Progesteron, Progestinler ve Antiprogestinler

DERLEME Progesteron, Progestinler ve Antiprogestinler Halis ÖCAL, a Halef DOĞAN, a Nevzat SAAT, a Muhterem AYDIN a a Doğum ve Jinekoloji AD, Fırat Üniversitesi Veteriner Fakültesi, Elazığ Yazışma Adresi/Correspondence: Halis ÖCAL Fırat Üniversitesi Veteriner Fakültesi, Doğum ve Jinekoloji AD, Elazığ, TÜRKİYE hocal@firat.edu.tr ÖZET Progesteron siklik aktivitenin düzenlenmesi, uterusun gebeliğe hazırlanması, implantasyon, gebeliğin sürdürülmesi ve meme bezlerinin gelişiminde önemli roller üstlenen steroit yapılı bir hormon olup, korpus lüteum ve plasentadan salgılanır. Gerçek progesteron olmamasına rağmen progesteron gibi etki gösteren maddelere progestajen veya progestin denir ve kliniklerde doğal progesterona nazaran daha yaygın kullanılırlar. Bazı progestinler, progesteron almaçları yanı sıra, androjen, östrojen, glukokortikoit ve mineralokortikoit gibi steroit yapılı hormonların almaçlarına de bağlanabilme yetenekleri olduğundan, bu hormonlara özgü agonistik veya antagonistik etkiler de oluşturabilirler. Progesteron ve progestinler kliniklerde üreme olaylarının denetlenmesi başta olmak üzere, lüteal yetersizliğe bağlı embriyonik kayıpların azaltılması, postpartum hakiki anöstrüs, kistik ovaryum gibi sorunlu hayvanların tedavisi, olası abortların engellenmesi ve laktasyonun uyarılması gibi amaçlarla tek başına veya diğer hormonlarla kombine olarak kullanılırlar. Progesteron zıddı etki gösteren maddeler progesteron antagonistleri veya antiprogestinler olarak adlandırılır ve özellikle kedi köpeklerde istenmeyen gebeliklerin sonlandırılması başta olmak üzere, doğumu uyarmak ve piyometranın medikal tedavisinde progestatif etkiyi sonlandırmak amacıyla kullanılırlar. Bu derlemede progesteron/progestinlerle, progesteron antagonistlerinin fizyolojik etkileri ve klinik kullanımları hakkında bilgiler sunulmuştur. Anah tar Ke li me ler: Progesteron; progestajenler; antiprogestinler; klinik kullanım ABS TRACT Progesterone is a steroid hormone which plays important roles in regulation of sexual activity, implantation of blastocyst, maintenance of pregnancy and development of mammary gland secreted by corpus luteum and placenta. Progestagens or progestins are synthetic drugs that mimic progestative effect and not nature progesteron. These synthetic analogues are commonly used in clinical trials. Since some progestins are capable of binding to other steroid hormones receptors, such as androgens, estrogens, glucocorticoids and mineralocorticoids, agonistic and antagonistic some effects belong to these hormones can be observed. In veterinary medicine, progesteron and progestins are used single or combined with other hormones in control of reproduction, treatment of cystic ovarian disease, postpartum anestrus, embryonic loss associated with luteal deficiency, to prevent potential abortus and induce lactation. Compound which have converse effects of progesterone is named progesteron antagonists or antiprogestins. These synthetic compounds are used in bitches and queens because of their anti-progestative effect to terminate unwanted pregnancy, induce parturition and medical treatment of pyometra. In this review, the knowledge about the physiologic effects and clinical uses of progesteron/progestins, progesterone antagonists are presented. Key Words: Progesterone; progestogens; antiprogestins; clinical use :60-86 Copyright 2015 by Türkiye Klinikleri rogesteronun fizyolojik fonksiyonlarıyla ilgili çalışmalar 20. yüzyılın başlarına dayanmaktadır. İlk olarak 1934 yılında korpus lüteum ekstraktından progesteron izole edilmiştir. 1 Progesteron 21 karbon atomuna sahip steroit yapılı bir hormondur. Kolesterolden köken alır ve bütün organik çözücülerde çö- 60

zünür, fakat suda hemen hemen hiç çözünmez. Serumda oldukça az, sıvı yağlarda fazla çözünür ve kısmen yağ dokuda depo edilir. Sentezlenen progesteronun %95-98 i kandaki proteinlere bağlı olarak bulunur. Doğal progesteron lüteal evre süresince korpus lüteumdaki lüteal hücrelerden; gebelikte ise birçok türde plasenta tarafından sentezlenip salgılanır. Ayrıca östrojen, androjenler, testosteron ve kortikosteroitler gibi bazı steroit yapılı hormonların öncüsü olarak ovaryumlardaki foliküller, testisler ve böbrek üstü bezinde de progesteron sentezlenmektedir. 2,3 Progesteron hormonunun öncüsü olan kolesterol dolaşımdaki lipoproteinlerle (HDL ve LDL) ovaryumlara taşınır. Daha sonra kolesterolden pregnenolon (P5) oluşturulur. Pregnenolon, 3β-hidroksisteroit dehidrojenaz/izomeraz (3β-HSD) enzimi ile progesterona (P4) dönüştürülür (Şekil 1). 4 ŞEKİL 1: Progesteronun biyokimyasal sentez basamakları. TABLO 1: Progestinlerin sınıflandırılması (progestin türevler). Retroprogesteron Didrogesteron Progesteron türevleri Medrogeston 17α-hidroksiprogesteron türevleri Medroksiprogesteron asetat Megestrol asetat Klormadinon asetat Siproteron asetat 17α-hidroksinorprogesteron türevleri Gestonoron kaproat Nomegestrol asetat 19-norprogesteron türevleri Demegeston Promegeston Trimegeston Nesteron 19-nortestosteron türevleri Norethisteron (norethindron) Norethisteron asetat Linestrenol Etinodiol asetat Norethinodrel Norgestrel Levonorgestrel Desogestrel Etenogestrel Gestoden Norgestimat Dienogest Spironolakton türevleri Drospirenon Progesteron gibi etki gösteren maddelere progestajenler denir. Progestajenler; progestojen, progestin, gestajen ya da gestojen gibi isimlerle de anılırlar. Progestajenler de tıpkı progesteron gibi 21 karbonlu doğal veya sentetik steroit bileşikleri olup, progesteron almaçlarına bağlanabilme yeteneğine sahiptirler. 5 Bazı progestinlerin progesteron almaçları yanı sıra, androjen, östrojen, glukokortikoit ve mineralokortikoit gibi steroit yapılı hormonların almaçlarına de bağlanabilme yetenekleri olduğundan, bu hormonlara özgü agonistik veya antagonistik etkilerin ortaya çıkması kaçınılmazdır. Bu durum özellikle eski kuşak progestinlerde daha fazladır. Son 20 yıl içinde sentezlenen yeni kuşak progestinler ise diğer steroit hormon almaçlarına bağlanmaksızın sadece progesterona özgü almaçlara bağlandıklarından hem progestatif etkileri daha güçlüdür hem de yan etkileri yok denecek kadar azdır. Bu yeni nesil progestinler insan hekimliğinde jinekolojik hastalıkların tedavisi ve gebelik önleyici amaçla yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. 6 Progestinler retroprogesteron, progesteron türevi, 17α-hidroksiprogesteron türevleri (pregnanlar), 17αhidroksinorprogesteron türevleri (norpregnanlar), 19-norprogesteron türevleri (norpregnanlar), 19-nortestosteron türevleri (estranlar ve gonanlar) ve spirolakton türevi olarak (Tablo 1); ayrıca 1., 2., 3. ve 4. kuşak progestinler olarak sınıflandırılırlar (Tablo 2). 7,8 Çok sayıdaki bu progestinlerden veteriner sahada en sık kullanılanları; medroksiprogesteron asetat, megestrol asetat, melengestrol asetat, norgestomet, proligeston, delmadinon asetat, klormadinon asetat, altrenogest, norethisteron asetat ve levonorgestreldir. Progestinlerin çoğu ekzojen uygulandığında biyolojik olarak etkin olmasına rağmen, bazı sentetik progestinler karaciğerde metabolize olduktan sonra etkin hale gelirler. Örneğin; promegeston trimegestona, desogestrel 3-keto-desogestrele ve norgestimat norgestrele dönüştürüldükten sonra etki gösterirler. 7 61

TABLO 2: Progestinlerin sınıflandırılması. I. kuşak Ethisteron Norethindron Norethindron asetat Noretinodrel Etinodiol diasetat Medroksiprogesteron asetat Megestrol asetat II. kuşak Norgestrel Levonorgestrel III. kuşak Norgestimat Norelgestromin Desogestrel Etonogestrel Gestoden IV. kuşak Dienogest Drospirenon Elkometrin Nomegestrol asetat Trimegeston Progesteron ve progestajenler hem sistemik hem de yerel etkilere sahiptir. Sistemik olarak renin-anjiyotensin sistemini etkinleştirerek diürezisi artırır, katabolik metabolizmayı harekete geçirir, düz kas hücrelerini gevşetir, kalsiyum ve fosforun atılımını artırır, bazal vücut ısısını yükseltir, görmeyle ilgili hafızayı ve osteoblastların farklılaşmasını geliştirir. Glikoz metabolizması, kan basıncı ve vücut ağırlığının düzenlenmesinde görev alır. Ayrıca immün sistemi baskılayıcı, sedatif ve analjezik etkilere de sahiptir. 1 Progesteron bazal düzeyde iken uterusun enfeksiyonlara karşı dirençli, yüksek seviyede iken duyarlı olması progesteronun immün sistemi baskılayıcı etkisiyle ilişkilidir. Progesteron ve progestajenler yerel olarak üreme sistemi ve memeler üzerine etkilidir. Tüm progestinlerde progestatif etki ortaktır ancak progestatif etki dışında geniş bir yelpazede farklı biyolojik etkiler de görülür. Üreme sistemi üzerine olan etkileri; progestatif, anti-östrojenik, anti-androjenik, anti-gonadotropik ve gebelik önleyici etkiler şeklinde sınıflandırılabilir. Ayrıca norethisteron, medroksiprogesteron asetat, levonorgestrel, desogestrel, gestoden ve norgestimat gibi bazı progestinler değişen derecelerde androjenik etkiye; siproteron asetat ve medroksiprogesteron asetat gibi progestinler ise zayıf da olsa glukokortikoit etkisine sahiptirler. Norethisteron, linestrenol ve norethinodrel progestatif etki yanı sıra östrojenik etki de gösterirler. 3,7,9 Östrojen etkisine maruz kalmış endometriyumdaki bezlerin gelişim ve sekresyonunun uyarılması, endometriyumun implantasyon için hazırlanması, servikal kapanmanın sağlanması, miyometriyal hareketliliğin baskılanması ve memenin lobulo alveoler sisteminin gelişmesinin uyarılması gibi etkiler progesteronun progestatif etkilerini oluşturur. Siklusun foliküler evresinde östrojen hormonunun uyardığı östrüse özgü davranışlar, köpeklerde proöstrüste gözlenen vajinal kanlı akıntı ve yumurta kanalındaki silyaların etkinliğinin baskılanması gibi etkiler progesteronun anti-östrojenik etkileri kapsamında değerlendirilir. Erkek hayvanlara dışarıdan uygulanan progestinler, özellikle siproteron asetat, androjenlerin bazı etkilerini tersine çevirerek, baskılayarak ya da azaltarak anti-androjenik etki oluştururlar. Kan progesteron düzeyinin yüksek olduğu lüteal evre ve gebelik döneminde ya da ekzojen progestin uygulandığında, progestinlerin anti-gonadotropik etkileri sonucu gonadotropinlerin (FSH, LH) salgılanması baskılanarak, folikül gelişimi, olgunlaşması ve ovulasyonla sonuçlanan süreç durur. Progestinler, gonadotropinlerin bazal seviyede salınımlarını etkilemezken, siklustaki pulsatil salgılanmalarını baskılamaktadır. Progestinlerin kontraseptif etkileri dendiğinde, farklı mekanizmalarla, siklusun hormonal işleyişi, folikülojenezis, gametlerin taşınması ya da implantasyonun engellenmesi suretiyle oluşan gebelik önleyici etkiler anlaşılır. 3 HAYVANLARDA SEKSÜEL SİKLUS VE GEBELİK SÜRESİNCE PROGESTERON SENTEZ VE SALGILANMASI İneklerde progesteronun kaynağı korpus lüteum olup, gelişimi ile kan progesteron düzeyi arasında sıkı bir ilişki vardır. Siklusun proöstrüs ve östrüs evrelerinde progesteron salgılayan etkin korpus lüteum bulunmadığı için kan progesteron düzeyi düşüktür. Metöstrüs döneminde ise henüz korpus lüteum yeni teşekkül etmekte olduğundan, kan progesteron düzeyinde belirgin yükselme gözlenmez. Diöstrüs döneminde ise, metöstrüs döneminde şekillenen korpus lüteum etkin olarak progesteron salgıladığı için düzeyi yüksektir (>2 ng/ml). Östrüs siklusunun 8-10. günlerinde en yüksek düzeye ulaşır. Gebelik şekillenmemişse siklusun 16-18. günlerinde uterustan salgılanan PGF 2 alfa tarafından oluşturulan lüteal regresyona bağlı olarak kan progesteron düzeyinde ani bir düşme şekillenir. İneklerde tohumlama sonrası yaklaşık 21. günde, hayvan gebe kaldıysa, kan progesteron 62

düzeyi 6-8 ng/ml civarındadır. Aynı dönemde gebe olmayan ineklerde kan progesteron düzeyi 0,5 ng/ml veya altında seyreder. 10 Koyunlarda, korpus lüteum östrüs siklusunun 2-3. günlerinde progesteron salgılamaya başlar. Korpus lüteum şekillenmesi çabuk olduğu için kan progesteron düzeyi hızlı bir şekilde yükselerek ovulasyon sonrası 3. günde belirlenebilecek düzeye ulaşır. Siklusun 8. gününde en yüksek düzeye erişen (4-6 ng/ml) ve yaklaşık 11. güne kadar zirve düzeyde kalan progesteron, gebelik şekillenmediği takdirde, diöstrüsün son iki gününde 1 ng/ml düzeyine iner. Koyunlarda gebelik, 50. güne kadar korpus lüteum kaynaklı; daha sonraki dönemlerde plasenta kaynaklı progesteron tarafından devam ettirilir. Gebeliğin 60-130. günleri arasında ise önce yavaşça, daha sonra belirgin şekilde artarak zirve düzeyine ulaşır. Gebeliğin 18. gününe kadar kan progesteron düzeyi 3-5 ng/ml arasında değişmekle birlikte, gebeliğin devamı için hiçbir zaman 1 ng/ml nin altına düşmez. 10 Siklik kısraklarda, ovulasyon sonrası oluşan korpus lüteum, diöstrüs evresi süresince, progesteron salgılayan ana kaynaktır. Ovulasyon sonrası 14-16. günlerde, endometriyumdan salınan lüteolitik etkili PGF 2 alfa, korpus lüteumun regresyonuna yol açarak, diöstrüsün sonlanmasını sağlar. Lüteolizis süresince, progesteronun bazal düzeye (<1 ng/ml) düşüşü, kısrağın tekrar östrüse gelmesine neden olur. Gebe kısraklarda ise, 14-16. günlerde lüteolizis engellenerek siklik korpus lüteum (birincil korpus lüteum) progesteron salgılamaya devam eder. Gebeliğin yaklaşık 40. günlerine kadar bu korpus lüteum gebeliğin devamı için progesteron salgılayan tek kaynaktır. Bu aşamadan sonra oluşan ikincil korpus lüteumlar devreye girerek gebelik için progesteron desteği sağlarlar. Yaklaşık 70. günlerden itibaren plasenta kaynaklı progesteron da gebeliğin sürdürülmesine katkı yapmaya başlar. Gebeliğin yaklaşık 100. günlerinden itibaren plasenta kaynaklı progesteron, ovaryum kökenli progesteron olmadan da gebeliğin devamı için tek başına yeterli olabilmektedir. Fizyolojik olarak progesteron desteği görevinin lüteal dokudan tamamen plasental dokuya geçtiği gebeliğin 180. gününden sonra, birincil ve ikincil korpus lüteumlar görevini tamamlayarak regrese olurlar. 11 Köpeklerde proöstrüsün sonlarından itibaren kan progesteron düzeyi yükselmeye başlar. LH zirve salgısından 20-30 gün sonra progesteron en yüksek düzeye ulaşır ve 60-70 gün sonra gebe olan ve olmayanlarda yavaş bir şekilde bazal düzeye iner. Bu nedenle gebe ve gebe olmayan köpeklerde ovulasyon sonrası progesteron düzeyleri yönüyle belirgin bir farklılık gözlenmez. Ancak gebe olanlarla olmayanların dışkısındaki progesteron metaboliti miktarı bariz farklılık göstermektedir. Diğer türlerden farklı olan bu durum, köpeklerde gebeliği izlemede önemli bir araç olarak kullanılabilir. 12 Köpeklerde korpus lüteumların progesteron salgılama faaliyetini sürdürmesinde LH ve prolaktin hormonlarının her ikisinin lüteotrofik etkileri rol oynasa da, korpus lüteumları desteklemede asıl sorumlu hormon prolaktindir. Ayrıca relaksin hormonu gebe köpeklerde doğrudan korpus lüteumlardaki lüteal hücrelerden progesteron salgılanmasını kolaylaştırarak ya da dolaylı olarak prolaktin salgılanmasını artırarak progesteron salgısının devamına katkıda bulunmaktadır. 12,13 Proöstrüste <0,5 ng/ml ya da <1-2 ng/ml düzeyinde olan progesteron düzeyi, proöstrüsün son 24-72 saatine kadar bu düzeylerde salgılanmaya devam eder. Proöstrüsün sonunda 2-4 ng/ml düzeyine ulaşır. Ovulasyon sırasında kan progesteron düzeyi 5 ng/ml düzeyindedir. Ovulasyondan iki gün sonra ise progesteron düzeyi tipik olarak 4-10 ng/ml düzeyine ulaşır. Diöstrüs süresince 50-90 ng/ml düzeylerine kadar çıkabilir. Anöstrüste ise progesteron bazal seviyeye inerek 1 ng/ml den daha düşük düzeylerde seyreder. 10,14 Progesteron, ovulasyonu yapacak olan LH salgısı sonrası belirgin olarak yükselmeye başlar ve gebeliğin 15-30. gününde en üst düzeye ulaşır. Bu dönemde kan progesteron düzeyi 15-90 ng/ml dir. Gebeliğin son 1/3 ünde ise progesteron düzeyi yavaşça azalmaya başlar ve 4-16 ng/ml değerine ulaşır. Bu dönemde LH ve prolaktin devreye girerek lüteal işlevin devamını sağlar. Doğumdan 12-24 saat önce progesteron düzeyi 2 ng/ml nin altına düşer. 15 Kedilerde progesteron düzeyi anöstrüs, proöstrüs ve östrüs (ovulasyonlar şekilleninceye kadar) dönemlerinde bazal düzeydedir. Gebe ve yalancı gebe kedilerde progesteron düzeyi ovulasyon sonrası yaklaşık 24-50 saat içinde artmaya başlar ve ilk çiftleşmeden sonraki 20-25. günlerde en yüksek seviyeye ulaşır. Yalancı gebe kedilerde, progesteron yoğunluğu 25. günlerde azalmaya başlayarak 30-40. günlerde bazal düzeye iner. Yalancı gebe kediler için bu tedrici düşüş tipiktir. Gebe kedilerde de 25-35. günlerde progesteron düzeyinde bir düşüş görülmekle birlikte, gebelik süresince hiçbir zaman 1-1,6 ng/ml nin altına düşmez; doğuma kadar 5-10 ng/ml düzeyinde sabit kalır. Gebelikle ilişkili prolaktinde gözlenen yükselme, özellikle plasenta kökenli progesteron salgısının yetersiz olduğu kedilerde, gebeliğin sonuna kadar korpus lüteumların devamlılığını 63

sağlamada köpeklerden daha önemlidir. Doğumun başlamasıyla birlikte progesteron düzeyinde ani bir düşüş gözlenir. Evcil kedilerde, köpeklerde olduğu gibi, gebelikte periferal progesteron tamamen lüteal kaynaklıdır. 16,17 İNEKLERDE PROGESTERON VE PROGESTİNLERİN KLİNİK KULLANIMI Progesteron ve/veya progestajenler, ineklerde üreme olaylarının kontrol ve denetlenmesi (östrüslerin senkronizasyonu ve resenkronizasyonu), lüteal yetersizliğe bağlı embriyonik kayıpların azaltılması, doğum sonrası hakiki anöstrüs, kistik ovaryum gibi sorunlu hayvanların tedavisi, siklusa gelmeme şüphesi olan hayvanlarda fertilitenin düzenlenmesi, olası abortların engellenmesi, laktasyonda olmayan inek ve düvelerde laktasyonun başlatılması, besiye alınan dişilerde siklik etkinliğin baskılanması ve besi performansının artırılması gibi amaçlarla kullanılır. 18-21 Progesteron ve/veya progestajenler, en yoğun olarak üreme olaylarının denetlenmesi amacıyla kullanılmaktadır. Bu bağlamda, progesteron tek başına veya diğer hormonlarla (PGF 2 alfa, GnRH ve östradiol) birlikte uygulanmaktadır. SENKRONİZASYON AMACIYLA PROGESTERON KULLANIMI İneklerde senkronizasyon amacıyla uygulanan protokoller, prostaglandin, GnRH ve progestin temelli protokoller olmak üzere üç ana başlık altında değerlendirilir. İneklerde ilk östrüs senkronizasyon deneme ve girişimleri progestinler kullanılarak yapılmıştır. Zamanla progestajenlerin uygulama yolu, tedavi süresi, ovule olacak folikülün gelişiminin kontrolü ve dominant folikülün kalıcı hale geçmesini önleyici bazı modifikasyonlar yapılarak, progesteron tabanlı senkronizasyon protokolleri günümüze kadar gelmiştir. 22 Progestajenler kullanılarak yapılan östrüs senkronizasyon protokollerinde, progesteron tek başına veya PGF 2 alfa, GnRH, östradiol veya ecg gibi hormonlarla birlikte kullanılır. Bu amaçla progestajenler ağızdan, parenteral, vajina içi ve deri altı implant şeklinde uygulanmaktadır. Deri altı implant şeklinde uygulamalar için norgestomet içeren implantlar (Syncro-Mate B -6 mg norgestomet, Crestar - 3 mg norgestomet) kullanılır. İmplantlar kulak derisi altına yerleştirilir ve genelde 9 gün süre ile tutulur. Deri altı implant şeklindeki uygulamalarda, tek başına kullanımdan ziyade östradiol, PGF 2 alfa veya GnRH nin birlikte kullanılması çok daha iyi sonuç vermektedir. Deri altı implant uygulaması tarzındaki senkronizasyon protokollerinde, genel olarak implant yerleştirilirken bir miktar progesteron (3 mg norgestomet) ve östradiol (5 mg östradiol valerat, 5 mg östradiol 17-β) kas içi enjekte edilir. 23 Bu tarz uygulamalarda, implant yerleştirilirken bir miktar progestajenin kas içi yolla enjekte edilmesinin nedeni, bu yolla progesteronun emiliminin yavaş olması ve kısa sürede yeterli kan yoğunluğuna ulaşamaması ile alakalıdır. Ağız yoluyla progesteron verilerek yapılan senkronizasyonlarda melengestrol asetat (MGA) (MGA 200 premiks, MGA 500 premiks, HeifermaX 500) kullanılır ve bu tür senkronizasyonlar daha çok düvelerde uygulanır. Progesteron almaçlarına bağlanma yeteneği endojen progesterona göre 11,1 kat daha fazla olduğundan düşük dozlarda bile etkilidir. 24 Melengestrol asetat ile östrüs senkronizasyonu için 14 gün süre ile günlük 0,5 mg/inek dozunda, yemlere katılarak yedirilmesi önerilmektedir. MGA nın silaj gibi çok hacimli yemler yerine, hayvanın kolayca severek tükettiği küçük hacimli yoğun yemlerle yedirilmesi daha uygundur. 25,26 Siklik inek ve düvelerde MGA ve CIDR uygulamalarının korpus lüteumun regrese olma zamanı üzerine bir etkisi yoktur. Fakat uygulanan hayvanda korpus lüteum regrese olmuş ise, hayvanın yeni bir östrüse gelmesini ve ovulasyon şekillenmesini engeller. 27 Melengestrol asetat östrüs ve ovulasyonu baskılar, fakat folikül gelişmesi ve gelişen folikülün östrojen sentezlemesini inhibe etmez. MGA ile yapılan senkronizasyonlarda çok farklı uygulamalar olmakla birlikte, genelde 4 yöntem ön plana çıkmaktadır. 26 1. YÖNTEM (MGA-DOĞAL AŞIM PROTOKOLÜ) Bu yöntemde, MGA 14 gün süresince yemlerle yedirilir, uygulama sonlandırıldıktan 10 gün sonra (24. gün) sürüye boğalar bırakılır (Şekil 2). 26,28 ŞEKİL 2: MGA-doğal aşım protokolü. 64

2. YÖNTEM (MGA + PROSTAGLANDİN) Bu yöntemde, 14 gün süresince MGA uygulamasına son verdikten 19 gün sonra (33. gün) PGF 2 alfa uygulanarak protokol tamamlanır (Şekil 3). 26,29 3. YÖNTEM (MGA SELECT) Bu yöntemde, 14 gün MGA uygulaması sonlandırıldıktan 12 gün sonra (26. gün) GnRH, GnRH uygulamasından 7 gün sonra (33. gün) PGF 2 alfa uygulanarak protokol sonlandırılır veya 72 saat sonra ikinci GnRH enjeksiyonu ve sabit zamanlı tohumlama yapılarak protokol neticelendirilir (Şekil 4). 30-33 4. YÖNTEM (7-11 SYNCH) Bu protokolde, fertilitede düşmeye yol açmadan yemlerle MGA yedirilmesi süresini kısaltmak ve folikül gelişim dalgalarıyla östrüs ve ovulasyonu en iyi şekilde senkronize etmek amaçlanmıştır. İkinci PGF 2 alfa enjeksiyonundan yaklaşık 60 saat sonra ikinci GnRH enjeksiyonu yapılarak hayvan sabit zamanlı olarak da tohumlanabilir (Şekil 5). 33-35 ŞEKİL 5: MGA 7-11 synch protokolü. ŞEKİL 6: MGA select synch protokolü. Ayrıca MGA select synch gibi protokoller de geliştirilmiştir (Şekil 6). 36 ŞEKİL 3: MGA + prostaglandin protokolü. (Renkli hâli için Bkz. http://www.turkiyeklinikleri.com/journal/veteriner-bilimleri-dogumve-jinekoloji-ozel-dergisi-e-dergi/467/tr-index.html ŞEKİL 4: MGA select protokolü. Vajina içi yolla uygulamada, şekli ve içerdiği progesteron miktarı birbirinden farklı, vajina içi progesteron salıveren gereçler kullanılır. Bu amaçla PRID (Progesterone Releasing Intravaginal Device), CIDR (Controlled Internal Drug Release) ve Cue-Mate olarak adlandırılan doğal progesteron içeren, vajina içi progesteron salan gereçler kullanılır. Ayrıca biyoparçalanabilen, oldukça yüksek özellikli bir polimer olan kaprolaktondan üretilmiş PLC de bu amaçla kullanıma sunulmuştur. Progesteron salan vajina içi gereç vajinada kaldığı sürece progesteron düzeyi yüksektir, ancak vajinaya yerleştirildikten sonra geçen zamana bağlı olarak progesteron düzeyi düşer. 22 Vajina içi progesteron salıveren gereçler (CIDR, PRID, Cue-Mate) kullanılarak oluşturulan senkronizasyon protokollerinde, progesteron salıveren gereç vajinada kısa süreli (5-7 gün), orta veya standart süre (9 gün) ya da uzun süreli (12-14 gün) tutulmaktadır. Uzun süreli protokollerde (12 gün veya daha uzun) genelde oosit kalitesi olumsuz etkilenmektedir. Bu nedenle uzun süreli 65

progestajen uygulamalarıyla oluşturulan protokollerde (MGA Select, CIDR Select gibi), progesteron uygulaması sona erdirildikten sonra, gözlenen östrüslerde gebelik oranı oldukça düşüktür. Bu östrüsler fertilitesi düşük östrüs olarak kabul edilir ve bu östrüste hayvanın tohumlanması önerilmez, izleyen östrüste tohumlanması uygun olur. Günümüzde progesteron uygulama süresi kısaltılarak ve farklı günlerde GnRH, ecg ve PGF 2 alfa uygulanarak oluşturulan değiştirilmiş protokoller daha yaygın kullanılmaktadır. 37,38 Bu bağlamda vajina içi progesteron salıveren gereç kullanılarak oluşturulan progesteron tabanlı veya destekli protokollerin bazıları aşağıda verilmiştir. CIDR PGF 2 Alfa (CIDR Synch) Protokolü Sütçü ırk düvelerle etçi ırk inek ve düveler için önerilen kısa süreli progesteron senkronizasyon yöntemidir. Bu protokolde vajinaya yerleştirilen CIDR 7 gün süre ile tutulur, CIDR vajinadan çıkarılmadan bir gün önce veya çıkarıldığı gün PGF 2 alfa uygulanır. PGF 2 alfanın uygulandığı güne göre CIDR 6 veya CIDR 7 olarak isimlendirilir. CIDR 7 nin en önemli avantajı; CIDR 6 ya göre ziyaret sayısının bir noksan olmasıdır (Şekil 7). 19 CIDR Select Protokolü MGA select protokolündeki (Şekil 3) MGA yerine CIDR yerleştirilerek oluşturulmuş bu protokolde CIDR 14 gün süre ile vajinada tutulur. CIDR çıkarıldıktan 9 veya 12 gün sonra GnRH, 7 gün sonra PGF 2 alfa uygulanarak protokol tamamlanır. PGF 2 alfa enjeksiyonundan 72 saat sonra ikinci GnRH enjeksiyonu yapılarak hayvan sabit zamanlı olarak da tohumlanabilir (Şekil 8). 32,39 ŞEKİL 8: CIDR select protokolü. ŞEKİL 9: Show-me-synch protokolü. Show-Me-Synch Protokolü Bu protokolde 14 gün süre ile CIDR vajinada bırakılır. Çıkarıldıktan 16 gün sonra PGF 2 alfa enjekte edilir. PGF 2 alfa enjeksiyonundan 66 veya 72 saat sonra hayvan sabit zamanlı tohumlanır ve GnRH enjeksiyonu yapılır (Şekil 9). 39,40 7-11 Synch Protokolü MGA yedirilerek oluşturulan 7-11 synch protokolündeki MGA yerine CIDR yerleştirilerek oluşturulmuş protokoldür. MGA 7-11 synch protokolünde olduğu gibi ikinci PGF 2 alfa enjeksiyonundan 60 saat sonra ikinci GnRH enjeksiyonu yapılarak hayvan sabit zamanlı olarak da tohumlanabilir (Şekil 10). ŞEKİL 7: CIDR PGF 2 alfa (CIDR synch) protokolü. Ayrıca ovsynch ve heatcynch protokolü ile Select synch ve cosynch protokollerinde birinci GnRH enjeksiyonu ile PGF 2 alfa enjeksiyonu arasındaki sürede (5-7 gün) vajina içi progesteron salan gereç uygulanarak progesteron destekli protokoller oluşturulur. 41-46 Progesteron destekli ovsynch protokolü özellikle postpartum dönemde ovulasyon şekillenmeyen ve kistik ovaryum sorunlu ineklerde oldukça etkilidir (Şekil 11, 12, 13, 14, 15, 16). 19 66

ŞEKİL 10: CIDR 7-11 synch protokolü. Progesteron destekli protokollerde, uygulanan progesteron GnRH ve LH nın pik yapabilmesini sağlayan östrojene karşı hipofizin duyarlılığını; östrüs davranışlarının oluşması için de beynin östrojene duyarlılığını artırır. Böylece ilave progesteron, FSH ve LH salınımını tetiklemekte, gebeliğin şekillenme oranını artırmakta ve sürdürülmesini desteklemektedir. 19 Meksika da yapılan bir çalışmada, 47 CIDR destekli ovsynch protokolü uygulananlarda, CIDR desteği yapılmayanlara göre gebelik oranı ve progesteron düzeyinin daha yüksek olduğu belirlenmiştir. Beş gün süre ile CIDR uygulamasının cosynch ile birleştirildiği protokolde, 46 CIDR ın vajinadan çıkarılması sonrası tohumlama zamanının da başarıyı etkileyen önemli bir faktör olduğu vurgulanmaktadır. CIDR çıkarıldıktan 56 saat sonra tohumlananlarda, 72 saat sonra tohumlananlara göre gebelik oranı %10,3 kadar daha fazla olduğu belirtilmektedir. ŞEKİL 11: Progesteron destekli ovsynch protokolü. ŞEKİL 14: 5-gün select synch + CIDR protokolü (CIDR select synch-5). ŞEKİL 12: Progesteron destekli heatsynch protokolü. ŞEKİL 15: 7-gün cosynch + CIDR protokolü (CIDR cosynch-7). ŞEKİL 13: 7-gün select synch + CIDR protokolü (CIDR select synch-7). ŞEKİL 16: 5-gün cosynch + CIDR protokolü (CIDR cosynch-5). 67

ŞEKİL 17: Hızlı geri dönüş ( fast back breeding) programı. Hızlı Geri Dönüş ( Fast Back Breeding) Programı Tohumlanmasına rağmen gebe kalmayan laktasyondaki inekler için uygulanan ve yeniden tohumlama şansı veren bir protokoldür. Tohumlanan ineklere tohumlama sonrası 14. (±1) günde CIDR yerleştirilir, 7 gün sonra (tohumlama sonrası 21±1. gün) CIDR çıkartılır. Eğer inek gebe kalmışsa CIDR çıkartıldığında kızgınlık göstermez (gebelik devam eder); gebe kalamamış ise 22-25. günlerde kızgınlık gösterir ve inek bu kızgınlığında yeniden tohumlanır. Bu protokolle ikinci bir senkronize kızgınlık elde edilerek, zaman kaybının önüne geçilir ve daha yüksek bir gebelik oranı elde edilebilir (Şekil 17). 19 EMBRİYONİK KAYIPLARI AZALTMAK İÇİN PROGESTERON KULLANIMI Erken embriyonik evrede, lüteal yetersizliğe bağlı embriyonik kayıpları azaltmak için progestajenler tohumlama öncesi veya sonrası değişen sürelerde uygulanmaktadır. Ovsynch, cosynch ve heatsynch gibi protokollerin birinci GnRH ile PGF 2 alfa enjeksiyonu arasındaki 7 günlük sürede, vajina içi progestajenlerle desteklenmesinin amaçlarından biri de dolaylı olarak lüteal yetersizliğe bağlı embriyonik kayıp oranını düşürmektir. Korpus lüteum büyüklüğü ve progesteron salgılama kapasitesi, ovulasyon öncesi folikül büyüklüğüyle doğrudan ilişkilidir. Ovulasyon olacak folikül ne kadar büyükse, ovulasyon sonrası şekillenen korpus lüteum o kadar büyük olmakta ve daha fazla miktarda progesteron salgılamaktadır. Bu nedenle sabit zamanlı yapılan tohumlamalarda tohumlama sırasındaki folikül büyüklüğü oldukça önemlidir. Sabit zamanlı tohumlama sırasındaki folikül büyüklüğü gebe kalma oranını, embriyonik ve fetal kayıp oranını etkilemektedir. Progesteron destekli protokollerde ovulasyon olacak folikül daha büyük çapta olmaktadır. 48 Ancak bu folikülün çapının belli bir büyüklüğün üzerine çıkması da gebe kalma oranını olumsuz etkilemektedir. Yapılan bir çalışmada, düşük yoğunlukta progesteron içeren (0,78 g) vajina içi gereçlerle senkronize edilen ineklerde, ovaryum üzerinde 13-15 mm çapında folikül bulunan dönemde tohumlananlarda en yüksek gebelik oranının elde edildiği belirtilmektedir. 49 Progesteron ve progesteron destekli protokoller erken embriyonik kayıplara engel olarak gebelik oranın yükselmesini sağlarlar. Yapılan çalışmaların büyük bir çoğunluğu, progesteron destekli uygulamaların gebelik oranını artırdığı, embriyonik kayıp oranını azalttığı yönünde olmasına rağmen, etkili olmadığını bildiren çalışmalar da bulunmaktadır. 20,21,41,50 İneklerde CIDR ile desteklenen ovsynch protokolü uygulanan ineklerde kontrol grubuna göre östrüs belirtilerinin daha belirgin şekillendiği, plazma progesteron düzeyinin daha yüksek gerçekleştiği, ancak progesteron desteğinin 32-60. günlerdeki gebelik kayıplarını azaltmadığı, tohumlama/gebelik oranını iyileştirmediği ifade edilmektedir. 41 Tohumlama sonrası 14-21. günler arası (7 gün) CIDR uygulaması şeklinde gerçekleştirilen programlarda, CIDR vajinadan çıkarıldıktan sonraki birkaç gün içinde gebe kalmayan ineklerde senkronize bir şekilde östrüsler gözlenirken; 28-35. günlerde (7 gün) yapılan CIDR uygulamaları, gebelik oranlarını artırmakta, gebe kalanlarda embriyonik ve fetal kayıpların azalmasına katkı yapmaktadır. 20 POSTPARTUM HAKİKİ ANÖSTRÜS, KİSTİK OVARYUM GİBİ SORUNLU HAYVANLARIN TEDAVİSİ AMACIYLA PROGESTERON KULLANIMI Postpartum süreçte 4 farklı tip anöstrüs olgusuyla karşılaşılabilir: Bunlardan birincisi (tip I) folikül gelişiminin aday (emergence) ( 4 mm) aşamasında kalması, seçilme (deviation) ( 9 mm) aşamasının olmamasıyla karakterizedir. Bu tip anöstrüsler klasik olarak inaktif ovaryum olarak adlandırılır. İkinci tipte ise (tip II) seçilme aşaması geçilir büyüme (growth) aşamasından sonra folikül atreziye olur. Üçüncü tipte ise (tip III) folikül preovulator aşamaya kadar gelişir, fakat ovule olmaz; kalıcı foliküle ya da foliküler/lüteal kistlere dönüşür. Dördüncü tip anöstrüste ise (tip IV) folikül gelişir ovule olur ve korpus lüteum şekillenir, fakat korpus lüteum belli bir süre sonra regrese olamayıp kalıcı hale dönüşür. 51 Bunlardan tip I ve tip II anöstrüslerde, ekzojen progesteron uygulamaları oldukça yararlıdır. 52 Ancak bu tip anöstrüslerde öncelikle rasyondaki enerji açığı gideril- 68

melidir. Bu amaçla vajina içi progesteron salıveren gereçlerin kullanılması ovaryumun siklik etkinliğe yeniden başlamasını hızlandırır. On gün süreli vajina içi progesteron salıveren gereç uygulamasının bitiminde ecg, östradiol veya PGF 2 alfa enjekte edilmesi en yüksek oranda cevap alınmasını sağlar. 51 Bu amaçla 9 gün süreyle PRID (1,55 gr progesteron) uygulaması ve PRID çıkarılmadan 1 gün önce kas içi yolla 500 µg kloprostenol enjeksiyonuyla başarılı sonuç alınmaktadır. 18 Ayrıca östradiol, GnRH analogları ve PGF 2 alfa kullanılarak oluşturulan progesteron destekli protokoller de (progesteron destekli ovsynch, cosynch gibi) oldukça başarılıdır. 53 Progesteron temelli tedaviden sonuç alınamadığı durumlarda progesteron destekli tedavinin tekrarlanması yararlı olur. Bu amaçla yapılan çalışmada, altı günlük vajina içi progesteron salıveren gereç uygulaması sonlandırıldıktan bir gün sonra, 1 mg östradiol benzoat kas içi uygulanmış ve hayvanların bir grubu 15 gün sonra yeniden 8 günlük progesteron tedavisine alınmış ve progesteron tedavisi sonlandırıldıktan bir gün sonra, kas içi 0,5 mg östradiol benzoat enjeksiyonu tekrarlanmıştır. 54 Böyle bir uygulamayla (resenkronizasyon) daha başarılı sonuç alındığı belirtilmektedir. Doğum sonrası dönemde anovulatör folikül gelişimine bağlı anöstrüs gözlenen ineklerde uygulanan progesteron tedavisi, hipotalamusun östradiole duyarlılığını artırmakta, böylece ovulasyon için gerekli LH pikinin şekillenmesi kolaylaşmaktadır. Progesteron, hipotalamustaki östradiol (E2) almaç sayısını artırarak bu etkiyi oluşturmaktadır. 55 Postpartum dönemde ovaryumda gözlenen persistent folikül olgularının tedavisi amacıyla da progesteron kullanılmaktadır. Bu tip olgularda 9 günlük progesteron tedavisinin GnRH ve PGF 2 alfa ile birleştirilmesi oldukça başarılıdır. Bu amaçla vajina içi progesteron salan gereç vajinaya yerleştirilir ve aynı zamanda GnRH enjekte edilir. Progesteron uygulamasının 7. günü PGF 2 alfa kas içi uygulanır ve iki gün sonra vajina içi progesteron salan gereç çıkartılır ve gözlenen östrüste hayvan tohumlanır. 37 Vajina içi progesteron salan gereç uygulaması östradiol ile de birleştirilebilir. Rhodes ve ark.nın yaptıkları çalışmada, 6 günlük CIDR tedavisi uygulanan postpartum dönemdeki ineklerde, CIDR uygulamasının başlangıcında 2 mg östradiol benzoatın kas içi enjekte edilmesiyle persistent folikül oluşumunun azaldığı bildirilmektedir. 56 GnRH ve hcg uygulamasıyla sonuç alınamayan foliküler kist olgularının sağaltımında da progesteron kullanılmaktadır. Progesteron tedavisi, foliküler kistli hayvanlarda hipotalamik fonksiyonları yeniden düzenleyerek sorunun çözümüne katkı yapmaktadır. Bu amaçla progesteron tek başına ya da GnRH ile birlikte eş zamanlı olarak ve izleyen süreçte PGF 2 alfa da enjekte edilmek suretiyle uygulanır. 51 Erken fark edilen folikül kistlerinde tek bir doz progesteron (200 mg) enjeksiyonuyla kistin erken regresyonunun uyarıldığı bildirilmektedir. 57 LAKTASYONUN UYARILMASI AMACIYLA PROGESTERON KULLANIMI Döl tutmayan düvelerle laktasyonda olmayan ineklerde laktasyon, progesteron ve östradiol kombinasyonuyla başarılı bir şekilde uyarılabilmektedir. Bu amaçla genel olarak 7 günlük bir tedavi protokolü uygulanmakta ve günde iki defa deri altı yolla 0,1 mg/kg dozunda östradiol 17-β ve 0,25 mg/kg dozunda progesteron enjekte edilmektedir. 58 Bazı laktasyonu uyarma girişimlerinde, progesteron ve östradiole ek olarak rekombinant sığır somatotropini (bst), rezerpin, kortikosteroitler de (deksametazon, kortizol) kullanılmaktadır. 59,60,61 Öcal ve ark., döl tutmayan veya yavru atan düvelerde 7 gün süre ile mililitresinde 50 mg progesteron ve 20 mg östradiol 17- β içeren karışımdan günde 2 defa 1 ml deri altı yolla enjekte edildiğinde, tedavinin 10-21. günlerinde düvelerin süt vermeye başladığını bildirmektedir. 62 ÖSTRÜSLERİN BASKILANMASI VE BESİ PERFORMANSININ ARTIRILMASI AMACIYLA PROGESTERON KULLANIMI Besiye alınan düvelerde yemden yararlanma ve kilo almayı artırmak, östrüsleri baskılamak için en sık kullanılan progestajen, melengestrol asetattır. Melengestrol asetat, besi süresince veya östrüslerin baskılanması arzu edildiği sürece, hayvan başına günlük 0,3-0,5 mg dozda yeme katılarak verilir. 63 İNEKLERDE TEŞHİS AMAÇLI PROGESTERON ÖLÇÜMÜ İneklerde erken gebelik teşhisi amacıyla, FARMAPARK Erken Gebelik Test Kiti, ACCUFIRM Progesterone Kit, TARGET Bovine Progesterone Kit, AntelBio Milk pregnancy test ve BOVIPREG gibi hızlı sonuç veren test kitleri erken gebelikleri, daha doğru bir ifadeyle, gebe kalmayanları belirlemek mümkündür. Ayrıca hayvanın östrüste olduğunu doğrulamak, ovaryum kistlerini identifiye etmek için de kan veya sütteki progesteron hormon düzeyi ölçümü yapılabilir. 64 69

PROGESTERON KULLANIMINA BAĞLI İSTENMEYEN YAN ETKİLER VE KULLANIMLA İLGİLİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR Progestajenlerle tedavi edilen hayvanlarda, değişen derecelerde immün sistem baskılanacağı için, genital kanalın enfeksiyon etkenlerine duyarlılığı artar. Progestatif etki altındaki uterusun savunma gücünün zayıfladığı, fagositik etkinliğinin azaldığı, bakterilerin elimine edilme hızının yavaşladığı bilinmektedir. Bu nedenle henüz uterustan bakteri varlığının elimine edilmediği erken puerperal süreçte yapılacak progesteron temelli tedaviler uterus enfeksiyonu gelişme riskini artırır. 65-67 Uzun süreli (12 gün veya daha uzun) progestin uygulamaları, persistent folikül oluşum insidensini artırır. Oosit kalitesi de olumsuz etkilendiği için, uzun süreli progestajen uygulamalarıyla oluşturulan protokollerde (MGA select, CIDR select gibi), progesteron uygulaması sona erdirildikten sonra gözlenen östrüslerde gebelik oranı oldukça düşüktür. Bu nedenle hayvanların izleyen östrüste tohumlanması önerilir. 68,69 Vajina içi progesteron salan gereç uygulanan hayvanlarda, irritasyona bağlı olarak, çoğu zaman hafif bir vajinitis şekillenir ve vajinal supurasyon görülür. 70 Kaçar ve Aslan, 71 PRID uygulanan ineklerin %53,3 ünde, CIDR-B uygulananların %66,6 sında vajinal irinleşme tespit etmişlerdir. Şekillenen vajinitis kısa sürede kendiliğinden iyileşir. Ayrıca kullanılan progesteron veya progestajenlerin steroit yapıda olduklarından insan sağlığı yönünden riskleri göz ardı edilmemelidir. KOYUN VE KEÇİLERDE PROGESTERON VE PROGESTİNLERİN KLİNİK KULLANIMI Progesteron ve/veya progestajenler koyun ve keçilerde yaygın olarak üreme sezonu dışında ovaryum etkinliğini başlatmak, üreme sezonunda ve embriyo transfer çalışmalarında senkronize östrüsler oluşturmak amacıyla kullanılırlar. Bu amaçla, doğal progesteron ya da flurogeston asetat, flugeston asetat, fluorogesteron asetat olarak da bilinen fluorogeston asetat (FGA) (Chronogest CR, Syncro-Part sponge), medroksiprogesteron asetat (MAP) (Veramix), norgestomet (Crestar, Synchromate-B) ve melengestrol asetat (MGA) gibi sentetik progestinler en sık kullanılan progestajenlerdir. Melengestrol asetat oral yolla kullanılan bir progestajen olup, 0,25-0,30 mg/koyun-keçi/gün hesabıyla, iki bölünmüş doz halinde (0,125 mg x 2) 8-14 gün süresince yemlere karıştırılarak yedirilmek suretiyle uygulanır. Norgestomet, implant şeklinde deri altı yolla uygulanırken, fluorogeston asetat (20-45 mg) ve medroksiprogesteron asetat (60 mg) süngere emdirilmiş halde vajina içi yolla kullanılır. Doğal progesteron içeren CIDR da vajina içi yolla kullanılır. 72,73 Doğal progesteronun yağdaki çözeltilerinin kas içi yolla uygulandığı çalışmalar da mevcuttur. 74,75 Progestajen emdirilmiş sünger veya CIDR uygulamasıyla yapılan östrüs uyarımı veya senkronizasyon girişimlerinde genelde progestajenler kısa veya uzun süreli uygulanır. Uzun süreli uygulamada, progestajen emdirilmiş süngerler veya CIDR, koyunlarda 12-14 gün, keçilerde 16-18, hatta 21 gün süreyle vajinada tutulur. Progestajen emdirilmiş süngerler veya CIDR vajinadan çıkarıldığı gün, koyunlara 250-750 IU, keçilere 1.000 IU kadar ecg enjekte edilmesi etkinliği artırır. Özellikle üreme sezonundaki hayvanlarda progesteron uygulamasına ek olarak ecg enjeksiyonu ovulasyon oranı ve çoğul gebelik oranını artıracağından, ecg nin doz ayarlaması yapılırken dikkatli olunmalıdır. Kısa süreli uygulamada ise progestajen emdirilmiş süngerler veya CIDR genelde 5-9 gün süre ile vajinada tutulmakta ve uygulamanın sonlandırıldığı gün veya öncesi PGF 2 alfa ve/veya ecg enjekte edilmektedir. 72,76-79 Uzun süreli progesteron uygulamalarıyla yüksek oranda östrüs senkronizasyonu sağlanmakta ancak ovule olacak folikülün yaşlanması ve spermatozoitin genital kanalda taşınmasının olumsuz etkilenmesi sebebiyle gebe kalma oranı düşmektedir. Kısa süreli uygulamayla da uzun süreli uygulamaya benzer cevap alınabilmekte ve kısa süreli uygulamalarda progesteronun folikül ve oosit üzerine olan bu olumsuz etkisinden önemli ölçüde uzak kalınmaktadır. 77,80-83 Bu nedenle günümüzde PGF 2 alfa ve ecg ile birleştirilen kısa süreli progesteron uygulamaları daha yaygındır. Koyun ve keçilerde östrüslerin uyarılması ve senkronizasyon amacıyla progestajenler gonadotropinlerle (PMSG) birlikte kullanıldığında daha etkilidir. Progestajen uygulamasıyla adeta yapay bir lüteal evre (diöstrüs) oluşturulur ve progesteron uygulaması sona erdirildiğinde veya 1-2 gün öncesi gonadotropin (ecg) enjekte edilerek ovulasyonla sonuçlanacak folikül gelişimi başlatılmış olur. Bu amaçla tasarlanan protokollerde progestajenler kısa (5-7 gün) veya uzun süreli olarak (12-14 gün), ağız yoluyla veya vajina içi sünger ya da CIDR tarzında uygulanır. 72,83 Üreme sezonundaki koyunlarda senkronizasyon için kullanılan progesteronun kaynağının (Chronogest 30 mg FGA, CIDR 0,3 gr progesteron) östrüs görülme oranı ve tohumlama sonrası gebelik ora- 70

nını etkilemediği, progesteron uygulaması ecg ile birleştirildiğinde gebe kalma oranın yükseldiği belirtilmektedir. 84 ŞEKİL 18: Uzun süreli progestajen uygulaması. ŞEKİL 19: Kısa süreli progestajen uygulaması. ŞEKİL 20: Koyunlarda MGA ile ovaryum etkinliğinin uyarılması. Sezon dışındaki koyunlarda ovaryum etkinliğini uyarmak için genellikle vajinal süngerler, CIDR ya da norgestomet içeren implantlar kullanılır. Çok farklı uygulamalar bulunmakla beraber genellikle progesteron emdirilmiş sünger, CIDR veya norgestomet içeren implant 12 gün süre ile tutulmak üzere yerleştirilir. Üçüncü gün PGF 2 alfa (Lutalyse 3 ml veya Estrumate 0,6 ml) enjekte edilir. On ikinci gün progesteron emdirilmiş sünger, CIDR veya norgestomet içeren implant çıkarılır ve 400 IU PMSG veya PG-600 (400 IU PMSG+ 200 IU hcg) enjekte edilir. Daha iyi bir senkronizasyon oluşturmak ve kızgınlığa gelen koyunları belirlemek için 13. gün sürüye arama koçları bırakılır. Progesteron uygulaması sona erdirildikten 52-55 saat sonra (CIDR için 51 saat, sünger veya implant için 52 saat) veya arama koçu ile kızgınlığı belirlenenlerde 10-18 saat sonra koyunlar tohumlanır (Şekil 18). Sünger, CIDR veya implantlar daha kısa süre tutularak da uyarım gerçekleştirilebilir (Şekil 19). 85 Koyunlarda oral yolla MGA uygulanarak da ovaryum etkinliği uyarılabilir. Ancak uyarım yapılacak koyunların 2 ay kadar koçlardan ayrı tutulması yararlı olur. MGA 0,25-0,30 mg/koyun/gün hesabıyla iki bölünmüş doz halinde (12 saat ara ile 0,125-0,15 mg/koyun) 7-12 gün süresince yemlere katılarak yedirilir. MGA uygulamasının son günü veya MGA uygulaması kesildikten 30 saat sonra ecg veya PG-600 (400 IU ecg+200 IU hcg) enjekte edilir. Sürüye arama koçları bırakılır. ecg enjeksiyonundan 24-36 saat sonra veya arama koçuyla kızgın olduğu belirlendiğinde koyunlar tohumlanır (Şekil 20). 85-87 Üreme sezonundaki koyunlarda MGA uygulama süresinin uzun (12 gün) ya da kısa (9 gün) olmasının, gebelik oranlarını etkilemediği ancak kısa süreli uygulananlarda östrüslerin daha düşük oranda şekillendiği bildirilmektedir. 88 Sezon dışındaki keçilerde de ovaryum etkinliğini uyarmak için klasik olarak progestajenlerle gonadotropinler (ecg) birlikte kullanılmakla beraber, progestajenler hem gonadotropin hem de PGF 2 alfa ile birlikte de kullanılmaktadır. 78,89 Anöstrüsten üreme sezonuna geçiş evresinde bulunan keçilerde, MAP veya FGA uygulamalarında senkronize östrüsler oluşturmada etkilerinin eşit olduğu; her iki progestajene de keçilerin aynı oranda cevap verdikleri bildirilmektedir. 89 Benzer bir başka çalışmada, FGA uygulanan keçilerde MPA uygulananlara göre östrüslerin 12 saat daha erken başladığı belirtilmektedir. 90 Renkli tiftik keçilerinde kızgınlık 71

uyarılmasında vajina içi sünger, CIDR-G ve kulak implantı uygulamalarının hepsinin etkili olduğu ancak FGA içeren vajinal sünger ve doğal progesteron (P4) içeren CIDR-G uygulamalarında kızgınlıkların daha erken gözlendiği belirlenmiştir. 91 Östrüslerin uyarılmasında, progestajenlerin uzun, orta veya kısa süreli uygulanması, sonucu fazla etkilememektedir. Sezon dışındaki keçilerde, farklı sürelerde (6, 9 ve 12 gün) uygulanan progesteron tedavisinin hepsinin keçilerde senkronize östrüsler oluşturmada etkili olduğu ancak 6 gün süreli uygulamada ovulasyonların daha erken gerçekleştiği belirtilmektedir. 92 Üreme mevsimi dışındaki hiç doğum yapmamış genç keçilerde (12-16 aylık), östrüslerin uyarılması için ecg ve PGF 2 alfa ile kombine edilen kısa (8 gün) ve uzun (12 gün) süreli vajina içi yolla flugeston asetat içeren sünger ve norgestomet kulak implantı uygulamalarının başarılı bir şekilde östrüsleri uyardığı; kısa süreli uygulama yapılanlarda daha yüksek gebelik oranı elde edildiği belirtilmektedir. 93 Geçiş döneminin sonundaki (temmuz ayı sonu) 7-9 aylık nullipar Sanen keçilerinde 11 gün süre ile norgestomet içeren implant veya FGA içeren sünger uygulamalarının, ecg ve PGF 2 alfa ile kombine edildiğinde oldukça etkili olduğu; protokole GnRH eklenmesinin fertilite parametrelerinde artış sağlamadığı gözlenmiştir. 94 Ayrıca üreme sezonu dışındaki keçilerde progesteronun yağdaki çözeltisinden 25 mg tek sefer kas içi enjekte edilmesi ve bunun teke etkisi ve PGF 2 alfa ile birleştirilmesi tarzında uygulanan, IMA.PRO2 olarak adlandırılan protokolle de ovaryum etkinliğinin başarılı bir şekilde uyarılabildiği bildirilmektedir. Bu protokolde, ovaryum etkinliği uyarılacak üreme sezonu dışındaki keçiler arasına tekeler bırakılmakta (erkek etkisi) ve aynı gün kas içi yolla 25 mg progesteron enjeksiyonu yapılmaktadır. Uygulamadan 9 gün sonra 75 µg kloprostenol uygulamasıyla protokol sonlandırılmaktadır (Şekil 21). Böyle bir uygulamayla kloprostenol enjeksiyonunda 37,0±1,4 saat sonra keçilerin %87,5 inin östrüse geldikleri belirlenmiştir. 75 Üreme sezonundaki keçilerde östrüs senkronizasyonu için farklı uygulamalar bulunmakla beraber, en yaygın uygulama 9-11 gün progesteron uygulaması ve progesteron uygulamasına son vermeden 36-48 saat önce bir lüteolitik doz PGF 2 alfa uygulaması şeklindedir. 95 Keçilerde de koyunlarda olduğu gibi senkronizasyonda farklı progestajenlerin kullanılması sonucu etkilememektedir. Üç farklı progestinin (FGA, MAP ve CIDR) etkinliğinin araştırıldığı çalışmada, her üç progestajenin de östrüsleri senkronize etmedeki etkinliklerinin eşit olduğu ve fertilitenin de benzer olduğu belirtilmektedir. 96 ŞEKİL 21: IMA.PRO2 protokolü ile keçilerde ovaryum etkinliğinin uyarılması. Üreme sezonundaki koyun ve keçilerde sabit zamanlı tohumlama için uygulanan ovsynch, cosynch protokolleri, progestajenlerle desteklenerek de uygulanabilmektedir. Bu amaçla ilk GnRH enjeksiyonu sırasında progestajen içeren süngerler veya CIDR vajinaya yerleştirilmekte ve 7 gün sonra PGF 2 alfa enjeksiyonu sırasında çıkarılmaktadır. 97,98 Koyun ve keçilerde progestajen emdirilmiş süngerlerin vajina içine yerleştirilmesi, kısa süreli de olsa, vajinanın mikrobiyal florasında değişikliğe sebep olmakta; değişen derecelerde vajinitis şekillenebilmektedir. Sünger yerleştirilen keçilerde şekillenen vajinitis olgularında en sık izole edilen mikroorganizmanın Staphylococcus türleri olduğu belirtilmektedir. 99,100 KISRAKLARDA PROGESTERON VE PROGESTAJENLERİN KLİNİK KULLANIMI Kısraklarda genel olarak progestajenler geçiş döneminde siklik olayların kısa sürede düzene girmesi ve yılın ilk ovulasyonunun öne çekilmesi, siklik dönemde östrüs ve ovulasyonların senkronize edilmesi, yarış ve gösteri kısraklarında istenmeyen östrüs davranışlarının ve siklusların baskılanması, gebelik döneminde yüksek riskli gebeliklerde gebeliğin zarar görmeden devam etmesi ve embriyonik kayıpların azaltılması, postpartum dönemde ilk ovulasyonu ertelemek gibi amaçlarla kullanılırken, aygırlarda seksüel davranışların baskılanması amacıyla kullanılır. 5,101-108 Kısraklarda bu ve benzeri amaçlarla en yaygın kullanılan sentetik progestin aliltrenbolon olarak da bilinen altrenogest olup, ağız yoluyla veya enjeksiyon tarzında uygulanır. Altrenogestin ağız yoluyla kullanıma uygun preperasyonları olan Regu-Mate (2,2 mg/ml altrenogest) ve Altresyn (2,2 mg/ml altrenogest) dir. Bunlar genel olarak 1 ml/50 kg canlı ağırlık hesabıyla, günde 72

1 defa doğrudan ağıza vermek veya yemlerle karıştırarak yedirmek suretiyle uygulanır. Ağız yoluyla uygulamanın bazı güçlük ve zahmetinden dolayı son yıllarda uzun süre etkili enjektabl altrenogest preparasyonları [BioRelease Altrenogest LA (150 mg/ml altrenogest), BioRelease Altrenogest Microparticles LA (500 mg/ml)] da üretilmiştir. Böylece tek bir enjeksiyonla 7-10 hatta 30 gün kadar süre devam eden etki elde edilmektedir. 109 Ayrıca doğal progesteronun yağda çözdürülmüş, kas içi yolla uygulanan, çözeltileri de oldukça etkindir. Ancak hazır bir preparatının olmaması ve eczanelerde hazırlanan bu yağlı çözeltilerin uygulama yerinde şişlik ve ağrıya sebep olması ciddi bir dezavantajdır. Son yıllarda bu olumsuzluğu gideren yoğun, uzun etkili ürünler [Bio- Release P4 LA 150 (150 mg/ml progesteron), BioRelease P4 LA 300 (300 mg/ml progesteron) ve BioRelease P+ LA (150 mg/ml progesterone + 5 mg/ml östradiol)] geliştirilmiştir. 5 Bu ürünler biyouyumlu olup kontrollü bir şekilde progesteron salınımı sağlamakta, bu sayede 1 ml (300 mg progesteron) enjekte etmekle, 7-10 gün süre ile serum progesteron düzeyi 2 ng/ml veya üzeri düzeylerde tutulmaktadır. Bu preparatlar, progesteronun geleneksel olarak hazırlanan yağlı terkipleri gibi, enjeksiyon yerinde şişme ve yangıya neden olmamaktadır. Progestajenler kısraklarda vajina içi yolla da kullanılabilmektedir. Bu amaçla genelde çiftlik hayvanları için üretilmiş olan PRID, CIDR ve Cue-Mate veya kısraklar için üretilmiş Cue-Mare (1,72 gr progesteron) kullanılmaktadır. Vajina içi gereç uygulanan kısraklarda hafif veya orta şiddette geçici vajinitis şekillenmekte ancak bu durum kısrakta rahatsızlık ve huzursuzluğa sebep olmamaktadır. Çok az kısrakta vajinitise bağlı vajinal akıntı görülmektedir. 5 Klormadinon asetat, norgestomet, hidroksiprogesteron kaproat veya heksonat, medroksiprogesteron asetat (MPA) gibi sentetik progestajenler kısraklarda pek etkili değildir. Bunun nedeni adı geçen progestajenlerin kısrak progesteron almaçlarına bağlanmada yetersiz kalmalarıyla alakalıdır. 5,110 GEÇİŞ DÖNEMİNDE PROGESTERON KULLANIMI Kısraklar anöstrüsten, sezonun ilk ovulasyonunun şekillendiği üreme sezonuna geçişte geçiş dönemi olarak adlandırılan bir evre yaşarlar. Bu evrenin en önemli özelliği; östrüs sikluslarının düzensizliği ve tedrici folikül gelişimi olmasına rağmen gelişen dominant folikülün ovulasyona gidemeyip regrese olmasıdır. Bu dönemde genelde GnRH salgısının artışına paralel FSH düzeyi artarken, LH minimal düzeyde kalmaktadır. 111 Geçiş dönemindeki olayları düzenlemek ve yılın ilk ovulasyonunu erkene çekmek için farklı uygulamalar yapılmaktadır. Bu uygulamalardan biri de geçiş evresindeki kısraklara ekzojen progesteron uygulamasıdır. Bu dönemde uygulanan progestinler 12-14 gün süresince östrüsleri baskılar, progestin uygulaması sonlandırıldıktan sonra kısraklarda düzenli östrüslerin görülmesini sağlar. Progestin uygulama süresi değişkenlik göstermekle birlikte genellikle 10-20 gün arasıdır. 101,102 Bu amaçla en sık altrenogest kullanılır. Altrenogest uygulamalarından en iyi sonuç ovaryum üzerinde folikül gelişiminin gözlenmeye başlandığı ve 20-25 mm lik folikülün bulunduğu orta-geç geçiş evresinde elde edilir. Derin anöstrüs döneminde ise altrenogest uygulamaları etkisizdir. Altrenogest uygulamaları suni ışık uygulaması ile birleştirilirse çok daha etkili olmaktadır. Altrenogest oral yolla günlük 0,044 mg/kg dozda uygulanabileceği gibi uzun süre etkili altrenogest solüsyonları (BioRelease Altrenogest LA) da kullanılabilir. Bu amaçla progesteronun yağdaki solüsyonları günlük 150 mg dozda kas içi verilebileceği gibi uzun süre etkili doğal progesteronun (BioRelease P4 LA 150, Bio- Release P4 LA 300) sadece bir defa kas içi enjekte edilmesi de yeterli olabilir. Tek bir enjeksiyonla 7-10 günden daha uzun süreli progestatif etki elde edilmektedir. 102,112 Staempfli ve ark., geçiş periyodunun geç dönemlerinde bulunan kısraklara uzun süre etkili progesteronun [(BioRelease P4 LA 300) 600 mg (2 ml)], tek bir enjeksiyonuyla kısrakların %83,3 ünde 10-24 gün içinde ovulasyonların şekillendiğini belirtmektedir. 113 Altrenogest dışındaki diğer sentetik progestajenler, progesteron almaçlarına bağlanmasındaki yetersizlikleri sebebiyle, kısraklarda kullanılmamaktadır. Uzun süre etkili sentetik bir progestajen olan ve kedi köpeklerde çok sık kullanılan proligestonun kısraklarda kullanımı ile ilgili çok az sayıda çalışma bulunmakta olup, bu çalışmalardan birinde kas içi yolla 1500 mg proligeston uygulanan geçiş dönemindeki 47 kısrağın %68 inde 24 gün içinde ovulasyonların şekillendiği belirtilmektedir. 114 Altmış günlük suni ışık uygulamasından sonra 10 gün süre ile günlük 100 veya 150 mg yeme katılarak melengestrol asetat alan geçiş döneminin geç evresindeki kısraklarda da %62,5-87,5 oranında ovulasyonların şekillendiği belirtilmektedir. Bu oran kontrol kısraklarında %20 olarak bulunmuştur. 115 İneklerde sıkça kullanılan PRID, CIDR ve Cue- Mate gibi vajina içinde progesteron salan gereçler geçiş 73