Klinik Araştırma www.firattipdergisi.com Çocuk Femur Cisim Kırıklarının İntramedüller Kirschner Teli ile Tespit Sonuçları Oktay BELHAN a1, Murat GÜRGER 2 1 Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Elazığ, Türkiye 2 Harput Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Elazığ, Türkiye ÖZET Amaç: Bu çalışmamızda, 3 ile 10 yaş arasındaki femur cisim kırıklı çocuk hastalarda intramedüller Kirschner teli (K teli) kullanarak elde ettiğimiz sonuçları değerlendirdik Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde 2007-2011 yılları arasında intramedüller K teli ile tespit uygulanan izole femur cisim kırıklı 39 hasta (28 erkek [%71,8], 11 kız [%28,2]) incelendi. Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 5,6±2,21 (3-10 yaş) olarak tespit edildi. Bütün kırıklar femur diyafizinde idi. Hepsi kapalı kırıktı. Kırıkların 11'i (%28,2) transvers, 20'si (%51,3) oblik, 8'i (%20,5) spiraldi. Ortalama ameliyat süresi 55,38±12,26 (40-90 dk) dakika olarak bulundu. Hastaların ortalama takip süresi 17,07±3,84 (12-24) ay idi. Ortalama 7,10±0,91 (6-10) haftada tam kaynama saptandı. Ortalama 6,87±1,7 (5-12) ayda K telleri çıkartıldı. Ameliyat sonrası birinci yılda tüm hastaların kalça ve diz hareket genişlikleri tamdı ve klinik olarak rotasyonel veya açısal deformite saptanmadı. Hastalarımızda ortalama 5,05±2,71 (0-10) mm'lik uzunluk farkı belirlendi; Bu hastaların son takiplerinde eşitsizliğin 2,17±1,43 (0-5) mm'ye düştüğü gözlendi. Hastalarımızda ortalama 8,64±4,73 derecelik (0-16 ) varus-valgus açılanması görülmesine rağmen son takiplerinde bu açılanma ortalama 4,15±3,68 dereceye (0-10 ) düştü. Sagital planda görülen ortalama 4,17±3,77 derecelik ( 0-13 ) açılanma son takiplerde 3,10±2,83 dereceye (0-10 ) düştü. Sonuç: Ekstremite eşitsizliği ve açısal dizilim bozukluğu gibi komplikasyonları önleyebilmesi, ilk ameliyat ve tellerin çıkarımı esnasında küçük yara yeri, az kanama ve skar dokusu olması, kolay uygulanabilir ve bulunabilir olması, ucuz olması nedeni ile 3-10 yaş arası çocuklarda görülen femur cisim kırıklarının tedavisinde intramedüller Kirschner teli ile tespitin uygun bir seçenek olduğunu düşünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: Çocuk femur kırıkları, İntramedüller tespit, Kirschner teli. ABSTRACT The Results of Intramedullary Kirschner Wire in Fixation of Pediatric Femoral Shaft Fractures Objective: In our this study, we evaluated the results which we obtained by using intramedulary Kirschner wire (K wire) in the children with femoral shaft fractures between the age 3 and 10. Materials and Methods: Between the years 2007 and 2011, 39 patients (28 male, 11 female) with isolated femur fractures, whose intramedullary K wire were applied were studied. Results: The average age of the patients was as 5,6 (age 3-10). All the femur fractures were in diaphysis and all of them were closed fractures. 11 of the fractures (28,2%) were transverse, 20 of them (51,3%) were oblique, 8 of them (20,5%) were spiral. The average operation time was determined as 55,38 (40-90) minutes. The average patient follow-up time was 17,07 (12-24) months, femur union was found almost in 7,10 (6-10) weeks. Approximately, in 6,87 (5-12) months, K wire were removed. In the first year after the operation, all the patients had a full hip and knee range of motion and clinically rotational and angular deformity were not found out. In the last follow-up of these patients, it was observed that inequality reduced to 2,17 (0-5) mm, varus-valgus was average angularity 4,15º (0º-10º), sagittal plane was average angularity 3,10º (0º-10º). Conclusion: Intramedullary K wire presents the translation of fracture parts. We think that fixation through intramedullary K wire is the suitable choice in healing femoral shaft fractures in children between the age 3-10 of the fact that it can prevent extremity inequality and angular alignment. Key Words: Pediatric femur fractures, Intramedullary fixation, Kirschner wire. Femur cisim kırıkları, pediatrik ortopedi hasta grubunda en sık görülen travmatik yaralanmalar arasındadır. Subtrokanterik ve suprakondiler bölgeye yakın kısımlar da dahil olmak üzere çocuklarda görülen kırıkların %21,7 gibi oranla en büyük grubunu femur kırıkları oluşturmaktadır (1). Özellikle yürüme çağı öncesinde görüldüğünde çocuk istismarı ihtimali de akılda bulundurulmalıdır. Aile ve çocuk için çok dramatik ve rahatsız edici bir durum olmakla beraber, tüm literatür- de çocuk femur kırıklarının büyük çoğunluğunun sorunsuz kaynadığı görülmektedir. Yenidoğan ile 6 ay arası bebeklerde görülen femur cisim kırıklarının alçıya dahi alınmadan pavlik bandajı veya splintleme ile sekelsiz olarak kaynadığı bilinmektedir (2). Çocuk femur kırıklarının güncel tedavisinde, konservatif yöntemler arasında; atelleme, Pavlik bandajı, traksiyonu takiben pelvipedal alçı ve anında pelvipedal alçı, cerrahi yöntemler arasında da; konvansiyonel ya da biyolojik plak a Yazışma Adresi: Dr. Oktay BELHAN, Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Elazığ, Türkiye Tel: 0 424 233 35 55 e-mail: okbelhan@yahoo.com 233
tespiti, rijit yada elastik intramedüller tespit ve eksternal tespit sayılabilir (3). Beş ile on yaş arasındaki çocukların femur cisim kırıklarının tedavisi tartışmalı bir konu olmakla birlikte elastik intramedüller çivinin standart tedavi yöntemi olduğu düşünülmektedir. Ayrıca 5 yaşından küçük çocuklarda da bu yöntem kullanılabilmektedir (4-6). Bu çalışmamızda, femur cisim kırıklı 3-10 yaş arası çocuk hastalarda elastik intramedüller çivi yerine intramedüller Kirschner teli (K teli) kullanarak elde ettiğimiz sonuçları değerlendirdik. GEREÇ VE YÖNTEM Kliniğimizde 2007-2011 yılları arasında intramedüller K teli ile tespit uygulanan izole femur cisim kırıklı 39 hasta (28 erkek [%71,8], 11 kız [%28,2]) incelendi. Hastaların ortalama yaşı 5,6±2,21 (3-10 yaş) olarak tespit edildi. Bütün kırıklar femur diyafizinde idi. Hepsi kapalı kırıktı. Kırıkların 11'i (%28,2) transvers, 20'si (%51,3) oblik, 8'i (%20,5) spiraldi. Ortalama ameliyat süresi 55,38±12,26 (40-90 dk) dakika olarak bulundu. Ameliyatlar genel anestezi altında hasta supin pozisyonda yatarken yapıldı. Femur distal lateral metafiz bölgesinden yakalşık 3 cm lik insizyon uygulandı. Skopi eşliğinde epifiz hattının 2 cm proksimalinden metafizyel bölgede drill yardımı ile giriş deliği açıldı. Tellerin genişlikleri femur medullasının 1/3'ünü dolduracak büyüklükte seçildi ve K telleri yerleştirilmeden önce "C" şeklinde hafif bir eğim verildi. Telin ucu yaklaşık 30 eğildi. Femur korteksine 45 açı ile girildikten sonra karşı korteksi delmemek için telin eğimine uygun olarak döndürülerek kırık hattına kadar ilerletildi. Ardından kırık yine skopi kontrolü altında kapalı olarak redükte edildi. Kırık redüksiyonunu takiben K teli proksimale doğru ilerletildi ancak trokanter majör apofizinin zedelenmemesine dikkat edildi. Ardından ikinci K teli uygulandı. Kırık redüksiyonu hastaların tamamında kapalı olarak yapıldı. Skopi ile son kontrol yapıldı; sonra teller femur korteksinden itibaren 2 cm'lik kısmı cilt altında kalacak şekilde kesilerek büküldü ve yara kapatıldı. Ameliyat sonrası hastalara pelvipedal alçı yapıldı ve 4 hafta sonra alçı çıkarılıp diz ve kalça hareketleri başlandı. Yapılan kontrollerde radyolojik ve klinik kaynamaya göre 4. Haftadan itibaren yük verdirilmeye başlandı. Hastaların ortalama hastanede kalış süreleri 4,05±1,12 (3-7) gün olarak saptandı. BULGULAR Hastaların ortalama takip süresi 17,07±3,84 (12-24) ay idi. Ortalama 7,10±0,91 (6-10) haftada tam kaynama saptandı. 3 hastada (%7,7) da K teli giriş bölgesinde yüzeysel enfeksiyon gelişti bu olguda uygun antibiyoterapi ile enfeksiyon geriledi ve başka bir tedaviye gerek kalmadı. 1 hastada (%2,6) ise K telinin kemik korteks içine doğru migre olduğu gözlendi, beşinci ayında kırık kaynadığında teller çıkartıldı takiplerinde sorun yaşanmadı. Ortalama 6,87±1,7 (5-12) ayda K telleri çıkartıldı. Ameliyat sonrası birinci yılda tüm hastaların kalça ve diz hareket genişlikleri tamdı ve klinik olarak rotasyonel veya açısal deformite saptanmadı. Hastalarımızda ortalama 5,05±2,71 (0-10) mm'lik uzunluk farkı belirlendi; ancak hiçbir hastada ekstremite eşitsizliğine bağlı şikâyetler oluşmadı. Bu hastaların son takiplerinde eşitsizliğin 2,17±1,43 (0-5) mm'ye düştüğü gözlendi. Hastalarımızda ortalama 8,64±4,73 derecelik (0-16 ) varus-valgus açılanması görülmesine rağmen son takiplerinde bu açılanma ortalama 4,15±3,68 dereceye (0-10 ) düştü. Sagital planda görülen ortalama 4,17±3,77 derecelik (0-13 ) açılanma son takiplerde 3,10±2,83 dereceye (0-10 ) düştü. Çivi giriş yerlerinde on beş hastada görülen ağrı çivi çıkarımını takiben tüm hastalarda geriledi. Hiçbir hastada trokanterik apofiz büyüme bozukluğu, kaynamama, çivi çıkarımı sonrası yeniden kırılma, miyozitis ossifikans gibi komplikasyonlar oluşmadı. Resim 1. Femur cisim kırıklı olgunun ameliyat öncesi Resim 2. Femur cisim kırıklı olgunun ameliyat sonrası erken 234
Resim 3. Femur cisim kırıklı olgunun ameliyat sonrası geç TARTIŞMA Çocuk femur cisim kırıklarının tedavisi yaş, kırık tipi ve hatta çocuğun kilosuna göre değişiklik göstermektedir. Pavlik bandajı, iskelet traksiyonunu takiben pelvipedal alçı, anında pelvipedal alçı, intramedüller tespit, plak vida ile tespit ve eksternal fiksatörle tespit gibi tedavi yöntemleri bulunmaktadır (3, 7). Curtis ve ark. (8) 2-10 yaş arası çocukların pelvipedal alçı ile tedavisinin uzun dönem sonuçlarının çok iyi olduğunu bildirmişlerdir. Çocuk bakımının zor olması, ekonomik olarak daha çok masraflı olması gibi nedenlerle iskelet traksiyonu ve pelvipedal alçılama giderek daha az kullanılır olmuştur. Pelvipedal alçı ile tedavinin en büyük dezavantajı uzun süren hareketsizlik ve bu pozisyonda kırık redüksiyonunun devamını korumadaki güçlüktür. En sık karşılaşılan komplikasyon kırık ekstremitede görülen aşırı kısalıktır. Martinez ve arkadaşları (9) alçı ile tedavi ettikleri 3-11 yaş grubundaki 55 çocuğun %43'ünde 20 mm ve üzerinde kısalık bildirmişlerdir. Fyodorov ve ark. (10) 8-12 yaş arasında femur cisim kırıklı 21 çocuğa kompresyon plağı (4,5 mm DCP) uygulayarak kallus dokusunun ortalama 6. haftada ortaya çıktığını, radyolojik kaynama süresinin ise ortalama 8 hafta olduğunu bildirmişlerdir. Plak ile internal tespit yönteminin anatomik redüksiyonun sağlanması, rotasyonel stabilitesinin intramedüller çivilere göre daha fazla olması, çocuğun bakımının daha rahat yapılabilmesi ve erken rehabilitasyona izin vermesi gibi avantajları olduğunu bildirilmektedirler. Bunun yanında plak ile yapılan tespitlerde uzun insizyon ve geniş yumuşak doku hasarı gibi sıkıntıları mevcuttur. Biz de özellikle çocuklarda cilt skar dokusunun yaratacağı kozmetik sorunlar, ameliyat süresinin ve kan kaybının fazla olması, plağı çıkarmak için ikinci bir cerrahiye gerek olması gibi nedenlerden dolayı bu tespit yöntemini bu yaş grubunda tercih etmiyoruz. Blaiser ve ark. (11) yaptıkları çalışmada eksternal fiksatör uyguladıkları 139 femur kırıklı hastada çivi dibi enfeksiyonu gözlenmesine rağmen hiç osteomyelit ve kronik enfeksiyon görülmediğini, iki hastanın erken redüksiyon kaybı sonrası tekrar ameliyat edildiğini, iki hastaya ise deformite ile kaynadığı için osteotomi yapıldığını bildirilmişlerdir. Fiksatör tedavilerinin bu klasik komplikasyonlarının haricinde çocukların psikolojileri üzerinde de oldukça olumsuz etkileri olduğunu düşünmekteyiz. Femur kırıklarında uygulanan intramedüller çiviler ise, kabaca esneyebilen ve sert çiviler olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Sert çiviler kilitli intramedüller çivilerdir ve on yaş üstü, ergenlerde ve stabil olmayan kırıklarda daha çok önerilmektedir. Fakat daha sonra bu tedavi ile ortaya çıkan femur başı avasküler nekrozu, trokanter apofizyodezi gibi komplikasyonlar nedeni ile kullanım alanı kısıtlanmıştır (12, 13). Bu yaşta kilitli intramedüller çivi uygulamanın erişkinlere göre farkı, proksimaldeki giriş yerinin fossa priformis değil daha lateralde, büyük trokanterden olmasıdır. Başka önemli bir komplikasyonda büyük trokanter apofizyodezine bağlı koksa valga oluşmasıdır. Raney ve arkadaşlarının (14) serisinde beş vakada koksa valga ve bunların da birinde subluksasyon ile karşılaşılmış ve bunun sonucunda iskelet gelişimini tamamlamamış hastalarda kilitli intramedüller çivileme önerilmemişdir. Flynn ve ark. (15) yaptıkları çalışmada 35 hastaya traksiyon ve alçı, 49 hastaya ise intramedüller titanyum çivi uygulamışlar ve sonuçlarını karşılaştırmışlardır. Buna göre titanyum çivi ile tedavi edilen grupta hastanede kalma, ayağa kalkma ve okula dönme süreleri daha kısa bulunmuştur. Hastane maliyeti açısından fark bulunmamıştır. Alçılı grupta 12 hastada (%34), çivileme uygulanan grupta 10 hastada (%21) komplikasyona rastlanmıştır. Bizim çalışmamızda, üç hastada çivi giriş yerinde görülen enfeksiyonun, çivinin cildi tahriş etmesi nedeniyle olduğu düşünüldü. Oral antibiyotik tedavisine cevap verdi. Bir hastamızda ise tel kemik korteks içine doğru migre oldu ve kaynama geliştikten sonra teller sorunsuz bir şekilde çıkarıldı. Özdemir ve ark. (16) çalışmalarında titanyum çivileme sonrası breys uygulaması ile daha erken hareket ve yük vermeye izin verilebileceğini bildirmişlerdir. Bizim olgularımıza, dört hafta süre ile pelvipedal alçı uygulandı. Sonrasında alçı çıkarılıp diz ve kalça hareketleri başlandı. Radyolojik ve klinik kaynama tespit edilince yük verilmeye başlandı. Fricka ve ark nın (17) 10 transvers ve parçalı femur kırığı modeli üzerindeki çalışmalarında, grubun yarısına retrograd, diğer yarısına ise antegrad yöntemle gönderilen çivileri biyomekanik olarak incelemişlerdir. Bu çalışmaya göre transvers ve parçalı kırık modelinde, retrograd çivi tespiti ile aksiyel hareketin daha az ve torsiyonel stabilitenin daha fazla olduğu açıklanmıştır. Çocuk femur kırıklarında son on yılda, intramedüller elastik Ender tipi çivi ve titanyum çivi kullanımı 235
yönünde bir eğilim oluşmuştur (15). Biz hastalarımızda, kolay bulunabilir ve uygulanabilir olduğu için, elastik titanyum çivilere ve diğer implantlara göre çok daha ucuz olduğu için Kirschner teli kullandık. Çocuk femur kırıklarının intramedüller K teli ile tespiti ile ilgili literatür gözden geçirildiğinde iyi klinik sonuçlar alındığı görülmektedir (18-22). 1991 1996 tarihleri arasında kliniğimize başvuran çocuk femur cisim kırıklı hastaların klinik ve radyolojik sonuçlarının değerlendirildiği çalışmada, 2-10 yaşları arasındaki 90-90 erken pelvipedal alçılama ve iskelet traksiyonu + pelvipedal alçılama yapılan 42 (% 68.8) olgunun değerlendirilmesinde; 19 (% 45.2) olguda 5 mm'den az uzunluk ve 8 (% 19.0) olguda 5 mm'den az kısalık vardı. Anteroposterior ve mediolateral planlardaki açılanmaları 5º den az olan 27 (% 64.3) olgu çok iyi olarak değerlendirildi. İyi olarak değerlendirilen 11 (% 26.2) olguda ise 15 mm'den az uzunluk farkı ve anterior-posterior ve medial-lateral yönde 15º dereceden az açılanma vardı. 4 (% 9.5) olguda 15 mm'den fazla uzunluk farkı, 15º den fazla açılanma ve yürürken göze çarpan aksama saptandı ve bu olgular kötü olarak değerlendirildi (23). Kapalı redüksiyon ve pelvipedal alçılamada karşılaşılan en önemli sorun ekstremite eşitsizliği ve açısal dizilim bozukluklarıdır (24). Bu komplikasyonların takibi açısından, tedavinin ilk 3 haftasında haftalık radyografi kontrolleri gerekmektedir. İntramedüller K teli uyguladığımız olgularımızda kısalık ve açılanma gibi komplikasyonların azaldığı gözlendi. Sonuç olarak, ekstremite eşitsizliği ve açısal dizilim bozukluğu gibi komplikasyonları önleyebilmesi, ilk ameliyat ve tellerin çıkarımı esnasında küçük yara yeri, az kanama ve skar dokusu olması, kolay uygulanabilir ve bulunabilir olması, ucuz olması nedeni ile 3-10 yaş arası çocuklarda görülen femur cisim kırıklarının tedavisinde intramedüller Kirschner teli ile tespitin uygun bir seçenek olduğu kanaatindeyiz. KAYNAKLAR 1. Fyodorov I, Sturm PF, Robertson WW Jr. Compression-plate fixation of femoral shaft fractures in children aged 8 to 12 years. J Pediatr Orthop 1999; 19: 578-81. 2. Sanders JO, Browne RH, Mooney JF et al. Treatment of femoral fractures in children by pediatric orthopedists: results of a 1998 survey. J Pediatr Orthop 2001; 21: 436-41. 3. Çelebi L, Biçimoğlu A: Çocuk femur cisim kırıkları. TOTBID Dergisi 2006; 34-43. 4. Flynn JM, Luedtke LM, Ganley TJ, et al. Comparison of titanium elastic nails with traction and spica cast to treat femoral fractures in children. J Bone Joint Surg Am 2004; 86: 770-7. 5. Simanovsky N, Porat S, Simanovsky N, Eylon S. Close reduction and intramedullary flexible titanium nails fixation of femoral shaft fractures in children under 5 years of age. J Pediatr Orthop B 2006; 15: 293-7. 6. Bopst L, Reinberg O, Lutz N. Femur fracture in preschool children: experience with flexible intramedullary nailing in 72 children. J Pediatr Orthop 2007; 27: 299-03. 7. Poolman RW, Kocher MS, Bhandari M. Pediatric femoral fractures: A systematic review of 2422 cases. J Orthop Trauma 2006; 20: 648-54. 8. Curtis JF, Killian JT, Alonso JE. Improved treatment of femoral shaft fractures in children utilizing the pontoon spica cast: a long-term follow-up. J Pediatr Orthop 1995; 15: 36-40. 9. Martinez AG, Carroll NC, Sarwark JF, Dias LS, Kelikian AS, Sisson GA Jr. Femoral shaft fractures in children treated with early spica cast. J Pediatr Orthop 1991; 11: 712-6. 10. Fyodorov I, Sturm PF, Robertson WW Jr. Compression-plate fixation of femoral shaft fractures in children aged 8 to 12 years. J Pediatr Orthop 1999; 19: 578-81. 11. Blasier RD, Aronson J, Tursky EA. External fixation of pediatric femur fractures. J Pediatr Orthop 1997; 17: 342-6. 12. Beaty JH, Austin SM, Warner WC, Canale ST, Nichols L: Interlocking intramedullary nailing of femoral shaft fractures in adolescents: Preliminary results and complications. J Pediatr Orthop 1994; 14: 178-83. 13. Astion DJ, Wilber JH, Scoles PV. Avascular necrosis of the capital femoral epiphysis after intramedullary nailing for a fracture of the femoral shaft. A case report. J Bone Joint Surg Am 1995; 77: 1092-94. 14. Raney EM, Ogden JA, Grogan DP. Premature greater trochanteric epiphysiodesis secondary to intramedullary femoral rodding. J Pediatr Orthop 1993; 13: 516-20. 15. Flynn JM, Luedtke LM, Ganley TJ, Dawson J, Davidson RS, Dormans JP et al. Comparison of titanium elastic nails with traction and a spica cast to treat femoral fractures in children. J Bone Joint Surg Am 2004; 86: 770-7. 16. Özdemir HM, Yensel U, Senaran H, Mutlu M, Kutlu A. Immediate percutaneous intramedullary fixation and functional bracing for the treatment of pediatric femoral shaft fracture. J Pediatr Orthop 2003; 23: 453-57. 17. Fricka KB, Mahar AT, Lee SS, Newton PO. Biomechanical analysis of antegrade and retrograde flexible intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures using a synthetic bone model. J Pediatr Orthop 2004; 24: 167-71. 18. Al-Zahrani S, Al-Fahal H, Zamzam M et al. Treatment of proximal third femoral shaft fractures in children by intramedullary Kirschner wires. Saudi Med J 1998; 19: 41-4. 19. Qidwai SA, Khattak ZK. Treatment of femoral shaft fractures in children by intramedullary Kirschner wires. J Trauma 2000; 48: 256-59. 20. Matsubara H, Yasutake H, Matsuda E, Uehara K, Niwada M, Tanzawa Y: Treatment of femoral shaft fractures in children using intramedullary kirschner wire pinning. J Orthop Sci 2005; 10: 187-91. 21. Jawadi AH, Abdul-Samad A. Intramedullary Kirschner wire (K-wire) fixation of femoral fracture in children. J Child Orthop 2007; 1: 277-80. 22. SD Chitgopkar. Flexible nailing of fractures in children using stainless steel Kirschner wires. J Pediatr Orthop B 2008; 17: 251-55. 23. Serin E, Yılmaz E, Belhan O. Çocuk femur cisim kırıklarının tedavi sonuçları. Hacettepe ortopedi dergisi 2001; 11: 65-70. 236
24. Yandow SM, Archibeck MJ, Stevens PM, Shultz R: Femoral shaft fractures in children: a comparison of immediate casting and traction. J Pediatr Orthop 1999; 19: 55-9. Gönderilme Tarihi: 06.06.2012 237