DOĞUM SONU BAKIM YÖNETİM REHBERİ I. DOĞUM SONU İLK GÜN; 0-1. SAATLER ARASI (DOĞUMHANE TAKİBİ):

DOĞUM SONU BAKIM YÖNETİM REHBERİ I. DOĞUM SONU İLK GÜN; 0-1. SAATLER ARASI (DOĞUMHANE TAKİBİ): 1. Annenin genel durumunu değerlendiriniz. 2. Anneye kendini nasıl hissettiğini (halsiz, yrgun, vb) ve yakınmalarını (ağrı, üşüme, vb) srunuz. 3. Dğum öncesi bakım ve dğum ile ilgili eldeki kayıtlı lan bilgileri gözden geçiriniz. 4. Risk tespiti yapınız: ( Hastanede kalış süresini ve verilecek klinik hizmetleri belirlemek üzere) 1. Düşük ssyeknmik durum (beslenme bzukluğu vb) 2. Anemi ( hemglbin <11 g/dl) 3. Gebelik öncesi veya gebelikte hipertansiyn 4. Gebelik öncesi veya gebelikte diyabet 5. Gebelik ve sistemik hastalık (kalp hastalıkları, hematljik hastalıklar vb) 6. Erken membran rüptürü 7. Uzamış ve/veya presipite eylem 8. Rh uyuşmazlığı ve/veya izimmünizasyn 9. Grand multiparite ve/veya sık dğum (2 yıldan az aralıklarla) 10. Adlesan (<18 yaş) veya ileri yaş (>35 yaş) gebelikleri 11. Çğul gebelik, dğum ağırlığı >4000 gr veya plihidramnis 12. Frseps, vakum veya sezaryen dğum 13. Uterus rüptürüne yl açacak maniplasynlar 14. Mevcut durumu etkileyen perine ve vajen laserasynları 15. Daha önce bilinen ruhsal hastalık öyküsü 16. Dğumun hastane dışında gerçekleşmiş lması 5. Muayene/müdahale yapılacak ise; 1. Yapılacak muayene ve/veya müdahalenin amacını ve nasıl yapılacağını açıklayınız. 2. Annenin yapılacak müdahaleler için daha önce alınmamışsa yazılı nayını alınız. 3. Annenin mahremiyetini göz önüne alarak rtamı düzenleyiniz. A. Muayene/müdahale 1. Vital bulguları; kan basıncı, nabız ve slunum sayısını 15 dakikada bir ölçünüz ve değerlendiriniz. En az bir kez ateş ölçünüz, enfeksiyn şüphesi varsa ateş takibi yapınız. a. Kan basıncı anne istirahat halinde ve iki ölçüm 140/90 mmhg veya üzerinde ya da öykü varsa preeklampsi prtklünü uygulayınız. (Bakınız: Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi) 2. Bilinç durumunu kntrl ediniz. 3. Kanama ve uterus invlusynunu takip ediniz: a. Dğum snrası ilk bir saat içinde uterin fundus genellikle umbilikus seviyesinde veya hemen üzerindedir ve serttir. b. Uterus sert/kntrakte değil ise yumuşak hareketler ile fundus masajı yapılması uterusun kntrakte lmasını ve kanamanın azalmasını sağlayacaktır. Unutmayınız! Uterus üzerine yapılacak fazla basınç ve sert hareketler annenin şiddetli ağrı duymasına neden lacaktır. 1

c. Anneye yardımcı larak uterin fundusu hissetmesini sağlayınız ve bu knuda anneye bilgi vererek kendi kendine fundus masajı knusunda anneyi cesaretlendiriniz. d. Nrmal dğum snrası mesanenin dlu lduğu lgularda uterus invlusynu yeterli lmayabilir veya invlusyn hakkında yeterli fikir elde edilemeyebilir; bu durumda anneyi idrarını bşaltması knusunda teşvik ediniz ve takiben muayeneyi tekrarlayınız. Sezaryen snrası idrar trbasındaki idrar miktarı ve rengini kntrl ediniz. e. Fundus masajı yapılmasına karşın uterus invlusynu yeterli değil ise: Uterus içinde veya serviks ağzında nrmalden fazla pıhtı lduğu düşünülüyrsa, bir eliniz ile hemen simfizis pubis üzerinden uterusun alt bölümünü desteklerken, diğer eliniz ile yumuşak hareketlerle fundustan bastırarak pıhtı tıkacının atılmasını sağlayınız. f. Yukarıdaki müdahalelere karşın uterus invlüsynu yetersiz ise pst-partum kanama prtklünü uygulayınız. (Bakınız: Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi) g. Tplam kan kaybını değerlendiriniz, kayıt ediniz ve kanama yönetimi yapınız. (Bakınız: Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi) 4. Nrmal dğum snrası gerekirse perine (vajinal-rektal) muayenesi yapınız (hemen dğumdan snra veya epizytmi narımı tamamlanınca): a. Serviks (kllum) ve vajen b. Üretra ve çevresi c. Epizytmi hattı d. Anal sfinkter 5. Fazla ağrısı lan hastalarda hastayı hematm açısından (vulva, vajen, perine, abdmen, insizyn hattı) değerlendiriniz. 6. Gebeliğe bağlı sistemik hastalık veya dğum ile ilgili kmplikasyn mevcut ise ilgili Acil Obstetrik Bakım prtklünü uygulayınız. B. Labratuvar 1. Hemglbin ölçümü. 2. Kan grubu tayini (dğum öncesinde bilinmiyrsa). 3. Anne Rh (-) ise bebeğin kan grubuna bakılması. C. Bakım 1. Mümkün lan en kısa zamanda emzirmeyi başlatınız. Yenidğan emzirmesine yardım ediniz ve emzirme eğitimi veriniz. 2. Genel vücut hijyenini sağlayınız (perine, bacak temizliği vb). 2

II. DOĞUM SONU İLK GÜN; 1 6 SAATLERİ ARASI (SERVİS TAKİBİ): 1. Anneyi ve eşlik eden yakınlarını güler yüzle karşılayınız. 2. Annenin genel durumunu değerlendiriniz. 3. Anneye kendini nasıl hissettiğini (halsiz, yrgun, vb) ve yakınmalarını (ağrı, akıntı, üşüme, vb) srunuz: a. Ağrı: Başağrısı varsa preeklampsi varlığı ya da gelişimi açısından dikkatli lun, kan basıncını kntrl ediniz. Spinal veya epidural anestezi ile dğum gerçekleşmiş ise spinal baş ağrısı rtaya çıkabilir. Anesteziye bağlı hiptansiyn gelişebileceğinden lhusanın yalnız başına ayağa kalkması uygun değildir. Sık lmayarak, kullanılan anesteziklere bağlı larak idrar retansiynu gelişebilir, snda takmak gerekebilir. Baldır kısmında ağrı varsa trmbflebit açısından değerlendiriniz. Annenin ağrısı var ve nrmal vajinal dğum yapmış ise ağızdan, sezaryen ile dğum yapmış ise parenteral analjezik uygulayınız. b. Titreme ve üşüme: rtam ısısını kntrl ediniz, gerekiyrsa annenin ve bebeğin üzerine battaniye örtünüz. 4. Önceki izlem kayıtlarını gözden geçiriniz, değerlendiriniz. 5. Anneye dğum snrası eğitimlerini veriniz: a. Annenin emzirmesine yardım ediniz ve emzirme tekniği hakkında daha fazla bilgi veriniz (daha önce yapılmamış ise). b. Bebek bakım eğitimi veriniz. c. Lhusalık döneminde yapılması ve/veya yapılmaması gerekenler hakkında eğitim veriniz. A. Muayene / Müdahale 1. Vital bulguları; kan basıncı, vücut ısısı, slunum sayısı ve nabız ölçünüz ve değerlendiriniz: a. Nrmal dğum yapan anneler için servise kabulünde ve 6. saatte. b. Sezaryen ile dğum yapan anneler için 1-2. saatler arası 15 dakikada bir; 2-4 saatler arası 30 dakikada bir; 4-6 saatler arası saatte bir.(anestezi alan hastalarda pstanestezik bakım, Türk Anesteziylji ve Reanimasyn Derneği anestezi uygulama kılavuzunda belirtilen şekilde yapılmalıdır). c. Eğer diastlik kan basıncı 90 mmhg ve üzerinde ise saatlik kan basıncı ölçümü yapınız. d. Eğer vücut ısısı 38 C nin üzerindeyse saatlik vücut ısısı takibi yapınız. 2. Uterus invlusynu, kanama miktarı ve niteliğini değerlendiriniz (vital bulguların değerlendirilmesini takiben): a. Uterus invlusynu kntrl ediniz: 3

Uterus invlusynu yetersiz (fundus umblikusun üzerinde ve gevşek larak palpe ediliyr ve kanama miktarı fazla) ise yumuşak hareketler ile uterin fundus masajı yapınız ve lhusanın kendi kendine fundus masajı yapmasını teşvik ediniz. Uterus invlusynu yeterli ancak kanama miktarı fazla veya kanama miktarında tedricen artış veya aşırı kanama durumunda pst partum kanama prtklünü uygulayınız. (Bakınız: Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi) b. Kanama miktarı ve niteliğini değerlendiriniz: Dğum snrasında 20-30 dakika içerisinde 2-3 ten fazla peti kirletecek kanaması lması, sürekli kan gelişi, pıhtı çıkışı veya renginin açık/parlak kırmızıya dönmesi nrmal lmayan fazla miktardaki kanamaya işaret eder. Anneyi hiptansiyn, taşikardi ve genel durum bzukluğu durumlarında karın içi kanama yönünden değerlendirin. 3. Genel vücut muayenesi (meme, karın muayenesi, bacaklarda ödem, trmbflebit, vb) a. Emzirmeyi değerlendiriniz, emzirme eğitimini verirken meme muayenesi de yapınız. b. Sistemik hastalık mevcudiyetinde nedene yönelik tetkik ve tedaviye başlayınız. 4. Aşağıdaki bulgular açısından anneyi değerlendiriniz: Nrmal dğum: a. Epizytmi hattında açılma (gerekirse perine (vajinal-rektal) muayenesi yapınız) b. Perine ya da karında fazla ağrı c. Hematm d. İnkntinans (üriner/fekal) Sezaryen: a. İnsizyn hattının değerlendirilmesi b. Batın muayenesi (distansiyn, vb) 5. İmmunizasynlar: B. Labratuvar a. Yapılmamışsa tetanz immünizasynu b. Bebeğin kan grubuna göre Rh-RH uygunsuzluğu lanlarda anti-d Ig immünizasynu 1. Hemglbin ölçümü (pstpartum 6. saatte) 2. Gerekirse CYBE-HIV/AIDS testi (daha önce yapılmamış ise) Bakım 1. Nrmal dğumda perine bakımını annenin servise kabulünde yapınız. 4

2. Dğumu takip eden ilk 2 saat içinde annenin idrar yapmasını teşvik ediniz ve 6 saat içinde çıkarılan idrar miktarını kaydediniz. Eğer anne pstpartum 6 saat içinde idrar çıkarmamış ve idrar çıkarması için ılık duş veya bany gibi uygulamalara rağmen idrar çıkarmamış ise mesane hacmini değerlendiriniz, gerekirse kateterizasyn düşünülmelidir. 3. Vital bulgularının takibi sırasında aldığı ve çıkardığı sıvı miktarının takibi, varsa idrar sndası kntrlü yapınız. (Anestezi alan hastalarda pstanestezik bakım, Türk Anesteziylji ve Reanimasyn Derneği anestezi uygulama kılavuzunda belirtilen şekilde yapılmalıdır.) 4. Tüm annelerin dğum snu dönemde mümkün lduğu kadar kısa süre içerisinde mbilize lmaları knusunda yüreklendiriniz. Eğer anne bez ise, özel bakıma ihtiyaç duyabilir. Erken mbilizasyn trmbemblik layları önlemede ldukça önemlidir. 5. Nrmal dğumdan 2 saat snra, hastanın anestezi almasını gerektirecek bir kmplikasyn yksa, ral beslenmeye geçilebilir. Sezaryenle dğumda ise uygun lan lhusalarda ral beslenmeye geçmek için 4-8 saat beklemek gerekir. III. DOĞUM SONU İLK GÜN; 6-24 SAATLERİ ARASI (SERVİS TAKİBİ): 1. Anneyi ve eşlik eden yakınlarını güler yüzle karşılayınız. 2. Annenin genel durumunu değerlendiriniz. 3. Anneye kendini nasıl hissettiğini ve yakınmalarını srunuz. 4. Bir önceki izlem kayıtlarını gözden geçirip değerlendiriniz. A. Muayene / Müdahale 1. Vital bulguları; kan basıncı, vücut ısısı ve nabzı ölçünüz ve değerlendiriniz 2. Uterus invlusynu, kanamanın miktarı (pet takibi) ve niteliğini değerlendiriniz (6 saatte bir): Dğum snrasında 20-30 dakika içerisinde 2-3 ten fazla peti kirletecek kanaması lması, sürekli kan gelişi, pıhtı çıkışı veya renginin açık/parlak kırmızıya dönmesi nrmal lmayan fazla miktardaki dğum snrası kanamayı işaret eder. 3. Nedene yönelik muayene yapınız: Sistemik hastalık mevcudiyetinde nedene yönelik tetkik ve tedaviye başlayınız. 4. Aşağıdaki bulgular açısından anneyi değerlendiriniz: a. Epizytmi hattında açılma b. Hematm c. İnkntinans (üriner/fekal) d. Vajinal akıntı (pstpartum infeksiyn bulguları açısından anneyi değerlendiriniz): Eğer lhusanın yğun veya pis kkulu akıntısı, pıhtılı lşia, batın hassasiyeti var veya vücut ısısı 38 C nin üzerindeyse vajinal akıntı, uterus invlusynu ve pzisynu değerlendirilmelidir. Uterusun büyüklüğü, tnusu veya pzisynundaki herhangi bir anrmallik araştırılmalıdır. Eğer herhangi bir uterus anrmalliği yksa diğer nedenler dikkate alınmalıdır. 5

B. Labratuvar 1. Hemglbin ölçümü (lhusanın kanaması nrmal ve daha önceki ölçüm değeri nrmal sınırlarda ise bu basamağı atlayınız) C.Bakım 1. İdrar takibi 1. Nrmal dğumda annenin idrar çıkımının nrmal lup lmadığını srgulayınız 2. Uygun vakalarda sezaryende mesane sndasının çıkarılması (pstperatif 8. saatte) 2. Erken mbilizasyn 3. Genel vücut hijyeni, meme ve perine bakımı. 4. Dğum snu kaygı, depresyn vb. psikljik prblemlerin varlığında psiklljik durumun değerlendirmesini yapınız ve/veya knsultasyn isteyiniz. 5. Dğum snu lhusaya 3 ay süre ile Demir Destek Prgramı dğrultusunda demir veriniz. DOĞUM SONU İLK 24 SAATTE TEHLİKE İŞARETLERİ VE DANIŞMANLIK A. Dğum snu dönemde primer veya seknder kanama ya da puerperal sepsis riskini arttıran durumlar: 1. Plasenta veya zar retansiynu 2. Uzamış eylem 3. Operatif dğum (sezaryen, vakum, frseps) veya kmplikasyn gelişen dğum eylemi (3-4. derece perine yırtıkları vb) 4. Epizytmi açılması 5. Sezaryen snrası insizyn yeri açılması 6. Anemi 7. Gebelikte kanama 8. Erken membran rüpturü 9. Hijyenik lmayan şartlarda ev dğumu 10. Preeklampsi, HELLP, DIC 11. Sistemik bir hastalığın (trmbsitpeni, SLE, kalp hastalığı ve/veya antikagülan ilaç kullanımı, vb) varlığı B. Dğum snu dönemde lhusaların acilen sağlık kuruluşuna başvurmasını gerektiren tehlike işaretleri: 1. Vajinal kanama: a. Dğum snrasında 20-30 dakika içerisinde 2-3 ten fazla peti kirletecek kanaması lması, pıhtılı kanama, sürekli kan gelişi ya da renginin parlak kırmızıya dönüşmesi, kanamanın azalmasının devamında tekrar lşia rubranın rtaya çıkması b. Kanamanın azalmayarak artması 2. Knvülsiyn (nöbet) geçirme 3. Slunum güçlüğü, göğüs ağrısı, takipne, öksürük, taşikardi (bacak ağrısı eşlik edebilir). Sağlıklı bir annede bu şikâyetler aksi ispat edilene kadar trmbembli larak değerlendirilmelidir. Gereken lhusalarda prfilaksi yapılmalıdır. 6

4. Ateş 5. Kötü kkulu akıntı 6. İdrar yaparken ağrı veya idrar kaçırma 7. Şiddetli baş ağrısı, bulanık görme 8. Şuur kaybı C. Danışmanlık: 1. Dğumdan snra iyileşmenin fizyljik süreci hakkında bilgilendirme Nrmal fizyljik süreç; a. Nrmal hemglbin değeri b. Mbilizasyn c. Lşi miktarının giderek azalması, kötü kku lmaması d. Uterus fundusunun kntrakte ve rta hatta lması e. Taburcu lmadan önce ağrısız ve rahat idrar çıkarması f. Barsak fnksiynlarının nrmale dönmesi (nrmal dğum snrası 2-3. günler, sezaryen snrası 3-5. günler) g. Vital bulguların nrmal lması h. Perinede veya insizyn hattında fazla kızarıklık, şişlik lmaması i. Laktasynun lması j. Memelerde kızarıklık ve ağrı lmaması k. Ağrının kntrl altına alınmış lması 2. Aile planlaması danışmanlığı ve uygulaması 3. Bebek bakımı, anne sütü ve emzirme hakkında bilgilendirme ve destek 4. Anne için beslenme eğitimi, demir desteği 5. Genel vücut hijyeni, meme bakımı, perine veya yara yeri bakımı eğitimi 6. Anne-bebek ilişkisinin değerlendirilmesi 7. Uyku ve dinlenmeye yeterli zaman ayrılması knusunda annenin cesaretlendirilmesi, yakınlarının bilgilendirilmesi 8. Dğum snu egzersiz hakkında eğitim ve annenin bu knuda desteklenmesi 9. Dğum snu dönemde sık karşılaşılan sağlık srunları, belirtileri dahil lmak üzere: a. İnfeksiyn bulguları b. Mesane srunları c. Sırt ağrısı d. Sık başağrısı e. Pelvik ağrılar f. Hemrid g. Kabızlık h. Depresyn, anksiyete ve aşırı yrgunluk i. Perineal ağrı j. Meme prblemleri k. Anemi 10. Dğum snu dönemde önemli sağlık srunları, belirtileri dahil lmak üzere: a. Dğum snu kanama 7

b. Preeklampsi/eklampsi c. Puerperal genital infeksiynlar d. Trmbemblik hastalıklar e. Üriner sistem kmplikasynları: İdrar retansiynu İnkntinans İnfeksiyn f. Perine ve vulva şikayetleri g. Mastit h. Psikljik prblemler: Dğum snu kaygı (yetersizlik, evlilik hayatının kayblması, izlasyn, bebek ve diğerlerinin bakımından sürekli srumlu lmak) Dğum snu hüzün Dğum snu depresyn 11. Epidural veya spinal anastezi almış lhusalarda özellikle tururken veya kalkarken luşan baş ağrıları 12. Cinsel sağlık/cinsel hayat Genel Açıklama Sağlık persneli hastaneden ayrılmadan önce anne ve bebeğin durumunun iyi lduğundan emin lmalıdır. Dğum hastanede gerçekleşmişse düzenli takipler devam etmelidir. Eğer dğum sağlık kuruluşu dışında gerçekleşmişse, sağlık persneli lhusanın yanından ayrılmadan önce lhusa ve ailesini tehlike işaretleri ve acil durumlarda hangi sağlık kuruluşuna başvuracakları knusunda bilgilendirme yapmalıdır. Daha snraki izlemler için gerekli planlamalar yapılarak anne ve ailesi ile paylaşılmalıdır. Şu durumlarda annenin durumu stabil lana kadar taburculuk kesinlikle yapmayınız: 1. Preeklampsi, eklampsi 2. Pstpartum kanama 3. Ateş 4. Kntrl altına alınamayan tıbbi bir hastalık 8

IV. DOĞUM SONU 2.-5. GÜNLER: Dğum snu taburcu lan lhusanın ilk bakımı dğumu takip eden 2.-5. günler arasında ev veya sağlık kuruluşunda gerçekleştirilmelidir. 1. Anneyi ve eşlik eden yakınlarını güler yüzle karşılayınız. 2. Annenin genel durumunu değerlendiriniz. 3. Eğer annenin dğumu hakkında bilgi sahibi değilseniz, anneye nerede, nasıl ve ne zaman dğum yaptığını srunuz. 4. Anneye kendini nasıl hissettiğini, uyku ve dinlenme aralıklarını, uyum srunlarını, yrgunluk veya halsizlik hissedip hissetmediğini srunuz. 5. Anneye yakınmalarını srunuz: Kanama, idrar prblemleri, meme ve emzirme prblemleri, depresyn, bacaklarda ağrı, şişlik ve ısı farkı vb. a. Kanama: Miktar, renk ve özellikle eşlik eden kötü kku varlığını srgulayınız. Dğum snrası ilk 2 gün kırmızı-vişneçürüğü renkte bir akıntı lağandır. 2-10 günler arası renk pembe-kahverengi hale döner. Lekelenme tarzında kanama dğumdan snra özellikle emziren annelerde 6. haftaya kadar devam edebilir. b. İdrar prblemleri: Dğum snrası ilk 2 gün idrar miktarında artış nrmaldir. Takiben nrmal süre ve miktarda idrar yapılması gerekir. İdrar yaparken yanma veya idrar kaçırması srgulanmalıdır. Küçük miktarda istem dışı idrar kaçırması lan lhusalara pelvik tabanı güçlendirmeye yönelik egzersizler öğretilmelidir. İdrar yaparken yanma veya idrarda renk değişikliği varlığında tam idrar tetkiki istenmelidir. c. Ağrı: Sırt, göğüs ve baş ağrısı lup lmadığı srgulanmalıdır: Nrmal dğumda eğer perinede fazla ağrı devam ediyrsa perine değerlendirilmelidir. Ağrıyı azaltmak için tpikal sğuk uygulama veya analjezikler önerilebilir. Sezaryende insizyn yeri pst peratif 24 saatte açılarak bakımı yapılmalı ve enfeksiyn açısından değerlendirilmelidir. Lhusada rahatsız edici baş ağrısı ve sırt ağrısı varsa genel ppülasynda tedavi edildiği gibi yönetilmelidir. d. Çarpıntı ve nefes darlığı: Embli ve diğer kmplikasynlar açısından değerlendiriniz. e. Bağırsak faaliyetleri: Eğer knstipasyn mevcut ise lifli besin ve sıvı alımının artırılması önerilmelidir. 9

f. Psikljik durumu: Daha önce bilinen ruhsal hastalık öyküsü lanları, psiktik bzukluklar (şizfreni, biplar bzukluk) psiktik depresyn ve intihar riski açısından ilgili birime yönlendiriniz. 6. Varsa, önceki izlem kayıtlarını gözden geçirip, değerlendiriniz. 7. Muayene/müdahale yapılacak ise; a. Yapılacak muayene ve/veya müdahalenin amacını ve nasıl yapılacağını açıklayınız. b. Annenin yapılacak müdahale ve muayene ile ilgili nayını alınız. c. Annenin mahremiyetini göz önüne alarak mekânı düzenleyiniz. 8. Ayrıca her izlemde: a. Karşılaşılabilecek durumlar hakkında anne, eş ve aile üyelerini bilgilendiriniz. b. Olağandışı durumlarda hizmet alınacak sağlık kuruluşları hakkında anne, eş ve aile üyelerini bilgilendiriniz. A. Muayene/müdahale 1. Vital bulguları; kan basıncı, vücut ısısı ve nabzı ölçünüz ve değerlendiriniz. 2. Genel vücut muayenesi yapınız 3. Karın muayenesi yapınız (fundal yükseklik, aşırı dlu mesane) 4. Perine muayenesi yapınız: Vajinal kanama miktarı, epizytmi hattı, hemrid kntrlü yapınız: Epizytmi hattında açılma veya infeksiyn bulguları varsa uygun yaklaşım için yönlendiriniz. Hemrid srunu lan lhusalar knstipasyndan kaçınmak için gerekli önlemleri almalıdırlar ve yerel tedavi prtkllerine göre yönetimleri yapılmalıdır. Ödemli veya prlapsus lmuş ve ağır hemridi veya rektal kanaması lan lhusalar mutlaka uygun yaklaşım için yönlendirilmelidir. 5. Sezaryen lan lhusalar için: a. İnsizyn yerini kntrl ediniz. b. Anestezi kmplikasynları açısından değerlendiriniz. 6. Emzirmeyi gerçekleştirmesini sağlayınız. Emzirmeyi değerlendiriniz, gerekiyrsa emzirmeye yardımcı lunuz ve meme başını değerlendiriniz. 7. Risk tespiti yapınız (Bakınız: Sevk Kriterleri, Sayfa:17).Sevk kriterlerinden herhangi birinin varlığında Acil Obstetrik Bakım prtkllerine göre sevk edin ve sevk snrası geribildirim alarak tedavi ve izlem planı yapınız. 8. Anne-bebek ilişkisini değerlendiriniz. B. Labratuar 1. Hemglbin ölçümü (gerekirse) 2. Tam idrar tahlili (gerekirse) 3. CYBE-HIV/AIDS testi (gerekirse) 10

C. Bakım 1. Annenin kişisel temizlik ve bakımını (bany, meme ve perine hijyeni) değerlendiriniz ve anneyi perine bölgesini ve sezaryen insizynunu kruyarak kısa süreli duş alması knusunda cesaretlendiriniz. Sezaryen lan annelere sütürlerin alınacağı tarihi hatırlatınız. 2. Gerektiği durumlarda anti D immun glbulin ile izimmunizasyn uygulayınız. 3. Aşı prtklüne göre gerekiyrsa anne ve bebeğin bağışıklamasını yapınız. 4. Tüm lhusaların hafif egzersiz, dinlenmeye zaman ayırma, bebeğin bakımı için yardım alma duyguları hakkında biriyle knuşma gibi öz bakım tekniklerini kullanma knusunda cesaretlendiriniz. 5. Aile içi şiddeti gösteren herhangi bir delil için izlem yapınız. 6. Demir desteğine devam ediniz. 7. Anneye anne sütünü arttırmak için uygun beslenme danışmanlığı veriniz 8. Meme bakımı ve meme başı çatlağı hakkında bilgi veriniz. D. Danışmanlık / Bilgilendirme 1. Dğumdan snra iyileşmenin fizyljik süreci hakkında bilgilendiriniz(bakınız: sayfa 7, Nrmal Fizyljik Süreç ) 2. Aile planlaması danışmanlığı veriniz 3. Bebek bakımı, anne sütü ve emzirme knusunda anneyi bilgilendiriniz ve en az 6 ay süre ile sadece anne sütü verilmesi knusunda anneyi teşvik ediniz. 4. Tüm annelere beslenme, fizik aktivite ve bebeği ile geçireceği zaman dâhil planlanan aktiviteler hakkında öneriler sununuz. Yeterli miktarda sıvı ve yiyecek alımı hakkında anneyi teşvik ediniz. 5. Tüm lhusalarla duygusal durumlarını, sahip ldukları aile ve çevre desteğini srgulayınız ayrıca günlük laylarla başa çıkmak için hangi stratejileri geliştirdiklerini srgulayınız ve üzerinde tartışınız. 6. Tüm lhusaları ve aile bireylerini sağlık persneli ile duygu durumunda veya ruh halinde herhangi bir değişiklik lduğunda knuşmaları knusunda cesaretlendiriniz. 7. Dğum snu dönemde fertilizasynun düzenlenmesi ve kntrasepsiyn sağlanması dahil cinsel knularda erkek ve kadına danışmanlık hizmeti sununuz. Özellikle anne ve bebek sağlığı açısından iki dğum arasında en az iki yıl lması gerektiği knusunu vurgulayınız. 8. CYBE-HIV/AIDS danışmanlığı veriniz. 9. Tüm anneleri aşağıdaki knular hakkında bilgilendiriniz: a. Perine ağrısı ve bakımı b. İdrar kaçırma ve idrar yapma c. Bağırsak faaliyetleri d. Halsizlik e. Baş ağrısı f. Sırt ağrısı g. Dğum snrası dönemde emsynel değişikliklerin ( kendisini gergin, endişeli, huzursuz ve sinirli hissetmesi ) genellikle dğum snrası dönemde 10-14. günlerde kendiliğinden geçebileceği hakkında bilgilendirme yapınız. 10. Aşağıdaki tehlike işaretlerinin varlığında nereye başvuracakları knusunda bilgilendiriniz: 11

Dğum snu dönemde lhusaların acilen sağlık kuruluşuna başvurmasını gerektiren tehlike işaretleri: Vajinal kanama: a. Dğum snrasında 20-30 dakika içerisinde 2-3 ten fazla peti kirletecek kanaması lması, pıhtılı kanama, sürekli kan gelişi ya da renginin parlak kırmızıya dönüşmesi b. Kanamanın azalmayarak artması Knvülsiyn (nöbet) geçirme, Şuur kaybı Kan basıncında yükselme Slunum güçlüğü ve hızlı slunum Ciddi karın ağrısı Ateş Kötü kkulu akıntı İdrar yaparken ağrı veya idrar kaçırma Şiddetli baş ağrısı, bulanık görme 11. Tüm lhusalara dğum snrası sağlık ve iyilik hali ile ilgili bilgileri içeren bir kitapçık dğumdan snraki ilk üç gün içinde verilmeli ve kullanımı anlatılmalıdır V. DOĞUM SONU 2. HAFTA: Dğum snu taburcu lan lhusanın ikinci bakımı dğumu takip eden 15. günde ev veya sağlık kuruluşunda gerçekleştirilmelidir. 1. Anneyi ve eşlik eden yakınlarını güler yüzle karşılayınız. 2. Annenin genel durumunu değerlendiriniz. 3. Anneye kendini nasıl hissettiğini, uyku ve dinlenme aralıklarını, uyum srunlarını, yrgunluk veya halsizlik hissedip hissetmediğini srunuz. 4. Anneye yakınmalarını srunuz: Kanama, akıntı, idrar prblemleri, meme ve emzirme prblemleri, depresyn vb. a. Kanama: Dğum snrası ilk 2 gün kırmızı-vişneçürüğü renkte bir akıntı lağandır. 2 10 günler arası renk pembe-kahverengi hale döner. Lekelenme tarzında kanama dğumdan snra özellikle emziren kadınlarda 6. haftaya kadar devam edebilir. b. İdrar prblemleri: İdrar yaparken yanma veya idrar kaçırması srgulanmalıdır. Küçük miktarda istem dışı idrar kaçırması lan lhusalara pelvik tabanı güçlendirmeye yönelik egzersizler öğretilmelidir. İdrar yaparken yanma veya idrarda renk değişikliği varlığında tam idrar tetkiki istenmelidir. c. Ağrı: Baş, sırt, göğüs ve memelerde ağrısı lup lmadığı srgulanmalıdır: Eğer perinede ağrı devam ediyrsa perine değerlendirilmelidir. Ağrıyı azaltmak için tpikal sğuk uygulama veya analjezikler önerilebilir. Lhusada rahatsız edici baş ağrısı ve sırt ağrısı varsa genel ppülasynda tedavi edildiği gibi yönetilmelidir. 12

Memelerde ağrıdan şikâyetçi ise meme prblemleri (meme angrjmanı, mastit ve meme absesi vb) açısından değerlendirilmelidir. d. Çarpıntı ve nefes darlığı: Trmbembli açısından değerlendiriniz. e. Bağırsak faaliyetleri: Eğer knstipasyn mevcut ise lifli besin ve sıvı alımının artırılması önerilmelidir. Bütün bunlara rağmen devam eden knstipasyn durumlarında hafif uyarıcı laksatif alımı önerilir f. Psikljik durum değişiklikleri: Dğum snu kaygı, depresyn gibi psikljik prblemlerin varlığında knsultasyn isteyiniz. Pstpartum depresyn lgularının %10 unda altta yatan neden pstpartum tiridit labilir. Bu nedenle tedaviye yanıt vermeyen durumlarda tirid fnksiynlarının değerlendirilmesi için anneyi ilgili birime yönlendiriniz. 5. Muayene/müdahale yapılacak ise; a. Yapılacak muayene ve/veya müdahalenin amacını ve nasıl yapılacağını açıklayınız. b. Annenin yapılacak müdahale ve muayene ile ilgili nayını alınız. c. Annenin mahremiyetini göz önüne alarak mekânı düzenleyiniz. 6. Varsa, önceki izlem kayıtlarını gözden geçirip, değerlendiriniz. 7. Ayrıca her izlemde: a. Karşılaşılabilecek durumlar hakkında anne, eş ve aile üyelerini bilgilendiriniz. b. Olağandışı durumlarda hizmet alınacak sağlık kuruluşları hakkında anne, eş ve aile üyelerini bilgilendiriniz A. Muayene/müdahale 1. Vital bulguları; kan basıncı, vücut ısısı ve nabız ölçünüz ve değerlendiriniz. 2. Genel vücut muayenesi yapınız (bacaklarda ödem, trmbflebit, trmbz bulguları) 3. Karın muayenesi yapınız (fundal yükseklik, aşırı dlu mesane) 4. Perine muayenesi yapınız: Vajinal kanama miktarı, epizytmi hattı, hemrid kntrlü yapınız: Epizytmi hattında açılma veya infeksiyn bulguları varsa uygun yaklaşım için yönlendiriniz. Hemrid srunu lan lhusalar knstipasyndan kaçınmak için gerekli önlemleri almalıdırlar ve yerel tedavi prtkllerine göre yönetimleri yapılmalıdır. Ödemli veya prlapsus lmuş ve ağır hemridi veya rektal kanaması lan lhusalar mutlaka uygun yaklaşım için yönlendirilmelidir. 5. Sezaryen lan lhusalar için: a. İnsizyn yerini kntrl ediniz. 13

b. Anestezi kmplikasynları açısından değerlendiriniz. 6. Emzirmeyi gerçekleştirmesini sağlayınız. Emzirmeyi değerlendiriniz, gerekiyrsa emzirmeye yardımcı lunuz ve meme başını değerlendiriniz. 7. Sevk kriterlerinden (Bakınız: Sevk Kriterleri, Sayfa:17) herhangi birinin varlığında Acil Obstetrik Bakım prtkllerine göre sevk edin ve sevk snrası geribildirim alarak tedavi ve izlem planı yapınız. 8. Anne- bebek ilişkisini değerlendiriniz. B. Labratuar 1. Hemglbin ölçümü (gerekirse) 2. Tam idrar tahlili (gerekirse) 3. Gerekirse CYBE-HIV/AIDS testi (gerekirse) C. Bakım 1. Annenin kişisel temizlik ve bakımını (bany, perine hijyeni) değerlendiriniz. Perine bölgesini ve sezaryen insizynunu kruyarak kısa süreli duş alması knusunda anneyi cesaretlendiriniz. 2. Aşı prtklüne göre, gerekiyrsa anne ve bebeğin bağışıklamasını yapınız. 3. Tüm lhusaların hafif egzersiz, dinlenmeye zaman ayırma, bebeğin bakımı için yardım alma duyguları hakkında biriyle knuşma gibi öz bakım tekniklerini kullanma knusunda cesaretlendiriniz. 4. Aile içi şiddeti gösteren herhangi bir delil için izlem yapınız. 5. Demir desteğine devam ediniz. D. Danışmanlık / Bilgilendirme 1. Tüm annelere beslenme, fizik aktivite ve bebeği ile geçireceği zaman dahil planlanan aktiviteler hakkında öneriler sununuz. Yeterli miktarda sıvı ve yiyecek alımı hakkında hastayı teşvik ediniz. 2. Tüm lhusalarla duygusal durumlarını, sahip ldukları aile ve çevre desteğini srgulayınız ayrıca günlük laylarla başa çıkmak için hangi stratejileri geliştirdiklerini srgulayınız ve üzerinde tartışınız. 3. Tüm lhusaları ve aile bireylerini sağlık persneli ile duygu durumunda veya ruh halinde herhangi bir değişiklik lduğunda knuşmaları knusunda cesaretlendiriniz. 4. Dğum snu dönemde fertilizasynun düzenlenmesi ve kntrasepsiyn sağlanması dahil cinsel knularda erkek ve kadına danışmanlık hizmeti sununuz. Özellikle anne ve bebek sağlığı açısından iki dğum arasında en az iki yıl lması gerektiği knusunu vurgulayınız. 5. CYBE-HIV/AIDS danışmanlığı veriniz. 6. Tüm anneleri aşağıdaki knular hakkında bilgilendiriniz: a. Perine ağrısı ve bakımı b. İdrar kaçırma ve idrar yapma c. Bağırsak faaliyetleri d. Halsizlik e. Baş ağrısı f. Sırt ağrısı g. Meme prblemleri 14

h. Dğum snu dönemde emsynel değişikliklerin( kendisini gergin, endişeli, huzursuz ve sinirli hissetmesi ) dğum snrası dönemde 10-14. günlerde kendiliğinden geçebileceği hakkında bilgilendirme yapınız. 7. Aşağıdaki tehlike işaretlerinin varlığında nereye başvuracakları knusunda bilgilendiriniz: Dğum snrası dönemde lhusaların acilen sağlık kuruluşuna başvurmasını gerektiren tehlike işaretleri: Vajinal kanama: a. Pıhtılı kanama, sürekli kan gelişi ya da renginin parlak kırmızıya dönüşmesi b. Kanamanın azalmayarak artması Knvülsiyn (nöbet) geçirme Şuur kaybı Slunum güçlüğü ve hızlı slunum Ciddi karın ağrısı Ateş Kötü kkulu akıntı İdrar yaparken ağrı, idrar kaçırma veya fekal inkntinans Şiddetli baş ağrısı, bulanık görme Memelerde ağrı, ısı artışı v.b 8. Tüm lhusalara dğum snu sağlık ve iyilik hali ile ilgili bilgileri içeren bir kitapçık verilmeli ve kullanımı anlatılmalıdır. VI. DOĞUM SONU 6. HAFTA: Her ne kadar lhusanın bu bakımının klasik larak dğumu takip eden 6. haftada yapılması önerilse de, dğum snu 4 8. haftalar arasında da yapılabilir. 1. Anneyi ve eşlik eden yakınlarını güler yüzle karşılayınız. 2. Annenin genel durumunu değerlendiriniz. 3. Anneye kendini nasıl hissettiğini, uyku ve dinlenme aralıklarını, uyum srunlarını, yrgunluk veya halsizlik hissedip hissetmediğini srunuz. 4. Dğum snu 6. haftadaki anne izlemine, özellikle eşin katılmasını sağlayarak dğum ve dğum snrası laylarla ilgili neler hissettiklerini tartışınız ve srularını yanıtlayınız. 5. Lhusanın tıbbi hikâyesini dikkate alarak fiziksel, ruhsal ve ssyal iyilik halini gözden geçiriniz. 6. Bir önceki izlemdeki öykü kaydını değerlendiriniz. 7. Annenin herhangi bir şikâyeti veya prblemi lup lmadığını srgulayınız. (Kanama, akıntı, idrar prblemleri, meme ve emzirme prblemleri, depresyn vb. ) a. Disparni: Eğer lhusa cinsel ilişkinin yeniden başlaması knusunda anksiyete duyuyrsa bunun nedenleri nunla birlikte açığa çıkarılmalıdır. Eğer lhusa disparni deneyimi yaşamışsa ve devam eden perine travması varsa, sağlık persneli perinenin değerlendirilmesini önermelidir. 15

Cinsel ilişki sırasında rahatsızlığın giderilmesine yardımcı lmak için su bazlı kayganlaştırıcı kullanılması önerilebilir. Eğer lhusa cinsel sağlık srunları ile ilgili anksiyetesini ifade etmeye devam ediyrsa bu durum ileri düzeyde değerlendirilmelidir. A. Muayene b. Kanaması dğum snrası 6. hafta itibariyle kesilmeyen lhusa üst basamağa sevk edilmelidir. c. Lhusa halsizlikten şikayetçi ise hemglbin düzeyi değerlendirilmelidir. Halsizlik lhusanın kendisinin veya bebeğinin bakımına etki ediyrsa, altta yatan fiziki, psikljik veya ssyal nedenler de araştırılmalıdır. 1. Sistemik muayene 2. Vajinal muayene: Eğer ağrı şikâyeti varsa veya büyük bir vajinal yırtığı varsa bunun iyileşip iyileşmediğini görmek üzere lhusalarda vajinal muayene yapılmalıdır. Ancak vajinal muayenenin mutlaka yapılması knusunda görüş birliği yktur. 3. Gebelik sırasında alınmamışsa muayene sırasında vajinal smear alınmalıdır. B. Labratuvar C. Bakım 1. Hemglbin ölçümü (gerekirse) 2. Tam idrar tetkiki (gerekirse) 3. Oral glikz tlerans testi (gestasynel diyabet öyküsü varsa) 1. Demir desteğine devam ediniz. 2. Mdern aile planlaması yöntemi öneriniz ve/veya uygulayınız. 3. Gelişebilecek diyabet açısından anneyi bilgilendiriniz. D. Danışmanlık / Bilgilendirme 1. Genel sağlık durumu ve sık görülen prblemler hakkında dğum snrası danışmanlık veriniz. 2. Cinsel aktivitenin başlaması knusunu tartışınız ve lası disparni hakkında bilgilendirme yapınız. 3. Aile içi şiddeti gösteren herhangi bir delil için izlemeye devam ediniz. 4. Aile planlaması yöntemi ve iki dğum arasının en az iki yıl lması knusunda bilgilendirme yapınız: Tekrar bebek sahibi lmak istiyrlar mı? Ne zaman düşünüyrlar? Hangi kntraseptif metdu kullanıyrlar? Ek krunma yöntemine ihtiyaçları var mı? sruları tartışılmalıdır. 5. Anne sütü ve emzirme knusunda bilgilendirme ve değerlendirme yapınız. 6. Annenin psikljik durumunu değerlendiriniz. Daha önce bilinen ruhsal hastalık öyküsü lanları, psiktik bzukluklar (şizfreni, biplar bzukluk) psiktik depresyn ve intihar riski açısından ilgili birime yönlendiriniz. Risk açısından Edinburg skalasını uygulayınız (Sayfa 18), gereken vakaları sevk ediniz. 16

SEVK KRİTERLERİ: Her bir izlemde aşağıdaki durumlardan herhangi birinin varlığında anneyi acilen sevk ediniz. 1. Ani veya yğun kan kaybı veya taşikardi, hiptansiyn, hipperfüzyn dahil şk işaret ve bulguları ile beraber vajinal akıntı ve şuur düzeyinde luşan değişiklikler mevcut ise: a.şiddetli kanama: Temiz ped veya giysinin ıslanması 5 dakikadan daha kısa sürer. b. Hafif kanama: Temiz ped veya giysinin ıslanması 5 dakikadan daha uzun süre 2. Diastlik kan basıncı 90 mmhg nın üzerinde ve preklampsinin diğer bulguları eşlik ediyrsa veya diastlik kan basıncı 90mmHg ve üzerinde ve/veya 4 saat içinde 90 mmhg nin altına düşürülemiyrsa. 3. Knvülsiyn (kasılma nöbeti) mevcut ise 4. Ciddi karın ağrısı ve/veya peritneal irritasyn bulguları varsa 5. Slunum güçlüğü ve hızlı slunum mevcut ise 6. Şiddetli veya sürekli baş ağrısı, bulanık görme varsa 7. İki ölçümde ateş 38 C nin üstündeyse veya enfeksiynu düşündüren diğer işaret ve bulgular varsa 8. Tek taraflı baldır ağrısı, kızarıklık, şişme mevcut ise 9. Nefes darlığı veya göğüs ağrısından şikâyet ediyrsa 10. Ciddi anemi mevcudiyeti veya bulguları varsa 11. Hemglbin 7 gr/dl ve altında ise 12. Sürekli idrar kaçırma veya fekal inkntinans mevcut ise 17

Edinburgh Pstpartum Depresyn Ölçeği Yakın zamanlarda bebeğiniz ldu. Sizin sn hafta içindeki duygularınızı öğrenmek istiyruz. Böylelikle size daha iyi yardımcı labileceğimize inanıyruz. Lütfen yalnızca bugün değil sn 7 gün içinde, kendinizi nasıl hissettiğinizi en iyi tanımlayan ifadeyi işaretleyiniz. Sn 7 gündür; 1. Gülebiliyr ve layların kmik taraflarını görebiliyrum Her zaman lduğu kadar Artık pek kadar değil Artık kesinlikle kadar değil Artık hiç değil Sn 7 gündür; 2. Geleceğe hevesle bakıyrum Her zaman lduğu kadar Artık pek kadar değil Artık kesinlikle kadar değil Artık hiç değil Sn 7 gündür; 3. Birşeyler kötü gittiğinde gereksiz yere kendimi suçluyrum. Evet, çğu zaman Evet, bazen Çk sık değil Hayır, hiçbir zaman Sn 7 gündür; 4. Nedensiz yere kendimi sıkıntılı ya da endişeli hissediyrum. Hayır, hiçbir zaman Çk seyrek Evet, bazen Evet, çğu zaman Sn 7 gündür; 5. İyi bir neden lmadığı halde krkuyr ya da panikliyrum Evet, çğu zaman Evet, bazen Çk sık değil Hayır, hiçbir zaman Sn 7 gündür; 6. Her şey giderek sırtıma yükleniyr. Evet, çğu zaman başa çıkamıyrum. 18

Evet, bazen eskisi gibi başa çıkamıyrum. Hayır, çğu zaman ldukça iyi başa çıkabiliyrum. Hayır, her zamanki gibi başa çıkabiliyrum Sn 7 gündür; 7. Öylesine mutsuzum ki uyumakta zrlanıyrum Evet, çğu zaman Evet, bazen Çk sık değil Hayır, hiçbir zaman Sn 7 gündür; 8. Kendimi üzüntülü ya da çökkün hissediyrum Evet, çğu zaman Evet, bazen Çk sık değil Hayır, hiçbir zaman Sn 7 gündür; 9. Öylesine mutsuzum ki ağlıyrum Evet, çğu zaman Evet, ldukça sık Çk seyrek Hayır, asla Sn 7 gündür; 10. Kendime zarar verme düşüncesinin aklıma geldiği ldu. Evet, ldukça sık Bazen. Hemen hemen hiç Asla Edinburgh Ölçeği Kullanım Kılavuzu(EPDS): EPDS dğum snrası dönemde depresyn yönünden riski belirlemek, düzeyini ve şiddet değişimini ölçmek amacıyla kullanılır. Kendini değerlendirme ölçeğidir. Dğum snrası dönemdeki kadınlara uygulanır. Tplam 10 sru içermekte ve depresynu ölçmektedir. Dörtlü Likert tipi ölçüm sağlamaktadır. Kısa ve anlaşılabilir lması nedeniyle uygulaması klaydır ve kişiler kendi başlarına dldururlar. Yönergesi ölçeğin başında vardır ve deneklere dldururken kendi durumlarına en çk uyan maddeyi işaretlemeleri belirtilir. Her maddenin puanlaması değişik biçimdedir. 3., 5.,6., 7., 8., 9., ve 10. maddeler giderek azalan şiddet gösterirler ve puanlama 3,2, 1, 0 biçimindedir. Diğer yandan, 1., 2. ve 4. maddeler ise 0, 1, 2, 3 biçiminde puanlanırlar. Ölçeğin tplam puanı bu madde puanlarının tplanması ile elde edilir. Türkiye de yapılan çalışma snucunda ölçeğin kesme puanı 12 larak hesaplanmıştır, 12 ve üzerindeki değerleri alan anneler sevk edilmelidir. 19