara nöronlar ve motor nöronlarla, arka boynuzda spinoserebellar yolun başlangıç nöronları ile beyin sapında da dorsal kolon nukleus nöronları ile sinaps yaparlar. Kas, eklem ve tendonlardan gelen derin duyu ile epikritik dokunma duyusunu taşıyan lifler arka kökten omuriliğe girdikten sonra bacaktan gelen lifler dorsal median septumun yanında yükselerek fasikülus grasilisi (Goll demeti), koldan gelen lifler daha dıştan gelerek fasikülus kuneatusu (Burdach demeti) oluştururlar. Her iki fasikül yükselerek alt medullada nukleus grasilis (Goll nukleusu) ve nukleus kuneatusda (Burdach nukleusu) sonlanırlar. Bundan sonra çapraz yaparak medial Lemniskus olarak yukarıya (talamusa) çıkar ve VPL santral girusunda sonlanır. 3
Dorsal spinoserabellar yol ganglionlardan yukarıya doğru devam eder, inferior serebellar pedünkül ile serebelluma girer. Ventral spinoserebellar yolların çaprazlaşmış ve çapraz yapmamış lifleri, superior serebellar pedünkül aracılığı ile serebeluma girer. Buna şuursuz derin duyu da denmektedir. Ayakta duruş ve yürüyüşün düzenlenmesinde rol almaktadır. Duyu sistemi içerisinde talamusun önemli bir yeri vardır. Derin ve yüzeyel duyu, işitme ve görme yolları kortekse gitmeden talamusta sinaps yapar. Burada uyarılar toplanır, değerlendirilir ve sentez edilir. vücut parçalarının tanınması topognozi ve topestezi, sağını solunu ayırt etme gibi yüksek serebral kortikal fonksiyonlar da kortikal duyular içinde kabul edilirler. Deri innervasyonu Medulla spinalisin tek bir arka kökünden çıkan duyusal liflerin dağıldığı deri bölgesine dermatom denir. Örneğin: Ön kolun ön yüz dış kısmı C6, göbek hizası T10, diz çevresi L3 gibi. Dermatomların dağılımı gövdede kuşak, ekstremitelerde vücut eksenine paralel yerleşim şeklindedir. Periferik sinir, birden fazla arka köke ait duyusal lif içerdiğinden daha geniş bir alanın duyusunu sağlar: Örneğin median sinir elin ilk üç parmağının iç yüzünün, n. femoralis uyluk ile bacağın iç yan kısmının duyusunu, n. peroneus bacak ön dış yüzü ve ayak sırtının duyusunu sağlar. Duyunun kortikal alanları: Paryetal lobda postsantral girus 3,1,2 alanı ve sekonder projeksiyon alanlarıdır. Bu yapılar duyuların son olarak algılandıkları yerlerdir. Kombine duyular adını alan bu duyu şeklinde, ele alınan bir cismin tanınmasına stereognozi, ağırlığının ve farklı ağırlıkların hissedilmesine barognozi denir. İki nokta ayrımı, deri üzerine çizilen şekil ve rakamların tanınması grafestezi, çift eş zamanlı uyarının tanınması, uzayda bedenin çeşitli pozisyonlarının hissedilmesi, Duyu Muayenesi Genel Duyu muayenesini, muayenenin başında hasta yorgun değilken ve dikkati yerindeyken yapmalı ve kuşkulu bir durum varsa ya da belirsiz de olsa bir duyu bozukluğu bulunmuşsa, buna daha sonra tekrar dönmeli, ikinci bir muayene sırasında tekrar sınanmalı ve saptanmalıdır. Önce hastaya anlat Hastanın gözlerini kapat İki taraflı olarak değerlendir Distal ve proksimali de değerlendir 4
Duyu kaybı olan alan varsa daha detaylı değerlendir Subjektif Basit dokunma 1. Parmaklarla simetrik olarak deriye dokunulur 2. İki taraflı olarak birçok bölge test edilir. 3. Hastaya taraflar arasında fark olup olmadığı sorulur. Derin duyu muayenesi eklem (pozisyon) ve vibrasyon ( pallesthesia) duyularına bakılarak yapılır Pozisyon Duyusu 1. Hastanın ayak baş parmağı yakalanır ve hafif yana çekilir. 2. Hastaya aşağı ve yukarı hareketleri gösterilir. 3. Sonra hastanın gözleri kapattırılır, parmak aşağı-yukarı hareket ettirilir ve hastadan bunları bilmesi istenir. 4. Eğer pozisyon duyusu bozuk ise proksimal eklemler de test edilir. 5. Benzer şekilde el parmakları, bilek ve dirsek eklemlerinin pozisyon duyusu değerlendirilir. Vibrasyon muayene için 256 Hz lik diapozon kullanılabilir. 1.Diyapozon elin hipotenar kısmına veya muayene masasının bir kenarına vurularak titreştirilir. 2. Diapozonun sapı distal interphalangeal eklemlerin üstüne konarak hastaya bu titreşimi hissedip hissetmediği sorulur. Sonra titreşimin, algılanmasının ne zaman kesildiği hastaya sorularak sürenin taraflar arasında değişip değişmediği anlaşılmaya çalışılır. Vibrasyon duyusunun kaybına pallanesthesia denir. Vibrasyon duyusunun reseptörleri deride, derialtı dokusunda, kasta, periostta ve daha derin dokularda bulunur. Bozukluk varsa proksimaller de değerlendirilir Bilek Dirsek Medial malleoli Patella Anterior superior iliac spin Spinos proces Clavicula Derin ağrı duyusu muayenesi için ön kol ve baldır kaslarına başparmakla sertçe bastırılır ve hastanın ağrı duyup duymadığına bakılır. Kasları sıkıştırmanın yanı sıra, yüzeye yakın olan sinirlere, tendonlara basılır, testisler sıkıştırılır. Dermatomal Testler Eğer vibrasyon, pozisyon duyusu, ve subjektif basit dokunma duyusu normal ise 5
diğer duyularında normal olma olasılığı yüksektir. Ağrı 1. Toplu iğne gibi sivri uçlu cisimler kullanılır. İğne basınç duyusu oluşturmamalı, ucu yeteri kadar sivri olmalıdır. Steriliteye önem verilmelidir. 2. Seviye veren bir periferik sinir dağılımında ya da segmenter dağılımda bozukluk olup olmadığı araştırılır. Bedenin simetrik kısımları uyarılarak iki tarafı aynı şekilde hissedip hissetmediğine bakılır. Bacaklarla kollar, ellerle ayaklar kıyaslanır. Aşağıdaki alanlar test edilir: Omuzlar (C4) Kolun iç ve dış yüzeyleri (C6 & T1) Baş parmak ve küçük parmaklar (C6 & C8) Kalçanın her iki yüzeyi (L2) Bacak iç ve dış yüzeyi (L4 & L5) Küçük parmak (S1) Isı 1. Ağrı duyusu normal ise sıklıkla ihmal edilir. 2. Sıcak ve soğuk su ile doldurulmuş iki ayrı tüp kullanılarak hastadan ayrım yapması istenir. Tüple muayenede, soğuk tüpün ısısı 5-10 derce, sıcak tüpün ısısı ise 40-45 derece civarında olmalıdır. Bu ısıdan daha düşük ve yüksek ısılar, ısı duyusunu uyaracaklarına ağrı duyusunu uyarırlar. Tüpler, gözü kapalı hastanın muayene edilecek deri alanlarına karışık bir sıra ile değdirilir ve hastaya değdirilen cismin sıcak mı yoksa soğuk mu olduğu sorulur ve hastanın her defasında söylemesi istenir. Daha ince bir muayenede sıcak ve soğuk stimuluslar arasındaki ısı farkı azaltılarak bu stimulusların hasta tarafından ayırt edilmesi istenir. Normal bir kişi 2-5 derecelik ısı farkını anlar. Dermatomlar değerlendirilir. Basit dokunma 1. Bir pamuk parçası veya parmak ile hastaya nazikçe dokunulur. Dermatomlar değerlendirilir. Diskriminasyon( İki nokta ayırımı) Açılıp kapanan pergel kullanılır. Hastaya dokunularak hastadan tek mi veya çift mi hissettiği sorulur. Hastanın ayırabildiği en küçük mesafe belirlenir. Bu test dokunma ve pozisyon duyusuna bağlı olduğu için bu testler anormal ise iki nokta ayrımı testini yapmaya gerek yoktur. (mesela parmakta 5 mm, bacakta 4 cm) Grafestezi Hastanın gözleri kapatılır. 1. Kalem ile hastanın eline sayı, rakam veya şekil çizilir. 2. Hastadan bunu tanıması istenir. Stereognosis 1. Hastanın eline bildiği eşyalar konur ve hastaya ne olduğu sorulur 6