Bir Reanimasyon Ünitesinde 1998 Yılında İzlenen Hastalarda Primer ve Sekonder Trakeobronşiyal Kolonizasyonların Değerlendirilmesi İffet PALABIYIKOĞLU*, Necmettin ÜNAL**, J. Sedef BENGİSUN*, Meltem ÜNSAL**, Sengül GÜNGÖR**, Melek TULUNAY** * Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi Merkez Bakteriyoloji Laboratuvarı, ** Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, ANKARA ÖZET Çalışmamız yoğun bakım üniteleri (YBÜ) ndeki hastane infeksiyonları içinde genellikle ilk iki sırada yer alan, tanısında birçok sorunla karşılaşılan ve tedavisinde ampirik tedavi seçiminin son derece önemli olduğu nozokomiyal pnömoni (NP) ile ilgili olarak ünitenin stratejisinin belirlenmesine katkıda bulunmak üzere planlandı. Bu amaçla; Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı 6 Yataklı Reanimasyon Ünitesi (RÜ) nde 1998 yılında izlenen ve ünitede 2 günün üzerinde yatan hastalar incelendi. Hastaların üniteye alındıklarında trakeobronşiyal kolonizasyonları veya NP leri olup olmadığı, ünitedeki izlemleri sırasında kolonize olanların yatış süreleriyle ilgili özellikleri ve ayrıca sekonder kolonizasyonun ortaya çıkma zamanı ile primer ya da sekonder kolonizasyonla kazanılan bakterilerdeki antibiyotik direnci araştırıldı. İnfeksiyon kontrol önlemlerinde düzenlemeler yapmak üzere ünite, Temmuz ve Ağustos aylarında kapatıldığından hastalar, yılın ilk 6 ve son 4 ayında izlenen hastalar olmak üzere iki ayrı dönem halinde irdelendi. İkinci dönemde hastaların ünitede yatış sürelerinin ilk döneme göre belirgin olarak uzun oluşu (sırası ile ortalama 45 ve 23 gün) ve üniteye infekte ya da kolonize olarak gelen hasta sayısının ikinci dönemde ilk dönemin 2 katı olması iki dönem arasındaki en önemli farkları oluşturmaktaydı. Hastaların ünitemizde kolonize olma süreleri ise ortalama olarak ilk dönemde 4.7, ikinci dönemde 4.8 gün olarak belirlendi. Hastaların primer ya da sekonder kolonizasyonla kazandıkları bakterilerin antibiyotik direnç oranları irdelendiğinde en yüksek direnç oranlarına ilk dönemde, en düşük direnç oranlarına ise ikinci dönemde RÜ de kazanılan bakterilerin sahip oldukları saptandı. Bulgularımız ünitede 1998 yılı başından itibaren daha etkin bir şekilde uygulanan infeksiyon kontrol önlemlerinin ve rasyonel antibiyotik kullanım politikalarının aynı kararlılıkla sürdürülmesini destekler niteliktedir. Anahtar Kelimeler: Kolonizasyon, nozokomiyal pnömoni. SUMMARY The Evaluation of Tracheobronchial Colonizations Observed in Patients Hospitalized in an Intensive Care Unit During a Year The study was planned to help further defining a strategy against nosocomial pneumoniae (NP) which usually appears in the first two most seen hospital infections of intensive care units (ICU s) also with creating difficulties concerning diagno- 90
Palabıyıkoğlu İ, Ünal N, Bengisun JS, Ünsal M, Güngör S, Tulunay M. sis and selection of ampiric treatment. Patients hospitalized during 1998 for more than 2 days in ICU of Anesthesiology and Reanimation Department of Ankara University İbn-i Sina Hospital were included in the study. They were evaluated in terms of tracheobronchial colonization and/or NP on the day of hospitalization, duration of hospitalization observed in patients of hospitalization, timing of secondary colonization and resistance of bacteria acquired with primary or secondary colonization. As unit was closed for rearrangement of infection control measures during July and August, individuals were divided into two groups, January-June 1998 group (first group) and September-December 1998 group (second group) respectively. Duration of hospital stay was extremely longer in the second group (23 and 45 days respectively) and also the number of patients colonized or infected on the day of hospitalization was two times more in this group. Time period needed for the participants to be colonized was 4.7 and 4.8 days respectively. Antibiotic resistance to the bacteria acquired by primary or secondary colonization in the ICU was higher in the first group studied. These findings support the effectiveness of rearrangements related with rational antibiotic administration and infection control measures that had been fulfilled at the beginning of 1998. Key Words: Colonization, nosocomial pneumonia. Yoğun bakım üniteleri (YBÜ) nde izlenen hastalara uygulanacak antibiyotik seçimini yönlendiren en önemli faktörler, hastaların primer kolonizasyon ile getirdikleri bakteriler, sekonder olarak kolonize olabilecekleri ünite florasını oluşturan bakteriler ve bunların antibiyotiklere gösterdikleri direnç durumudur. Dirençli bakterilerle gelişen infeksiyonlar duyarlı suşların yol açtığı infeksiyonlara göre daha uzun hospitalizasyon, ölüm riskinde artış ve ayrıca daha toksik ve pahalı antibiyotiklerle tedavi zorunluluğuna yol açar (1). Etken olan patojenlerin dirençli olduğu ajanlarla tedavi edilmeye çalışılmasının gram-negatif bakteremi ve nozokomiyal pnömoni (NP) li hastalarda mortaliteyi arttıran, diğer faktörlerden bağımsız bir risk faktörü olduğu da bildirilmektedir (2,3). Kolonizasyonun infeksiyon gelişimindeki rolünün en belirgin olduğu ve en çok incelendiği alan NP dir. Çalışmalarda hastaneye yatan hastaların nazofarenkslerinin gram-negatif basillerle kolonizasyona eğilimli olduğu ve bu kolonize hastaların NP açısından büyük risk altında oldukları bildirilmiştir. Önceki yıllarda yapılan bazı çalışmalarda stress ülser profilaksisi amacı ile uygulanan H 2 reseptör blokerleri ve antiasitler ile gastrik içeriğin alkalinizasyonunun gram-negatif basillerle mide ve nazofarenks kolonizasyonunu arttırdığı bildirilmiştir (4-6). Oysa daha güncel olan araştırmalardan Cook ve arkadaşlarının gerçekleştirdiği çok merkezli bir çalışmada, mekanik olarak ventile edilen 1200 hastada gastrointestinal kanama profilaksisi amacıyla ranitidin ve sükralfat uygulamaları karşılaştırılmıştır. Ranitidin uygulanan hastalarda daha az klinik olarak anlamlı gastrointestinal kanama görüldüğü, bunun yanısıra ventilatörle ilişkili pnömoni gelişme oranları, YBÜ de kalma süreleri ve mortalite oranları açısından, iki grup arasında istatistiksel bir fark olmadığı bildirilmiştir (7). Öte yandan bazı araştırmalarda korunmuş bronşiyal sıvıların kültürlerinde saptanan kolonizasyon ve infeksiyondan sorumlu suşların mekanik olarak ventile edilen NP li hastaların farinks ve mide sıvılarındaki suşlarla aynı olduğu; başka bazı çalışmalarda ise kolonizasyona ve ventilatörle ilişkili pnömoniye yol açan mikrorganizmaların kaynağının çoğu kez mide olmadığı bildirilmiştir (4-6,8,9). Kısacası yeni çalışmaların verileri önceden genel olarak kabul gören yaklaşımlarda önemli değişikliklere yol açacak gibi görünmektedir. Çok dinamik olan bu konuda geniş hasta gruplarını içeren, iyi planlanmış çalışmalara gerek olduğu açıktır. Bu çalışmada, hastanemiz Reanimasyon Ünitesi (RÜ) nde 1998 yılında izlenen ve ünitede 2 günün üzerinde yatan hastalarda, solunum sisteminin primer ve sekonder kolonizasyonuna ait özellikler incelendi. Böylelikle ünitede uygulanan infeksiyon kontrol önlemlerinin ve rasyonel antibiyotik kullanımının sonuçlarının değerlendirilmesi hedeflendi. MATERYAL ve METOD Hastane ve Reanimasyon Ünitesi İbn-i Sina Hastanesi 1200 yataklı bir üniversite hastanesidir. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Reanimasyon Ünitesi, 6 yataklı, erişkin ve karma (dahili + cerrahi) YBÜ dür. 91
Bir Reanimasyon Ünitesinde 1998 Yılında İzlenen Hastalarda Primer ve Sekonder Trakeobronşiyal Kolonizasyonların Değerlendirilmesi Hastalar Çalışma kapsamına alınan hastaların tümü, bir süre mekanik ventilasyon yapılan hastalardan oluşmaktadır. Bu hastaların büyük çoğunluğuna nazogastrik sonda yerleştirilmiştir. NP tanısı Centers for Disease Control and Prevention (CDC) kriterlerine göre gerçekleştirilmiştir (10). Kolonizasyon, ilgili lokalizasyonda yoğun olarak mikroorganizmalar izole edilmekle birlikte pnömoniyle ilişkili klinik ve laboratuvar bulgularının bulunmaması olarak kabul edilmiştir (11). Mikrobiyolojik İncelemeler Hastalar üniteye alındığında ve daha sonra haftada en az 2 kez kapalı sistem aspirasyonla derin trakeal aspirat, endike olan hastalarda bronkoalveoler lavaj ve korunmuş fırça örnekleri mikrobiyolojik inceleme için alındı. Tüm örneklerin Gram boyalı preperatları değerlendirildi. Alt solunum yollarına ait olduğu anlaşılan örneklerin (x 100 büyütmede her alanda birden fazla makrofaj içerenler) ekimi yapıldı. En az 2 örnekte yoğun olarak üreyen mikroorganizmalar dikkate alınarak klasik mikrobiyolojik yöntemler ile tanımlandı (12). Bakterilerin antibiyotik duyarlılıkları National Committee for Clinical Laboratory (NCCLS) standartlarına göre agar disk difüzyon testi ile araştırıldı (13). Sefoperazon/sulbaktam duyarlılığı, sefoperazon esas alınarak değerlendirildi. BULGULAR Hastalar RÜ de yatış süreleri açısından değerlendirildiğinde, iki dönem arasında yatan hasta sayısı açısından önemli fark olmadığı Tablo 1 de görülmektedir. Ancak ortalama yatış sürelerinin, ikinci dönemde ilk döneme göre oldukça uzun olması dikkati çekmektedir. Tablo 2 de her iki dönemde kolonize/infekte olarak gelen ve ünitede kolonize olan hastalar gösterilmiştir. İkinci dönemde ünitede kolonize olan, ilk dönemde ise kolonize gelen hastalar iki kat gibi bir oranda daha fazladır. Üniteye kolonize ya da infekte olarak gelen hastalarda, mevcut olan mikroorganizmalar Tablo 3 te gösterilmiştir. İlk dönemde 4 hastanın Acinetobacter baumannii, 2 hastanın Pseudomonas aeruginosa, 2 hastanın metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ikinci dönemde 5 er hastanın P. aeruginosa ve A. baumannii, 4 hastanın da MRSA ile üniteye geldiği belirlenmiştir. Bu bulgular üniteye alınan hastalarda gram-negatif basillerin ve bunlarda da A. baumannii ve P. aeruginosa nın ön planda geldiğini, MRSA ile gelen hastaların ağırlıkta olmadığını göstermektedir. Ayrıca Candida türleri ile kolonize gelen sadece bir hasta olması en azından şimdilik bu konuda sorun olmadığını düşündürmektedir. Ünitede ilk 72 saatin sonunda hastaların ilk dönemde %28.5, ikinci dönemde %33.3 ü, ilk haftanın sonunda ise sırasıyla %78.6 ve %83.3 ü kolonize olmuştur (Tablo 4). TARTIŞMA Kolonizasyon, bir mikroorganizmanın birey üzerinde herhangi bir klinik görünüm veya immün reaksiyon oluşturmaksızın bulunması ve çoğalması olarak tanımlanmaktadır. Kolonizasyon doğumda başlar; bireyin canlı ya da cansız varlıklarla teması ile normal flora oluşur ve bu dengeli durum devam eder. Normal vücut savunma mekanizmaları bir hastalık nedeniyle hasarlandığında, invaziv işlemler uygulandığında, immünsüpresif ajanlar veya antimikrobiyal tedavi verildiğinde bu denge bozulur ve infeksiyon ortaya çıkar. Kolonizasyonun infeksiyondan hemen önce oluşması ya da uzun süredir var olması nozokomiyal infeksiyonların gelişiminde aynı derecede önemlidir (14). Cavanillas ve arkadaşları, YBÜ lerde izlenen hastaların 28-72 saatte yarısının, ilk haftanın sonunda ise neredeyse hepsinin o ünitenin florasını oluşturan mikroorganizmalar ile kolonize olduğunu bildirmiştir (15). Çalışmamızda hastaların ilk 72 saatin sonunda ilk dönemde %28.5, ikinci dönemde %33.3 ünün ünitede kolonize olduğu, bu oranların ilk haftanın sonunda sırasıyla %78.6 ve %83.3 e ulaştığı belirlenmiştir. Kolonizasyonu ve NP yi arttırdığı bildirilen faktörlerden ventilatör kullanımı hastalarımızın tamamında, trakeostomi açılması, nazogastrik sonda uygulanması çoğunda, bronkoskopi yapılması ve YBÜ de 6 günden uzun kalınması önemli bir kısmında, hastanın torakoabdominal operasyon geçirmesi ise bazılarında mevcuttu (15-17). 92
Palabıyıkoğlu İ, Ünal N, Bengisun JS, Ünsal M, Güngör S, Tulunay M. Tablo 1. Hastaların reanimasyon ünitesinde yatış süreleri*. Yatış süresi (gün) İlk dönem (hasta sayısı) İkinci dönem (hasta sayısı) < 5 7 7 6-19 12 9 > 20** 7 8 NP ile gelen hasta sayısı 8 9 Ünitede NP gelişen hasta sayısı 11 14 Toplam hasta 26 24 * Ortalama yatış süreleri ilk dönemde 23, ikinci dönemde 45 gündür. ** Ortalama yatış süreleri ilk dönemde 45, ikinci dönemde 70 gündür. Tablo 2. Hastaların primer ve sekonder kolonizasyonlar açısından dağılımı. Kolonizasyon durumu İlk dönem (hasta sayısı) İkinci dönem (hasta sayısı) Kolonize olarak gelen hastalar 8 15 Ünitede kolonize olanlar * 14 6 Geldiğinde ve ünitede kolonize olmayanlar ** 4 3 Toplam 26 24 * Ortalama kolonize olma süreleri ilk dönemde 4.7, ikinci grupta 4.8 gündür. ** Ortalama yatış süreleri ilk dönemde 3.7, ikinci dönemde 6.6 gündür. Tablo 3. Üniteye kolonize olarak gelen hastalarda mevcut olan mikroorganizmalar*. Mikroorganizmalar Hasta no İlk dönem İkinci dönem 1 S. maltophilia MRSA + A. baumannii 2 A. baumannii P. aeruginosa 3 A. baumannii MRSA 4 A. baumannii A. baumannii 5 P. aeruginosa MRSA 6 MRSA A. baumannii 7 A. baumannii + MRSA Candida albicans 8 P. aeruginosa + Enterobacter spp. P. aeruginosa 9 A. baumannii 10 MRSA 11 E. coli 12 P. aeruginosa 13 P. aeruginosa 14 P. aeruginosa + B. cepacia 15 A. baumannii * İlk dönemde tüm hastalarda, ikinci dönemde 9 hastada NP mevcuttu. Bu çalışmanın sonuçlarına göre RÜ de ortalama yatış süreleri ilk dönemde 23, ikinci dönemde 45 gün olup neredeyse 2 kat fark göstermektedir. Üstelik ikinci dönemde kolonize ya da infekte gelen hasta sayısı ilk dönemin yaklaşık iki katıdır. Bu olumsuzluklara rağmen hastaların RÜ de sekonder kolonize olma süreleri her iki dönemde aynı kalmış ve ünitede NP gelişen hasta sayı- 93
Bir Reanimasyon Ünitesinde 1998 Yılında İzlenen Hastalarda Primer ve Sekonder Trakeobronşiyal Kolonizasyonların Değerlendirilmesi Tablo 4. Ünitede gelişen kolonizasyonların kazanılma süreleri (n= hasta sayısı). İlk 3 gün (n) 4-7 gün (n) 1. haftadan sonra (n) 1. dönem (n= 14) 4 7 3 2. dönem (n= 6) 2 3 1 Tablo 5. Hastalardan izole edilen gram-negatif bakterilerdeki antibiyotik direnci (%). AMC PRL CRO CAZ TIM CES IPM GN AK NET CIP * 100 88 88 88 75 63 75 75 63 0 75 ** 100 92 75 75 75 42 67 75 33 8 75 *** 100 100 100 100 86 79 79 100 100 64 86 **** 100 67 67 67 67 33 50 83 50 17 67 * İlk dönemde hasta üniteye alındığında mevcut olan bakteriler ** İkinci dönemde hasta üniteye alındığında mevcut olan bakteriler *** İlk dönemde ünitede kazanılan bakteriler **** İkinci dönemde ünitede kazanılan bakteriler AMC: Amoksisilin/klavulanat, PRL: Piperasilin, CRO: Seftriakson, CAZ: Seftazidim, TIM: Tikarsilin/klavulanat, CES: Sefaperazon/sulbaktam, IPM: İmipenem, GN: Gentamisin, AK: Amikasin, NET: Netilmisin, CIP: Siprofloksasin. sı ilk dönemde 11, ikinci dönemde 14 olmuştur. Ayrıca RÜ ye primer kolonize olarak gelmeyen ve ünitede de kolonize olmayan hastaların ünitede ortalama yatış süreleri ilk dönemde ortalama 3.7 gün iken, ikinci dönemde 6.6 gün olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar ünitede infeksiyon kontrol önlemlerinde önemli yol katedildiğini düşündürmektedir. İlk dönemde RÜ ye Stenotrophomonas maltophilia nın etken olarak değerlendirildiği NP ile alınan bir hastanın bu dönemde toplam 6 hastada kolonizasyona ve bunların da 3 ünde infeksiyona yol açtığı düşünülmüştür. Moleküler biyolojik yöntemlerle bu bakterilerin aynı kökenden olup olmadıklarını araştırmak mümkün olmamıştır. Ancak hastanede ve ünitede 1997 yılında bu bakterinin hiç tanımlanmamış olması, ünitede ilk kez sözkonusu hastada ve ardından 6 hastada izole edilen suşların literatürde şimdiye kadar sadece bir hastada bildirilen mukoid fenotipte olması şuşların aynı kökenden olduğunu kuvvetle düşündürmüştür (18). İlk hastanın solunum sisteminin, bu bakterinin asıl kaynağı olması ve personelin hasta ile temas sonrası yıkamadığı elleri ile diğer hastalara geçişin sağlanmış olması kuvvetle muhtemeldir. Bu hasta ile RÜ ye gelen S. maltophilia yı ünitedeki 6 hastanın kazanma süresi ortalama 5 gün olarak belirlenmiştir. Yine aynı dönemde üniteye kolonize ya da infekte gelen hastaların en fazla A. baumannii (4 hasta) yi getirdikleri, ünitede S. maltophilia dan sonra en fazla (4 hasta) yine bu bakteri ile sekonder kolonize oldukları saptanmıştır. Yine bu dönemde RÜ ye MRSA ile kolonize ya da infekte 2 hasta gelirken ünitede MRSA kazanan tek bir hasta olmuştur. İkinci dönemde üniteye gelen hastalardan 5 i P. aeruginosa, 5 i A. baumannii, 4 ü MRSA ile kolonize olarak alınmıştır. Ünitede ise 4 ü P. aeruginosa, 2 si MRSA, biri de A. baumannii ile kolonize olmuştur. Bu sonuçlara göre RÜ de trakeobronşiyal kolonizasyon gelişiminde ön planda olan bakteriler gram-negatif bakteriler olup bunlar içinde de A. baumannii ve P. aeruginosa önemlidir. Hastane ortamında özellikle de YBÜ lerde kolaylıkla yerleşmesi, yayılması nedeniyle en çok sorun oluşturan nozokomiyal patojenlerin başında gelen MRSA ların ise ünitede daha geri planda olduğu belirlenmiştir. Bu durumun ünite verilerinin önümüzdeki yıllardaki seyri ile yorumlanması mümkün olabilecektir. Ayrıca RÜ de Candida türleri ile kolonizasyonun en azından şimdilik bir sorun oluşturmadığı düşünülmektedir. 94
Palabıyıkoğlu İ, Ünal N, Bengisun JS, Ünsal M, Güngör S, Tulunay M. Hastaların primer olarak kolonize geldikleri ve ünitede kolonize oldukları gram-negatif bakterilerin antibiyotik duyarlılıkları incelendiğinde iki dönem arasında farklılıklar olduğu görülmüştür. Son tablodaki sonuçlar en yüksek direnç oranlarına ilk dönemde, en düşük direnç oranlarına ise ikinci dönemde ünitede kazanılan bakterilerin sahip olduğunu göstermektedir. Ünitenin kapalı olduğu süre boyunca yer/yüzey dezenfeksiyonu, alet sterilizasyon/dezenfeksiyon işlemleri gözden geçirilerek gerekli düzenlemeler yapılmıştır. İnfeksiyon kontrol önlemlerine yönelik (başta el yıkama olmak üzere) eğitim çalışmalarına ağırlık verilmiştir. Ayrıca 1998 yılı başından itibaren ünite ekibi klinik mikrobiyoloji laboratuvarı arasındaki iletişim; laboratuvar sonuçlarının iletildiği, tanıya yönelik işlemlere gereken akışın hızla verildiği, hastanın değerlendirilerek laboratuvar-klinik uyumun sağlandığı, etkin ve hızlı tedavinin yönlendirildiği günlük ziyaretler ile düzenli olarak sürdürülmektedir. Bütün bu çalışmalara ek olarak rasyonel antibiyotik kullanım politikalarının kararlılıkla uygulanması konusunda önemli yol alınmıştır. Hasta sayısının ve izlem süresinin bir yargıya varmak için henüz yetersiz olduğu açık olan bu çalışma, yine de infeksiyon kontrolüne ve rasyonel antibiyotik kullanımına ilişkin çabalarımızın olumlu sonuçlar vereceğine yönelik cesaretimizi artırmaktadır. KAYNAKLAR 1. Holmberg SD, Solomon SL, Blake PA. Health and economic impactes of antimicrobial resistance. Rev Infect Dis 1987; 9: 1065-78. 2. Celis R, Torres A, Gatell JM, et al. Nosocomial pneumonia. A multivariate analysis of risk and prognosis. Chest 1988; 93: 318-24. 3. Torres A, Aznar R, Gatell JM, et al. Incidence, risk and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 523-8. 4. Torres A, El-Ebiary M, Gonzales J, et al. Gastric and pharyngeal flora in nosocomial pneumoniae acquired during mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 352-7. 5. Craven DE, Steger KA. Epidemiology of nosocomial pneumoniae. Chest 1995; 108: 1-16. 6. George DL. Epidemiology of nosocomial pneumoniae in intensive care unit patients. Clin Chest Med 1995; 16: 24-44. 7. Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. N Eng J Med 1998; 338: 791-7. 8. Bonton MJ, Gaillard CA, van Tiel FH, et al. The stomach is not a source for colonization of the upper respiratory tract and pneumonia in ICU patients. Chest 1994; 105: 878-84. 9. Mayhall CG. Nosocomial pneumonia. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 427-57. 10. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections. J Infect Control 1988; 16: 128-40. 11. Jarvis WR. The epidemiology of colonization. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 47-52. 12. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC (eds). The Nonfermentative Gram-Negative Bacilli: Diagnostic Microbiology. 5 th ed. Philedelphia: Lippincott-Raven Publishers 1997. 13. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved Standard NCCLS. 6 th ed. Villanova 1997. 14. Jarvis WR. The epidemiology of colonization. Infect Cont Hosp Epid 1996; 17: 47-52. 15. Cavanillas AB, Rodrigez MD, Luque AL, et al. Influence of nosocomial infections on mortality rate in an intensive care unit. Crti Care Med 1994; 22: 55-60. 16. Inglis TJJ, Sproat LJ, Hawkey PM, Knappett P. Infection control in ıntensive care unit. Br J Anest 1992; 68: 216-20. 17. Biberoğlu K. Yoğun bakım ünitesi infeksiyonları: Risk faktörleri, epidemiyoloji ve korunma. Flora 1997; 2: 79-84. 18. Irıfune K, Ishida T, Shimoguchi K, et al. Pneumonia caused by S. maltophilia with a mucoid phenotype. J Clin Microbiol 1994; 32: 2856-7. Yazışma Adresi: Dr. İffet PALABIYIKOĞLU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi Merkez Bakteriyoloji Laboratuvarı 06100, Samanpazarı, ANKARA 95