GÜLME ESTETİĞİ BİTİRME TEZİ

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı GÜLME ESTETİĞİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Emine DEMİR Danışman Öğretim Üyesi:Prof. Dr. Rüştiye Sürücü İZMİR-2009

İÇİNDEKİLER -ÖNSÖZ 1)GİRİŞ.1 2)GENEL BİLGİLER GÜZELLİĞİN TARİHÇESİ.2 ESTETİK..3 2.1 SINIFLANDIRMA.9 2.2 TANIMLAMALAR..11 2.3 GÜLME ESTETİĞİ ÜZERİNE ETKİLİ FAKTÖRLER.19 2.4 ORTODONTİK TEDAVİ-GÜLME ESTETİĞİ İLİŞKİSİ..23 2.5 GÜLME DİZAYNI..27 -SONUÇ.29 -ÖZET 30 -KAYNAKLAR. 31 -ÖZGEÇMİŞ...33

ÖNSÖZ Ortodontide gülme estetiği konulu tezimi hazırlamamda bana yol gösteren değerli hocam Sayın Prof. Dr. Rüştiye Sürücü ye ilgi ve desteklerinden dolayı teşekkür ederim. Saygılarımla İZMİR-2009 Stj.Dt. Emine DEMİR

GİRİŞ Gülme; yüz kaslarının kasılması ve büzüşmesiyle meydana gelen, yüz ifadelenin en önemlilerinden biridir. Gülme, duyguların dışavurumu olduğundan çok önemlidir.kendine güven duygusunun ilk anahtarı, sözcüklerin duyguyla birleşimi, benliğin yansıması, ifade yeteneğinin mükemmel büyüsü ; gülme ile başlar. Etkileyici ve sevimli gülüş toplumda kişiler arası ilişkilerde kabul ettirici rol oynar.estetik olmayan bir gülüş ise tam tersine fiziksel bir handikap sayılmakta ve kişinin mutsuz,huysuz,asabi biri olarak algılanmasına yol açmaktadır. Estetik ise ; literatürde yerini alıp görsel sanatlar arasına girdiğinden tarihten beri her zaman ilgi çekici olmuştur. Ayrıca fikir olarak insanları aynı paydada birleştirmektedir ancak anlama bakımından ayrılmalara neden olmaktadır. Tarihin kayıtlara aktarıldığı dönemlerden Rönesans a ve bugünlere kadar estetik algılamadaki farklılıklar farklı konseptler doğurmuştur. Ortodontik tedavi 3 temel amaca odaklanmıştır: Fonasyon, estetik, fonksiyon Hastaların ise öncelikli talepleri estetik doğrultusunda hekime yansımaktadır. Özellikle toplumların sosyo- ekonomik olarak gelişimleri estetik gereksinimlerini temel ihtiyaç konumuna taşımıştır. Kapsamlı çalışmalar ve ölçülebilir yüz özelliklerinin elde edilişi ortodontist tarafından yumuşak doku ilişkilerini düzenlemekte kullanılan çeşitli normlar ortaya koymuştur. Bu normlar ortodontistlere terapisini önlendiren rehber yollar oluşturur (1)

GÜZELLİĞİN TARİHÇESİ Mitoloji kaydedilen tarihin başlangıcından beri çeşitli formlarda var oldu. Topluma şeklini vermenin, kaos ve güvensizliğin üzerinden gelmek geçmişte zorunluluk haline gelmiş olmalıdır ; yoksa tehlikeli ve öngörülemeyen bir dünya var olurdu.(2) Farklılıkları bulmak farklı kültürlerin mitolojilerinde bulunmaktır. İleriyi görebilen kimseler doğanın gücünü ve etrafında olagelen olayları açıklamayı tahmin edilemeyeni tahmin etmeyi başarmışlardır. Filozoflar ve matematikçiler matematik ve doğa arasındaki ilişkiye hayran kalmışlardır. Eski Yunan filozoflarından Pitagoras doğal güzelliğin nümerik bilimlerle bağlantısını ilk defa ortaya koymuştur.(2,3,4) Eski Yunan mimarları bu orantıyı Parthenon un dizayn edilmesinde Kullanmışlardır. Leanardo da Vinci kendisinin insan anatomisi çizimlerinde bu orantıyı kullanmıştır. Resim 1)Leanardo da Vinci de altın orantıyı kullanmıştır. 2

ESTETİK Yunancada algılama kelimesinden türetilen estetik felsefenin dallarındandır. Estetik ; diş hekimliğinde sağlıklı,fonksiyonel ve konforlu dentisyonun sağlanması kadar önemli bir konuma yerleşmiştir. Ortodonti kliniğine gelen hastaların büyük çoğunluğu estetik kaygılarını birinci plana taşımaktadır.(1,5,6,7) Hastaların estetik konusundaki talepleri özellikle özgüven ihtiyacı nedeniyle artmıştır. İnsanlar ilk karşılaştıklarında birbirlerinin göz ve dudaklarına yani gülümsemelerine odaklanırlar.(8) Gülümsemenin kişinin sosyal hayatında yadsınamayacak bir konumu vardır. Çekici ve dengeli bir gülümseme kişinin dengeli bir varlığıdır. Genellikle kişilik değerlendirmede ilk bakış ilk ulaşılan kanının çıkış noktasıdır.(9) Gülümseme estetiğine dair yapılacak bir değerlendirmede sonuç bakan kişinin subjektif kararını içerse de kişileri bu karara ulaştıran belirli noktalara gerekir. Bu parametrik ölçümler üst dudak yüksekliği, görülen dentisyon değinmek genişliği,, görülebilir maksiler molar varlığı, görülebilir maksiler marjinal dişeti varlığı gibi temel noktalar sıralanabilir.(1,9,10) Ortodontik olarak yapılacak gülümseme analizinde temel iki değerlendirme noktası vardır. Gülümsemenin tarzında kullanılan bu iki karakteristik özellik kesiciler ve dişetinin görünüm miktarı ile gülümsemenin transversal boyutudur. Ortodontistlerin ve diş hekimlerinin çoğunluğu sunulan dudaktaki yüksekliğin maksiler anterior dişlerin dişeti marjininde gülümsemede sonlanmasını uygun bulmaktadır. Ancak bazı vakalarda artmış görünen dişeti miktarı kabul edilebilir ve de daha genç görüntü sunmaktadır(9,11,12) 3

Mackley (9) ortodontik tedavi sonrasında tüm hastalardan aynı sonucu almanın gerçekçi olmayan bir yaklaşım olduğunu belirtmiştir. Bazı kimseler kendi yaratılışları itibariyle doğal harmoniye uygun yüz karakteristiğine sahip olmaktadır. 4

GÜLME ANATOMİSİ Gülme alanını çevreleyen yapılar alt üst dudaklardır. Bu iskelet içerisinde gülme komponentleri dişler ve dişetleridir. Bu alanın yumuşak doku beliryicileri; dudak kalınlığı, komissuralar arası genişlik, interlabiyel aralık, gülme indeksi (genişlik ve yükseklik) ve dişeti dokusudur (11). DİSPLAY ZONE Display zone Gingival scaffold TEETH RESİM 2: Gülme alanı ve komponentleri Alanın lateral sınırlarını sağ ve sol komissuralar oluşturmasına rağmen göz algılaması daha farklı olabilir, daha iç veya dış olarak algılanabilir. RESİM 3: İç ve dış komissuralar(1) 5

İç komissurayı şekillendiren yapı buksinatör kasın modiolus ta orbicularis oris kasına katıldığı erde uzanan mukozadır. Komissuraların daha iç veya daha dış olarak algılanmasında en önemli faktör ışıklandırmadır. Gün ışığında yapılan kayıtlarda gözlenen bukkal koridor, ayrıca ışıklandırma altında yapılan kayıtlara oranla daha karanlık, belirgindir. İşte bu negatif boşluk olarak tabir edilen kısım, aslında boşluk olmayıp, illüzyonan ibarettir(11). RESİM 4:Işıklandırmaya bağlı olarak algılanan negatif boşluklar Gülme anatomisinin vertikal unsurlarına gelince ; bunlar görünen maksiler anterior diş miktarı (Morley oranı),üst dudak perdesi ve görünen dişeti miktarıdır(11) A B RESİM 5:A.Kabul edilebilir Morley oranı B.Artmış Morley oranı 6

RESİM 6:Yetersiz Morley oranı Gülme anatomisinden bahsederken; bu konuyla ilgili bir diğer kavram da gülme arkıdır. Gülme arkı, maksiller anterior dişlerin kesici kenarları tarafından oluşturulan eğridir. Alt dudak eğrisi ile paralel olması estetik bir gülüş için aranan bir özelliktir. Düz bir gülme hattı çoğunlukla daha az estetiktir. Maksiler okluzal planın sagittal eğimi ve ark formu gülme arkının şekline etki eden iki faktördür. (11) A 7

B RESİM 7:A.Maksiller okluzal planın değiştirilmesi B.Ark formunun gülme Arkıyla ilişkisi Başın istirahat pozisyonunda, maksiler okluzal planın Frankfurt horizontal düzleme göre eğimi arttırılırsa maksiler anterior dişlerin görünme miktarı artacaktır. Bu da gülme arkının uyumunu artıracaktır. Bireyin ark formu, özellikle anterior segmentin şekli, gülme arkının eğrilik derecesini etkiler. Geniş bir ark formu anterior segmentin eğriliğini azaltır ve düz-yassı bir gülme arkı yaratır.(11) 8

SINIFLANDIRMA Başlıca iki tip gülme vardır; sosyal amaçlı gülme ve zevk amaçlı gülme. Bu iki tip gülme esnasında gülme alanında yer alan anatomik yapılar faklıdır.(11) Sosyal amaçlı gülme, çoğunlukla selamlama amaçlı, zorlamadan, ihtiyari yapılan statik bir faysal ifadedir. Dudağın levatör kaslarının hafif kasılması sonucu işler ve bazende çok az bir miktar dişeti gözlenir. RESİM 8:Sosyal amaçlı gülme Zevk amaçlı gülme ise; daha güçlü bazen kahkaha şeklinde, komik bir durum veya mutluluk karşısında gösterilen ifade şeklidir, bilinçli olarak yapılır. Bu esnada alt ve üst levatör ve depressör kaslar maksimum kasılma gösterirler. Dolayısıyla maksiler anterior dişlerin beraberinde dişeti dokusu da gözlenir. (11) RESİM 9 :Zevk amaçlı gülme 9

Gülme stili ise ; dinamik gülme alanının diğer yumuşak doku belirleyicisidir; dudakların elevasyon ve depresyon yönüne hakim olan kas grubuna bağlıdır Üç stili vardır;küspid gülme,kompleks gülme, mona lisa stili gülme.(11) RESİM 10:A.Küspid gülme B.Kompleks gülme C.Mona Lisa Stili Gülme Küspid yada komissural gülme toplumda en çok görülen gülme tipidir. Ağız köşeleri öncelikle yukarı kalkar, dışarı açılırve üst dudak levaörlerinin kasılıp üst dişlerin görünümü ile devam eder. Maksiler santrallerin en altta yer aldığı insizal düzlem konveksitesi maksiler molarlarda 1-3 mm yukarıda yer alacak şekilde uzanır. Mona Lisa stili gülme ise ;toplumda %31 oranında görülür. Dudak şekilleri baklava dilimi gibi görülür. Öncelikle m. Levatör labii sup. un kontrakte olmasıyla 10

kanin dişler görünür daha sonra ağız köşeleri dudakları yukarı ve dışarıya dogru taşır. Ama yine de ağız köşeleri sıklıkla maksiler kaninlerin üstündeki dudak kenarlarının yüksekliğinin altında kalır. Kompleks gülme ise; %2 oranında bulunur. Dudak levatörleri, ağız köşesi levatörleri ve alt dudak depresör kasları eş zamanlı kasılır,uyumlu olarak alt ve üst dişlerin tamamı görülür.üst dudak panjur gibi açılırken alt dudak pencere gibi aşağı çekilir.(12) Diğer bir sınıflama ise dişlerin ve dişetlerinin görünümüne göre yapılan sınflamadır : Tip-I Sadece maksiler Tip-II Maksilla ve 3 mmden fazla dişeti Tip-III Sadece mandibula Tip-IV Maksilla ve mandibulanın hiçbiri Gülme tiplerinden bahsederken son olarak dişeti gülüşüne (gummy smile) de değinmek gerekir. Dişeti gülüşü adından da anlaşılacağı üzere gülme çizgisinin dişeti üzerinde yer almasıdır. Yani gülme esnasında dişeti dokusu olması gerekenden bir hayli fazla görünmektedir.(13) Dişeti gülüşünün sebepleri: Maksillanın dik yönde aşırı gelişimi Kısa üst dudak Kron sürmesinin tam olmayışı Bunların kombinasyonu Ayrıca ağız solunumu durumun şiddetini arttırabilmektedir. 11

TANIMLAMALAR Gülmenin estetik açıdan değerlendirilmesi sırasında değerlendirilmeleri standardize ederek kolaylaştırmak için bir takım referans noktalar alınmış, bazı tanımlamalar yapılmış ve bu değerler ile bir takım oranlar elde edilmiştir(1,14,15) C Noktası: Üst santral keserlerin kesici kenarlarının ortak noktası RL ve LL noktaları: Üst sağ ve sol lateral keser dişlerin uzun akslarının kesici kenarlarını kestiği noktalardır. C Lab noktası : C noktasının izdüşümü şeklinde,alt dudak üst eğrisinin en orta noktası R Lab ve L Lab noktaları: Alt dudak eğrisi üzerinde RL ve LL nokalarının izdüşümü hizasındaki noktalar C low noktası:üst dudağın alt eğrisi üzerinde yer alan en alçak nokta Rch ve Lch noktaları: dudak köşelerinin en iç kısımları Rcus ve Lcus noktaları:sağ ve sol maksiler kaninlerin en distal noktaları Gülme Çizgisi: Üst santral keserlerin dişeti kenarından geçen ve fasyal orta çizgiyi dik kesen çizgiye horizontal sıfır çizgisi denir. Gülme esnasında, üst dudak kenarı bu çizginin üzerinde yer alıyorsa yüksek gülme çizgisi adını alır ve pozitif (+)olarak değerlendirilir. Eğer üst dudak kenarı bu çizginin altında yer alıyorsa düşük gülme çizgisi adını alır ve negatif (-) değer alır.yapılan araştırmalar sonucu bayanlarda gülme çizgisinin erkeklere oranla ortalama 1.5 mm daha yukarda yeraldığı saptanmıştır. Yüksek gülme çizgisine bayanlarda daha çok rastlanırken ; düşük gülme çizgisine erkeklerde aha çok rastlanmaktadır. 12

RESİM 12:Horizontal sıfır çizgisi Gülme genişliği: Sağ sol cheilion noktaları arası mesafe.(rch ve Lch arası mesafe) Gülme yüksekliği:orta hatta, üst dudağın en alt noktası ile alt dudağın en üst oktası arası dikey mesafe. Üst dudak uzunluğu: alt çene ve dudaklar istirahat pozisyonundayken subnasal noktası ile üst dudağın alt kenarı arası mesafe ölçülür. Araştırmalara göre erkeklerin dudak uzunluğu bayanlardan yaklaşık 2.2 mm daha fazladır. RESİM13: Maksiler keser kesici kenarı ile üst dudak alt kenarı arası mesafe 13

Görülen dentisyon genişliği: Maksiler dentisyonda en sağ ve sol noktalar arası mesafe. Görülebilir maksiler molarların varlığı/yokluğu: gülme esnasında hiç molar diş gözükmüyorsa sıfır; tek tarafta görülüyorsa bir ;her iki tarafta da molar dişler gözleniyorsa iki değeri verilir. Görülebilir maksiler marginal dişeti varlığı/yokluğu Görülebilir mandibular dişlerin varlığı/yokluğu Son iki madde için var olduğu durumlarda bir, olmadığı durumlarda iki değeri verilir. Bu faktörleri kullanarak yapılan oranlamalar ise ; Bukkal koridor oranı :Maksiler kaninler arası mesafe/gülme genişliği olarak hesaplanır.estetik gülme için gerekliliği çok fazla değildir. Gülme yüksekliği/ gülme genişliği Görülen dentisyon genişliği/ gülme genişliği Maksiler kaninler arası mesafe/ görülen dentisyon genişliği Bu dört oran, çekimli ve çekimsiz ortodontik tedavilerin gülme estetiğine olan etkilerini karşılaştırmak için kullanılmış, ancak somut bir fark olmadığı ortaya çıkmıştır.(15) Diğer bir araştırmacının kullanmış olduğu oranlar ise şöyledir: Gülme çizgisi oranı: Bu oranın bire eşit çıkması gülme arkının alt dudak eğrisine paralel olması demektir.şu şekilde hesaplanır: Üst keserlerin oluşturduğu arkın dikey uzunluğu / alt dudak eğrisinin dikey uzunluğu 14

Bu oran için dikey uzunlukları saptanırken, üstte RL ve LL noktaları arası yatay bir çizgi çizilir ve bu çizginin C noktasına dikey uzunlukları ölçülür. Alt çenede ise Rlab ve Llab noktaları arası çizilen yatay çizginin Clab noktasına olan dikey uzunlukları ölçülür. Rch noktası ile Clow arası mesafe +Rch ile Clab arası mesafe/ LCh- Clow arası mesafe+ LCh Clab arası mesafe Bu oran gülmenin simetrik olup olmadığını araştırmak için kullanılmaktadır. 15

GÜLME ESTETİĞİ ÜZERİNE ETKİLİ FAKTÖRLER Gülme estetiğini etkileyen faktörler dört grupta incelenebilir.(10) Bunlar: 1. Fasyal estetik: Faysal yapıyı oluşturan kaslar ve diğer dokular kişiye özgüdür. Fotografik analizlerle kişinin dudak ve çevre yumuşak dokularının yapısı,bunların gülmeyi nasıl etkilediği ve konuşma,gülme ve kahkaha esnasında nasıl pozisyonlandıkları tesbit edilebilir. Yüz estetiği statik bir kavram değildir. Denge ve harmoni gibi baş ya da lateral frontal filmlerdeki ölçümlerle limitlendirilemez. Utley in de söylediği gibi ideale ulaşabilmek için diagnozda rehber olarak, vaka analizinde hedefe ulaşmak için ve tedavi planlamasında vertikal diş-dudak ilişkisi ölçütleri düzenli kullanılmalıdır ve benimsenmelidir. 2.Gingival estetik : Etkili bir gülüş için dişeti dokusunun sağlığı çok önemlidir. İltihaplı bir dokunun olumsuz görüntüsünün yanı sıra, dişeti kenarlarının asimetrik yapıda olması da bu etkiyi yaratır. 3.Mikroestetik: Dişlerin anatomik yapıları ve dental arktaki pozisyonları ile ilgilidir. Dişlerin renk, formve boyut olarak hastanın yüz yapısı ve yaşıyla uyumlu olması gerekir. 4.Makroestetik: Anterior dişler ve bunları çevreleyen dokular arası ilişkilerle ilgilidir. Gülme Arkının Formu: Maksiler keserlerin kesici kenarlarının oluşturduğu bu hattın,açıklığı yukarı bakan yay şeklinde olması istenir. Bunun için santral, lateral ve kanin dişlerin kesici kenarları arası mesafe önem taşır. Uygun ilişki,alt dudak eğrisine uyumlu bir hat yaratırken, aynı zamanda estetik açıdan ihtiyaç duyulan dinamik negatif boşluğu da 16

sağlamaktadır. Ark formunun düz-yassı veya ters eğri şeklinde olması estetiği azaltacaktır.(4,5,10) Gülme arkı ile alt dudak eğrisinin ilişkisi: Estetik bir gülüş için bu iki eğrinin mümkün olduğunca birbirine paralel olması istenir. Çeşitli araştırmalarda yapılan fotoğraf testlerinde,estetik açıdan en yüksek puanları alan gülüşlerde bu oranın 1-1.25 civarlarında olduğu gözlenmiştir.tersi durumlarda estetik olumsuz etkilenecektir.(4,5,10) Resim 14: gülme arkı ile alt dudak ilişkisi Görünen dişeti miktarı: Bu faktör gülme estetiğini en çok etkileyen faktörlerden biridir. Üst dudak yüksekliği ile ilgilidir.gülme esnasında sadece interproksimal alandaki dişetinin görünmesi istenir.(10,11) RESİM 15 :Estetik bir gülümseme örneği 17

Görünen Diş Miktarı: Maksiler anterior dişlerin servikoinsizal boyutlarının tamamı görünmelidir. Ayrıca diş sayısı olarak ta maksiler altı anterior diş ve 1. premolarlar görünmelidir. İkinci premolarların görünüp görünmemesi estetiği çok fazla etkilemez. Bireyin yaşına bağlı olarak görünen diş boyutu miktarı değişir.yaş arttıkça maksiler anterior dişlerin görünen miktarı azalır.(10,15) RESİM 16 : Görünen diş miktarı İnsizal eğrisinin alt dudağa temasına göre pozisyonu: Anterior dişlerin kesici kenarları alt dudakla temas halinde olabilir veya aralarında temas olmayabilir, yada kesici kenarlar alt dudak tarafından örtülenebilir. İnsizal eğrinin alt dudağa belli belirsiz teması istenilen durumdur. Orta Hat: (10,15) Orta hattın kaymış olması estetiği olumsuz yönde etkileyecektir.orta hatta varolan diastema ise dental kompozisyonu ikiye böleceğinden bütünlüğü bozarak istemeyen bir görüntüye neden olur. Yetersiz interproksimal kontaklar da aynı duruma yol açar. Gülme simetri oranının değeri 1önemlidir. Bu değer 1 olmalıdır.(1) Gülme esnasında ağız köşelerinin üst dudak orta çizgisinin üzerinde yer alması,şart olan bir özellik olmamasına rağmen estetiği artırır. (10) Maksiler anterior dişler gülmede en çok yer alan yapılar olduğundan bu 18

dişlerin renk,boyut ve şekilleri estetiği doğrudan etkilemektedir.(10) Açık gülüş esnasında alt ve üst dişler arası mesafe dinlenme dikey boyut una eşit olmalıdır. Orta hatta aproksimal kontakların geniş olması dental kompozisyonda gülme estetiği açısından istenilen bir özelliktir. Diş hekimleri tarafından estetik için olumsuz olarak tanımlanan bukkal koridorların normal bireyler tarafından bu şekilde algılanmadığı ortaya çıkmıştır. 19

ORTODONTİK TEDAVİ-GÜLME ESTETİĞİ İLİŞKİSİ Ortodontik tedavinin birinci amacı, fonksiyonel ve estetik açıdan iyi lenmiş bir okluzyon sağlamak ve bunu stabilize etmektir. Bunun yanında denge diğer önemli bir amacı da hastaya ideal bir gülüş sağlamak veya hastanın zaten sahip olduğu ideal gülüşü tedavi süresince koruyabilmektir. Ortodontik problemin gülme komponentleri şöyledi(11)r: -Yetersiz maksiler keser görünümü -Uyumsuz morley oranı -Dişetinin göünümü -Düz veya ters gülme arkı -Maksiler anterior transvers okluzal düzlemin asimetrik eğimi Ortodontik tedaviyi planlama safhasından önce,hasta klinik muayeneden geçirilirken faysal estetik ve bunun yanı sıra gülme estetiği açısından da değerlendirilmelidir. Bu amaçla gülme esnasında çekilen, tüm yüzü gösteren fotoğraflardan yararlanılır.bunlara standart ortodontik klinik kayıt denir. Ayrıca okluzal düzlem dudak embraşürü ilişkisini rehber alarak, gülme çizgisini de yapılan analizlere dahil eden bilgisayarlı sefalometrik data sistemleri geliştirilmiştir. Bu sayede dudak embraşürü ile uyumlu ideal okluzal düzlem saptanabilmektedir. Uygun ilişki durumunda en etkileyici gülüşün elde edileceği düşünülmektedir. Eğer okluzal düzlem dudak embraşürüne göre çok alçak ilişkilendirilirse görünen dişeti dokusu miktarı fazla olacaktır. Çok yüksek olursa da maksiler keserler yeteri kadar görünmeyecektir. Ancak yine de bunlar hastanın yapısına göre değişebilir.yani ideal okluzal düzlem dudak embraşürü ilişkisi sağlansa bile hastada dişeti gülüşü 20

(gummy smile) gözlenebilir. Yine de uyumlu bir gülüşü elde etmede yardımcı olacaktır. Uyumlu bir gülüşe etki eden tüm faktörler içerisinde maksiler keser pozisyonu ve ark formuna ortodontik olarak müdahale edilebilir. Maksiler keser pozisyonunun belirlenmesinde sefalometrik olarak kullanılacak değerler şunlardır: -ANB açısının azaltılması -Maksiler keser açılandırılması -Maksiler keser intrüzyonu -Mandbuler keser açılandırılması -A-Po düzlemine göre maksiler ve mandibuler keserlerin pozisyonlandırılması Maksiler keserlerin pozisyonlandırılmasında, Class II elastiklerin kullanılma ından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Çünkü bunların kullanılması, isten meyen bazı etkiler oluşturur. Bu etkiler, maksiler keser ekstrüzyonu,tiping ve rab biting hareketi, mandibuler dişlerin anterior yerdeğiştirmesi sonucu vertikal boyut artışı ve mandibuler rotasyon olarak sayılabilir.çoğu hastada bu etkiler sonucu Root tarafından tanımlanan ortodontik görünüm oluşur. Bu görünümün karakteristikleri daha uzun bir burun, düzleşmiş üst dudak ve gülme esnasında görülen dişeti dokusudur. Yapılan farklı ortodontik tedavi seçeneklerinin gülme estetiği üzerine etkilerini karşılaştırmak için birtakım araştırmalar yapılmıştır. Bunlar arasında en çok tartışılanlar çekimli ve çekimsiz tedavilerin gülme estetiği üzerine etkileridir.(15) Premolar çekimli tedavilerin eleştirilmesinin sebebi dental ark genişliği ile gülme genişliği arası ilişkiye olan etkisi yüzündendir. Dört taraflı diş çekimi sonucu dental ark eğrisinin yarıçapı azalır ve gülme esnasında ağzı dolduran dişlerin sayısı 21

azalır, buna bağlı olarak yanakla dişler arasında estetiğe ters olan karanlık alanlar oluştuğu düşünülmektedir.ancak bu düşünce şekli doğru değildir. transversal ark genişliği çekim tedavisi sonrası herhangi bir yerde belirgin olarak genişletilir.(15) Değişen o boşluğu dolduran diştir. Bu yüzden premolar çekimi sonrası 1.molar arkı daralabilir ancak bunun sebebi gerçekte arkın daralması değil,1.moların daha önceki konumundan daha önde konumlanmasıdır. Sonuçta gülme estetiği bukkalde hangi dişin yer aldığı ile ilgili değildir;zaten toplumda premolar ve molar dişleri bukkal yüz görüntülerine bakarak ayırt edebilecek bireyler yoktur. Gülmenin çekim sonucu estetik açıdan olumsuz etkilenmesi ancak yumuşak doku gülüşün dental arkın distal sonlarını etkilerse, yani çekim yerleri boş kalırsa ortaya çıkacaktır. Çekimli tedavi gören bireylerin interkanin mesafesinde genişleme olmuştur ve ark şeklinde farlılıklar vardır. Ancak sonuç olarak premolar çekimli tedavinin ark genişliği ile yumuşak doku genişliği arası uyumsuzluk yarattığı düşüncesi doğrulan mamıştır.(15) 22

GÜLME DİZAYNI Estetik kurallara uymayan, kişinin yüz yapısı ile uyumlu olmayan bir gülüşe sahip bireylerin gülme şekli çeşitli tedavi yöntemleri ile değiştirilebilir. Bu amaçla bireyin önce gülme analizi, ardından da gülme dizaynı yapılır. Gülme dizaynı yapılırken makroestetik elemanlardan yola çıkılabilir.(10) Makroesetik dizayn elemanları: 1. FASYAL ORTA HAT: Gülma dizaynına buradan başlanmalıdır. Orta hat tayini için gözler, burun ve alın da hesaba katılmalıdır. Ancak bunlar da kişinin anatomik yapısındaki farklılıklara bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. Bu nedenle pratik olarak 2 referans noktası kullanılır. Bunlar : -Nasion noktası -Dudak filtrumu Bunlar kişinin yüzünde belirlenir ve bir hat çizilir. RESİM 17 :Orta hattın belirlenmesi Maksiler keserlerin ortasından geçen hattı bu çizgiyle çakışması istenir; bu sağlana masa bile mutlaka paralel hazırlanmalıdır. 23

İnsizal Embraşürler : Lateral ve santral arası embraşür, santraller arası embraşürden daha geniş olmalıdır. Kanin ve lateraller arası embraşür ise en genişleri olmalıdır. RESİM 18 :Embraşürler Aproksimal kontaklar: Anterior dişler arası estetik ilişki için kontaklar arası 50-40- 30 olmalıdır. Bu kurala göre maksiler santraller arası temas, santrallerin kron boyunun %50 si kadar olmalıdır. Lateral ve santral arası kontak genişliği santral kron boyunun %40ı kadar ; kanin ve lateral arası kontak ise %30 olmalıdır. RESİM 19 :50-40-30 kuralı 24

Aksiyel açılar : Dişlerin uzun aksları, dişeti kenarından kesici kenara doğru orta hatta doğru yöneliyorsa buna mediale doğru devrilme denir. Tam tersi,dişin uzun aksı orta hattan uzaklaşır şekildeyse diş laterale ya da bukkale devriktir. Maksiler anterior dişler mediale devrik olduğunda alt dudakla uyumlu bir ilişki elde edilir. RESİM 20 :Dişlerin aksiyel açıları Gölgelendirme : Dişlerin rengi ve gölgelendirmeleri, orta çizgiden uzaklaşmalarına göre değişir. Maksiler keserler en açık ve en parlak renkli dişlerdir. Laterallerde de durum buna yakındır, fakat parlaklıkları daha azdır. Kanin dişler daha doygun ve koyu renge sahiptir. 1. ve 2. premolarlar ise kaninlerden daha açık ve parlaktırlar, laterallerle aynı kabul edilirler. 2. DİŞLERİN GÖRÜNÜMÜ Farklı dudak pozisyonları sırasında, farklı açlardan yapılan incelemelerde gözlenen diş ve dişeti dokusu miktarı ile ilgilidir. Muskuler ve fonetik pozisyonlara göre maksimum ve minimum parametrelerin standardize edilmesiyle diş ve dişeti dokularının estetik görünüm oranları elde edilebilir. M Pozisyonu: Kişi ardı ardına M harfini söylerken, bir ara dudaklarını kısmen serbest bırakır; bu esnada görülen diş miktarı minimumdur. Minimum görünme 25

miktarı kişinin yaşına göre değişiklik gösterebilir. Genç bireylerde maksiler keserlerin kesici kenarı 2-4 mm görünürken, yaşlandıkça görünür diş kalmayabilir. Bazı bireylerde yaşlanmayla birlikte alt keser dişlerin kesici kenarları görünmeye başlayabilir. Bu nedenle M pozisyonunda görünen diş miktarının iyi ayarlanması hastanın yaş olarak görünümünde etkili olmaktadır. RESİM 21 :M Pozisyonu E Pozisyonu: E harfi abartılarak telaffuz edilirken dudakların maksimum gerilimi yakalanır. Böylece sınır durumlarında da görünen doku miktarı tespit edilmiş olur. RESİM 21 :E Pozisyonu Komissuralar arası çizgi ve alt dudak yapısı:gülme esnasında kişinin ağız köşelerini birleştiren hayali çizgiye interkomissural çizgi denir(icl) 26

ICL nın altında kalan maksiler diş miktarı hastanın algılanan yaşını etkiler. Genç bir gülüşte maksiler dişlerin yaklaşık % 75-100 ü görünmelidir. Vestibüler boşluklar: Gülm esnasında görünen maksiler posterior dişlerin miktarı da estetiği etkiler. Dar bir ark formuna ve geniş dudak ekstansiyonuna sahip bireylerde kaninin arkasındaki dişler karanlıkta kalabilir veya hiç görünmeyebilir. Bu durum DUR(deficient vestibüler reveal) olarak adlandırılır. Gülme çizgisi:bu çizginin göz pupillerini bireştiren çizgiye paralel olması istenir. Ancak bazı bireylerde gözler farklı düzlemlerde yer alabilir. Fasyal orta hatta dik bir kesici düzlem oluşturulması daha güvenilir ve tekrarlanabilir bir pozisyonda olacaktır. Makroestetik elemanlar tedavi planlaması açısından sadece yol gösterici niteliğinde olup, diğer komponentlerle birlikte değerlendirilmesi gerekir. Son yıllarda gülme digital ortamda analiz edilip, yeniden dizayn edilebilmektedir. Bu esnada standardize digital videografilerden yararlanılmaktadır. Bunun avantajı, hastanın konuşma, oral ve farengeal fonksiyonları esnasında gülüşün aynı anda yakalanıp değerlendirilebilir olmasıdır. Bu sırada hastaya chelsea eats cheesecake on the chesapeake dedirtilir, dinlendirilir ve arkasından güldürülür. Hastanın gülüşünü en iyi yansıtan görüntü SCREEN SAPZ adlı programla seçilir. Daha sonra SMILEMESH programıyla açılır ve bu program yardımıyla kişiden elde edilen verilerle uyumlu, en ideal gülme şekli belirlenir.(11) 27

RESİM 22:Smilesh programı 28

SONUÇ Gülme ; ortodontik tedavinin yapılmasının nedeni olabildiği gibi tedavinin bitiş aşamasında önemli değerlendirme noktalarından biridir. Estetik değerlendirme subjektif bir yargı olsa da genelin görüşü kabul edilebilir bir nitelik taşımaktadır. Ortodontik tedavi fonksiyonel okluzyonun oluşturulması,uyumlu ve dengeli fasiyal öğelere ulaşma hedefi ile yapılmaktadır. Orantı, simetri, oryantasyon, denge kavramları tedavide belirleyicidir. Halktan bireylerin yaptıkları karşılaştırma, daha çok makro düzensizlikler ve uyumsuzluklar üzerine yoğunlaşmaktadır. Bu nedenle hastanın hangi nedenle kliniğe geldiği iyice anlaşılmalıdır. Hastadan yapılan muayene sonuçları biometrik, radyografik analizler, dijital dinamik görüntü kayıtları elde direkt edilerek teşhise varılmalıdır. Unutulmamalıdır ; hastanın estetik tedavi talebi en önemli tedaviye başlama nedeni olmaktadır. Gülme estetiğinin düzeltilmesi veya geliştirilmesine yönelik tedavi yaklaşımında negatif boşlukları azaltacak, maksiler kesicilerin ideal konumları verilerek gülme arkı- dudak ilişkisini düzenleyecek müdahaleler yapılmalıdır. 29

ÖZET Estetik tarihin çok eski dönemlerinden beri belirli kurallara sahip olmuştur: Orantı ve simetri gibi. Altın orantı eski yunan döneminden beri uygulanmış olan gülme arkının konumunun belirlenmesinde yol gösterici olmuştur. Estetik bir gülümseme için uyumlu bir dental orta hat,dar ama kaybolmamış bukkal koridorlar, simetrik yumuşak ve sert dokular gereklidir. Gülme ise,insanların doğuştan sahip oldukları kimliklerinin temel parçalarından biridir. Ancak günümüzde gelişen tedavi anlayışları çerçevesinde gülmenin yeniden dizaynı gerçekleşmektedir. Gülme fasial denge ve uyumun en önemli tamamlayıcısıdır. Kişilerin toplum içerisinde kendine güvenin ve psikolojik değerlenmelerin çıkış noktasıdır. Gülmenin dental ve fasial öğeler açısından birçok analizler yapılmaktadır. Bu analizler frontal,oblik, agittal boyutlarda hem statik hemde dinamik öğeler üzerinde yapılmalıdır. Gülme genişliği,görünen dişeti miktarı, üst kesicilerin alt ve üst dudak ile ilişkisi negatif boşlukların genişliği, gülme estetiğinin genel belirleyicileridir. Fasial öğelerle uyumlu, dengeli gülümseme dizaynı herkesi memnun edecek bir sonuçtur. 30

KAYNAKLAR 1- Hulsey,C.M :An esthetic evalution of lip teeth relationships present in the simle.amer.j. Orthodontics 1970 Feb.,Vol 57,No2 2- Brons,R : Standards For Orthognatic Surgery and Orthodontics Quintessence Publishing London,1998;17-25 3- Benson,K.j;Laskin,D.M: Upper lip asymmetry in adults during smiling. J. Oral maxillofac.surg.2001;59:396-398 4- Mackley, R.J:An evaution of smiles before and after orthodontic treatment. The Angle Orthodontist 1993 ;63:183-190 5- Thomas,J.L;Hayes, C.H.;Zawaideh,S.:The effect of axial midline angulation on dental esthetics. The Angle Orthodondist 2003,Vol 73,No4 6- Ward,D.H:Proportional smile design using the recurring esthetic dental (RED) PROPORTİON. Dental Clinics of North America 2001 Jan; Vol 45, Num1 7- Patnaik,V.V.G;Singla, R.K;Bala,S :Anatomy of Abeaatiful face and smile.j.anat.soc.india.2003,52(1)74-80 8- Sarver,D.M.;Ackerman, M.B.:Dynamics mile visualization and quantification :Part 1.Evalution of the concept and dynamic records for smile capture AJO-DO 2003,July; 124:4-12 9- Işıksal,E.;Hazar,S;Akyalçın,S: Smile esthetics: Perception and comparison of treated and unterated smile.ajo-do 2005;127:85-90 31

10- Morley,J;Eubank,J:Makroesthetic elements of smile design.jada 2001 Jan, Vol: 132 11- Ackerman, M.B. and Ackerman,j.L. :Smile analysis and design in the digital area,j.clin.orthod.,2002,36:221-236 12- Philips,E.:The calsification of smile patterns.j.can.dent.assos 1999; 65:252-4 13- Redlich,M., Mazor, Z. And Brezniak, N. : Severe high angle Class II Division 1 malocclusion with vertical maxillary excess and gummy smile : A case report, Am. J. Orthod,1999,116:317-320 14- Peck,S.,Peck,L.and Kataja,M. :Some vertical lineamentsof lip position, : Am.J.Orthod.Feb,1970, 57:132-143 15- Johnson,D.and Smith :Smile esthetics after orthodontic treatment with and without extraction of four first premolars, Am.J. Orthod. August,1995,108:162-167 32

ÖZGEÇMİŞ 1984 yılında Kırşehir de doğdum. İlkokulu Süleyman Türkmani İlkokulunda, ortaokulu Cacabey Ortaokulunda okudum. Lise eğitimimi Özel Kırşehir Lisesinde tamamladım.2002 yılında Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesini kazandım.6 senede eğitimimi tamamladım. 33