KRON K YARA ÇE TLER Yara; normal anatomik yap n ve fonksiyonun bozulmas olarak tan mlanmaktad r. yile me beklenen bir yaran n do ru bak m ve tedaviye kar n 6-8 hafta içinde iyile medi i durumlarda kronik yaradan söz edilir. Yaran n derinli i, büyüklü ü, olu um mekanizmas, bulundu u bölge, iyile me süresini etkiler. Kronik yara tan, yaran n iyile me e ilimi göstermemesi ile konur. Bir yaran n kronikle erek iyile meyen yara haline gelmesinde, etyolojisinden ba ms z olarak, iki önemli neden vard r. Perfüzyonun bozulmas ile buna ba doku hipoksisi ve bu durumun kolayla rd yara infeksiyonudur. Bunlar n d nda ileri ya, beslenme bozuklu u, sigara ve diyabet de önemli nedenler aras ndad r. Hipoksinin sebepleri periferik ve lokal kan ak n bozulmas, inflamasyona ba yüksek oksijen tüketimi, bakterilerin üremesi ve doku ödemi olarak s ralanabilir. nfeksiyon ya akut dönem de dahil olmak üzere ba lang çtan itibaren vard r, ya da sterilizasyona, asepsi/antisepsiye özen gösterilmedi i için sonradan geli ir. Kronik yaralarda infeksiyon belirtileri iyile meme, granülasyon dokusunun parlak k rm renkte olmas ve kolay kanamas, eksüda miktar ndaki art, kötü koku olmas, yarada yeni nekroz alanlar n ortaya ç kmas ve yara etraf nda selülit hali olmas r. Kronik yaralar; diyabetik ayak ülserleri, bas nç yaralar, venöz yetmezlik yaralar, arteryel yetmezlik yaralar, yan k yaralar olarak belirtilmektedir. 1. D YABET K AYAK ÜLSERLER Diabetes Mellitus un önemli komplikasyonlar ndan biri olan ve diyabetin yaratt olumsuz zeminde geli en diyabetik ayak ülserleri, iyile meyen yara ve gangren nedeniyle ekstremite, hatta hayat kayb na yol açabilen ciddi olgulard r. Tüm diyabetlilerin %15 i hayatlar boyunca bir kez diyabetik ayak sorunu ya arlar, travmatik olmayan amputasyonlar n %50 si diyabetik ayak nedeniyledir. Diyabetik ayak yaralar immun yan tda bozuldu u için enfeksiyona yatk nd rlar.
Diyabetik Ayak Yaralar n Özellikleri Grade 0: Aç k yara de ildir, inflamasyon, bül, ülser kemik deformitesi yoktur. Grade 1: Subkutonöz dokunun tutulmad yüzeyel ülserlerdir. Grade 2: Derin ülser (ya dokusu, tendonlarda ülser olu ur) Grade 3: Kemi e kadar inen derin abse olmas r. Grade 4: Ayak parmaklar nda, ayak önünde veya topukta nekrotik dokular ve osteomyelit geli mi tir. Grade 5: Bütün ayakta gangren olmas r. 2. BASINÇ YARALARI Bas nç yaralar n geli mesindeki en önemli etken bas nçt r, yumu ak dokular n, bas nç alt nda kalarak malar iskemiye neden olmaktad r. Bas nç engellenmez ise nekroz ve ülser geli ir. Nem, enfeksiyon, sürtünme ve hastan n ta nmas s ras nda olu an makaslama, hastan n genel durum bozuklu u, malnutrisyon, ileri ya, diyabet ve ödem gibi faktörler dokunun dayan kl azaltarak bas nç yaras n geli mesini kolayla r. Bas nç Yaralar n Özellikleri Akut dönemde bas ya maruz kalan ciltte k zar kl k, endürasyon, bül geli imi, siyanoz ve doku nekrozu geli ir. Kronik dönemde cilt, cilt alt ya, fasya ve adaleyi içeren derin bir doku harabiyeti gözlenir. 3. VENÖZ YETMEZL K YARALARI Dola m sisteminin herhangi bir seviyesinde ya da herhangi bir yap nda olu an sorun bacaklarda kronik yaralara neden olabilir. Alt ekstremite ülserlerinin s kl %1-3 aras ndad r. Venöz bacak ülseri; venöz hipertansiyon ve bacak kas pompas yetmezli i sonucu geli mektedir. Venöz yetmezli in ana nedeni kapak yetmezli idir. Kapiller yata n staz nedeniyle mesi sonucu damar çevresine s nt olur ve bu bölgede fibrinojen birikir. Yüzeyel venlerde ak m ve bas nç artar. Olu an bu katman kapillerdeki besin ve oksijen de imini engellerler. Çevre dokularda fibröz ve takiben ülserasyonlar geli ir. Y llarca iyile meden kalabilir.
Venöz Yetmezlik Yaralar n Özellikleri Yara görünümü ve yara kenarlar düzensizdir Yaran n ilerlemesi h zl r Medial malleus etraf nda s k görülür. Yara geni ve derindir. 4. ARTER AL YETMEZL K YARALARI Arterial ülserler bir arterin total ya da parsiyel arteriosklerotik oklüzyonuna ba olarak ç kar. Yara iyile mesini olumsuz yönde etkileyen en önemli faktörler aras nda periferik arter hastal klar nedeni ile dokuya arterial kan sunumunun azalm olmas yer almaktad r. Hastalar n önemli bir bölümünde periferik nab zlar palpe edilmez. Plak kaynakl embolizasyon arteriyoler t kanmaya ard ndan baca n iskemik ülserasyonuna neden olmaktad r. Arterial ülserler bacakta veya ayakta her yerde görülebilir fakat en s k parmaklarda ve topukta kar za ç kar. En s k ortaya ç nedeni ise tekrarlayan mekanik travmalard r. Atereskleroz skemi Doku beslenmesi ve oksijenlenmesi Doku hipoksisi Nekroz Arterial Yetmezlik Yaralar n Özellikleri Yara kenarlar düzenlidir. belirgindir Deride k l dökülmesi ve atrofi görülür Deri soluktur ve nab z al namaz/güçlükle al r Ülserin geli me h yava r. Ülser taban gri renkli sa ks z bir granülasyon dokusu ile kapl r.
5. YANIK YARALARI Yan k yaralar n derinli i 3 derece ile s fland lm r. Birinci derece yan klar; hasar sadece epidermis tabakas ndad r, genellikle 3-7 gün içerisinde iyile irler, kal iz b rakmazlar, cildin yanan k sm k zar kt r, ac ve a vard r. Yan k yerinde gerginlik olabilir. kinci derece yan klar; derin epidermis ve dermisin baz tabakalar n hasar gördü ü yan klard r. Birinci derece yan kta görülen a ve gerginlik fazlas yla mevcuttur. Is n etkisiyle cilt alt nda büller olu ur. Üçüncü derece yan klar; bütün epidermis ve dermisin canl yitirdi i yan klard r. Yan k alan oldukça serttir ve eskar alan olu mu tur. Bütün sinir uçlar yand için üçüncü derece yan klar genelde zd r. Ba lang çta a hissedilebilir çünkü yara etraf nda farkl derecelerde yan klarda mevcuttur. Derin ikinci derece ve üçüncü derece yan klarda tedavi cerrahi giri imdir. Bu yan klar n tedavisinde eskar eksizyonu ve greftleme yap r.
YARA BAKIMINDA PANSUMAN NASIL OLMALIDIR? Yara kenar nda travma ve doku hasar na sebep olmamal r. Yara ve çevresini kapatacak geni likte olmal r. Yaraya nemli ortam sa lamal r. Pansuman doku kurulu unun önüne geçmelidir. Aç k yaradan buharla ma ve eksüdasyonla (ak p gitme) s kayb olmaktad r. Bu canl dokular n kurumas na yol açar. Yara yerini fazla kurutmadan fazla eksüda ve toksik maddeleri uzakla rmal r. Pansuman kayb n önüne geçmelidir. Is kayb yarada lokal direncin dü mesine neden olur, bunun sonucu bakteri faaliyeti artar, infeksiyon h z kazan r. Uygun pansuman alt nda lökositler yara derinliklerinden yara yüzeyine gelir bakterilere kar daha etkili olur. Nekrotik dokular n fagositoz yoluyla yok edilmesini h zland r. Hastan n rahat bozmamal ve kaymamal r. Kolay bulunan, pahall olmayan bir ürün kullan lmal r. PANSUMAN NASIL YAPILMALIDIR? Öncelikle steril eldiven giyilmelidir. nsizyon bölgesindeki kirli pedler non steril eldiven ile ç kar lmal r. Islak, kuru ya da bas nçl pansuman çe idine hekim karar verir. Pansuman tek yönde silinir ve her temizlemede kirli materyal uzakla r. Yara steril gazl bez veya steril pet kullan larak serum fizyolojikle slat r. Bununla, dokular fazla örselemeden, nazik hareketlerle yaradan uzakla labilecek tüm kat, s art klar uzakla r. Bu i lem yeni gaz ve petlerle birkaç kez tekrarlan r. Gazl bezlerin yara bo luklar tam doldurmas na ve yara yüzeyi ile olabildi ince fazla temas sa lamas na özen gösterilmelidir. Islak gazl bezlerin üzerine, kuru gazl bezler koyarak bunlar n yerinde kalmas sa layacak ekilde sarg beziyle yara sar r. Bu pansuman kirli ak nt yaralarda çok s k de tirmek gerekir (günde dört kez). Bu tekni e uygun yap lan pansuman, canl dokuya zarar vermez. Doku kurulu unun önüne geçerek sekonder nekrozlar n olu umunu engeller. Hidrofil etkisiyle yaradaki s ve uzakla abilen kat art klar, bakteri ve ürünleri gazl bezin derinliklerine emilir. Böylece yaradaki bakteri ve zararl art klar n yo unlu u h zla azal r. lerleyen saatlerde pansuman yava yava buharla su kaybeder ve gazl bez hipertonik hale gelir. Bu de iklik, yaradan pansumana daha çok s geçi ine yol açar, yara ödemi çözülür, daha iyi bir kan ak ortaya ç kar.
KAYNAKLAR 1. Çim it M. Diyabetik Ayak nfeksiyonu Olan Hastada Hiperbarik Oksijen Tedavisi, 9. Ulusal ç Hastal klar Kongresi, 5-9 Eylül 2007, Antalya. 2. Erdost Kartal.,Çetinkale O. (2008). Yara Bak ve Tedavisi, stanbul Üniversitesi Cerrahpa a T p Fakültesi, Sürekli T p Etkinlikleri Sempozyum Dizinleri 67. 1. Bas m http://www.ctf.edu.tr/stek/pdfs/67/6701.pdf (Eri im Tarihi: 21.09.2011). 3. Fidan E. (2005). Kronik yaral hastalarda, sosyoekonomik durumun yara olu umu ve tedavi süreci üzerine etkileri, yüksek lisans tezi, Zonguldak karaelmas üniversitesi sa k bilimleri enstitüsü, plastik ve rekonstrüktif cerrahi anabilim dal, Zonguldak (Dan man: Yrd. Doç. Dr. Mübin Ho nuter). 4. Köksoy C. (2007). Kronik Yara ve Periferik Arteriyel Yetmezlikte Cerrahi Tedavi 2. Ulusal yara bak m kongresi, Bildiri Özet Kitab, 29 Kas m 01 Aral k, stanbul. 5. Sönmez A. (2007). Kronik Yaralarda Risk Faktörlerinin Ortadan Kald lmas, Türk Aile Hek Derg; 11(3): 123-126. 6. Yalç n H., Özkalp B. (2005). Vücut Hijyeninin Önemi ve Yara Bak nda Yeni Geli meler, 4. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi. Haz rlayan: Birsen Erku Ac badem Sa k Grubu itim ve Geli im Hem iresi Haz rlanma Tarihi: 24.09.2011