DOĞUM ÖNCESİ BAKIM - DÖB

DOĞUM ÖNCESİ BAKIM - DÖB Doç. Dr. Günay SAKA 1

Amaç : Tıp Fakültesi Dönem III öğrencileri, doğum öncesi bakımın önemi, amacı ve risk yaklaşımı ile ilgili bilgi sahibi olacaklardır. 2

Öğrenim hedefleri : DÖB nin önemi, amacı ve sıklığını açıklayabilme Nitelikli DÖB koşullarını açıklayabilme DÖB planı yapabilme DÖB sırasında yapılması gerekenleri sayabilme DSB da yapılması gerekenleri sayabilme Doğum öncesi bakımda risk yaklaşımını tanımlayabilme ve riskli gebelikleri açıklayabilme Birinci basamakta doğum öncesi bakım ve riskli gebeliklere yaklaşımı açıklayabilme 3

DÖB Anne ve fetusun tüm gebelik boyunca düzenli aralıklarla gerekli muayene ve önerilerde bulunularak dikkatli bir şekilde, bir sağlık personeli tarafından izlenmesidir. 4

Amacı : Anne ve bebeğin sağlığını korumaktır. Annede var olan ve gebelikte gelişebilecek hastalıkların saptanması ve tedavisi ile annenin genel sağlık düzeyini yükseltmek Diabet, kalp hast., hpt, tbc, sy.... Gebelik komplikasyonu olarak ortaya çıkabilecek hastalıkların erken tanı ve tedavisi, gerekirse sevki Toksemi, anemi, rh/rh vb. Riskli gebeliklerin belirlenmesi 5

Amacı 2: Anneyi eğitmek Gebelik, genel temizlik, beslenme, hareket v.b. Yaklaşan doğuma bedenen ve psikolojik hazırlık Yenidoğan bakımı Doğum sonu AP Fetusun intrauterin izlenmesi Anneyi tetanoza karşı bağışıklama Doğumun nerede, nasıl, kim tarafından yapılacağına karar vermek Anneyi sosyal ve psikolojik olarak karşılaştığı zorluklarda desteklemek. 6

Nitelikli DÖB : Kadının tıbbi, obstetrik ve sosyal yaşam öyküsü ve yaşam koşullarına bağlı risk faktörleri ortaya çıkarılır Korunabilen risk faktörlerinden koruma sağlanır Gebelik süresince oluşabilecek risk faktörleri belirlenir 7

Risk faktörleri belirlenince : Özel yaklaşımla gebeye bilgi verilir, gerekiyorsa uygun tedavisi yapılır Daha sık izlenir Daha ayrıntılı inceleme yapacak kuruma sevk edilir Doğum için hastaneye sevk edilir 8

İdeal izlem planı : 7. Ayın sonuna dek ayda bir kez 8. Aydan 9. Aya kadar 15 günde bir kez 9. Ayda haftada bir kez olmak üzere toplam 11 izlem. 9

DÖB sıklığı (Sağlık Bakanlığı-eski) : Gebelik haftası İzlem sıklığı 12. Haftaya kadar Tespit izleme 24. Hafta (6. Ay) 1 kez 28. Hafta (7. Ay) 1 kez 32. Hafta (8. Ay) 1 kez 36. Hafta (9. Ay) 1 kez 39. Hafta (10. Ay) 1 kez Toplam 6 kez 10

DÖB sıklığı (Sağlık Bakanlığı) : (19/02/2008 tarih, 2008/13 sayılı genelge) Gebeliğin 14. haftasında veya ilk 14 hafta içerisinde Gebeliğin 18-24. haftaları (tercihen 20-22. haftalar) arasında Gebeliğin 30-32. haftaları arasında Gebeliğin 36-38. haftaları arasında Birinci izlem İkinci izlem Üçüncü izlem Dördüncü izlem 11

DÖB 1. Öykü alma Soy geçmişi Öz geçmişi Şimdiki öyküsü 2. Gebenin muayenesi Gözle muayene Karnın dıştan muayenesi Vajinal muayene Diğer muayeneler ÇKS, ağırlık, boy, tansiyon, ödem, varis, USG 12

DÖB 3. Laboratuar incelemeleri idrarda protein hemoglobin kan grubu diğer 4. Tetanoz aşısı 5. Değerlendirme, eğitim 13

İzlemlerde yapılacaklar : Gebeliğin doğrulanması Gebelik testleri Sübjektif bulgular Vajinal muayene USG Gebelik süresini belirleme SAT nin ilk gününden başlayarak 40 hafta TDT : gebelik diski Naegele formülü (SAT den 3 ay geri gidip 7 gün eklenir) 14

İzlemlerde yapılacaklar 2: Kişisel, ailesel, obstetrik öyküsü alınır, risk durumu belirlenir. Ağırlığı ölçülür İlk 3 ay 1 kg, sonra 1,5-2 kg/ay, toplam 9-13 kg Ani kilo alımı olmamalıdır Boyu ölçülür (<145 cm ise risklidir) Kan basıncı ölçülür (140/90 mmhg sınırdır) Nabız sayılır : 10-15 vuru artışı normal, aritmi olmamalı 15

İzlemlerde yapılacaklar 3: Ödem kontrolü Varis kontrolü Memelerin kontrolü Karın muayenesi Fundus yüksekliği ölçümü Leopold manevraları ÇKS (120-160/dak) Fötoskopla 20. Haftada USG ile 7. Hafta sonunda, vajinal prop ile 5. Haftanın sonunda, dopler ile 12. Haftada duyulabilir. 16

İzlemlerde yapılacaklar 4: Sistemik muayene Tetanoz karşı bağışıklama Laboratuar Hemoglobin, hct, hemogram Kan grubu İdrar Kan şekeri (kilolu kadınlar, iri bebek doğuranlar, ölü doğum yapanlar, 1. Derece akrabasında DM olanlar, glikozüri olanlar 28-34. Haftalarda postprandial KŞ baktırmalıdır) 17

Daha önce hiç aşılanmamış kadınlar için tetanoz toksoidi uygulaması (gebe veya 15-49) Aşı TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 Uygulama İlk karşılaşma ya da ilk gebelikte 1 ay sonra 6 ay sonra ya da ikinci gebelikte 1 yıl sonra ya da üçüncü gebelikte 1 yıl sonra ya da 4. gebelikte 18

Geçmişte aşılanmış gebelere - kadınlara Son aşılanma yaşı TT uygulama şeması : Önceki aşı durumu İlk temas yada gebelikte yap En az bir yıl sonra yap Bebeklik 3 doz DBT 2 doz TT* 1 doz TT Okul öncesi çocukluk Okul çocuğu Ergenlik 4 doz DBT 1 doz TT 1 doz TT 4 doz DBT + 1 doz DT 4 doz DBT + 1 doz DT + 1 doz TT 1 doz TT Yok Yok yok 19

DÖB Yönetimi (Sağlık Bakanlığı) http://www.saglik.gov.tr/tr/belgeg oster.aspx? 20

DÖB Yönetimi (Sağlık Bakanlığı) Her izlemde gebe ve/veya aile yakınlarını karşılayarak uygun iletişimi kurmak için şunları yapınız: Gebeyi nazik bir şekilde karşılama Gerekli mahremiyeti sağlama Kendini tanıtma Gebenin adını öğrenme ve kullanma Gerekli olumlu beden dilini kullanma İletişim için gerekli mesafeyi ayarlama Gebe ile yüz yüze olma, göz teması kurma Her aşamada soru sorabileceğini belirtme 21

DÖB sıklığı (Sağlık Bakanlığı) : (19/02/2008 tarih, 2008/13 sayılı genelge) Gebeliğin 14. haftasında veya ilk 14 hafta içerisinde Gebeliğin 18-24. haftaları (tercihen 20-22. haftalar) arasında Gebeliğin 30-32. haftaları arasında Gebeliğin 36-38. haftaları arasında Birinci izlem İkinci izlem Üçüncü izlem Dördüncü izlem 22

Birinci izlem (14. hafta) Öykü alma Kişisel bilgiler Tıbbi öykü Obstetrik öykü Mevcut gebelik öyküsü Fizik muayene Laboratuar testleri İdrar Kan sayımı Kan grubu Diğer İlaç desteği ve bağışıklama Bilgilendirme ve danışmanlık Gebeliğe bağlık yakınmalar Diğer konular İzlem fişinin kontrolü 23

Kişisel bilgiler T.C Kimlik Numarası (biliniyorsa) Yaş (Doğum tarihi) Adres ve telefon numarası Medeni hali Akraba evliliği/derecesi Birinci derece akraba (kardeş çocukları arasında) İkinci derece akraba (kardeş torunları arasında) Yaşadığı ev tipi,büyüklüğü ve hane halkı sayısı 24

Kişisel bilgiler Yaşadığı mekanın alt yapı koşulları; tuvalet, su kaynağı Yaşadığı mekanın elektrik ve ısınma kaynağı Eğitim düzeyi Ekonomik kaynakları; Kendi mesleği ve çalışma durumu Eşinin mesleği ve çalışma durumu Yaşadığı yerin en yakın sağlık kuruluşuna uzaklığı Ulaşım şartları Sosyal güvencesi 25

Tıbbi öykü Kronik sistemik hastalıklar (Diabetes Mellitus, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, kr.böbrek hastalığı, epilepsi, tiroid hastalıkları vb.) Geçirilmiş veya tedavisi sürmekte olan enfeksiyon hastalıkları (Tüberküloz, Brucella, paraziter hastalıklar, vb) CYBE öyküsü Madde bağımlılığı Toprak vb yeme Psikiyatrik hastalıklar Kan transfüzyonu Talasemi taşıyıcılığı Geçirilmiş operasyonlar Geçirilmiş jinekolojik operasyonlar ( Histerotomi, myomektomi vb) 26

Tıbbi öykü İlaç allerjisi Aile öyküsü (Diabetes mellitus, tekraralayan fetal anomaliler, çift yumurta ikizi vb.) Sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar (Antiepileptikler, insülin, antihipertansifler vb). Gebelik öncesi kullanılan aile planlaması yöntemi İnfertilite mevcut ise süresi, gördüğü tedaviler 27

Obstetrik öykü Bu gebeliği dahil toplam gebelik sayısı ( Gravida) Daha önceki doğum sayısı (Parite) Yaşayan çocuk sayısı Son gebeliğin sonlanma tarihi-yeri Gebenin her gebeliği ile ilgili öyküsünün ve gebelik sonucunun aşağıdakilere göre irdelenmesi; Doğumların kim tarafından nerede yapıldığı Gebeliklerin sonlanma şekli ve gebelik haftası (Canlı doğum, ölü doğum, kendiliğinden düşük, isteyerek düşük, ektopik gebelik, mol gebelik) Bebek ölümü ve nedenleri Çocuk ölümü ve nedenleri 28

Obstetrik öykü Prematür doğum Postmatür doğum İkiz veya çoğul gebelik Tekrarlayan birinci trimester düşükleri Tekrarlayan ikinci trimester düşükleri Yasal tahliye ve isteyerek düşük ve komplikasyonları Gebelik sırasında yaşanan komplikasyonlar (Kanama,preeklampsi, eklampsi, gestasyonel diyabet, tromboz, emboli) 29

Doğum sırasında yaşanan komplikasyonlar (Plasentanın erken ayrılması, plasenta previa, makat, transvers ve diğer prezentasyon anomalileri, uzamış doğum eylemi, üçüncü derece perine yırtıkları ve masif kanama, plasentanın elle çıkarılması ) Doğumun şekli (Normal doğum, sezaryen doğum, forseps veya vakumla müdahaleli doğum) Doğum sonrası dönemde yaşanan komplikasyonlar (Sepsis, kanama, depresyon, meme absesi vb.) 30

Daha önceki canlı doğumlara ait yaşanan komplikasyonlar (Hidrops Fetalis, resüsitasyon veya başka tedavi almış yenidoğan, kromozomal anomali veya malformasyon, düşük doğum ağırlığı, intrauterin gelişme geriliği ve makrozomi) Daha önceki canlı doğumlara ait bilgiler (cinsiyeti, doğum ağırlığı, anne sütü alma süresi) Tetanoz toksoid immünizasyon uygulaması 31

Mevcut gebelik öyküsü Son Adet Tarihi (Son adetin ilk günü) Son adet tarihine (SAT) göre tahmini doğum tarihi Nagele kanununa göre hesaplanır: Tahmini Doğum Tarihi = SAT-3 ay + 7 gün Adetleri düzenli olmayan hastalarda gebelik haftasının SAT ile uyumlu olmayabileceği unutulmamalıdır. Bilinmiyorsa; İlk gebelik testi tarihi Gebelikten ilk şüphelendiği tarih Fetus hareketlerinin ilk hissedildiği tarih 32

Mevcut gebelik öyküsü Adetlerinin düzeni Beklenen doğum tarihi Gebelik yakınmaları (Bulantı kusma, aşırı tükrük salgılanması, toprak vb.yeme, sık idrara çıkma, meme hassasiyeti, kabızlık, mide yanması, bacaklarda kramplar, nefes darlığı, çarpıntı, halsizlik vb...) 33

Gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmalar (Vajinal kanama, yüksek ateş, karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, günlük aktivitelerin gerçekleştirilememesi) Alışkanlıkların sorgulanması (sigara, alkol, madde bağımlılığı) Kullandığı ilaçlar 34

Fizik Muayene: Gebenin boy ve kilosunu ölçünüz. Kan Basıncını ölçünüz ( Sistolik kan basıncının 140, diastolik kan basıncının 90 mmhg altında olması normal kabul edilir). Nabzını sayınız. Ciddi anemi bulgularını kontrol ediniz El tırnakları, konjunktiva, ağız mukozasında solukluk, nefes almakta güçlük, 30 un üzerinde solunum sayısı Hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerini kontrol ediniz Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş vb. 35

Fizik Muayene: Göğüs ve kalp oskültasyonu yapınız Gebelik haftası ile uterus büyüklüğün uygunluğunu değerlendirmek için vajinal muayene yapınız. Semptomatik CYBE bulgusu varsa değerlendiriniz Fetus kalp seslerini değerlendiriniz. Fetüs kalp atımları fetal steteskop ile 16-20., el Doppleri ile 0-12. haftalardan itibaren duyulabilir Bebeğin ilk hareketlerini hissetme zamanını kaydetmesini isteyiniz 36

İdrar tahlili: Laboratuvar Testleri : Bakteriüri ve proteinüri açısından test çubuğu ile ve mümkünse mikroskobik olarak idrara bakınız Kan sayımı veya Hb-Hct ölçümü: Her izlemde gebe hemoglobinine bakınız. Kan grubu tayini: İlk izlemde gebenin ve eşinin kan grubuna Rh uygunsuzluğu açısından mutlaka bakınız. Gebenin semptomlarına göre gereken diğer testler için sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendiriniz. 37

Gebeye Verilecek İlaç Desteği, Tedaviler ve Bağışıklama: İkinci trimesterin başından itibaren günde 40-60 mg/gün demir preparatı desteğine başlayınız. Gebelere Demir Destek Programı akış çizelgesini kullanarak destek veya tedavi dozuna karar veriniz. Tetanoz toksoidi ile aşılamayı yapınız. Tetanoz bağışıklaması 12. haftadan itibaren yapılabilir. Gebenin geç tespit edilebileceği düşünülürse 4.ayda veya ilk izleminde birinci dozun yapılması uygundur. Aşı takvimine uygun olarak diğer dozlar devam edilir. Gelişen idrar yolu enfeksiyonu ve diğer enfeksiyonlarla ilgili gereken tedavileri veriniz. İdrar yolu enfeksiyonu tedavisinin ardından kontrol izlemde hala enfeksiyon devam ediyorsa bir üst basamağa sevk ediniz 38

Bilgilendirme Ve Danışmanlık: Gebeliğe bağlı olağan yakınmalar hakkında gebeyi bilgilendiriniz. Yorgunluk Bulantı ve kusma Sık idrara çıkma Baş dönmesi Varis ve hemoroid Kabızlık Mide yanması Bacaklarda kramplar Nefes darlığı Ciltteki değişiklikler Memelerde hassasiyet Meme başındaki glandlarda belirginleşme Kolostrum salınımı Aşırı tükürük salgılanması Toprak vb. yeme 39

Aşağıdaki konularda gebeye danışmanlık veriniz. Beslenme ve diyet Fiziksel aktivite ve çalışma koşulları Gebelikte cinsel yaşam Hijyen ve genel vücut bakımı Ağız ve diş sağlığı Sigara alışkanlığı Alkol alışkanlığı ve madde bağımlılığı İlaç kullanımı Tetanoz toksoid immünizasyonu 40

Gebelikte tehlike işaretleri: Vajinal kanama Konvülziyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar) Baş ağrısı ile beraber görmede bozulma Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük Ciddi karın ağrısı Solunum güçlüğü veya sık solunum Suyunun gelmesi Yüz, el ve bacaklarda şişme 41

Acil durumlarda gebe ve ailesinin izleyeceği yöntem konusunda bilgilendirilmesi Doğum eylemi ve doğum Doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması Emzirme Postpartum aile planlaması danışmanlığı Fetal anomaliler, tarama testleri ve USG incelemeleri hakkında bilgilendirme yapınız. 42

Gebe İzlem Fişinin Kontrol Edilmesi :.. Bir sonraki izlem tarihini 18-24. haftalar (tercihan 20-22.haftalar) olarak belirleyerek randevu kartına yazınız. 43

İkinci izlem (18-24. hafta) Öykü alma Kişisel bilgiler Tıbbi öykü Obstetrik öykü Mevcut gebelik öyküsü Fizik muayene Laboratuar testleri İdrar Kan sayımı Kan grubu Diğer İlaç desteği ve bağışıklama Bilgilendirme ve danışmanlık Gebeliğe bağlı yakınmalar Diğer konular Sevk edilecek durumlar İzlem fişinin kontrolü 44

Öykü Alma Kişisel bilgilerini alınız Tıbbi öykü alınız İlk izlemden bu yana oluşan hastalık, kaza, yaralanma, hastaneye yatış varsa sorgulayınız. Obstetrik öykü (Daha önceki gebelikleri ile ilgili)alınız. 45

Mevcut gebelik öyküsünü alınız. Alışkanlıkları sorgulayarak (sigara, alkol, madde bağımlılığı) kontrol ediniz. İlk izlemden bu yana olan gebelik yakınmalarını sorgulayınız. Bulantı kusma, aşırı tükürük salgılanması, toprak vb. yeme, sık idrara çıkma, meme ağrısı, kabızlık, mide yanması, bacaklarda kramplar, nefes darlığı, çarpıntı, halsizlik vb... 46

Mevcut gebelik öyküsünü alınız. İlk izlemden bu yana olan gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmaları sorgulayınız. Vajinal kanama, kasılma nöbeti, baş ağrısı ile beraber görmede bulanıklık, yüksek ateş, karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, yüz parmak ve bacaklarda şişme, fetus hareketlerinin hissedilmemesi, günlük aktivitelerin gerçekleştirilememesi, suların gelmesi Demir dışında ilaç alımı varsa kayıt ediniz. Demir alımı ile ilgili yakınması varsa sorgulayınız. 47

Fizik Muayene: Gebenin kilosunu ölçünüz. Kan basıncını ölçünüz ve nabzını sayınız. Ciddi anemi bulgularını kontrol ediniz El tırnakları, konjunktiva, ağız mukozasında solukluk, nefes almakta güçlük, 30 un üzerinde solunum sayısı Hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerini kontrol ediniz. Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş vb. Göğüs ve kalp oskültasyonu yapınız. (Hekim Tarafından) Uterus yüksekliğini ölçünüz ve kaydediniz. 48

Yaygın ödem kontrolünü yapınız. Diğer sistemik muayenelerini yapınız (varis, tromboflebit bulguları açısındsan muayene edilir.) Vajinal muayene, karın ağrısı olan gebelerde yapılır. Suyu gelen ve kanaması olan gebelerde ise spekulum muayenesi yapılır. Semptomatik Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyon bulgusu varsa değerlendiriniz. Fetüs kalp seslerini uygun teknikle değerlendiriniz (Fetal kalp atımı 120-160/dakika olmalı 49

Laboratuvar Testleri : İdrar tahlili: Bakteriüri ve proteinüri açısından test çubuğu ile ve mümkünse mikroskobik olarak idrara bakınız Kan sayımı veya Hb-Hct ölçümü: Her izlemde gebe hemoglobinine bakınız. 50

Kan grubu tayini: İlk izlemde bakılmadı ise gebenin ve eşinin kan grubuna Rh uygunsuzluğu açısından mutlaka bakınız. Anne Rh (-), baba Rh (+) ise İndirekt Coombs Testi yapılmalıdır. İndirekt Coombs testi sonucu (-) olanlar I.basamakta, (+) olanlar II. basamakta takip edilmelidir. Diğer muayene ve testler: Temel Obstetrik Ultrasonografi 51

Gebeye Verilecek İlaç Desteği, Tedaviler ve Bağışıklama: Günde 40-60 mg/gün demir preparatı desteğine devam ediniz. Gebelere Demir Destek Programı akış çizelgesini kullanarak destek veya tedavi dozuna karar veriniz. Gerekiyorsa tetanoz toksoidi ile aşılamanın 20. ve 24. haftalarda birinci ve ikinci dozunun yapılıp yapılmadığını kontrol ediniz. Gebeliğe bağlı yakınmalar hakkında gebeyi bilgilendiriniz. 52

Aşağıdaki konularda gebeyi danışmanlık veriniz. Beslenme ve diyet Fiziksel aktivite ve çalışma koşulları Gebelikte cinsel yaşam Hijyen ve genel vücut bakımı Ağız ve diş sağlığı Sigara alışkanlığı Alkol alışkanlığı ve madde bağımlılığı İlaç kullanımı Tetanoz toksoid immünizasyonu 53

Gebelikte tehlike işaretleri: Vajinal kanama Konvülziyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar) Başağrısı ile beraber görmede bozulma Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük Ciddi karın ağrısı Solunum güçlüğü veya sık solunum Suyunun gelmesi Yüz, el ve bacaklarda şişme Fetus hareketlerinin hissedilememesi Hızlı kilo alımı 54

Diğer danışmanlık konuları Acil durumlarda gebe ve ailesinin izleyeceği yöntem konusunda bilgilendirilmesi Doğum eylemi ve doğum Doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması Emzirme Postpartum aile planlaması danışmanlığı 55

Sevk Edilecek Durumlar: Hemoglobinin 7 gr/dl ve altında olması Kanama ve lekelenme olması Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon ( 140/90mmHg üzerinde olması, başlangıç tansiyonunun sistolik 30 veya diastolik 15 mmhg dan daha fazla yükselmesi) ve/veya proteinüri olması Uterus yüksekliği değerlendirildiğinde beklenen haftayla uyumlu olmaması (büyük veya küçük) Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi veya el doppleri ile fetal kalp seslerinin duyulmaması Bir önceki izlemde bakteriüri tespit edilen gebenin tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması Tehlike işaretlerinin varlığı 56

Üçüncü izlem (30-32. hafta) Öykü alma Kişisel bilgiler Tıbbi öykü Obstetrik öykü Mevcut gebelik öyküsü Fizik muayene Laboratuar testleri İdrar Kan sayımı Kan grubu Diğer İlaç desteği ve bağışıklama Bilgilendirme ve danışmanlık Gebeliğe bağlı yakınmalar Diğer konular Sevk edilecek durumlar İzlem fişinin kontrolü 57

Mevcut gebelik öyküsünü Alışkanlıkları İkinci izlemden bu yana ortaya çıkan gebelik yakınmalarını İkinci izlemden bu yana ortaya çıkan gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmaları Fetus hareketlerinin varlığını sorgulayınız. Demir dışında ilaç alımı varsa kayıt ediniz. Demir alımı ile ilgili yakınması varsa sorgulayınız. 58

Fizik Muayene: Kilo Kan basıncını ve nabız Ciddi anemi bulgularını kontrolü Hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerini kontrolü Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş vb. Uterus yüksekliğini ölçümü Çoğul gebelik varsa karın palpasyonu ve oskültasyonu ile tespit edilmesi Yaygın ödem kontrolü Diğer sistemik muayeneler Meme muayenesi Semptomatik CYBE bulgusu varsa değerlendirilmsesi Fetus kalp seslerini el Doppleri veya fetal steteskop ile değerlendiriniz (Fetal kalp atımı 120-160/dakika olmalı). 59

Sevk Edilecek Durumlar: Hemoglobinin 7 gr/dl ve altında olması Kanama ve lekelenme olması Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon ve/veya proteinüri olması Uterus yüksekliğinin (fundus pubis mesafesi) beklenen haftaya göre büyük veya küçük olması ( +4cm.) Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi veya el Doppleri ile fetal kalp seslerinin duyulmaması Bir önceki izlemde bakteriüri tespit edilen gebenin tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması Tehlike işaretlerinin varlığı Çoğul gebelik şüphesi olması (Doğrulamak ve doğumu planlamak üzere) 60

Dördüncü izlem (36-38. hafta) Öykü alma Kişisel bilgiler Tıbbi öykü Obstetrik öykü Mevcut gebelik öyküsü Fizik muayene Laboratuar testleri İdrar Kan sayımı İlaç desteği ve bağışıklama Bilgilendirme ve danışmanlık Gebeliğe bağlı yakınmalar Diğer konular Sevk edilecek durumlar İzlem fişinin kontrolü 61

Sevk Edilecek Durumlar: Hemoglobinin 7 g/dl ve altında olması Kanama ve lekelenme olması Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon ve/veya proteinüri olması Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi veya el Doppleri ile fetal kalp seslerinin duyulmaması Bir önceki izlemde bakteriüri tespit edilen gebenin tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması Tehlike işaretlerinin varlığı Çoğul gebelik şüphesi olması (Doğrulamak ve doğumu planlamak üzere) Makat prezentasyonu şüphesi 62

Gebelere Demir Destek Programını Gebelikte meydana gelen fizyolojik gereksinimler, Gebelikteki beslenme alışkanlıkları, Yapılan araştırma sonuçları değerlendirildiğinde; anne ve bebek sağlığı açısından önemli bir neden olan anemiye bağlı oluşabilecek komplikasyonları önleyebilmek amacıyla Tüm Gebelere Demir Destek Programını başlatılmıştır. 63

Anemi Tanım Anemi, hemoglobin düzeyinin 100 cc kanda 11 g dan daha düşük olduğu durumdur. Gebeliğin 2. trimestirinden itibaren plazma hacminin artmasına bağlı olarak hemoglobin düzeyinde hafif bir azalma normal olarak kabul edilmektedir. Buna göre 2. trimestirden itibaren hemoglobin düzeyi 10.5g/100 cc altında kalan gebeler anemik olarak kabul edilmektedir 64

Gebelerde Demir Eksikliği Anemisinin Nedenleri 1-Demir gereksiniminin artması: 2-Demir depolarının yetersiz olması: a.yetersiz beslenme düzeyi, b.sık doğumlar ve düşükler, c.sık enfeksiyonlar ve özellikle parazit hastalıkları nedeniyle demir depoları boşalmış veya düşük düzeydedir, d.barsaklarda emilim bozukluğu. 65

Demir Eksikliği Anemisinin Belirti ve Bulguları Baş dönmesi, Yorgunluk, İştahsızlk, Sindirim sistemi bozuklukları, Tırnakların incelmesi, Kısa nefes alıp verme, Avuç içi ve konjunktivalarda solukluk. 66

Ciddi Demir Eksikliği Anemisinin Belirti ve Bulguları İstirahat halinde nefes darlığı, Dakikada >30 solunum sayısı, Kalp yetmezliğine bağlı ödem, öksürük, karaciğerde büyüme, boyun venlerinin belirginleşmesi Dinlemekle akciğerlerde raller. 67

Demir Eksikliği Anemisinin Tanı Ölçütleri Hemoglobin 7-11 g/dl ise anemi Hemoglobin < 7 g/dl ise ciddi anemi 68

Anemiden Korunmak İçin Beslenme eğitimi ve diyet düzenlemeleri, Demir ve folat desteği, İlaçların düzenli alınmasının sağlanması, Parazit enfeksiyonlarının kontrolü, Besin zenginleştirilmesi çalışmaları yapılması gerekir. 69

Aneminin Anneye Etkileri Maternal ve fetal mortalite ve morbiditede artma, Düşük doğum ağırlığı riskinde artma, Bağışıklık sisteminde zayıflama Çalışma kapasitesinde azalma 70

Aneminin Bebek ve Çocuğa Etkileri Motor gelişim ve koordinasyonda bozulma, Büyüme gelişme geriliği, Dil ve okul gelişiminde bozukluk, Azalmış fiziksel aktivite, Yorgunluk, Dikkat eksikliği ve enfeksiyonlara karşı dirençte azalma. 71

Gebelere Demir Destek Programı Gebelerde klinik anemi olmasa da günlük demir gereksinimi göz önüne alınarak Tüm gebelere İkinci trimestirden başlayarak 6 ay ve doğum sonu 3 ay olmak üzere toplam 9 ay süre ile Günlük 50-60 mg elementer demir verilecektir. 72

Gebelere Demir Destek Programı gebelerin izlem süresi ve sıklığı Demir desteğinde gebelik döneminde en az üç, doğum sonu en az bir izlem, (reçelendirmek üzere ayda bir izlem) Orta şiddetli anemide ayda bir izlem, Ciddi anemide ilk izlem iki hafta sonra, daha sonraki izlemler ayda bir yapılacaktır 73

Gebelere Demir Destek Programı Sevk ölçütleri Daha önce tanı almış kan hastalığı var ise Hb 14.6 g/dl nin üzerindeyse İlk izlemde beklenen laboratuvar değerine ulaşılamamış ise Hb <7 g/dl ise Gebe bir üst basamağa sevk edilir. 74

Demir kullanımında yan etkiler Epigastrik rahatsızlıklar, Bulantı, kusma, ishal veya kabızlık gibi yüksek doz (120 mg gibi) oral demir alımına bağlı yan etkiler gelişebilir Ancak düşük dozda bu yan etkilerin görülme sıklığı azalır. 75

Demir kullanımının uygulanmayacağı durumlar Hemokromatoz Hemolitik anemiler 76

77

Doğum sonu bakım : 24 saat içinde, 2. Haftada ve 4. Haftada olmak üzere 3 kere yapılmalı. Doğumdan hemen sonra vital bulgular normalleşene kadar sık izlem Gerekirse ağrı kesici Uterus masajı Emzirme teşvik edilir Meme bakımı öğretilir Kanama kontrolü İdrar, defekasyon kontrolü 78

Doğum sonu bakım 2: İlk 72 saat içinde ateş : puerperal enfeksiyon Loşi kontrolü İlk 3 gün : kırmızı... pembe 7-8. Gün : kahverengi... beyaz Perine temizliği Danışmanlık 79

Doğum sonu bakım (SB) T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Sayı :B100AÇS0120000-020 Konu : Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberi... VALİLİĞİNE GENELGE 2008/80 80

DOĞUM SONRASI İLK GÜN; 0-1. SAATLER ARASI (DOĞUMHANE TAKİBİ) DOĞUM SONU İLK GÜN; 1 6 SAATLERİ ARASI (SERVİS TAKİBİ) DOĞUM SONRASI İLK GÜN; 6-24 SAATLERİ ARASI (SERVİS TAKİBİ) 81

DOĞUM SONRASI BAKIM DOĞUM SONRASI 2.-5. GÜNLER: DOĞUM SONRASI 2. HAFTA DOĞUM SONRASI 6. HAFTA 82

DOĞUM SONRASI İZLEMLERDE YAPILACAKLAR Anneyi ve eşlik eden yakınlarını uygun şekilde selamlama Annenin genel durumunu değerlendirme Eğer annenin doğumu hakkında bilgi sahibi değilseniz, anneye nerede, nasıl ve ne zaman doğum yaptığını sorunuz. Anneye kendini nasıl hissettiğini, uyku ve dinlenme aralıklarını, uyum sorunlarını, yorgunluk veya halsizlik hissedip hissetmediğini sorunuz. 83

DOĞUM SONRASI İZLEMLERDE YAPILACAKLAR Anneye yakınmalarını sorunuz: Kanama, idrar problemleri, meme ve emzirme problemleri, depresyon, bacaklarda ağrı, şişlik ve ısı farkı vb. Varsa, önceki izlem kayıtlarını gözden geçirip, değerlendiriniz. Ayrıca her izlemede: Karşılaşılabilecek durumlar hakkında anne, eş ve aile üyelerini bilgilendiriniz. Olağandışı durumlarda hizmet alınacak sağlık kuruluşları hakkında anne, eş ve aile üyeleri bilgilendiriniz. 84

Muayene/müdahale Vital bulguları. Genel vücut muayenesi yapınız Karın muayenesi yapınız Perine muayenesi yapınız: Sezaryen olan hastalar için: İnsizyon yerini kontrol ediniz. Anestezi komplikasyonları açısından değerlendiriniz. Emzirmeyi gerçekleştirmesini sağlayınız. Emzirmeyi değerlendiriniz, gerekiyorsa emzirmeye yardımcı olunuz ve meme başını değerlendiriniz. Risk tespiti yapınız Anne-bebek ilişkisini değerlendiriniz. Laboratuar Hemoglobin ölçümü Tam idrar tahlili Gerekirse CYBE-HIV/AIDS testi 85

Bakım Hastanın kişisel temizlik ve bakımını Gerektiği durumlarda 72 saat içinde izoimmunizasyon uygulanması Aşı protokolüne göre gerekiyorsa anne ve bebeğin bağışıklanmasını yapınız. Tüm lohusaların hafif egzersiz, dinlenmeye zaman ayırma bebeğin bakımı için yardım alma duyguları hakkında biriyle konuşma gibi öz bakım tekniklerini kullanma konusunda cesaretlendiriniz. Aile içi şiddeti gösteren herhangi bir delil için izlem yapınız. Demir desteğine devam ediniz. 86

Danışmanlık / Bilgilendirme Doğumdan sonra iyileşmenin fizyolojik süreci Aile planlaması Bebek bakımı, anne sütü ve emzirme Tüm kadınlara beslenme, fizik aktivite ve bebeği ile geçireceği zaman dahil planlanan aktiviteler hakkında öneriler Yeterli miktarda sıvı ve yiyecek alımı hakkında hastayı teşvik Duygusal durumlarını, sahip oldukları aile ve çevre desteğini sorgulama, CYBE-HIV/AIDS danışmanlığı veriniz. Tüm kadınları aşağıdaki konular hakkında bilgilendiriniz: Perine ağrısı ve bakımı İdrar kaçırma ve idrar yapma Bağırsak faaliyetleri Halsizlik Baş ağrısı Sırt ağrısı Doğum sonrası dönemde emosyonel değişikliklerin 87

Doğum sonrası dönemde loğusaların acilen sağlık kuruluşuna başvurmasını gerektiren tehlike işaretleri: Vajinal kanama: Konvülsiyon (nöbet) geçirme Kan basıncında yükselme Solunum güçlüğü ve hızlı solunum Ciddi karın ağrısı Ateş Kötü kokulu akıntı İdrar yaparken ağrı veya idrar kaçırma Şiddetli baş ağrısı, bulanık görme 88

Doğum sonrası dönemde loğusaların acilen sağlık kuruluşuna başvurmasını gerektiren tehlike işaretleri: Memelerde ağrı, ısı artışı Ani veya yoğun kan kaybı veya taşikardi, hipotansiyon, hipoperfüzyon dahil şok işaret ve bulguları ile beraber vajinal akıntı ve şuur düzeyinde oluşan değişiklikler Preeklampsi Tek taraflı baldır ağrısı, kızarıklık, şişme mevcut ise Nefes darlığı veya göğüs ağrısı Ciddi anemi mevcudiyeti veya bulguları varsa Hemoglobin 7 gr/dl ve altında ise Sürekli idrar kaçırma veya fekal inkontinans mevcut ise 89

90

91

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Form No: 005 GEBE-LOHUSA İZLEME FİŞİ Soyadı: Adı: Kurumu: Eşinin Adı: Sağlık Evi: Eşinin Akrabalık D: Sıra No: Doğum Tarihi: Muhtarlığı: Düzenlendiği Tarih Öğrenim Durumu: Sokağı:.../.../... İşi: Ev No: Evlenme Yaşı: Tlf.No: Boyu:... cm İlk Gebelik Yaşı: Kaçıncı Gebeliği Canlı Doğum Sayısı Ölü Doğum Sayısı Yaşayan Çocuk Sayısı Düşük Sayısı Ölen Çocuk Sayısı Gebelik Öncesi Annenin Sistemik Hastalığı Varsa Yazınız Pelvis Durumu Kan Grubu -Rh Eşinin Kan Grubu -Rh Bir Önceki Gebeliğin Sonlanma Tarihi Bir Önceki Gebeliğin Sonucu, Yeri ve Biçimi Doğumla İlgili Karar Canlı Uygun... gün doğum Sağlık evi, Dar... ay Ölü doğum Sağlık Ocağında Şüpheli... yıl Düşük Yer:... Hastanede Biçim:... Gebelik Öncesi Kullandığı Doğum ve Doğan Çocukla İlgili Bilgiler Koruyucu Yöntem Gebelik Sonucu ve Tarihi Doğum Nasıl Yapıldı? Doğuma Yardım Eden Doğan Bebek Doğuştan Şekil Bozukluğu RİA Düşük Spontan Hastane Cinsiyeti Yok Hap Ölü doğum Vakum Hekim Var :... Kondom Canlı doğum Sezaryen Ebe Kilosu... gr.... Yok Forseps Diğer Sağ.Personeli Boyu... cm Notlar:... Sağlık Pers.Yardımı Diğer: Geliş Biçimi:... Olmadan......................../.../.................. Çoğul Doğum Ebenin Adı Soyadı :... Hekimin Adı Soyadı :... Tarih :.../.../... Tarih :.../.../... İmzası :... İmzası :... 92

GEBELİKTE RİSK FAKTÖRLERİ 93

Annenin yada fetüs veya yenidoğanın sağlığının veya yaşamının tamamen veya kısmen tehlikede olduğu gebelik durumları YÜKSEK RİSKLİ GEBELİK olarak adlandırılır. 94

Toplumda herkese sunulan hizmet yanında gereksinimi olanların saptanması ve bunlara daha çok hizmet götürülmesine RİSK YAKLAŞIMI denir. 95

A - Öyküden saptananlar : 1. Yaş (>35, <18) 2. Parite (1. Doğum, > 5) 3. Kötü obstetrik öykü 1. Çoğul gebelik öyküsü 2. Kısa gebelik aralığı (<24 ay) 3. Preeklampsi eklampsi öyküsü 4. İri bebek doğurma öyküsü 5. Sigara 6. İstemsiz gebelik 4. Sistemik, kronik hastalık 5. SE durum düşüklüğü 96

B İzlemede saptananlar -1 1. Anemi (Hb <11 gr) 2. Preeklampsi 3. Annenin sistemik hastalığı 4. İlk trimesterde viral hastalık 5. Erken geç vajinal kanama 6. Az kilo alma 7. Sürmatürasyon 8. Baş-pelvis uygunsuzluğu 9. Rh uygunsuzluğu 10. Çoğul gebelik 97

B İzlemede saptananlar -2 11. Hidramnios 12. Baş-pelvis uygunsuzluğu 13. Rh uygunsuzluğu 14. Çoğul gebelik 15. Kötü prezentasyon 16. Kısa boy (< 150 cm) 17. Az kilo alma 18. ÇKS alınmaması 19. Doğum öncesi dönemde kanama 20. Tetanoza karşı bağışık olmayanlar 98

C Doğumda saptananlar 1. Prematür doğum eylemi 2. EMR 3. Kordon sarkması 4. Kötü prezentasyon 5. Çoğul gebelik 6. Plasenta previa, ablatio plasenta 7. Ağrı zaafı 8. Tetanik kontraksiyonlar 9. Fetal sıkıntı 10. Plasenta retansiyonu 11. Vajinal kanama 99

D Doğum sonu saptananlar : 1. Doğum sonu kanama 2. Annede enfeksiyon 3. DDA 4. Bebekte malformasyon 5. Bebeğin doğum travması 6. Bebekte ilk 24 saatte sarılık 7. Fetal enfeksiyon 100

RİSK DEĞERLENDİRME FORMU Bu risk değerlendirme formu yüksek riskli gebeleri saptamak için kullanılır; tüm gebelere uygulanır. Bu form uzman görüşü alınarak izlem sayısı ve izlemin nerede, nasıl yapılacağı konusunda karar verilmesi içindir. Risk değerlendirme formu sevk kriterlerini içermez. Sevk kriterleri doğum öncesi bakım protokolünün içende yer almaktadır. Bunlardan herhangi biri olmayan gebede de gebelik süresi içerisinde sevki gerektiren bir komplikasyon yaşanabilir. Hastanın Adı: Klinik Kayıt Numarası: Adres: Telefon: TC Kimlik Numarası: 101

OBSTETRIK ÖYKÜ 1. Önceki gebeliklerde ölü doğum veya yeni doğan kaybı 2. 3 veya daha fazla ardı ardına spontan düşük öyküsü 3. Erken doğum öyküsü (22-37 hf.arası) 4. Anomalili bebek doğurma öyküsü 5. Son bebeğin doğum ağırlığı < 2500g 6. 6. Son bebeğin doğum ağırlığı > 4500g 7. 7. Son gebelik: Yüksek tansiyon veya pre-eklampsi/eklampsi nedeniyle hastaneye yatış 8. Üreme organlarına yönelik daha önce geçirilmiş operasyon? 102

MEVCUT GEBELİK 9. Tanı konmuş veya şüpheli çoğul gebelik 10. 18 yaşından genç 11. 35 yaş ve üstü 12. Mevcut veya önceki gebeliklerde Rh uygunsuzluğu 13. Vajinal kanama 14. Pelvik kitle 15. Diastolik kan basıncının 90 mmhg üstünde olması 16. Anemi öyküsü 103

GENEL TIBBİ ÖYKÜSÜ 17. İnsülin bağımlı diyabet hastası 18. Renal hastalık 19. Kardiyovasküler hastalık 20.Tiroid hastalığı 21. Talasemi taşıyıcılığı 22. Sigara, alkol veya diğer madde bağımlılığı 23. Diğer ciddi tıbbi hastalık veya durum 104

105

106

107

AÇS-AP hizmetlerinin TSH içindeki yeri Gebe tespiti, DÖB Doğum hizmetleri Lohusalık dönemi hizmetleri AP hizmetleri, 15-49 yaş grubunun izlenmesi 0-6 yaş grubu çocukların periyodik izlenmesi Beslenme, büyüme, gelişmenin izlenmesi Bağışıklama, Anneyi eğitme 108

Ülkemizde bu hizmetler yaygın olarak birinci basamakta, öncelikle sağlık ocakları ve sağlık evleri, AÇSAP merkezlerinde. Hekimin denetim ve desteğinde ağırlıklı olarak ebe hemşireler tarafından verilmekte idi. Aile hekimliği uygulamasına geçilen yerlerde aile hekimleri - aile sağlığı elemanları tarafından verilmesi gerekmektedir 109

110

111

112

113

114

Yeterli DÖB %66,3 : Yeterli: bir sağlık personeli tarafından + ilk üç ayda + en az dört kez 115

Eğitim durumuna göre DÖB alanlar (2008) (%) 116

Hane halkı refah düzeyine Göre DÖB Alma Durumu % (TNSA 2008) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 en düşük düşük orta yüksek en yüksek DÖB almış DÖB almamış Bilmiyor 117

Anne Yaşı ve Doğum Sırasına Göre Doğum Öncesi Bakım 2008 100% 80% 60% 40% 20% 0% <20 20-34 35+ 1 2_3 4_5 6+ Anne yaşı Doğum sırası Doktor Diğer sağlık personeli Doğum öncesi bakım yok 118

Bölgelere ve Yerleşim Yerine Göre Doğum Öncesi Bakım 2008 100% 80% 60% 40% 20% 0% Kent Kır Batı Güney Orta Kuzey Doğu Yerleşim yeri Bölge Doktor Diğer sağlık personeli Doğum öncesi bakım yok 119

120

121

122

EĞİTİM DURUMUNA GÖRE DOĞUMLARIN YAPILDIĞI YER Sağlık Kuruluşunda Evde 100% 80% 60% 40% 20% 0% Eğitimi Yok İlk terk İlk Bitiren Orta terk Orta ve üzeri 123 123

124

125

126

DSB almama %15,5 Değişken DSB almama % Değişken DSB almama % Orta Doğu 8,0 32,6 Eşi OYD OY Lise + 32,6 8,6 Ege Ortadoğu Anadolu 4,5 36,0 Çalışıyor SG var Çalışıyor SG yok 6,5 21,3 Akrabalık yok 1. Derece 13,1 25,6 1. Doğum 6+ doğum 10,7 38,2 Refah en yüksek En düşük 3,8 34,3 DÖB yok Var, yeterli 44,8 8,5 Anne <20 >20 20,0 15,2 OYD OY Lise + 35,2 5,4 Kent Kır 12,2 24,8 127