SABİT ORTODONTİK TEDAVİDE KULLANILAN MALZEMELERİN ORTODONTİK TEDAVİDEKİ ETKİNLİĞİ

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı SABİT ORTODONTİK TEDAVİDE KULLANILAN MALZEMELERİN ORTODONTİK TEDAVİDEKİ ETKİNLİĞİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Tuğçe BÖREKCİ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Ali Vehbi TUNCER İZMİR-2012

İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ 2.SABİT ORTODONTİK TEDAVİ... 2 2.1.Sabit Tekniklerin Tarihsel Gelişimi... 5 2.1.1. Angle Sistemi... 6 2.1.2. E-Ark Apareyi... 8 2.1.3. Pin ve Tüp Apareyi... 9 2.1.4. Ribbon Ark Apareyi... 10 2.1.5.Edgewise Apareyi... 11 2.2. Neden Edgewise Teknik... 12 2.3. Straight Wire Tekniği... 12 3. SABİT ORTODONTİK TEDAVİDE KULLANILAN MALZEMELER VE ORTODONTİK TEDAVİDEKİ ETKİNLİĞİ... 15 3.1 Ortodontik bantlar... 15 3.2. Braketler... 17 3.2.1 Metal Braketler... 21 3.2.2 Seramik Braketler... 22 3.2.3 Plastik Braketler(Kompozit Braketler)... 26 3.3.4 Kendinden Bağlamalı Braketler... 27 3.3.Tüpler... 28

3.4 Ortodontik Teller... 29 3.4.1 Paslanmaz Çelik Teller... 30 3.4.2 Çok Sarımlı Paslanmaz Çelik Teller... 34 3.4.3 Krom Kobalt Alaşımlı Teller... 34 3.4.4 Nikel Titanyum Teller... 36 3.4.4.1. Konvansiyonel Tip... 38 3.4.4.2 Psödoelastik Tip... 39 3.4.4.3 Termoelastik tip... 39 3.4.5.Beta Titanyum Teller... 39 3.5 Elastikler... 40 3.6 Ligatürler... 41 4. SONUÇ... 45 5. KAYNAKLAR... 46 6.ÖZGEÇMİŞ 50

ÖNSÖZ Tez yazım çalışmalarım sırasında değerli görüş ve düşüncelerini benden esirgemeyen Sayın Prof. Dr. Ali Vehbi TUNCER e teşekkürlerimi bir borç bilirim. İZMİR 2012 Stj. Diş Hekimi Tuğçe BÖREKCİ

1.GİRİŞ İnsan yüzü ve maksillofasiyal yapılar, hangi açıdan bakılırsa bakılsın son derece karmaşık sistemlerdir. Birey, toplum ve bireyin çevresindeki dünya ile arasındaki iletim mekanizmalarının büyük çoğunluğu bu sistem içerisinde yer alır. Vücudun enerji girişi ve solunumu bu bölgeden yapılır, ışık, koku, ses ve tat duyular maksillofasiyal yapının merkezinde yer alır. Sadece dışarıdan alınan sinyaller ve dışarıya yönelik duyular değil, bireyin dünyaya karşı verdiği sinyallerin en önemlileri de bu bölgeden gönderilir. Konuşma ve mimikler oluşturarak kişinin kendini çevreye ifade etmesini sağlayan bölge yine burasıdır. Tüm bu karmaşık fonksiyonlar ile yüzün formu arasında genetik mirasımızla temelleri atılan ancak bütün yaşamımız boyunca çevremizle olan ilişkimiz ile gelişen hassas bir denge bulunmaktadır. Dişler bu karmaşık ve hassas denge içerisinde önemli roller oynar. Beslenme, konuşma, tat duyular ile doğrudan bağlantısı vardır. Dişlerdeki sorunlar bu sistemleri doğrudan etkiler ya da tam tersi bu sistemlerdeki sorunlar dişlerimizde yankılar yaratır. Dişlerimiz ve çene yapımız postürden de etkilenir, başın gövdeyle olan ilişkisi dişlerin ve çenelerin gelişimini de etkiler. Dişler solunum sistemi ile de bağlantılıdır, solunum sistemindeki çeşitli sorunlar dişlerimiz üzerinde belirgin etkiler yapar. Bu kadar değişik ve karmaşık görevler gören bir yapının merkezinde olan dişlerimiz, son derece özel bir adaptasyon mekanizması ile çevresel etkiler ve ortam değişse de bütün bu kritik görevlerin problemsiz yapılabilmesine katkıda bulunmaya çalışır. Dişlerimiz ve kökleri, dışarıdan uygulanan kuvvetlerin kemiğe iletilmesi ve o kuvvetler ile kemik yapısında

değişiklikler oluşturulmasını sağlayan çok özel bir mekanik etki yolu oluşturur. Bu kadar farklı fonksiyonlar arasında denge kurması gereken, genetik etkilere ve dış etkenlerle değişmeye bu kadar açık bir sistemin içerisinde dişlerin, her hastada tam ve dengeli bir biçimde estetik ve fonksiyonel görevlerini yerine getirebilmesi mümkün olamayabilmektedir. Ortodonti bilimi bu noktada devreye girmektedir. Dişlerin ve alveoler kemiklerin üzerlerine etkiyen kuvvetlere cevap verme yeteneği kullanılarak, ortodontistin belirli noktalara hassas biçimde kuvvet uygulaması ya da belirli noktalara etkiyen kuvveti kaldırması ile denge değiştirilir ve değişen kuvvet dengeleri ile dişler alveoler kemikler içerisinde estetik ve fonksiyonel olarak uygun yeni yerlerine hareket ettirilir. Dişlerin hareket ettirilmesi çok zor bir işlem değildir. Tarih boyunca birkaç gramdan fazla kuvvetin, hatta sadece belirli süreler parmakla dişler üzerine bastırılmasının dahi dişleri hatta dişlerin altındaki bazal yapıları hareket ettirilebileceği bilinmekteydi. Ancak ortodonti bilimini zorlayan esas problem dişlerin doğru yerlere, hızlı bir biçimde, en az rahatsızlık yaratılarak, yani en verimli biçimde hareket ettirilmesi arayışıdır. Dişlerin doğru yerlere verimli bir biçimde hareket ettirilmesi için ortodonti bilimi tarihi boyunca iki ana konu üzerinde yoğunlaşmıştır. Dişleri hareket ettireceğimiz doğru yerin neresi olduğunun bulunması ve dişlerin bu noktalara daha hızlı, kontrollü ve verimli hareketinin sağlanması yönündeki biyomekanik bilgilerimizin arttırılmasıdır. Özellikle 20. yüzyılın başlarında, kapanış bozukluklarının evrensel olarak kabul gören bir sınıfladırmasının yapılması, gelişen radyografi teknikleri ile maksillo fasiyal yapılar ve dişlerin bu yapılar içerisindeki yerinin incelenmeye başlanmasıyla ve edgewise apareyleri sayesinde ilk defa dişlerin üç boyutta hareketlerinin sağlanabilmesi ortodonti bilimi için büyük adım olmuştur.

Ancak ortodonti bilimindeki gelişmeler yanında insanların estetik algıları da 20. yüzyıl içerisinde büyük değişimler göstermiştir. Modern toplumlarda fiziksel güzellik belki tarih boyunca hiç olmadığı biçimde önem kazanmıştır. Toplumun artan estetik beklentileri nedeniyle kişilerin yüz ve gülümseme estetiğine verdikleri önem, dolayısıyla ortodontik tedavilere talepleri de yoğun bir biçimde artmıştır. Verim artışı arayışlarının merkezinde ise maksillo fasiyal sisteme kuvvet uygulamasını sağlayan ortodontist ile biyolojik sistem arasındaki köprüyü oluşturan sabit ortodonti mekanikleri bulunmaktadır. İlk ortodonti mekaniklerinden günümüze geliştirilen her yeni aparey, hekim için daha kolay, hızlı ve pratik uygulama, dişler üzerinde daha fazla kontrol, hasta için daha hızlı tedavi sonuçları, daha konforlu, daha az sayıda ve daha kısa süreli kontroller yaratma ve de daha ekonomik bir tedavi hedefine yaklaşmak için atılmış birer adımdır. Angle ın tanıttığı ilk sistemden modern kendinden bağlanan braketlere kadar sabit ortodontik apareylerde gözlediğimiz evrimin çizgisi her zaman bu yönde olmuştur.(1)

2.SABİT ORTODONTİK TEDAVİ Ortodontik teşhis ve tedavi metotlarının seçiminde hastanın yaşı, malokluzyonun tipi ve şiddeti, hasta kooperasyonu, sosyoekonomik durum gibi çeşitli faktörler rol oynasa da, şüphesiz ki ortodontistin bireysel tercihi bu kararda son noktayı koymaktadır. (7) Ortodonti pratiğinde hem karşılaşılan klinik problemler hem de kullanılan yöntemler açısından var olan çeşitlilikler, ortodontik tedavi yaklaşımları ile ilgili genellemeler yapılmasını zorlaştırmaktadır. (8) Hareketli, sabit, fonksiyonel ve ağız dışı olmak üzere temel 4 tip ortodontik aparey vardır. Hareketli apareylerle çok basit diş hareketlerini sağlayabilirken, sabit apareyler daha karmaşık hareketleri yaptırabilir. Fonksiyonel apareyler, zor vakaların tedavisinde, öncelikle de Sınıf II, bölüm 1 malokluzyonlarda kullanılır. Ağız dışı aygıtlardan ise, ankraj arttırmak, boşluk açmak veya boşluk kapatmak için faydalanılabilmektedir (9) Ortodonti uygulamalarında değişen tedavi eğilimleri ile ilgili bilgiler oldukça azdır. Geçmişin değerlendirilmesi ve gelinen son durumun saptanıp geleceğe ait öngörülerin yapılabilmesi için tedavi yöntemlerinde ortaya çıkan değişimlerin rapor edilmesi önemlidir. (10) Ortodontik tedavi, dişe uzun süreli bir basınç uygulandığında dişin çevresindeki kemiğin remodellingi ile diş hareketi meydana gelmesi prensibine 2

dayanır. Kemik bazı bölgelerde ortadan kalkarken, diğerlerinde yeni kemik eklenir. Diş, soketi içinde göç ettikçe ataşmanını taşıyarak kemiğin içinde hareket eder. Kemik yanıtı periodontal ligamanla iletildiği için, diş hareketi temel olarak bir periodontal ligaman fenomenidir. Dişe uygulanan aşırı kuvvetler hızlı bir şekilde gelişen ağrıya, periodontal ligamandaki (PDL) hücresel elemanların nekrozuna ve alveol kemiğinin arkadan (indirekt) rezorpsiyonuna neden olur. Hafif kuvvetler ile PDL deki hücreler zarar görmez ve diş soketinde ağrısız bir şekilde önden (direkt) rezorpsiyon başlar. Ortodontideki amaç, tüm çabalara rağmen bazı PDL bölgelerinde nekroz ve arkadan rezorpsiyonun olacağının farkında olunmasıyla birlikte, diş hareketini mümkün olduğunca önden rezorpsiyonla sağlamaktır. (2) Ortodontik tedavi yöntemlerinden biri ve en çok kullanılanı sabit apareylerdir. Dişler üzerine yapılan bantlar veya yapıştırılan braketlerden geçen ve çeşitli türleri olan tellerden oluşurlar. Kullanılan brakete, tele veya büküme göre çeşitleri vardır. Uyguladıkları kuvvet kontrollüdür.(3) Sabit apareyler, hareketli apareylerle karşılaştırıldıkları zaman üstün ve eksik taraflarının bulunduğu söylenebilir. Üstünlükleri: 1.Dişlere yapıştırıldıkları için hastanın apareyi kullanmama gibi bir olasılığı yoktur. 2.Düzeneğin sabit olmasından yararlanılarak birkaç yön hareketi aynı anda uygulanarak tedavi süresinin daha kısa olmasını sağlarlar. 3

3.Hastanın hekime yardımı ve apareyin kullanılmasındaki işbirliği ve aracılığı en az düzeye inmiştir ve kırılma veya halkaların çıkması dışında, kullanılmaması diye bir durum düşünülemez. 4.Hareketli apareylerle gerçekleştirilmesi çok zor olan veya gerçekleştirilemeyen çeşitli diş hareketleri bu düzenekler ile kolaylıkla sağlanabilirler. 5.Hareketli apareyler, genellikle sadece eğilme (tipping) ve basit dönme (rotation) hareketlerini gerçekleştirebildikleri halde sabit apareyler ile her türlü kron kök hareketini her yönde ve kolaylıkla sağlama olanağı vardır. Sabit apareylerinin bu üstün yönlerinin yanında, bazı eksik ve zararlı taraflarının da bulunduğu inkar edilemeyecek bir gerçektir. Örneğin: 1.Hareketli apareylere oranla sabit düzeneklerin temizlenmeleri ve istenilen düzeyde bir ağız hijyeni sağlaması çok zordur ve bu amaç için hastanın daha dikkatli olmasını ve eğitilmesini gerektirir. 2.Uygulayacağı aşırı kuvvetler ile hem ankraj dişlere ve hem de bunların çevre dokularına zararlı etkiler yapabilirler. (Kök erimeleri, periodontal zararlar, vb.)bazen bu sonuçlar ankraj görevini yüklenmemiş diğer dişlerde de görülebilirler. 3.Doğabilecek bileşke kuvvetleri sonucu, bazen istenmeyen diş hareketlerine neden olabilirler. 4.Dişlerin fizyolojik doğal hareketlerini engelleyip frenlerler. 5.Bu düzeneklerin uygulanmasında hekimin klinikte hasta başında harcayacağı zaman çok daha fazladır. 6.Genellikle görünümleri çok estetik değillerdir. (4) 4

2.1 Sabit Tekniklerin Tarihsel Gelişimi Ondokuzuncu yüzyılın son çeyreğine kadar uygulanan ortodonti bilimi, her hekimin kendine göre bir yöntemle tedaviye yaklaştığı, apareylerini elinde bulunan çeşitli malzemeleri kullanarak kendisinin yaptığı ve bunları deneyimleri ve kulaktan dolma bilgiler ışığında uyguladığı oldukça kaotik bir durumdaydı. Ortodontide modern anlamda sabit apareylerin ortaya çıkışı Edward H Angle ın ortodonti bilimini, daha düzenli ve standardize hale getirme isteği ile başlar. Edward Angle 1887 yılında Angle System adını verdiği ilk apareylerinden, ölümünden iki yıl öncesinde (1928) tanıttığı Edgewise apareyine kadar, sürekli yeni aparey tasarımları yapmış ve sabit ortodonti mekaniklerini geliştirmek için çalışmıştır. Angle n geliştirdiği Edgewise apareyi günümüzde kullanılan modern braket sistemlerinin temelini oluşturmaktadır. Tarihte ilk rastlanılan sabit ortodonti mekaniği 1728 yılında Pierre Fauchard ın tanıttığı, çeşitli yerlerine delikler açılmış rijit bir metal şerit ve bu şerit üzerindeki deliklerden geçirilen ligatürlerden oluşan basit genişletme mekaniğidir. Deliklerden geçirilen ligatürlerin eğri dişlere bağlanması ve belli aralıklarla sıkıştırılması ile dişlerin hareket ettirilmesi esasına dayanır. Ancak uygulaması oldukça zordur ve stabilitesi sorunlu bir apareydir. Fauchard dan sonra sabit ortodontik aparey düşüncesi, uygun biçimde apareyleri dişlere sabitleyecek bir yöntem bulunamaması nedeniyle uzun bir süre geri planda kalmıştır. Ancak bir başka Fransız olan Schange nin 1841 yılında vidalı ayarlanabilir bandı bulması ile tekrar popülerlik kazanmaya başlamıştır. 1849 yılında Dwinelle nin dişleri hareket ettirmek amacıyla geliştirdiği vida mekanizmasını tanıtması ile artan bu popülerlik 5

birçok farklı bantlı ve vidalı sabit ortodontik sistemin ortaya çıkmasına ön ayak olmuştur. Kingsley in ağız dışı kuvvetleri ve ankrajı tanıtması (1861) yine aynı yıl Coffin in esnek piyano teli kullanarak diş düzeltme girişimleri ve 1870 yılında Magill tarafından bulunan siman ile bantların dişlere yapıştırılabilmesinin sağlanması, sabit ortodontik apareylerin gelişmesindeki diğer önemli adımlardır. (5) 2.1.1 Angle Sistemi 1887 yılına kadar ortodonti alanında gerçekleştirilen gelişmeler birbirinden bağımsız kalmış ve önemli fikirlerin bir araya getirilmesi mümkün olamamıştır. Ortodonti mekaniklerindeki gelişimleri yakından takip eden Angle, diş hekimliği okulundan mezun olduğu 1878 yılından ilk sistemini tanıttığı 1887 yılına kadar birçok değişik aparey kullanmış ve bu apareyler ile yaşadığı çeşitli hayal kırıklıkları sonrasında kendi sistemini yaratmadan önce ortodontik apareyde bulunmasının gerekli olduğunu düşündüğü başlıca beş ilkeyi ortaya koymuştur: 1. Basit olmalı ancak dişleri itebilmeli, çekebilmeli ve rotasyon yaptırabilmeli, 2. Stabil olmalı, diş yüzeyine sabitlenmeli, 3. Verimli olmalı ve Newton un fizik ve ankraj prensiplerine göre çalışabilmeli, 4. Küçük olmalı, çevre dokularda problem yaratmamalı, 5. Kaba görünmemeli, estetik olarak mümkün olduğunca kabul edilebilir olmalı. 6

Yukarıda sıralanan ilkeler ışığında Angle Dwinelle in vidasını altın yerine gümüş-nikel alaşımından yapmış böylece vidayı daha uygun boyutlara ve daha kolay uygulanabilir hale getirmiştir. Vidalı ve dişlerin çevresine yapıştırılan bantları geliştirdiği vidalara lehimleyerek kullanmış ve bantlara yapıştırdığı hassas metal tüplerin içerisinden Coffin in telini geçirerek ilk defa dişlere rotasyon kuvveti uygulayabilecek sabit ortodontik ataçmanı geliştirmiştir. Angle 1887 yılında geliştirdiği mekanik parçalar içeren ve standart bir set halinde piyasaya sunulan Angle sistemi ni tanıtmıştır (şekil 1). Fabrikasyon üretilen sistem sayesinde basit, verimli, ucuz ve estetik olarak kabul edilebilir ve standart parçalardan oluşan apareylerin ortodontik tedavide kullanılmaya başlaması ortodonti bilimini kökten değiştirmiştir. Şekil 1 Angle Sistemi. Uygulama ve içerğindeki parçalar 7

2.1.2 E-Arck Apareyi 1907 yılına gelindiğinde Angle artık vidalar ile diş hareketi yapmaktan neredeyse tamamen vazgeçmişti. Bunun yerine molar bantlarına sabitlenen ve dişlerin vestibülünden geçen kalın ve rijit bir arka dişleri bakır ligatürlerle bağlayarak, üç boyutta genişletme ilkesine dayanan bir aparey olan E arch ı tanıttı (şekil 2). Rijit vestibül arkın enselik ya da intermaksiller elastik uygulanmasına izin veren çeşitleri mevcuttu. Üç boyutta dental arkı genişleten ve ön arka yön ilişkilerini de intermaksiller elastikler ve enselikle çözen Angle bu noktadan sonra dişlerin sıralanması için çekim yapmaktan tamamen vazgeçti. Ancak Angle dişlere sadece basit hareketler yaptırabilen apareylerin artık yeterli olmadığını, dişlerin aksiyel bozukluklarını çözemediğini ve bir şekilde gövdesel diş hareketi yaptırabileceği bir apareye ihtiyaç olduğunu gördü. Şekil 1.2 E arch aparey 2.1.3 Pin ve Tüp Apareyi Dişlerin aksiyel eğim problemlerini de düzeltebilmek amacıyla Angle Pin Şekil 2. E arch apareyi 8

2.1.3. Pin ve Tüp Apareyi Dişlerin aksiyel eğim problemlerini de düzeltebilmek amacıyla Pin ve Tüp apareyini geliştirdi. Aparey bir ark teline hassas biçimde lehimlenen pinler ve hareket ettirilecek dişlerin üzerine yerleştirilen, pinlerin gireceği vertikal tüplerden oluşmaktaydı. Dişlerin adım adım ideal pozisyon ve açılara getirilmesi ilkesine dayanmaktaydı. Her adımda ideal ark formuna daha yakın yeni bir tel uygulanıyor, pinler tel üzerine son derece hassas bir biçimde, dişleri sadece küçük bir miktar hareket ettirebilecek kadar lehimleniyor, hastalar birkaç günde bir kontrole çağırılıyor ve her kontrolde bu uzun ve hassas işlem tekrarlanıyordu. Uygulaması son derece zor ve pratiklikten son derece uzak olmasına karşın, bu aparey dişlere kök hareketi yaptırabilen ilk sabit ortodontik aparey idi. Şekil 3. Pin ve Tüp Apareyi 9

2.1.4 Ribbon Ark Apareyi Pin ve Tüp apareyinin pratik kullanımının zorluğundan dolayı Angle 1915 yılında Ribbon arch apareyini tanıttı ( Şekil 4). Aparey bantlara lehimli dikey braketlerden oluşmaktaydı. Ark teli braketlere birer bakır pin ile sabitleniyordu. Diş hareketleri her randevuda değiştirilen ark teli ile sağlanmaktaydı. Uygulaması son derece kolay ve pratik olan bu metot maalesef dişlere gövdesel hareketler yaptırmakta ya da kök hareketleri vermekte yetersiz kalmaktaydı. Daha sonra ortaya çıkacak olan Begg tekniği, Ribbon Ark apareyinin geliştirilmesi ile ortaya çıkmıştır. Şekil 4 Ribbon Arch Apareyi 10

2.1.5. Edgewise Apareyi Daha önce geliştirdiği apareylerdeki deneyimlerinden faydalanarak, Angle, ölümünden sadece iki yıl önce Edgewise apareyini tanıttı (Şekil 5). Aparey iki duvarlı ve dikey yerleşimli ribbon arch braketinden farklı olarak üç duvarlı ve yatay yerleşmiş braketlerden oluşmaktaydı. Ark teli braketlere önce bakır daha sonraki dönemlerde ise ince çelik ligatürler ile tutturulmaktaydı. Bu yeni dizayn ile Ribbon Arch apareyinin uygulama kolaylığıyla, efektif bir kök hareketi yaptırılabilme özelliği birleştirilmişti. Şekil 5 İlk Edgewise Sistemi Edgewise apareyini ilk geliştirdiğinde Angle 73 yaşında idi, ve o dönemde genç bir öğrencisi olan Charles Tweed ile, ölümüne kadar Edgewise apareyi üzerinde çalışmaya devam etti. Edgewise apareyi günümüze kadar kullanılan tüm ortodontik braket sistemlerinin temel prensiplerini şekillendirecekti. (1) 11

2.2. Neden Edgewise Teknik Çekim vakalarında çekim boşlukları hareketli aygıtlar ile kapatılmak istendiğinde, daha çok devrilme hareketleri (tipping) oluşmaktadır. Devrilme hareketi sonucu, dişlerin eksen eğimleri bozulmaktadır. Eksen eğimleri bozulmuş dişler üzerine gelen çiğneme basıncı, dişin uzun ekseni boyunca gelmemekte, buna bağlı olarak da çiğneme basıncı, devrilme hareketi yapmış dişlerin mesial veya distal alveol kemiği duvarına daha fazla miktarda yayılarak, bu bölgelerde marginal alveol kemiği rezorpsiyonuna neden olmaktadırlar. Bunun sonucu ortodontik tedavi yaptık derken, aslında bir patolojik durum yaratarak, dişlerin ömrünü kısaltmış oluruz. İşte edgewise tekniği ile, paralel diş hareketleri yaptırılarak, patolojik durumların meydana gelmesi engellenir. Edgewise tekniğiyle yalnız mesio-distal yönde değil, uzayın üç yönünde kontrollü diş hareketleri yaptırılabilmektedir. Edgewise tekniğin en üstün tarafı, vestibülo-lingual yöndeki kök hareketleridir. (torque hareketi).(5) 2.3. Straight Wire Tekniği Bu teknik, her diş tipi için, dişlerin büyüklüğü, gingival ve hijyenik faktörler, klinik uygulamadaki kolaylık, hastaların rahatlığı ve braketler tarafından meydana getirilen okluzal aralanmanın azaltılmasını sağlamak için pek çok faktör göz önüne alınarak geliştirilmiştir. 12

Braketlerin slotlarının açılandırılmış olması, istenen mesio distal diş eğimlerinin elde edilmesini sağlar. Diğer sabit aparey tekniklerinde bu amaç ile braketler açılandırıldığında, braket diş yüzeyine 2 noktadan temas etmekte, bunun sonucu olarak da dişlerde istenmeyen devrilme hareketleri meydana gelmektedir. Bu teknikte ise angulasyon slota verilmiş olduğundan, braket diş üzerine tam bir yüzey teması ile uygulanabilmektedir. Uygun bir torque hareketinin sağlanabilmesi için, klinik kronun orta noktası ile slotun orta noktasının aynı noktada olması son derece önemlidir. Bu nedenle istenen torque değerinin sağlanabilmesi için düz tel tekniğindeki braketlerin kaideleri her bir diş tipi için gerekli olan torque derecesine göre eğimlendirilmiştir. Yani köşeli tel tekniğinde torque slotta olmasına karşın, düz tel tekniğinde braketin kaidesindedir. Köşeli tel tekniğinde braket kaideleri sadece horizontal yönde konturlu olmasına karşın, düz tel tekniğindeki braket kaideleri hem horizontal hem de vertikal yönde konumlandırılmıştır, bu da braketin diş yüzeyine en uygun biçimde adapte olmasını sağlar. Braket kaideleri ile slot kaideleri arasındaki mesafe, her bir diş tipi için farklı olup, bu da dişlerin labio-lingual yönde farklı kalınlıkta olmaları ve ideal bir diş dizisindeki konumlarının farklı olmalarından dolayı gereken 1.düzen bükümleri ortadan kaldırmıştır. 13

Bu teknikte braketler ile angulasyon, inklinasyon ve in-out gereksinimlerinin en baştan sağlanmış olması, diş hareketlerini daha kontrollü bir hale getirerek, hasta başında geçen zaman ve tedavi süresini kısaltarak, tedavi sonuçlarının kalıcılığını da artırmaktadır. Braketlerdeki bu özellikler nedeniyle bugüne kadar kullanılan ve dişlere ait çeşitli referans noktaları göz önüne alınarak yapılan braket uygulamalarına göre çok daha az hatalı uygulama yapmak olasıdır. Yine bu teknik de, diş çekimi yapılan vakalarda kullanılmak üzere, distalizasyon sırasında meydana gelen devrilme ve rotasyonlar göz önüne alınarak, baştan bu hareketlere engel olacak braketler düzenlenmiştir. Braketlerin dişler üzerine direkt olarak uygulanmasına yardım edecek şekilde, her bir braket diş tipine ait kendi işaretini taşımaktadır. (6) 14

3. SABİT ORTODONTİK TEDAVİDE KULLANILAN MALZEMELER VE ORTODONTİK TEDAVİDEKİ ETKİNLİĞİ Ortodontik tedavide, dişe bir kuvvet uygulanarak diş hareketi elde edilmektedir. Ortodontinin kuvvet ile çok yakın ilişkisi olduğuna göre, ünlü fizikçi Newton un etki (actio)=tepki (reactio) prensibi, ortodontide hiç akıldan çıkarılmaması gereken temel prensiplerinden biridir. Ortodontide etki, diş üzerine uygulanan mekanik kuvvettir. Diş üzerine etki eden kuvvet sonucu dişte görülen hareket ise tepkidir. Edgewise teknikte, ortodontik tellerin elastik deformasyonu sonucu elde edilen kuvveti dişlere iletmek için, bir takım kuvvet aktarıcı düzeneklere gerek vardır. Ortodontik kuvveti dişlere aktarmak için dişler üzerine metal şeritlerden bandlar (halkalar) yapılması ve kuvvet kaynağı ortodontik telleri, lastikleri tesbit edebilmek için de bandlar üzerine bukkal ve lingual tarafta, bir takım kilit düzeneklerinin (attachments) lehimlenmesi gereklidir. (5) 3.1 Ortodontik bantlar Bantlar, sabit ortodontik tekniklerde braketlerin tutturulduğu ve böylece kuvvetin dişe aktarılmasını sağlayan pasif kısımlardır. Bantların mekanik tutuculuğu; dişlerin dış bükey yüzlerini iyice sarması ile sağlanır. Dişin dış bükey yüzünü saran bant, bütün mekanik kuvvetlere karşı en fazla direnci gösterir.(3) Dişlerin üzerine bant yapmak için, piyasada metal şeritler satılmaktadır. Bu metal şeritler paslanmaz çelikten yapılmış olup, çeşitli kalınlık ve genişliktedirler. Paslanmaz çelik bant şeritleri yumuşak olup, band yaparken kolayca dişin şeklini almaktadırlar. Simantasyonda tutuculuğu fazla olsun diye, band şeritlerinin dişin 15

minesine gelen kısmı mat olup, yemek artıklarının yapışıp kalmasını engellemek için de, bandın dış yüzeyi yüksek cilalıdır. Çeşitli dişlerin bandlanması için, kullanılacak metal şeritlerin kalınlık ve genişliği ile ilgili; Molar dişlere yapılacak bandlar için; 0.13 mm (0.005 inch) kalınlığındaki ve 4 mm (0,160 inch) enindeki metal şeritlerin, geri kalan dişler için, 0.1 mm (0.004 inch) kalınlığındaki ve 3.8 mm (0.150 inch) genişliğindeki metal şeritler kullanılabilir. İstenirse alt kesici dişler için daha ince metal şeritler, örneğin 0.08 mm (0.003 inch) kalınlığında ve 3.2 mm (0.125 inch) genişliğindeki metal şeritler kullanılabilir. Dişlere yapılan bant için prensip şöyledir: Bant dişin kronunun yüksekliğinin, orta üçte birinde oturmalıdır. Metal şeritlerden bant yapmak, üzerine braket ve diğer elemanları lehimlemek oldukça fazla zaman aldığından her dişin anatomik şekline göre çeşitli büyüklükte hazır bantlar hazırlanmıştır. Hazır bantlar üzerlerinde hiçbir lingual ve bukkal attachment olmaksızın, çıplak satın alınıp, bukkal ve lingual kilit düzenekleri tarafımızdan lehimlenebilir. Çıplak bant üzerine bukkal ve lingual attachment ların lehimlenmesi de zaman kaybına neden olduğundan, hazır bantlar üzerine istenilen her türlü bukkal ve lingual attachment lar, istenilen mezyo-distal yöndeki açılandırmalarla lehimlenmiş olarak satın alınabilmektedir. Hazır bantlar sağ sol ayrımına dikkat edilerek bant oturtucularla dişler üzerine adapte edilirler. (5) Bantları yapıştırılan ataşmanlara tercih edildiği bazı durumlar vardır: 16

1. Molarlarda headgear vasıtasıyla oluşturulan extraoral kuvvetler buna örnek verilebilir. Ortodontik bantlar, facebow aracılığıyla uygulanan extraoral kuvvetlere karşı yapıştırılan ataşmanlardan daha fazla dayanıklı olurlar. 2. Klinik kronu kısa dişlerde bantlar subgingival olarak yerleştirilebilirler ve genel kural olarak; bandın gingival kenarı ya çok az subgingivalde bulunmalı, ya da gingival kenarı en az 2 mm açıkta bırakılmalıdır ki, açıkta mine temizlenebilsin, ikinci premolarlarda bant mı yoksa direkt yapıştırma mı uygulanacağına klinik kron uzunluğuna göre karar verilir. 3. Başarılı yapıştırmaya uygun olmayan diş yüzeyleri: Amalgam veya kıymetli metallerle restore edilen diş yüzeylerine direkt olarak braket yapıştırmak imkansızdır ve bu dişler bantlanmayı gerektirir. Porselen restorasyonlara yapıştırma işlemi zordur bununla birlikte porselen yüzeyindeki glazürü bozarak ve bonding agent in adhezyonunu düzeltmek için bir bağlayıcı ajan kullanılarak yapılabilir. (11) 3.2. Braketler Ortodontik braketler, kuvvetin ark telinden dişlere aktarılmasında önemli rol oynarlar. Güvenilir ve tekrarlanabilir yapıştırma tekniklerinin geliştirilmesi ile dişlere yapıştırılan bantların yerini mineye yapıştırılan braketler almıştır. Bantlama ile kıyaslandığında ataçmanların direkt olarak dişe yapıştırılmasının çok sayıda avantajı vardır. Bantlarda olduğu gibi ara yüzeylere temas yoktur, bu nedenle separasyon gerektirmez ve hastaya acı vermez. Ayrıca daha az plak birikimi, daha az dişeti iltihabı ve ara yüzlerde daha az dişeti ataçmanı kaybına yol açar. 17

Braketlerin yapıştırılması ve çıkarılması bantlardan daha kolaydır, daha estetiktir ve temizlik daha kolay sağlanabilir. Bu şekilde tedavi sırasında ara yüzeylere ulaşma olanağı sağlandığı için diş boyutu problemleri mineden aşındırma yapılarak giderilebilir. Bantlama ile mümkün olmayan kısmen sürmüş veya travma ile kırılmış dişlere tedavinin erken dönemlerinde kuvvet uygulanması mümkün olabilir. Gevsemiş bantlar altında çürük oluşma riski ortadan kaldırılır, ara yüz çürükleri tespit edilip tedavi edilebilir ve kompozit restorasyonlar için ara yüzeylere ulaşılabilir. Braketlerin direkt olarak diş yüzeylerine yapıştırılması ile tedavi sonunda bant boşluklarını kapatma ihtiyacı ortadan kalkar. Ortodontik ataçmanların mine yüzeyine yapıştırılması yerleştirme yöntemine göre direkt veya indirekt teknik olarak sınıflanabilir. Hangi teknik kullanılırsa kullanılsın ortodontik yapıştırmanın temel mekanizması aynıdır; yüzeyin temizlenmesi, hazırlanması (asit ve primer uygulanması) ve braketin yüzeye yapıştırılması. Asit uygulamadan önce dişlerin temizlenmesi normalde tüm dişleri kaplayan plak ve organik artıkları uzaklaştırmak ve maksimum bağlanma direnci sağlamak için gereklidir. Bu işlem pelikılı uzaklaştırır, minede doğal olarak bulunan düzensizlikleri belirginleştirir ve asit için mine yüzeyinin ıslanabilirliğini artırır. Minenin temizliğinin polisaj lastiği veya fırça yardımı ve pomza aracılığı ile yavaş dönen turlu el aletiyle yapılması önerilmektedir. Mine yüzeyinin hazırlanması için kullanılan yöntem, mine prizmaları arasındaki daha yumuşak mineyi bir miktar kaldırarak prizmalar arasındaki porları açmaktır, böylece yapıştırıcı rezin mine yüzeyine daha rahat tutunabilir. Başarılı ortodontik yapıştırma için mine yüzeyi hazırlanırken uygun şekilde izolasyon ve nem kontrolü gereklidir. Nem kontrolü sonrası, asit uygulanmasına geçilir. Asitlenecek diş veya dişler hava spreyi ile kurutulur ve genellikle %35-50 lik tamponlanmamış fosforik asit mine yüzeyine sürülür. Rutin 18

asitleme 3 10 μm kalınlığında yüzeysel mineyi uzaklaştırır. Laboratuar çalışmaları minedeki değişikliklerin büyük ölçüde geri dönüşümlü olduğunu ve sağlıklı mineye uygulanan asidin zarar verici etkisi olmadığını göstermiştir. Uygulanan asit jel veya likit şeklinde olabilir; ancak şırınga içerisinde kullanılan jel formu daha çok tercih edilmektedir. Yüzey pürüzlendirmesi açısından jel veya solüsyon arasında fark yoktur. Çalışmalar 15 30 saniyelik asitleme süresinin çoğu durumda yeterli olduğunu ortaya koymuştur. Asitleme sonrasında düşük basınçlı su spreyi ile yüksek güçteki tükürük emici eşliğinde asit diş yüzeylerinden uzaklaştırılır. Mine yüzeyi temizlendikten sonra nem ve yağ kaçağı olmayan hava spreyi ile asitlenmiş yüzey tamamen kurutulmalıdır. Kurutulmuş mine yüzeyi mat-opak beyaz görünmelidir. Tüm dişler tamamen kurutulduktan ve mat beyaz görüntü elde edildikten sonra söz konusu yüzeye ince bir kat primer sürülmeli ve yüzeylerin hepsi kaplandıktan hemen sonra braketlerin yapıştırılmasına geçilmelidir. Ortodontik yapıştırma sırasında sealant veya primer kullanım amaçları şu şekilde sıralanabilir: Mineyi asit uygulanması sonucu oluşabilecek demineralizasyondan korumak, bağlanma direncini artırmak, asitlenmiş minenin tutuculuğunu artırmak, kenar sızıntısını azaltmak. Ortodontik yapıştırmada yeni bir kavram da asit ve primer ajanın tek bir asidik primer solüsyonda birleştiren altıncı kuşak bonding ajanlardır. Self etching primerlerin (SEP) avantajları arasında iki aşamayı bire indirerek uygulama zamanını azaltması, hekime ve hastaya zaman kazandırması, minedeki hasarı azaltması, çapraz kontaminasyonu engellemesi ve materyal israfını azaltması sayılabilir. Günümüzde hekimlerin çoğu braket yapıştırmak için basit ve güvenilir olması nedeniyle direkt yapıştırma tekniğini tercih etmektedir. Direkt yapıştırma 19

ortodontik ataçmanların asit uygulanan dişlere kimyasal veya ışıkla sertleşen kompozitle direkt olarak yapıştırılmasını ifade eder. Yukarıda anlatıldığı şekilde; direkt bonding tekniğinde başlangıç aşamaları olan temizleme, kurutma ve minenin çeşitli ajanlarla muamele edilmesinden sonra hekim yapıştırma işlemine geçebilir. Hekim braket tutucu el aleti ile braketi tutarak tabanına yapıştırıcıyı uygular. Tutunmayı kolaylaştırmak için ataçmanın kaidesinden bir miktar daha fazla yapıştırıcı uygulanır. Hemen sonrasında braket doğru olduğu düşünülen pozisyonda diş yüzeyine yerleştirilir. Braketin mesio-distal ve insizo-gingival olarak doğru konumlandırılması ve dişin uzun eksenine göre uygun şekilde açılandırılması için yerleştirici el aleti kullanılır. Ortodontik ataçmanların yapıştırılmasında kullanılan rezinler aktivasyon tiplerine göre (ışıkla, kimyasal, her iki yolla) veya hazırlanma şekillerine göre (pasta sistemleri, pasta-likit ya da toz-likit sistemleri) farklı gruplarda sınıflanabilir. Tipi ne olursa olsun ortodontik yapıştırma ajanları genel olarak kompozit restoratif materyallere benzer içeriğe sahiptir. Bu içerik esas olarak BIS-GMA ile birlikte fonksiyonel komonomerlerin birleşimidir. BIS-GMA rezinler ilk defa 1960lı yıllarda başarılı dental yapıştırıcılar olarak tanıtılmış ve daha sonra klinik ortodonti pratiğine uygulanmışlardır. Yapıştırıcılar dolduruculu veya doldurucusuz olabilir. Rezin matris içerisine inorganik doldurucu partiküllerinin eklenmesi materyalin özelliklerini oldukça artırır. (40) Braketler üretildikleri materyalin cinsine göre şu şekilde sınıflandırılırlar. (12) 20

3.2.1 Metal Braketler Ortodontik braketlerin üretimi çok sayıda ham madde (metal alaşımları, seramik, plastik) çeşitli tasarımlar ve farklı metotları içeren karmaşık bir süreçtir. Tedavi sırasında en çok kullanılan apareyler metal braketlerdir. Piyasada kanat tasarımları, oluk açıları ve boyutları birbirinden farklı çok sayıda braket mevcuttur.(13) Yaklaşık 75 yıl önce Angle edgewise braketlerin altın prototipini kullanmıştır.1933 yılında Dr. Archie Brusse ilk paslanmaz çelik sabit aparey sistemini tanıtmıştır. Bundan sonra paslanmaz çelik altının yerini almıştır. Çünkü altına göre daha sert ve dayanıklıdır. Daha küçük boyutlarda üretilebilir ve küçültülmüş boyutlara bağlı olarak daha estetiktir. Sürtünme özelliği bugünün standartlarını oluşturacak ölçüde tatmin edicidir. (14) Günümüzde kullanılan braketlerin büyük çoğunluğu 18-8 olarak adlandırılan %18 krom %8 nikel bulunan ostenit paslanmaz çelikten imal edilmektedir. Metal braketler dayanıklı, hijyenik ve ucuzdur. Bu özelliklerinden dolayı yaygın bir şekilde kullanılır, ancak estetik değillerdir. (15) Paslanmaz çelik braketlere alternatif olarak kullanılabilecek diğer braket türü titanyum braketlerdir. Paslanmaz çelik braketler kadar sağlam ve dayanıklıdırlar ancak çelik alaşımlar kadar bükülmeye karşı dirençli olmamaları nedeniyle saf titanyum braketlerin daha geniş üretilmeleri gerekmektedir. (16) Titanyum biyouyumluluğu kanıtlanmış ve korozyona karşı son derece dirençli bir materyaldir. Titanyum braketlerin üretildiği alaşımın içinde nikel bulunmamaktadır. 21

Ağız içi ortamda paslanmaz çelik braketlerde tükrüğün etkisi altında alaşımdan nikel çözünmesi söz konusudur. Bu nedenle özellikle nikel hassasiyeti izlenen bireylerde titanyum braketler güvenle kullanılabilir.(17) 1950 li yıllara gelinmeden önce ortodontik tedavilerde kullanılan ataşmanların üretiminde altın, platin, iridyum ve gümüş içeren kıymetli metal alaşımları kullanılıyordu. Ancak bu alaşımların karmaşık üretim işlemleri için elverişsiz olmaları ve yüksek üretim maliyetleri nedeniyle günümüz ortodonti pratiğinde kullanımları büyük oranda terk edilmiştir.(16) 3.2.2 Seramik braketler Günümüzde çağdaş ortodonti çok sayıda erişkin hastaya, özellikle bayan hastalara da hizmet vermektedir ve bu nedenle ortodontik apareylerin iyi bir kozmetik görünüme sahip olması önem kazanmıştır. (18) 1980 li yılların ortalarında seramik braketler tanıtıldığında hastalar ve hekimler tarafından hemen kabul görmüş ve polikarbonat braketlere alternatif olmuştur.(19) Çünkü paslanmaz çelik braketlerden daha estetik, kompozit braketlerden de daha dayanıklı ve lekelenmeye dirençlidir. Seramik daha stabildir ve kimyasal değişimlerden etkilenmez. Ancak seramik braketlerin birtakım yetersizlikleri olduğu bilinmeli ve göz ardı edilmemelidir. Seramik braketlerin metal braketlerle kıyaslandığında klinik kullanım esnasında tork ve devrilme hareketleri sırasında kırılma, karşı dişte aşınma ve kayma mekanikleri sırasında artmış sürtünme direnci gibi bir takım dezavantajları vardır. 22

Seramik braketlerin tümü aluminyum oksitten oluşmaktadır. Fabrikasyon sırasındaki farklılıklardan dolayı iki çeşit seramik braket mevcuttur. Bunlar polikristalin alumina ve monokristalin aluminadır. (20) Yapılarındaki alümniyum oksit direkt olarak herhangi bir yapıştırıcıya bağlanamadığı için seramik braketin tutunmasında iki farklı mekanizma geliştirilmiştir: 1. Mekanik tutuculuk: Metal braketlerin tabanındaki meshlere benzer şekilde braket tabanına eklenen girinti çıkıntılarla sağlanır. Bu çıkıntılar yapıştırıcı rezinle mekanik kilitlenme sağlar. 2. Kimyasal tutuculuk: Bu tip braket tabanları düz bir yüzeye sahiptir ve bağlanma kimyasal bir ajan aracılığıyla olur. Yapıştırıcı rezin ile braket tabanı arasında birleştirici olarak silan kullanılmaktadır. Laboratuar çalışmaları mekanik tutuculuğa sahip seramik braketlerin bağlanma direncinin aynı boyuttaki metal braketlere oranla daha düşük olduğunu göstermiştir. Seramik braketler metal braket tabanlarına göre daha az girinti içerir, bu nedenle silan ile birlikte kullanılmazsa kopma problemlerinin daha fazla olması beklenebilir. Kimyasal bağlanma sisteminde alüminyum oksit kaideye cam eklenir ve silan ile muamele edilir. Silan cam ile bağlanır ve herhangi bir akrilik yapıştırıcı ile birleşebilecek serbest uçlar oluşturur. (21) Mekanik ve kimyasal bağlanma arasındaki fark bağlanma yüzeyi üzerine dağıtılan stres yoğunluğundaki farktan kaynaklanır. Mekanik tutuculuğa sahip seramik braketler köşeleri 90 olan oluklar ve braketin kaymasını engelleyen keskin köşeli çıkıntılar içerir. Bu şekilde stres keskin köşeler etrafında yoğunlaşır ve yapıştırıcı tabakada kırılmalara yol açar. Braket çıkarılırken uygulanan sıyırma kuvveti ile yapıştırıcının bir bölümü diş 23

yüzeyinde bir bölümü ise braket tabanındaki oluklarda kalır. Diğer yandan, kimyasal yolla tutunan seramik braketlerin parlak tabanı stresin herhangi bir bölgede yoğunlaşmadan tüm yapıştırıcı yüzeyine dağıtılmasına izin verir. Sonuçta yapıştırıcının tamamen kopması ve braketin ayrılması için daha fazla kuvvet gerekmektedir. (22) Optik Özellikleri: Seramiklerin optik özellikleri paslanmaz çelik braketlere göre en önemli avantajlarıdır. Seramik parçaları ne kadar büyük olursa braketin ışık geçirgenliği o kadar fazla hale gelir. Ancak, parçacık boyutu 30 lam a ulaştığında seramik materyali daha zayıf hale gelmektedir. Polikristalin seramikler parçacıkların sınırları ve saf olmayışı ışığın yansıtılmasına ve böylece bir miktar matlığa neden olur. Ancak monokristalin braketler üretim aşamasında parçacık sınırları düzeltildiği ve katkı maddelerinin azaltıldığı için esas olarak şeffaftır. (21) Şeffaf veya mat seramik braketlerin optik özellikleri hekimin kişisel tercihine bağlı olarak estetik açıdan önemlidir. Ayrıca seramik braketlerin ağız ortamında çay, kahve veya şarap gibi renk pigmentlerinden etkilenebileceği de hesaba katılmalıdır. Seramik braketlerin ortodontik tedavideki olumsuz etkileri şunlardır: 1. Paslanmaz çelik braketlerle karşılaştırıldığında seramik braket oluğunun oldukça pürüzlü olan yüzeyi kaydırma mekaniklerine karşı sürtünme direncini belirgin olarak artırmaktadır. Tarayıcı elektron mikroskobu çalışmalarında da seramik braketlerin daha pürüzlü olan ve daha fazla sürtünme oluşturan yüzeyleri açıkça görülmektedir. (23) Alüminyum oksit çelikten daha sert bir materyal olduğu için kaydırma sırasında braket oluğunda minimum düzeyde aşınma olur. Bunun yerine daha yumuşak olan metal ark telinde çentikler oluşur ki bu da sürtünmeyi 24

daha da artırmaktadır. Bu durum en uygun kuvvet seviyesinin belirlenmesini ve ankrajın kontrol edilebilmesini zorlaştırır. Seramik braketler metal braketlerle kıyaslandığında kanin dişinin geriye hareket hızının %25 30 oranında daha yavaş olduğu belirlenmiştir. Sürtünmeyi azaltmak için oluğu çelikten yapılmış seramik braketler üretilmiştir ve bu braketlerin klinik uygulamalar için daha güvenilir olduğu düşünülmektedir. (24) 2. Seramik materyali çelikten çok daha sert yapıdadır. (21) Bu nedenle temas ettiği karşıt dişlerde daha yumuşak olan minenin aşınmasına neden olabilir. Bu tip aşınma oldukça hızlı oluşur ve metal braketlerin neden olduğu aşınmadan daha ciddi boyuttadır. Mine hasarının miktarının seramik braketin tipi ve şekli ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir. En yüksek aşınma monokristalin braketlerde görülmüştür. (25) 3. Seramik braketlerin kırılmaya karsı dayanıklılığı metalden daha düşük olduğu için çelik braketler kadar uzun ömürlü olamazlar. Örneğin, paslanmaz çelik tamamen deforme olmadan önce yaklaşık %20 oranında uzama gösterebilir ancak seramikte bu oran %1 i geçmez. (26) Ortodontik kuvvetler uygulandığında seramik braketler kırılma olasılığı metal braketlere göre daha yüksektir. Braketlerin sıkıca bağlanması, tam boyutlu çelik ark telleri ile tork uygulanması, farklı amaçlarla ark teli aktivasyonları, çiğneme ve okluzyon kuvvetleri veya braketlerin çıkarılması sırasında uygulanan kuvvetler seramik braketlerde çatlama ya da kırılmalara yol açabilir. Hekimlerin en sık karşılaştığı problem braket kanatlarının kırılmasıdır. Ortodontik tedavi sırasında seramik braketin kırılması hem hastanın randevu süresini uzatır hem de braket parçalarının yutulması veya aspirasyonundan doğacak riskler söz konusudur. Tedavi sırasında yüzeyde oluşan pürüzler nedeniyle veya direkt travma yoluyla braket önceden zayıflatılmadıkça ikinci düzen tel bükümleri 25

brakette kırılmaya yol açmaz. Genelde üçüncü düzen tel aktivasyonları brakette hasara neden olur, ancak çoğu klinik durumda tork aktivasyonuna karşı seramik braketlerin kırılma direnci yeterli görülmektedir. Seramik braketlerin bu kırılgan yapısı nedeniyle tedavi sırasında dikkatli davranılması ve braketlerin bağlanmasında elastik ligatürler veya kaplanmış ligatür telleri kullanılması önerilmektedir. (27) 4. Seramik braketlerin yüzeyleri metale göre daha pürüzlü olduğu için daha fazla bakteriyel plak tutar ve çevre mine dokusunda daha fazla boyanmaya yol açar. Ayrıca daha hacimli oldukları için ağız temizliği işlemlerini zorlaştırırlar. (28) 3.2.3 Plastik Braketler (Kompozit Braketler) Erişkin hastaların estetik talebini karşılamak amacıyla geliştirilen plastik braketler ilk defa 1969 yılında Newman tarafından tanıtılmıştır. Tipik olarak polikarbonat ve plastik şekillendirici tozdan oluşan plastik braketlerin fiber-cam, cam parçacıkları ve metalle desteklenmiş tipleri de mevcuttu. Bu braketlerin istenmeyen özelliklerinden dolayı kullanımları oldukça sınırlıdır. Fiziksel özellikleri zayıf olduğu için kırılma, boyanma ve braket şeklinde bozulma gibi sorunlarla karşılaşılır. Plastik braketlerin su emilimi ve kendisi ile uyumlu yapıştırma malzemesi gerektirmesi de karşılaşılan diğer sorunlardır. Yapıştırıcının plastik braketin tabanına yapışması esas olarak mekanik tutuculuğa dayanır. Plastik braketin kaidesine metil metakrilat monomeri gibi bir primer uygulanarak şişmesi ve yapıştırıcının tutunması sağlanır. Primer uygulanmasının yapıştırıcıların bağlanma direncini artırdığı rapor edilmiştir. Plastik braketlerin bağlanma dirençleri düşük olarak değerlendirilmiştir. (29) Bu sorunları çözebilmek için metal oluklu ve 26

mekanik kaideli yeni kuşak plastik braketler geliştirilmiştir. Farklı plastik braketlerin tork-deformasyon özellikleri değerlendirildiğinde tamamen plastik braketlerin metal braketlere göre daha yüksek deformasyon gösterdiği vurgulanmıştır. Plastik braketlerde kullanım sırasında çizilmeler meydana gelir ve buna bağlı olarak optik şeffaflığını kaybeder. Bu tip materyallerde görülen su emilimi bakteri üremesi ile renk değişikliği ve kötü kokulara yol açar. 1997 yılında asetal polimer polioksimetilen (POM) den yapılmış yeni plastik braketler piyasaya sürülmüştür. Üretici firma bu braketlerin kaydırma mekaniklerinde metal braketler kadar başarılı, aşınmalara direnecek kadar sert yapıya sahip, renk değişimine karşı dayanıklı ve çıkarılmaları sırasında da dişten kolayca ayrılabilir özellikte olduğunu savunmaktadır. Bu avantajlara rağmen POM materyali ısısal, kimyasal ya da mekanik etkilerle depolimerize olur ve mukoza için zarar verici olan formaldehit salar. Plastik braketler özellikle erişkinlerde kısa süreli ortodontik tedavilerde ve en az düzeyde kuvvet uygulanması durumunda rahatlıkla kullanılabilir. Metal olukla güçlendirilmiş plastik braketler de estetik olarak uygun bir alternatif olabilir ancak kanatların yeterli dirence sahip olabilmesi için braket kütlesinin artırılması gerekmektedir. (30) 3.3.4 Kendinden Bağlamalı Braketler Kendinden bağlamalı braketlerde tel ile braketi birleştiren hareketli bir kapaktır. Tel oluğa yerleştirildikten sonra kapak kapatıldığında tel brakete bağlanmış olur. Bu sistemin avantajı hasta başında geçen sürenin daha az olması ve bu türdeki braketlerde ark teli ile braket oluğu arasında daha düşük sürtünme 27

kuvvetinin ortaya çıkmasıdır. Kendinden bağlamalı braketlerde kapak mekanizması aktif yada pasif olabilmektedir. Aktif kapaklı braketlerde kapak kapatıldığında oluk içine yerleştirilmiş olan ark teli üzerine basınç uygulanır ve ark telinin braket oluğunun gerisine itilmesi suretiyle rotasyon ve tork kontrolü yapılması hedeflenir. Pasif kapaklı braketlerde ise kapak kapatıldığında braket oluğu ark teli üzerine herhangi bir basınç uygulamaksızın teli braket oluğu içinde tutmaktır.(31) Ark telinin braket oluğu içerisine tam ve kesin bir şekilde şekilde yerleşmesi, özellikle seviyeleme aşamasında son derece önemlidir. İleri derecede çapraşıklığın olduğu, yan yana dişlerin rotasyonlu olduğu durumlarda ince ve elastik modülü düşük bir ark telini dahi, elastik ligatürlerle bağladığımızda, elastik ligatürün esnekliği dolayısıyla ark teli braket oluğu içine tam olarak oturamayabilmektedir. Çelik ligatürlerde bu durum elastik ligatürlerdeki kadar ciddi olmasa da çelik ligatürlerin de zaman içerisinde esnemesi ve gevşemesi söz konusu olabilir. Kendinden bağlamalı braket modelinde, yapısal olarak ark telinin braket oluğuna yarım yerleşmesi mümkün değildir. Tel ya braket oluğu içerisindedir ya da değildir. Kendinden bağlamalı braketlerin savunucuları, braketlerin bu özellikleri dolayısıyla ince ve elastiklik modülü düşük teller ile birlikte kullanıldıklarında, özellikle ileri derece çapraşıklık olgularında seviyeleme aşamasında konvansiyonel braketlere nazaran önemli ölçüde avantajlı olduklarını iddia etmektedirler.(32) 3.3.Tüpler Edgewise teknikte, kesiti köşeli yuvarlak (headgearler için) tüpler kullanılmaktadır. Köşeli tüplere edgewise tüp adı verilmiş olup, bunlar dikdörtgen prizması yapısındadır. Braketlerde olduğu gibi, köşeli tüplerin kesiti de iki büyüklüktedir: 28

1. 0.022 inch tüp kesiti: 0.022 inch x 0.028 inch (0.55 mm x 0.71 mm) 2. 0.018 inch tüp kesiti: 0.018 inch x 0.025 inch (0.45 mm x 0.63 mm) Köşeli tüpler metal levhadan kıvrılarak veya döküm metalden yapılmış tüpler olarak satılmaktadır. Döküm tüpler tam dikdörtgenler prizması şeklinde ideal tüpler olup daha pahalıdır. Köşeli tüplerin yanına, elastik takmak için çengel (hook) ilave edilmiş şekilleri de vardır. Ayrıca köşeli tüplerin distal kısımları, tüplerin bant üzerine lehimlenen kaidesinden uzun tutularak, tüplerin bu uzantılarına elastik takma imkanı olanları vardır. Çift edgewise tüpler, örneğin birinci molar dişlerin çekiminden sonra, ikinci molarların mezyal yönde devrilme hareketi (tipping) sonucu bozulmuş olan eksen eğimlerini düzeltmek amacıyla kullanılırlar. Headgear yüz arkını uygulamak için kullanılan yuvarlak tüpler, tek başına değil de köşeli tüpler ile kombine olarak kullanılmaktadır. Bu nedenle bu tüplere combination buccal tubes denmektedir. (5) 3.4 Ortodontik Teller Ortodontik tel alaşımlarındaki son gelişmeler, değişik özellikler gösteren farklı tellerin varolmasına neden olmuştur. 1930 lara kadar piyasada bulunan tek ortodontik tel altından yapılmıştır. Daha yüksek gücü, yüksek elastiklik modülü, korozyona direnci ve düşük maliyetleriyle östenit paslanmaz çelik teller 1929 da 29

tanıtılmış ve kısa sürede altından daha çok tercih edilir hale gelmiştir. Daha sonra farklı alaşımlar geliştirilmiştir. İdeal olarak, ark telleri dişleri hafif ve devamlı kuvvetlerle hareket ettirmek için tasarlanmıştır. Böyle kuvvetler hastanın rahatsızlığını, doku hiyalinizasyonu ve endirekt rezorpsiyon potansiyelini azaltabilir. Kuvvet uygulandığında, ark teki uzun süre elastiklik göstermelidir. Bu hedefe ulaşmak için dört farklı ark teli alaşımı mevcuttur. Bunlar paslanmaz çelik, krom- kobalt alaşımları, nikel- titanyum ve beta-titanyumdur. Hiçbir tel her aşama için ideal tel değildir. İdeal ark telini ararken birçok özellik göz önüne alınmalıdır. Bunların arasında estetik, doku uyumu, sürtünme, şekil alabilme, lehimlenebilme, esneklik ve yaylanma vardır. Ortodontide kullanılan ark teli alaşımlarının sürtünme dirençleri açısından değerlendirilmesinde genel bir mütabakat vardır. Kaymaya karşı en az sürtünme direncini paslanmaz çelik teller gösterir. Beta-titanyum en çok sürtünme direncini gösterir ve nikeltitanyum bu ikisinin arasında yer alır. 3.4.1 Paslanmaz Çelik Teller %11 den fazla krom içererek paslanmazlık özelliği kazanan paslanmaz çelikler; ferritik, martenzitik, östenitik, duplex ve çökelme yoluyla sertleşen paslanmaz çelikler olmak üzere beş ana sınıfa ayrılır. 30

Diş hekimliği, tıp gibi sektörlerde kullanılan aygıtların yüksek korozyon direncine sahip olmaları gerekmektedir. Optimal korozyon direnci için krom oranının östenitik paslanmaz çelik için %16 ila %26 arasında bulunması gerekmektedir. Aksi takdirde yeterli krom oksit tabakası oluşmayacak ve bir koruyuculuk sağlanmayacaktır. %28 i aşan krom değerleri de krom-karbür oluşumunu gerçekleştirerek istenmeyen kırılgan bir yapı oluşmasını sağlar. Ayrıca karbon oranının kontrolü de çok önemlidir. Aksi takdirde yeniden krom-karbür oluşumu gözlenecek ve korozyona karşı hassasiyet olan kırılgan yapı tekrardan ortaya çıkacaktır. Paslanmaz çeliğin yaygın kullanımının başlıca nedeni içerisinde bulunan östenit yapıcı elementlerin etkileridir. Bu elementler ve işlevleri şu şekilde açıklanabilir: Karbon: Krom ile birlikte taneler arası korozyonda başrol oynayan karbürlerin oluşumuna neden olur. Nikel: Yüksek sıcaklıktaki direnci, korozyona karşı dayanımı ve sünekliği arttırır. Aynı zamanda nikel oranı östenitik paslanmaz çelikler için %8 ile %24 arasında olabilir. Azot: Bu konuda çoğu zaman nikel kadar etkilidir. Bakır: Paslanmaz çeliklere, bazı ortamlardaki korozyon dayanımlarını arttırmak amacıyla katılır. Gerilmeli korozyon çatlamasına karşı hassasiyeti azaltır ve yaşlanma yoluyla sertleşmeyi teşvik eder. 31

Şekil 6 da demir-krom diyagramı görülmektedir. Bu diyagrama bakıldığında oda sıcaklığında %20 ye kadar krom içeren demir-krom alaşımı ferritik özellik göstermektedir. Nikel içeren demir-krom alaşımlarında ise oda sıcaklığında östenitik yapı oluşması söz konusu olacaktır. Çizelgede göze çarpan ve %20 krom içeriğinden sonra başlayan Sigma + Ferrit fazıdır. Sigma fazı, atomik %50 demir %50 krom içerikli, sert ve gevrek yapıdır. Bu yapı, korozyon dayanımı da düşük olduğu için sakıncalıdır. Genel kullanımda ve ortodontik tellerin malzemesi olarak, %18-8 Cr Ni içeren östenitik paslanmaz çeliğin sıkça kullanılmasının ana nedeninin yüksek korozyon ve kararma direncine sahip olmasıdır. Şekil 7 de ise ortodontik tellerin yapımında sıkça kullanılan 18-8 paslanmaz çelikler için hazırlanmış demir-kromnikel-karbon faz diyagramı görülmektedir. Östenit karar elementi nikel östenit bölgenin genişliğini artırarak ferrit içeriğini de azaltmakta, yok etmektedir. Eğer karbon miktarı da %0.03 ün altında olursa krom-karbür oluşmayacak ve çelik oda sıcaklığında tamamen östenitik yapıya sahip olacaktır. Şekil 6 Demir-krom faz diyagramı (33) 32