TÜBERKÜLOZ. Dr. Haluk C.Çalışır Süreyyapaşa Eğitim Hastanesi

TÜBERKÜLOZ Dr. Haluk C.Çalışır Süreyyapaşa Eğitim Hastanesi Tüberküloz, Mycobacterium tuberculosis in solunum yolu ile bulaşması ile ortaya çıkan ve tüm sistemleri tutabilen bir hastalıktır. En çok tuttuğu organ akciğerlerdir ve bu nedenle de, hastalığın bulaş döngüsü devam edebilmektedir. İnsanlık tarihi kadar eski olan bu hastalık, endemik düzeylerde seyrederken, son üç yüz yıldır önemli bir toplum sağlığı problemi olmaya devam etmektedir Epidemiyolojik verilerle yapılan tahminlere göre, dünyada her yıl sekiz milyon kişi tüberküloza yakalanmakta ve iki milyon kişi bu hastalık nedeniyle ölmektedir. 1.5 milyon kişi Sahraaltı olarak adlandırılan ve yüksek HIV/AIDS salgını olan (Botswana, Merkezi Afrika Cumhuriyeti, Demokratik Kongo Cumhuriyeti, Malawi, Uganda, Tanzanya, Zambiya, Zimbabwe) ülkelerden çıkmaktadır. Güneydoğu Asya ülkelerinde ise yılda 3 milyon civarında hasta ortaya çıkmaktadır. Doğu Avrupa ülkelerinden de her yıl 250 binden fazla yeni vaka ortaya çıkmaktadır. Sözü edilen rakamlar tahmin edilenlerdir. Önemli noktalardan birisi ise tahmin edilen bu rakamlardan ancak %44 ünün tespit edilebilmesidir. Dünya Sağlık Örgütünün 2004 yılında yayınladığı rapora göre, 2002 yılında tüm dünya genelinde tahmin edilen yıllık vaka sayısı, 8 800 000 dür ve tespit edilen vakaların toplam sayısı ise 4 070 000 dür. Bunların %42 si 1 700 000 i yayma pozitiftir. Mycobacterium tuberculosis ile insan arasındaki etkileşim değişik safhalarda olmaktadır. Öncelikle tüberküloz basilinin insana bulaşmasında en önemli yol, solunum ile basilin alınmasıdır ve bulaşın en önemli kaynağı, basil çıkaran hastalardır. Hastaların konuşması, öksürmesi ve hapşırması sırasında ortama içinde basiller bulunan damlacıklar saçılmaktadırlar. Bu damlacıkların çapları değişik olmaktadır. Büyük damlacıklar hızla yere düşerken, küçük çaplıların düşüşü daha uzun zaman almaktadır. Böylece küçük çaplı damlacıklar daha uzun süre havada asılı kalmakta, aynı odada bulunan insanlar tarafından inhale edilme olasılığı artmaktadır. Ayrıca büyük çaplı damlacıklar üst hava yollarında tutulmakta ve akciğerlere ulaşamamaktadırlar. 0.1 mm ve altında çapı olan partiküller çok yavaş olarak yere düşmektedirler. (12 mm/dakika hızında) Bunun anlamı uzun süre havada asılı kalabilmeleridir. Her bir damlacığın içinde 3-10 arası basil bulunabilmektedir. Aynı havayı soluyan duyarlı bireyler, havada asılı bu damlacıkları inhale etmektedirler. Çapları alveollere ulaşmak için büyük olan bu damlacıkların büyük bir kısmı üst hava yollarının lokal koruyucu mekanizmaları tarafından tutulmaktadır. Damlacıkların sadece %6 sı alveoler düzeye erişebilmekte ve enfeksiyon oluşturabilmektedir. Tüberküloz basili ile bu şekilde karşılaşan bireylerde doku düzeyinde gelişen olaylar sonucunda Primer Enfeksiyon ortaya çıkar. Doku düzeyinde tüberkül yapısı gelişir. Klinik olarak bir semptom vermeyen bu durum o kişiye yapılacak tüberkülin testi ile anlaşılabilir. Tüberkülin testi reaksiyon veren bu kişiler Mycobacterium tuberculosis ile artık enfektedir ancak tüberküloz hastası değildirler. Primer enfeksiyonu takiben, enfekte olanların yaklaşık olarak %5-10 unda ilk iki yıl içerisinde Progresif Primer Hastalık gelişmektedir ki, bu gün için çocuk tipi tüberküloz olarak adlandırdığımız hastalık şeklidir. Hastalığın çocukluk çağında ortaya çıkmasının nedeni, tüberküloz eğer o toplumda yaygın ise, çocukların yaşamın ilk yıllarında tüberküloz basili ile karşılaşma olasılığının daha fazla olmasından kaynaklanmaktadır. Eğer toplumda tüberküloz yaygın değilse ve tüberküloz basili ile karşılaşma riski çeşitli nedenlerden dolayı ileri yaşlara kaymışsa, Progresif Primer Tüberküloz ya da Çocuk Tipi Tüberküloz erişkin yaşlarda görülmektedir. Progresif Primer Tüberküloz genellikle bulaştırıcılık açısından büyük önem arz etmez. Çocuk tipi tüberküloz geçirmeyen bireylerde tüberküloz basilinin çoğalması immün sistem tarafından durdurulmuştur. Bu bireylerde saptanabilecek tek bulgu tüberkülin testi pozitifliğidir ki, tüberküloz basiline karşı kazanılmış gecikmiş tipte immün cevabı göstermektedir. Bu bireyler aynı zamanda latent odaklarında tüberküloz basilini çoğalması engellenmiş bir şekilde taşımaktadırlar. Yaşamın ileri yıllarında bu kişilerde immün sistemin zayıflaması ile dormant durumda taşıdıkları basilin yeniden çoğalması ile (Endojen Reaktivasyon) ya da dışardan basilin yeniden alınması ile (Eksojen Reaktivasyon) tüberküloz hastalığı ortaya çıkmaktadır. Genel olarak tüberküloz denildiğinde anlaşılan, hastalığın bu formudur ve hastaların 54

yaklaşık olarak yarısı yayma(+) akciğer tüberkülozudur. Bu formun önemi, hastalığın en bulaştırıcı tablosu olması ve enfeksiyon zincirinde önemli rol almasıdır. Primer enfeksiyonu takiben, vakaların %5 inde Progresif Primer Tüberküloz (Çocuk tüberkülozu = çocuk tipi tüberküloz) gelişmektedir. Progresif Primer Tüberküloz daha çok lenfadenit tüberküloz (hiler, mediastinal, paratrakeal tutulumlardan biri ya da kombinasyonu) ve buna bağlı komplikasyonlar (orta lob sendromu nedeniyle atelektazi), plevral effüzyon, parankimal konsolidasyon, nadiren kavitasyon, miliyer tüberküloz, menenjit tüberküloz ya da ekstrapulmoner tüberküloz olarak klinikte karşımıza çıkmaktadır. Primer enfeksiyonu takiben progresif primer tüberküloz gelişmeyen %95 vakada ise Latent Tüberküloz Enfeksiyonu durumu söz konusudur. Bu vakaların yaklaşık %5 inde ise Post Primer Tüberküloz yada erişkin tip tüberküloz gelişir kli, bu form ise bizim daha çok karşılaştığımız tüberküloz formudur. Kalan vakaların %90 ı ise ömür boyu hastalıksız olarak kalırlar. Bu grupta ömür boyu tüberküloz gelişme riski ise %10 dur. Kalan bireyler ömürlerini hastalıksız olarak tamamlarlar. Balgamının mililitresinde 10 000 basil olan bir hastanın balgam yayması yapılıp boyandığında Mycobacterium tuberculosis (Aside dirençli basil) görülme olasılığı %95 dir. Yayma (+) olarak adlandırılan bu hastalar, hastalığın bulaşmasında en önemli rolü oynamaktadırlar. Enfeksiyöz (yayma +) bir hastanın, sosyal konumuna bağlı olarak yılda ortalama olarak 20 ile 400 kişiyi enfekte edebileceği ileri sürülmektedir. Buradan yapılacak bir hesaplama ile bir hastanın 20 kişiyi enfekte ettiği varsayılırsa, enfekte olanların da %10 unda hastalık gelişeceği böylece 2 yıl içinde 2 kişide hastalığa yol açacağı hesaplanabilir. Özetlenecek olunursa, tüberküloz basili ile organizma arasında üç ana durum söz konusudur: 1.Tüberküloz basili ile hiç karşılaşmamış bireyler, 2.Basil ile karşılaşmış ama hastalanmamış enfekte bireyler, 3.Basil ile karşılaşmış ve hastalanmış bireyler. Tüberküloz Kliniği: Sistemik: Tutulan organa bağlı olarak bazı semptomlar ortaya çıkmaktadır. Bazı semptomlar ise, sistemik niteliktedir. Ateş önemli bir sistemik bulgudur. Hastaların %30-80 ininde saptanmaktadır. Bazı hastalarda hiç rastlanmayabilir. İştahsızlık, kilo kaybı, gece terlemesi diğer sistemik semptomlardır ancak tüberküloza özgül değillerdir. Kanda en sık rastlanan bulgu lokositoz ve anemidir. Lökosit sayısı hafif artabildiği gibi, lokopeni ya da lokomoid reaksiyonlar da görülebilir. Eritrosit sedimantasyon hızı artar. Uygunsuz ADH sendromu gelişebilir ve buna bağlı hiponatremi saptanabilir. Akciğer Tüberkülozu: Öksürük akciğer tüberkülozunun en sık rastlanan, ayrıca en önemli semptomudur. Önemi, her öksürükle etrafa çok sayıda basil içeren damlacığın yayılmasından gelmektedir. Bu nedenle, üç haftadan uzun süren öksürük yakınması olan hastalarda, mutlaka tüberküloz araştırılmalıdır. Öksürük başlangıçta balgam ile birlikte olmazken, dokuda inflamasyon ve nekrozun ilerlemesiyle birlikte, balgam da eşlik etmeye başlar ki, hastalığın tanısında balgam muayenesi en önemli araçtır. Nadiren hastalar hemoptizi ile başvurabilirler. Hemoptizi birçok hastalıkda görülebildiği gibi, tüberkülozlu bir hastada aktivasyonun da göstergesi değildir. Hemoptizi rezidüel bronşektatik odaklardan, kavite duvarında genişlemiş damarlardan (Rasmussen Anevrizmaları), rezidüel kavitelerdeki bakteriyel veya mantar enfeksiyonlarından (Aspergillus türlerinin neden olduğu miçetomalar), kalsifik lezyonların bronş duvarında neden olduğu erozyonlar sonucu oluşabilir. 55

Plevraya yakın olan inflamatuvar reaksiyonlar, plevral tipde (nefes alıp vermekle değişen batıcı tarzda göğüs ağrısı) ağrıya neden olabilir. Dispne çok sık rastlanan bir bulgu değildir. Ancak yaygın hastalık söz konusu ise dispne, hatta solunum yetmezliği görülebilir. Fizik Bakıda tüberküloza özgü bir bulgu yoktur. Lezyonların bulunduğu bölge üzerinde raller alınabilir. Konsolidasyon varsa, bu bölge üzerinde bronşiyal solunum duyulabilir. Akciğer tüberkülozunda hemen her zaman radyolojik bulgular eşlik etmektedir. Çocuk tipi akciğer tüberkülozunda daha çok lenfadenit tüberküloz (hiler, mediastinal, paratrakeal tutulumlardan biri ya da kombinasyonu) ve buna bağlı komplikasyonlar (orta lob sendromu nedeniyle atelektazi), plevral effüzyon, orta ve alt zonlarda daha yoğun parankimal infiltrasyon ve konsolidasyon şeklinde radyolojik görünüm bulunabilir. Uzamış, çocuk tipi ( progresif primer hastalık) tüberküloz olgularında kavite eşlik edebilir. Primer enfeksiyon sırasında basil lenfahematojen yayılım yapmaktadır. Bazı hastalarda, kana yayılan basiller, implante olduğu organ ve dokularda granülomların oluşmasına neden olmaktadır. Daha çok progresif primer hastalığın bir komplikasyonu olan ve miliyer tüberküloz olarak adlandırılan bu durum akciğer grafisinde, tüm zonlara homojen olarak dağılmış, küçük nodüller şeklinde görülür. Erişkin tipi akciğer tüberkülozu olgularında, tek taraflı ya da iki taraflı olarak üst loblarda radyolojik bulgular izlenmektedir. En sık sağda üst lobun apikal ya da posterior segmentleri, sol da ise üst lobun apikoposterior segmentleri tutulmaktadır. Lezyonlar genel olarak fibronodüler, düzensiz ve değişken yoğunlukta olabilmektedir. Bu lezyonların içinde kavite izlenebilir. İnfiltratlar bronşiyal yol ile aynı tarafa ya da karşı akciğere yayılarak orada bronkopnomoni tarzında lezyonlara neden olabilmektedir. Lezyonlar eskidikçe fibrozis ve kalsifikasyon gelişmektedir. Gelişen fibrozis, akciğer mimarisini de değiştirebilmektedir. Örneğin üst zonlarda ortaya çıkan fibrotik süreç, alt zonlardaki (hilus) anatomik oluşumların yukarıya doğru yer değiştirmesine, o taraf yarı göğüsde hacım azalmasına neden olabilmektedir. İyileşen tüberküloz hastalarında, akciğerde fibrotik değişiklikler ve kalsifik lezyonlar sekel olarak kalabilmektedir. Bilgisayarlı akciğer tomografisi, posteroanterior grafide görülen lezyonların daha iyi tanımlanmasına, yine planar düzlemde görülemeyen kavite v.b. oluşumların görünür hale gelmesinde yararı bulunmaktadır. Ancak, tüberküloz tanısında bakteriyolojik muayene temel olduğundan, bakteriyolojik olarak da kanıtlanmış bir akciğer tüberkülozu vakasında, akciğer tomografisi de çektirmenin, tedavi yönetimine katkısı kuşkuludur. Akciğer Dışı Organ Tüberkülozu: Tüm tüberküloz olgularının %35 ini ekstrapulmoner tutulum göstermektedir. Genel olarak ekstrapulmoner tutulumlarda bakteri sayısı, akciğer tüberkülozundan daha az olmasına rağmen, tutulum yerine göre ortaya çıkan hastalık ağır klinik sorunlara yol açabilmektedir. Dissemine Tüberküloz: İmmün sistemdeki defektler nedeniyle, daha çok progresif primer hastalığın bir formu olarak ortaya çıkar. Multiorgan tutulumu vardır. Akciğerlerde miliyer tüberküloz görünümü izlenir. Sistemik tutulum nedeniyle semptomlarda daha çok ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, iştahsızlık ön plandadır. Fizik bakıda hepatomegali, akciğer ile ilgili bulgular, lenfadenopati, splenomegali, göz dibinde retinada granulomlar görülebilir. Lenf nodu tüberkülozu: Lenfadenit tüberküloz daha çok bir ya da daha fazla lenf bezinin ağrısız büyümesi olarak karşımıza çıkmaktadır. Daha çok servikal bölgede anterior ve posterior zincirde ya da supraklavikular fossada yerleşmektedir. Bu bölgeler intratorasik lenf dolaşımının direne olduğu bölgelerdir. Daha azalan sıklıkta, submandibular, preauriküler, axiller ve inguinal tutulum da görülebilmektedir. 56

Lenfadenit tüberküloz saptanan hastaların bir kısmında akciğerde de lezyonlar saptanabilir. Başlangıçda lenf bezi üzerindeki ciltte bir lezyon görülmez ikez, zamanla deri incelir, parlaklaşır ve rengi kırmızıya dönüşür. Cilt giderek sıcaklaşır ve dokunmakla duyarlı hale gelir. Yine başlangıçda lenf nodu mobil ve sert iken, giderek cilde yapışma eğilimi gösterir ve yumuşar. Tedavisiz bırakılan hastalarda yumuşayan ve nekrotik hale geçen lenf bezi cilde açılarak fistülize olabilir. Tanıda eksizyonel biyopsi yapılmalıdır. Biyopsi ile çıkarılan lenf nodunun solid kısımları patolojik incelemeye gönderilmeli, kazeöz debriler ve pü kültür yapılmak üzere bakteriyoloji laboratuvarına gönderilmelidir.. Tedavi İlkeleri: Tüberküloz hastalığında gelişen lezyonlar, immünite, bakteri popülasyonları ve tedavi ilkeleri ile diğer bakteriyel enfeksiyonlardan farklılıklar göstermektedir. Mitchison 1985 yılında bakteri popülasyonları teorisini geliştirmiştir. Halen kabul edilmekte olan bu teoriye göre 4 değişik metabolik durumda bakteri topluluğu bulunmaktadır. A Grubu: Hızlı ve sürekli bakteriyel çoğalmanın olduğu grupdur. Bu grupdaki bakterilere en etkili ilaç isoniaziddir. B Grubu: Lezyon bölgesindeki asidik ph lı ortamlarda ve makrofajların lizozom ve fagozomlarında yaşayabilen bakteri topluluğu. Bu toplulukta olduğu ileri sürülen basillerin yarı dormant olduğu kabul edilmektedir. En etkili ilaç pirazinamiddir. C Grubu: Nötral ph da bulunan yarı dorman basil topluluğudur. Rifampisin bu gruba en etkili ilaçtır. D Grubu: Tamamen dormant olduğu varsayılır. Reaktivasyonlardan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Bu gruba pratikte etkili bir ilaç bulunmamaktadır. Farklı çoğalma potansiyelinde bakteri popülasyonlarının olduğunun varsayılması ve bu popülasyonlarda ilaç kullanımından bağımsız olarak spontan mutasyonlar ile ortaya çıkmış ilaçlara dirençli mutantların bulunması tüberküloz tedavisinde iki fazlı tedavi yaklaşımını getirmiştir. a) İnisiyal faz: ( Başlangıç dönemi:) Bu fazın özelliği basillerin çok fazla sayıda bulunması ve görece olarak hızla bölünmesidir. Basil sayısının çok fazla olması, spontan mutant dirençli bakterilerin bulunma olasılığını arttırmaktadır. Yine yoğun bakteriyel yük nedeniyle ölümlerin çoğu bu evrede olmaktadır. Hızla bakteri sayısını azaltarak mortaliteyi azaltmak ve direnç gelişimini önlemeyi amaçlayan bu dönemde, birden fazla ilaç, kombinasyon halinde kullanılmalıdır. Daha önce de belirtildiği gibi, isoniazid, rifampisin, pirazinamid üçlüsünün yanına eklenecek etambutol veya streptomisinden oluşan 4 ilaç ile tedaviye başlanılmalıdır. Bu fazın amacı erken bakterisidal aktivite ve direnç gelişimini önlemektir ve süresi 2 aydır. b) İdame Fazı: Bu dönemde yoğun ve hızla çoğalan basil topluluğu yok edilmiştir. Hastanın yakınmaları geçmiş ve klinik bulguları iyileşmiştir. Ancak gerek histolojik düzeyde, gerekse de bakteriyolojik olarak hastalık devam etmektedir. Basil topluluğunda zaman zaman aktive olan, zaman zaman metabolik olarak inaktif (Dormant) duruma geçen az sayıda basil kalmıştır. Ancak ne zaman aktif hale geçecekleri bilinmeyen (C grubu) basiller, aktif hale geçtiklerinde ortamda antitüberküloz ilaç bulunmuyorsa hızla çoğalmaya devem ederek metabolizmaları daha aktif olan ve hızla bölünebilen (A grubu) basil topluluklarına dönüşüp hastalığın yeniden alevlenmesine, kliniğin kötüleşmesine, yakınmaların geri dönmesine neden olabilirler. Bu nedenle ortamda yani serum ve dokuda etkin ilaç konsantrasyonlarının bulunması gereklidir. Rifampisin böyle zaman zaman aktif hale geçen basil topluluklarına en etkin ilaçdır. Bu fazın amacı sterilizan aktivitedir. İdame döneminde İsoniazid ve Rifampisin den oluşan iki ilacın 4 ay süre ile devamlı ve düzenli olarak kullanılması gereklidir. Her iki fazda, birden fazla ilacın kullanılmasının temel amacı bakteride primer direnç olasılığının bulunmasıdır. Toplam tedavi süresi 6 aydır. Sınıflama: Tüberküloz hastalığının tanısı bakteriyolojik olarak konulur. Ülkemizde yoğun olarak kullanılan sadece akciğer grafisine dayanan tanılar, hastalığın tanı ve takibinde sorunlara yol açmaktadır. Akciğer grafisindeki lezyonlar bir çok hastalıkta ortaya çıkabildiği için tanıda gerçekçi 57

olmayabilmektedir. Bu nedenle bakteriyolojik inceleme yapılmadan konulmuş bir tüberküloz tanısı eksik ya da yanlıştır. Tüberküloz tanısında balgam yayma muayenesi altın standarttır. Dünya Sağlık Örgütü tüberküloz hastalığın sınıflamasını, Yeri, Şiddeti, Bakteriyolojik sonucu (Balgam yaymasında basilin görülüp görülmemesi) Daha önce tüberküloz tedavi öyküsünün olup olmaması kriterlerine dayandırmaktadır i. Hastalığın Yeri: Akciğer Tüberkülozu: Tüberkülozun akciğer parankimininde bulunmasıdır. Akciğer parankiminde radyolojik tutulum olmadan, plevral effüzyon olması, mediastinal, torasik, hilar lenfadenopati akciğer dışı organ tüberkülozu olarak değerlendirilir. Akciğer Dışı Organ Tüberkülozu: (Ekstrapulmoner tüberküloz) Akciğerde tutulum olmaksızın, diğer organlarda saptanan tüberkülozu ifade eder. Akciğer dışı organ tüberkülozu ile birlikte akciğer tüberkülozu da varsa, o hasta akciğer tüberkülozu olarak değerlendirilmelidir. Genel olarak tüm tüberkülozluların %65 i akciğerde görülürken, %35 i akciğer dışı organlarda saptanmaktadır. Hastalığın Ağırlığı: Bakteri popülasyonunun büyüklüğü, anatomik yerleşim ve yaygınlık, ağırlığı belirlemede kullanılan kriterlerdir. Hastalığın yaşamı tehdit eder olması (pericardiyal tutulum), ağır sekellere neden olabilecek olması (Vertebra tüberkülozu) ya da her ikisinin bir arada olduğu menengial tüberküloz, hastalığın ağırlığını belirtmektedir. Ağır Tüberküloz Şekilleri: Menenjit, miliyer tüberküloz, perikardit, peritonit, bilateral ya da massif plevral effüzyon, vertebra tüberkülozu, gastrointestinal tüberküloz, genitoüriner tüberküloz. Hafif Tüberküloz Formları: Lenfadenit tüberküloz, tek taraflı plevral effüzyon, kemik (vertebra dışı) tüberkülozu, periferik eklem tüberkülozu, cilt tüberkülozu. Bakteriyolojik sonuç: Akciğer tüberkülozunda, tanımlamada çok önemli bir kriter, hastanın balgam yaymasında basilin gösterilip gösterilmemesine dayanmaktadır. Bu açıdan akciğer tüberkülozları; Yayma Pozitif Akciğer Tüberkülozu, Yayma Negatif Akciğer Tüberkülozu olarak ikiye ayrılmaktadır. Bu ayırımın önemi, yayma pozitif akciğer tüberkülozu vakalarının, yayma negatif akciğer tüberkülozlu hastalardan yaklaşık olarak beş kez daha bulaştırıcı olmaları ve bakteri popülasyonunun daha büyük olması nedeniyle tedavideki düzensiz söz konusu olduğunda dirençli tüberküloz gelişme olasılığından kaynaklanmaktadır. Yayma pozitif diyebilmek için hasta balgamından yapılan iki ayrı yayma muayenesinde basil göterilmesi gereklidir. Eğer tek bir yayma pozitifliği saptanmışsa ve hastanın filminde tüberküloz ile uyumlu lezyonları varsa, ya da pozitif olan balgam yaymasının kültüründe üreme varsa hasta yine yayma pozitif akciğer tüberkülozu olarak ele alınmalıdır. Human Immun Deficiency (HIV) salgını olmayan bir bölgede tüm tüberküloz hastalarının %50 si, tüm akciğer tüberkülozluların %65 i yayma pozitif akciğer tüberkülozudur. 58

Yayma negatif diyebilmek için, hastada tüberküloz ile uyumlu klinik ve radyolojik değişikliklerin olmasına karşın, her seferinde en az ikişer olmak üzere iki hafta ara ile yapılan balgam muayenelerinde aside dirençli basil saptanmaması bu arada en az bir hafta süre ile yapılan nonspesifik antibiyotik tedavisine cevap alınmaması gerekmektedir. Hastalık öyküsü: Hastalığın sınıflamasında bir diğer önemli faktör ise hastanın daha önce tedavi alıp almadığının bilinmesidir. Bu nedenle anamnez önem kazanmaktadır. Daha önce tedavi öyküsü olan bir hastada aşağıdaki durumlardan birisi söz konusudur. Yeni Vaka: Daha önce hiç tüberküloz tedavisi almamış ya da bir aydan daha kısa süre ile tüberküloz tedavisi almış hastalar. Relaps: Daha önce tam süre ile antitüberküloz tedavi almış ve kür olduğu kanıtlanmış bir hastanın, daha sonra yayma pozitif olarak tekrar hastalanması. Tedavi Yetmezliği: Yayma pozitif akciğer tüberkülozlu bir hastanın tedavinin beşinci ayında hastanın yayma pozitif olması ya da yayma negatif akciğer tüberkülozlu bir hastanın tedavinin ikinci ayında yayma pozitif hale gelmesidir. Ara verip dönen hasta: Tedavisine iki aydan daha uzun süre ara vermiş bir hastanın, yeniden başvurduğunda yayma pozitif olarak saptanmasıdır. Kronik Vaka: Daha önce standart kısa süreli tedavi rejimi ve ardından yeniden tedavi rejimlerini almasına karşın, halen yayma pozitif olan hastalardır. Bir tüberküloz hastası ile karşılaşıldığında, hastaya uygulanacak tedavi protokolünün belirlenmesi, bildiriminin ve izleminin standart bir şekilde yapılabilmesi için yukarıda ayrıntıları verilen hastalığın yeri, şiddeti, bakteriyolojik durumu ve tedavi öyküsü konularının mutlaka aydınlatılması gerekmektedir. Bu ayrıntılar bilindiğinde, hasta aşağıdaki tedavi kategorilerinden birisine konularak uygun rejim verilebilecektir. Tedavi Kategorileri: Kategori I: Bu kategori tüberküloz hastalarının en büyük kısmını içine almaktadır. Öncelikle yeni yayma pozitif akciğer tüberkülozlu hastalar bu grubun temelini oluşturmaktadır ve hekimlerin en sık karşılaştıkları tablolardır. Bu grubun bir diğer önemi, hastalık kontrolünde öncelikli hedef grubu oluşturmalarıdır. Daha açık inceleyecek olursak; yayma pozitif olarak saptanan bir tüberküloz hastası daha önce hiç tüberküloz tedavisi almamışsa ya da bir aydan kısa süreli tedavi aldığı öyküden öğrenilmişse bu kategori içinde değerlendirilmelidir. Yine hastalığın ağırlığı açısından değerlendirilen, miliyer, menenjit, perikardit, peritonit, vertebra, gastrointestinal, genitoüriner sistem tüberkülozlu hastalar da bu grup içinde tedavi edilmelidirler. Balgam yaymalarında tüberküloz basili saptanamayan, ancak akciğer grafilerinde tüberküloz ile uyumlu yaygın lezyonları bulunan hastalarda bu grup içerisine girmektedirler. Tedavi: Hastalığın tedavisi ve ilkeleri daha ayrıntılı bir şekilde anlatılacaktır. Ancak bu gruba giren hastalar iki ay süre ile isoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol ya da streptomisin den oluşan 4 ilaç ile, daha sonra sadece isoniazid ve rifampisinden oluşan 2 ilaç ile dört ay süreyle (toplam tedavi süresi 6 ay) olacak şekilde tedavi edilmelidir. 59

Tedavinin takibi: Tüberkülozun kür edilmesinde en önemli nokta hastanın ilaçlarını düzenli kullanmasıdır. Günümüze kadar olan deneyimler, her türlü sosyo-kültürel düzeyden hastanın uzun süre ilaç kullanmasında sorunlar olduğunu göstermiştir. Tedavi düzenli olmadığı takdirde ilaç direnci gibi sorunlarla karşılaşıldığından, hastanın tedavisini düzensiz yapması sadece hastayı değil tüm toplumu ilgilendiren bir sorun haline gelmektedir. Bu nedenle günümüzde tüberküloz kontrolünde DSÖ tarafından da önerilen Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisini(DOTs=DGT) elementlerinden birisi olan, ilaç içirilmesi, bu iş için görevlendirilmiş bir sağlıkçı tarafından her bir dozun gözetim altında içirilmesi ile başarılabilmektedir. Tedaviye cevabın takibi tanıda olduğu gibi, balgam yayması ile yapılmaktadır. Ülkemizde genellikle akciğer filmi tedavi takibinde yanlış olarak kullanılmakta, lezyonlara bakılarak hastalığın iyileşip iyileşmediği konusunda yorum yapılabilmektedir. İmmunolojik reaksiyonlar sonucu parankimde gelişen inflamasyon, kavitasyon ve fibrozis gibi patolojik süreçler, akciğer grafisinde görülebilen lezyonlara yol açmaktadır. Tüberküloz tedavisinde kullanılan tüm ilaçlar antibakteriyel ilaçlardır ve herhangi bir parankimatöz organda ortaya çıkan inflamasyon ve fibrozisi tedavi edici özellikleri bulunmamaktadır. Bu nedenle balgam yaymasında basilin kaybolması, tedavinin yolunda gittiğinin en önemli göstergesidir. Kategori 1 deki bir hastanın tedavinin başlangıcında, ikinci ayın sonunda ve beşinci ayın sonunda balgam yaymaları kontrol edilmelidir. İkinci ayın sonunda yapılan balgam yaymasında basil saptanmazsa, tedaviye isoniazid ve rifampisin ile devam edilmeli, basil saptanırsa bir ay daha dörtlü tedaviye devam edilmelidir. Hastanın başka bir yakınması olmadan yapılacak diğer tetkikler klinisyenin merakını gidermekten öte hastalığın yönetimine katkı sağlamayacaktır. Kategori II: Bu gruba daha önce tedavi öyküsü olan yukarıda tanımları verilen, relaps, tedavi yetmezliği, ara verip dönen hastalar girmektedir. Tedavi: Bu hastalarda İsoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol ve streptomisin den oluşan beş ilaç ile tedaviye başlanılır. İkinci ay sonunda streptomisin kesilerek, kalan dört ilaç ile bir ay daha devam edilir ve üçüncü ayın sonunda pirazinamidde kesilerek kalan üç ilaç ile beş ay süre ile toplam tedavi süresi 8 ay olacak şekilde tedavi tamamlanır. Tedavi Takibi: Bu hastalarda da tüm tedavi boyunca ilaçların gözetim altında içirilmesi çok önemlidir. Tedaviye cevap, tanı anında yapıldığı gibi 3.ncü ayın sonunda ve 8.nci ayın sonunda yapılmalıdır. Üçüncü ayın sonunda balgam yayması pozitif olan hastalarda dört ilaçlı tedavi bir ay daha uzatılmalıdır. Kategori III: Yayma negatif akciğer tüberkülozları ve akciğer dışı organ tüberkülozlarının hafif formları bu kategoriyi oluşturmaktadır. Tedavi: İki ay süre ile İsoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutolden oluşan 4 ilaç ile başlangıç fazı uygulandıktan sonra, etambutol ve pirazinamid kesilerek, dört ay daha iki ilaç ile toplam tedavi süresi 6 aya tamamlanır. Kavitesi olmayan, HIV negatif ve primer TB lu genç çocuklarda Etambutol verilmeyebilir. 60

Tedavinin takibi: Bu grupdaki hastalarda kategori I deki hastalar gibi ikinci ve beşinci ayın sonunda balgam yayması ile kontrol edilirler. İkinci ay sonunda balgam yayması pozitif olan hastalarda, ilaçların düzenli kullanılmadığı ya da başlangıçdaki balgam yayma sonucunun yanlış olabileceği düşünülmelidir. Bu hastalar kategori II olarak yeniden tedaviye alınmalıdırlar. Kategori IV: Kategori II tedavisi alan ancak halen yayma pozitif olarak devam eden hastalardır. Bu hastaların tedavisi özelleşmiş merkezlerde yapılmalıdır. Tedavi Sonuçları: Hastalığın tanısının standartlaştırma çabaları gibi, tedavi sonuçlarının bildirilmesi de bu çalışmada standartlaştırılmıştır. Bunlar incelenecek olursa; Kür: Yayma pozitif olarak tedaviye alınan bir hastada, tedavi bitiminden önce en az bir kez ya da daha fazla balgam yaymasının negatifleştiğinin gösterilmesidir. Kür tüberküloz kontrolünde özel bir önem gösterir. Hastalıktan korunmada en önemli araç, bulaştırıcı özelliği olan hastaların en kısa sürede negatifleştirilip topluma hastalığı artık yayamıyacağının kanıtlanması açısından tedavi bitiminden önce balgam muayensinin yapılması gerekmektedir. Etkin tüberküloz kontrolü için saptanan hastaların %85 inin kür edilmesi gerekmektedir. Tedavi tamamlama: Öngörülen tedavi süresi boyunca ilaçlarını alan, tedavi sonunda kür mü, tedavi yetmezliği mi olduğu bilinmeyen vakadır. Tedavi yetmezliği: Tedavinin beşinci ayında hastanın yayma pozitif olmasıdır. Ölüm: Tedavi süresi içerisinde hastanın herhangi bir nedenden ölmesidir. Tedaviye ara veren: Tedaviye iki aydan uzun süre ara veren hasta. Nakil: Hastanın başka bir üniteye nakil olması nedeniyle tedavi sonuçlarının bilinmediği hastalar. Özel Durumlarda Tüberküloz: Gebelerde tüberküloz tedavisi: Tüberküloz ilaçlarının bir çoğu gebelikte güvenle kullanılabilir. Streptomisinin fötüs için ototoksik olduğu bilinmektedir. Bu nedenle gebelerde streptomisin kullanılmamalıdır. Etkin tüberküloz tedavisinin, gebeliğin sonucu için gerekli olduğu hastaya anlatılmalıdır. Emziren kadınlarda tüberküloz tedavisi: Tüberküloz tedavisi altındaki bir hasta bebeğini emzirebilir. Anne ile bebeğin ayrılması gerekmez. Bebeğe BCG aşısı yapılmalı ve isoniazid kemoproflaksisi yapılmalıdır. Oral kontraseptif kullanımı ve tüberküloz tedavisi: Rifampisin oral kontraseptiflerin metabolizmasını artırılar ve bu nedenle istenmeyen gebelikler oluşabilir. Bu nedenle hastaya başka bir doğum kontrol yöntemi ya da 50 µgr östrojen içeren bir preparat kullanması önerilebilir. 61

Karaciğer hastalıkları ve tüberküloz tedavisi: Aşağıdaki durumlar tüberküloz tedavisinin uygulanması için kontrendikasyon oluşturmazlar. Hepatit virus taşıyıcılığı, akut hepatit geçirme öyküsü, yoğun alkol kullanımı. Kanıtlanmış karaciğer hastalığı ve tüberküloz tedavisi: İsoniazid ve rifampisine ek olarak hepatotoksik etkisi olmayan etambutol ve/veya streptomisin eklenerek toplam 8 aylık bir rejim uygulanabilir. Hastada şiddetli karaciğer hasarı varsa, İsoniazid, etambutol ve streptomisinden oluşan başlangıç fazı rejimini iki ay devam ettikten sonra, isoniazid ve etambutol ile 10 ay daha tedaviye devam ederek toplam oniki aylık bir tedavi uygulamaktır. Akut Hepatit ve tüberküloz tedavisi: Çok nadir olarak her iki hastalık bir arada bulunabilir. Burada tüberküloz hastalığının yol açtığı sorunların boyutuna göre tüberküloz tedavisi, hepatitin iyileşmesi sonuna kadar bırakılabilir. Akut hepatit sırasında tüberküloz hastalığının tedavisi mutlaka gerekiyorsa, streptomisin ve etambutol ile tedaviye başlanarak üç ay süreyle bu tedavi ile devam edilip, hepatit geriledikten sonra isoniazid ve rifampisin ile altı ay süreyle tedavi uygulanır. Böbrek yetmezliği ve tüberküloz tedavisi: Tüberküloz tedavisi sırasında kullanılan major ilaçlar böbrek fonksiyonları yakından takip edilerek verilebilmesine rağmen, en güvenilir tedavi rejimi 2 ay süreyle isoniazid, rifampisin ve pirazinamid, daha sonra 6 ay süreyle isoniazid ve rifampisin den oluşan tedavi, toplam sekiz ay sürede uygulanır. Bazı yazarlar milier, menenjit ve norolojik semptomlara neden olan vertebra tüberkülozlarında isoniazid ve rifampisin ile olan süreyi 7 ay olarak önermektedirler. KAYNAKLAR 1. WHO. Fact Sheet N 104 Revised April 2000 2. WHO Report 2004 Global Tuberculosis Control Report. Surveillance, Planning, Financing WHO Report 2004.WHO.Geneva WHO/HTM/TB/2004.331 3. Rieder Hl.: Epidemiologic Basis of Tuberculosis Control. First Ed. IUATLD.Paris.1999 4. Smith P.G., Moss A.: Epidemiology of tuberculosis. In.Tuberculosis. Pathogenesis, Protection and Control.Ed. Barry Bloom. 1994 American Society for Microbiology, Washington.47-59 5. Canadian Tuberculosis Standards. 5 th Ed. Ed: Long R.,Canadian Lung Association 2000, pg38 6. Treatment of Tuberculosis.Guidelines for National Programmes:World Health Organization.Second Edition. Geneva. WHO/TB/97.220 62