1. AMAÇ: Bu talimatın amacı; ciddi yaşamsal tehlikesi olan hastanın zaman geçirmeden değerlendirilmesini ve müdahalesini sağlamak için hastanın ilk değerlendirmesini yaparak hasta akışını sürdürmek, birim trafiğini düzenlemek ve birden fazla yaralı/hasta olması durumunda doğru bir sıralama yaparak etkin ve kaliteli sağlık hizmetini sunmaktır. 2. KAPSAM: Bu talimat, acil servisden kabul edilen hastaların hastalık şiddetine göre önceliklendirilmesi sürecini kapsar. 3. KISALTMALAR:- 4. TANIMLAR: Triaj: Çok sayıda hasta ve yaralının bulunduğu durumlarda, bunlardan öncelikli tedavi ve nakil edilmesi gerekenlerin tespiti amacıyla, olay yerinde ve/veya sağlık kuruluşunda yapılan hızlı seçme ve kodlama işlemidir. 5. SORUMLULAR: Talimatın uygulanmasından acil servis ve ambulansta görev yapan tüm medikal personel sorumludur. 6. FAALİYET AKIŞI: 6.1. Triaj Sınıflandırması 6.1.1. Girişimler için öncelik sırası, öncelik değerlendirmesi, ilk değerlendirme ve yeniden değerlendirme kriterlerini gösteren Triaj Skalası Acil Servis te tüm çalışanlar tarafından görülebilecek bir alanda bulundurulmaktadır. Triaj skalası detayları aşağıda yer almaktadır. Triaj Kodu Girişimler için öncelik sırası Öncelik sınıflandırması İlk Değerlendirme Yeniden Değerlendirme Cardiyo-pulmoner arrest ( Mavi Hemen müdahale Kod(CPR) Prosedürü), Majör edilmediğinde, hayatı 1 (Çok Acil travma (Tansiyon pnömothoraks, travmatik şok v.b), Ciddi astım atağı(status astmatikus v.b), Ciddi solunum problemleri(hava yolu tehdit eden veya ekstremite kaybına neden olacak durumlar Hemen Sürekli
obstrüksiyonu v.b), Ciddi göğüs ağrısı (komplikasyonlu Akut MI v.b), Ani şuur kaybı (majör kafa travması v.b.), Ciddi yanıklar, status epileptikus v.b., Acil servis hemen müdahaleye başlar, gerekli konsültasyonların hemen yapılmasını ve hastanın devamlı takip altında tutulmasını sağlar. 2 (Acil 3 (Ciddi Bir an önce müdahale edilmediğinde hayati tehlikeye veya ekstremite kaybına veya ekstremite fonksiyon kaybına neden olabilecek durumlar, MI şüpheli göğüs ağrısı, akut MI v.b., Kimyasal maddelere maruz kalma, Travma, İnme, Ciddi vücut ağrısı(ağrı skalası 8 10 olan),ağrı skalası 8 9 olan başağrısı, v.b., Ciddi astım (stridor ile birlikte), Açık kırıklar, ajitasyon ile seyreden akut psikoz v.b., Acil servis doktoru ilk 5 dakika içinde müdahaleye başlar, gerekli konsültasyonların ilk 15 dakika içinde yapılmasını ve 15 dakika ara ile hastanın takip altında tutulmasını sağlar. Müdahale edilmediğinde belli bir süre Bir an önce müdahale edilmediğinde hayati tehlikeye veya ekstremite kaybına veya ekstremite fonksiyon kaybına neden olabilecek durumlar 5 dakika içinde Sürekli Acil bakım 10 dakika içinde 20 dakikada
Olmayan) sonra ciddi sağlık problemi oluşturabilecek durumlar, Akut karın ağrısı(renal kolik, bilier kolik, akut batın v.b.), Yaşam bulguları normal olan GİS kanamaları, Dehidratasyon, yüksek ateş v.b., Ağrı skalası 4 7 olan vücut ağrıları, Kalp kaynaklı olmayan göğüs ağrıları, Kapalı kırıklar v.b., Acil servis doktoru ilk 15 dakika içinde müdahaleye başlar, gerekli konsültasyonların ilk 30 dakika içinde yapılmasını ve 30 dakika ara ile hastanın takip altında tutulmasını sağlar. gerektirmeyen, rutin bakım gerektiren durumlardır.şiddetli ağrı ve fonksiyon kaybı dışında zaman tehlike faktörü değildir. 1-2 saat içinde müdahale edildiğinde düzelebilecek ve hastanın yaşına veya mevcut hastalığına bağlı alarak 4 (Stabil değişebilen durumlar, Kulak ağrısı, Kafa yaralanması (şuur açıkkoopere), Üriner sistem enfeksiyonu, Sütur gerektiren basit laserasyonlar, Bu durumlarda hastanın yaşam bulguları stabildir. Acil servis doktoru ilk 30 dakika içinde müdahaleye başlar, gerekli konsültasyonların ilk 1 2 saat içinde müdahale edildiğinde düzelebilecek ve hastanın yaşına veya mevcut hastalığına bağlı alarak değişebilen durumlar 15 dakika içinde 30 dakikada 40 dakika içinde yapılmasını ve 1 saat ara ile hastanın takip altında tutulmasını sağlar.
Akut fakat acil olmayan veya kronik hastalıklara bağlı gelişen durumlar, Burkulmalar, Kronik hastalıklar (klinik 5 (Acil Olmayan tablosunda değişiklik olmayan), Boğaz ağrısı, Bir defa kusma, Reçete tekrarı (Rpt), Acil servisin durumuna göre acil servis doktoru hastaların muayene ve kontrollerini Akut fakat acil olmayan veya kronik hastalıklara bağlı gelişen durumlar 20 dakika içinde 60 dakikada geciktirebilir veya polikliniğe yönlendirebilir. 6.2. Acil Servis te Triaj Uygulaması 6.2.1. Acil Servis e başvuran her hastanın ilk değerlendirmesi Acil Servis hemşiresi/hekimi tarafından yapılarak Triaj Skalası na göre triaj kodu belirlenir. 6.2.2. Hastanın triaj kodu, Acil Servis te kullanılan hemşire değerlendirme ve takip formlarından uygun olanına kaydedilir. 6.2.3. Triaj kodu belirlenen hasta, öncelik sırasına göre uygun tedavi alanına alınır. 6.2.4. Hastanın klinik durumu göz önünde bulundurularak gerekli müdahalesi yapılır. 6.3. Ambulans Hizmetinde Triaj Uygulaması 6.3.1. Ambulans çağrısı alan Acil Servis hemşiresi tarafından, servisten bildirilen hastanın klinik bilgileri veya dışarıdan yapılan ambulans taleplerinde hasta/hasta yakınının belirttiği şikayetler doğrultusunda ön değerlendirmesi yapılarak triaj kodu belirlenir.
6.3.2. Aynı anda birden fazla ambulans talebi var ise gündüz Acil Servis sorumlu hemşiresi, gece Supervisor hemşire tarafından hastaların triaj koduna göre öncelik sırası belirlenerek ambulans organizasyonu yapılır. 6.3.4. Hastanın klinik durumu göz önünde bulundurularak gerekli müdahalesi yapılır. 6.4. Olağanüstü Durumlarda Triaj Uygulaması 6.4.1. Triaj uygulaması aşağıda belirtilen durumlarda önem kazanır. - Savaş, toplu kazalar ve afetlerde eldeki kaynakların düzenlenme gerekliliği, - Acil Servis e aynı anda kapasitesinin çok üzerinde hasta başvurusu olması - Acil olmayan hasta başvurularının fazla olması nedeniyle acil bakım ihtiyacı olan hastaların ayrılma gerekliliği 6.4.2. Bu gibi durumlara bağlı triaj değerlendirmesinde, her bir hasta süratlı ve doğru bir şekilde değerlendirilir. 6.4.3. Renkli kodlama sistemi uygulanarak, hastaların triajları belirlenir. 6.4.4. Kırmızı, sarı, yeşil ve siyah renklerden oluşan renkli kodlama sistemindeki renk tanımları aşağıda belirtilmiştir. 6.4.4.1. KIRMIZI (Çok Acil): Kritik, ciddi şekilde yaralanmış, problemleri veya yaralanmaları süratle tedavi edilmesi gereken hastalar. Örneğin; - Kardiyopulmoner arrest - Solunum sıkıntısı - Anaflaksi - Koma - Havayolu obstrüksiyonları - Durdurulamayan (kontrol edilemeyen) kanamalar - Şok - Multipl travma - Zehirlenme - Ciddi ağrılı durumlar
- Doğum - Febril infant 6.4.4.2. SARI (Acil): Yaralanmış, bir şekilde tıbbi bakıma ihtiyacı olan, ancak 1-2 saat beklemesi ex olmasına neden olmayacak durumdaki hastalar. Örneğin; - Karın ağrısı - Çoklu veya açık kırıklar - Kalça veya uzun kemik kırıkları - Renal taşlar - Orta derece yanıklar - Kesiler - Ciddi baş ağrısı - Yutma zorluğu ile beraber olan boğaz ağrısı 6.4.4.3. YEŞİL (Acil Olmayan): Genel durumu iyi, hiçbir vital bozukluğu olmayan, ayaktan tedavi edilebilecek durumda olan hastalar. Örneğin; - Döküntü - Kronik baş ağrısı - Burkulmalar - Soğuk algınlığı belirtileri - Kronik eklem ağrısı - Sütur alımı - Yara bakımı - Anaflaksi oluşturmayan böcek ısırıkları - Minör kulak ağrısı - Minör izole ekstremite yaralanması 6.4.4.4. SİYAH (Ölmüş veya ölmek üzere): Ümitsiz olarak değerlendirilen, ex olmuş veya çok ciddi yaralanması olup yaşam beklentisi olmayan hastalar.
6.4.5. İlk değerlendirme anında hastanın solunumu, dolaşımı, nörolojik durumu gözden geçirilerek oksijenlenmede veya dolaşımda sorun, kanama ve gözle görülür şekil bozukluğu olup olmadığı saptanır. 6.4.6. Triaj kartlarına göre renk tanımlaması yapılır ve öncelikli hastalar belirlenir. 6.4.7. Hastaların durumunda oluşabilecek değişikliklere göre tanımlamalarda değişiklikler takip edilir.