POSTOPERATİF PERİTONEAL ADEZYONLARIN ÖNLENMESİNDE ALOE VERA JELİNİN ETKİNLİĞİ

T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Genel Cerrahi Kliniği Bölüm Başkanı: Dr. Arslan Kaygusuz POSTOPERATİF PERİTONEAL ADEZYONLARIN ÖNLENMESİNDE ALOE VERA JELİNİN ETKİNLİĞİ Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi Dr. Erdem Şentatar İstanbul 2008

T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Genel Cerrahi Kliniği Bölüm Başkanı: Dr. Arslan Kaygusuz POSTOPERATİF PERİTONEAL ADEZYONLARIN ÖNLENMESİNDE ALOE VERA JELİNİN ETKİNLİĞİ Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi Dr. Erdem Şentatar Tez Danışmanı: Doç. Dr. Erhan Ayşan İstanbul 2008 II

TEŞEKKÜR Genel Cerrahi uzmanlık eğitimim süresinde bana bilgi ve deneyimleriyle yardımcı olan, yol gösteren herkese içtenlikle teşekkür ederim. III

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR III İÇİNDEKİLER IV SİMGELER VE KISALTMALAR VI TABLOLAR VE ŞEKİLLER DİZİNİ VII GİRİŞ 1 GENEL BİLGİLER 2 1.TARİHSEL BİLGİ 2 2.TERMİNOLOJİ 6 3. PERİTON EMBRİYOLOJİ VE ANATOMİSİ 7 3.1.BAĞIRSAKLARIN ROTASYONU VE PERİTON BOŞLUĞU (CAVİTAS PERİTONEALİS) 7 3.2. PERİTON 12 3.2.1.MİD-SAGİTAL BİR KESİTTE PERİTON'UN GÖRÜNÜŞÜ 12 3.2.2.FORAMEN EPİLOİCOM SEVİYESİNDE, HORİZONTAL KESİTTEN PERİTON'UN GÖRÜNÜŞÜ 13 3.2.3. UMBLİCUS DÜZEYİNDE, HORİZONTAL KESİTTE PERİTON'UN GÖRÜNÜŞÜ 14 3.3. KARIN ÖN DUVARINDAKİ PLİCALAR 15 3.4. MEZENTER 16 3.5. OMENTUM MAJUS (GASTROCOLİC LİGAMENT) 18 3.6. OMENTUM MİNUS 20 3.7. BURSA OMENTALİS 20 3.8. FORAMEN EPİPLOİCUM (WINSLOW AÇIKLIĞI) 21 3.9. PERİTON RESESSUSLARI 22 4. PERİTON BOŞLUĞUNUN FİZYOLOJİSİ 24 4.1. LENFATİK SİSTEM HAKKINDA TEMEL BİLGİLER 27 4.2. PERİTON HİSTOLOJİSİ 30 IV

4.3. PERİTON MEMBRANINDAN MADDE TRANSPORTU 30 4.4. PERİTON BOŞLUĞUNDA KONAKÇI SAVUNMA FİZYOLOJİSİ 32 5. PERİTONEAL ADEZYONLAR 34 5.1. PERİTONEAL ADEZYON OLUŞUM MEKANİZMASI 34 5.2. PERİTONEAL ADEZYON OLUŞUMUNUN ENGELLENMESİ 40 5.3. PERİTONEAL ADEZYONLARIN SINIFLANDIRILMASI 44 6. ALOE VERA 47 6.1. ALOE VERA BİTKİSİ HAKKINDA TEMEL BİLGİLER 47 6.2 ALOE VERA BİTKİSİNİN TIPTA KULLANIMI 50 6.3 ADEZYONLARIN ÖNLENMESİNDE ALEO VERA JELİNİN KULLANILMASI 54 7. MATERYAL VE METOT 55 8. BULGULAR 67 9. HİSTOPATOLOJİK DEĞERLENDİRME SONUÇLARI 71 10. TARTIŞMA 76 11. SONUÇ 80 12. TÜRKÇE ÖZET 81 13. İNGİLİZCE ÖZET 82 14. KAYNAKLAR 83 V

SİMGELER VE KISALTMALAR PPA: PVP: IM : SS : tpai : tpaa : IG: IL-1 : IL-1β : IFN: Postoperatif peritoneal adezyon(lar) Polivinilpirrolidon İntramüsküler Standart sapma Doku plazminojen aktivatör inhibitörü Doku plazminojen aktivatör aktivitesi İmmunglobülin İnterlökin-1 İnterlökin-1 beta İnterferon VI

TABLOLAR VE ŞEKİLLER DİZİNİ Tablo 1: Alo veranın kullanıldığı durumlar ve güvenlik derecesi 53 Tablo-2: Adezyonların alan ve güce göre skorlamaları 63 Tablo-3: Grupların adezyon alanı ve adezyon gücü dereceleri ile bunların Chi-Square testi ile istatiksel olarak değerlendirilmesi 68 Tablo-4: Grupların adezyon skorlarının ortalama, standart sapma ve median değerleri ile bunların Kruskal Wallis testi ile istatistiksel olarak değerlendirilmesi 68 Tablo-5: Grupların adezyon alanı ve adezyon gücü değerlerinin Fisher s Exact test ile karşılaştırılması 69 Tablo-6: Grupların adezyon skorunun Dunn s çoklu karşılaştırma testiyle değerlendirilmesi 70 Şekil 1: Abdominal kavitenin ve peritonun embriyolojik gelişimi 10 Şekil 2: Abdominal kavitenin ve peritonun sagital kesitte görünümü 11 Şekil 3: Karın içi organlar çıkarıldıktan sonraki periton kavitesi 17 Şekil 4: Peritoneal kavitenin enine kesitlerde görünümü 19 Şekil 5: Epiploic foramen 22 Şekil 6: Adezyon oluşum mekanizması 38 Şekil 7: Adezyon oluşumu Şekil 8: Aloe vera Şekil 9: Standart peritoneal adezyon oluşturma düzeneği 39 47 58 VII

Resim 1: Aloe Barbadensis Miller Resim 2: Aloe vera özü Resim 3: Aloe vera ürünleri Resim 4: Kozmetik amaçlı aloe vera üretimi Resim 5: Çalışmada kullanılan Wistar Albino dişi sıçanlar 48 49 51 52 56 Resim 6: Çekum üzerinde standart travma ile adezyon oluşturma 59 Resim 7: Adezyon oluşturma işlemi sonrası insizyonun kapatılması 60 Resim 8: Histopatolojik inceleme için çekumdan örnek alma 62 Resim 9: Çekum ile ileum arasında spontan ayrılan (grade 1) adezyonlar 63 Resim 10: Çekum ile ince bağırsaklar arasında traksiyon ile (grade 2) ayrılan adezyonlar 64 Resim 11: Çekum ile karın içi organlar arasında ancak keskin diseksiyon ile ayrılabilecek (grade 3) adezyonlar 65 Resim 12: Karın içerisinde ileri derecede adezyonlar ve buna bağlı olarak ileus tablosu 66 Resim 13: Evre 0 fibrozis 72 Resim 14: Evre 1 fibrozis 73 Resim 15: Evre 2 fibrozis 74 Resim 16: Evre 3 fibrosiz 75 VIII

GİRİŞ Cerrahi ve teknolojideki gelişmeler postoperatif peritoneal adezyonlar (PPA) konusunda bilgilerimizin giderek artmasına karşın PPA farklı disiplinlerden cerrahlar için sorun olmaya devam etmektedir. Özellikle Anestezi ve Genel Cerrahideki gelişmeler giderek daha çok sayıda laparotomi yapılmasına olanak sağlamıştır. Özellikle planlı yapılan cerrahi ameliyatlardaki yenilikler bunun başlıca sebebi olmuştur. Abdominal cerrahi girişimlerdeki bu sayısal artışa paralel olarak giderek artan oranda ameliyat sonrası periton içi adezyonlar meydana gelmektedir (1). PPA abdominal cerrahi sonrası ciddi bir problemdir. Karın içi adezyonlar, ağrı, intestinal obstrüksiyon ve infertilite nedenidir. Major karın cerrahisi gerektirmeleri ve hospitalizasyon süresini uzatabilmelerinden dolayı postoperatif mortalite, morbidite ve maliyet artışına yol açarlar. Tüm laparotomilerin %90 ından fazlasında postoperatif peritoneal adezyonlar oluşmaktadır. Bunların çoğu sessiz seyretmekte ancak %3 ünde postoperatif peritoneal adezyonlara bağlı intestinal obstrüksiyonlar oluşmaktadır. Ayrıca gelişmiş ülkelerdeki kadın infertilitesinin en sık nedeni PPA lardır (2, 3). Bugüne kadar peritoneal adezyonlarının önlenmesi amacıyla birçok materyal ve farklı teknikler denenmiş ancak başarılı olunamamıştır. Biz bu çalışmada PPA ları önlemek için şimdiye kadar hiç kullanılmamış olan aloe vera jelini denemeyi planladık. Bunu yaparken temel amacımız PPA ların önlenmesi, en azından azaltılabilmesiydi. 1

GENEL BİLGİLER 1. TARİHSEL BİLGİ İleus patolojik nedenlerle barsak içeriğinin distal tarafa geçememesidir (4). M.Ö. 350 yılında Praxagoras ın bir barsak tıkanıklığını barsak-deri fistülü oluşturarak gidermesi bu konuda kayıtlara geçen ilk cerrahi girişimdir. Uzun yıllar barsak tıkanmaları; hastaya civa, kurşun gibi ağır metallerin yutturulması, ağrı kesmek için afyonlu ilaçların verilmesi, boğulmuş fıtıkların erken redükte edilmeye çalışılması gibi ameliyat dışı yöntemlerle giderilmeye çalışılmıştır (5, 6). Bu yüzden uzun yıllar barsak tıkanmaları yüksek mortaliteye sahip olmuştur. 19. yüzyılın ortalarına doğru Hodgkin tüberküloz peritonitli bir hastanın postmortem incelemesinde ince barsak anslarıyla enfeksiyon odakları arasında adezyonlar oluşumuna eğilim olduğunu bildirmiştir (7). Ballie (8), Cruveilheir (9), Rokitansky (10), Paget (11) ve Traves (12) akut peritonitli hastalarda koagüle olmuş lenfe bağlı, geçici fibrinöz adezyonlar olduğunu ve bunların sonradan kalıcı fibrinöz adezyonlara dönüşebileceğini bildirmişlerdir. Ballie, bu kalıcı adezyonların içinde kan damarlarının bulunduğunu yaptığı enfeksiyon çalışmalarıyla göstermiştir (8). Adezyonların oluşumu daha başka ameliyatlara gereksinim oranını arttırmakta ve onları da teknik olarak zor hale getirmektedir. Peritoneal adezyon oluşumu abdominal cerrahi sonrası en kaçınılmaz durumlardan biridir (13, 14). Karın cerrahisindeki gelişmeleri, ameliyat sonrası adezyonlarla ilgili bildiriler takip etmiştir. Bryant, over kisti eksizyonunu takiben, adezyon nedeniyle oluşan fatal bir ince barsak obstrüksiyonunu tanımlamıştır (15). Battle ise bilateral over kisti eksizyonunun takiben 4 yıl aradan sonra gelişen ve yine fatal sonuçlanan, yoğun adezyonlara bağlı bir ince barsak obstrüksiyon olgusu bildirmiştir (16). 2

Cerrahideki gelişmelere bağlı olarak daha çok sayıda abdominal girişim yapılması ve buna paralel olarak, ameliyat sonrası adezyonların sebep olduğu barsak obstrüksiyonlarının sayısının artması, başta cerrahlar olmak üzere tıp otoritelerinin 19. yüzyılın sonlarından itibaren bu konuyla yoğun bir şekilde ilgilenmelerini sağlamıştır. Dembowski, 1888 yılında köpeklerin parietal peritonunun eksizyonu ya da abrezyonu yoluyla deneysel olarak adezyonlar oluşturulabileceğini göstermiştir (17). Franz da köpek çalışmalarında benzer sonuçlar elde etmiştir (18). Post-mortem olarak 298 olguda yapılmış bir çalışmada, daha önce karın içi cerrahi girişim yapılmış olguların %67 sinde, birden fazla operasyon geçirilmiş ise %93 ünde adezyona rastlandığı bildirilmiştir (19). Farklı çalışmalarda, karın içi cerrahi girişimlerle adezyon oluşumu arasındaki doğrudan ilişki ortaya konmuş ve günümüzde intestinal obstrüksiyonun en önemli nedeninin önceden geçirilmiş ameliyatlara bağlı adezyonlar olduğu belirtilmiştir (20, 21). Barsak obstrüksiyonu sebepleri ile ilgili ilk ciddi çalışma Gibson un 1888-1898 yılları arasında gözlemlediği 1000 olguluk seridir (22). Bu seride barsak tıkanmasının sebepleri arasında boğulmuş fıtıklar %35 ile ilk sırayı almakta, intusepsiyon %19, adezyonlar ise %18.6 ile üçüncü neden olarak saptanmıştır. Vick, İngiltere deki tüm eğitim hastanelerine 1925-1930 yılları arasında, akut barsak tıkanması nedeniyle başvuran 6982 hastayı incelemiş ve bunların %47.9 unda boğulmuş fıtık ancak %7.3 ünde adezyonlar olduğunu saptamıştır (23). Aynı dönemlerde Mc Iver; Massachusetts General Hospital de 10 yıllık bir süre içerisinde barsak tıkanması nedeniyle başvuran 335 hastanın, 147 sinin (%44) boğulmuş fıtıklara, 103 ünün (%30) adezyonlara bağlı olduğunu ve bu adezyonların %79 unun daha önceki abdominal operasyonlardan kaynaklandığını tespit etmiştir (24). 2 yıl sonra, Moos ve Mc Fetridge, New Orleans da 511 akut barsak tıkanmasının %41 inin boğulmuş fıtıklara, %27 sinin ise adezyonlara bağlı olduğunu bildirmişlerdir (25). 1960 lı yıllara kadar daha çok temel teorik bilgilere dayandırılan adezyon önlenmesi ile ilgili öneriler daha sonraları deneysel ve klinik çalışmalara dayandırılmıştır. Conolly ve arkadaşları "biz ve birçok yazar inanıyoruz ki ameliyat esnasında abdominal organlara mekanik travmanın minimal düzeyde tutulması, peritoneal ve serozal defektlerin 3

sütüre edilmeyip açık bırakılması adezyon oluşumunu en az düzeyde tutar, fakat bu varsayıma deneysel bir kanıt bulamadık" diyerek ratlarda bir çalışma planlamışlar ve laparotomi sonrasında peritonu 00 normal kat güt ile kontünü olarak kapattıkları gurupta, peritonu açık bıraktıkları guruba göre daha çok karın içi adezyon ile karşılaştıklarını, aynı şekilde barsakları kuru gaz ile sildikleri ratlarda, ıslak, nemli gaz kullandıkları guruba göre daha çok adezyon ile karşılaştıklarını bildirmişlerdir (26). Wangensteen 1942 ile 1953 yılları arasında 1252 hasta sayısına sahip barsak tıkanması serisinde, %10.2 oranında boğulmuş fıtığa karşın %31 oranında karın içi adezyonlara bağlı tıkanma olduğunu kaydetmiştir (27). Ne kadar çok abdominal operasyon yapılırsa, o kadar çok ameliyat sonrası adezyon gelişmekte ve aynı zamanda da giderek daha fazla hastanın fıtığı boğulmadan elektif olarak ameliyat edildiğinden boğulmuş fıtık görülme oranı yıllar geçtikçe azalmaktadır. Ellis in Londra da 1962-1980 yıllarını kapsayan araştırmasında barsak tıkanması sebebi olarak %30 oranında neoplaziler, %26 oranında adezyonlar ve %21 oranında boğulmuş fıtık belirlenmiştir (28). Bu seride tümöral obstrüksiyonların yüksek çıkmasının sebebi, hastaların tamamının erişkin olması ve söz konusu merkezin özellikle onkolojik hastalarla ilgilenmesidir. Ülkemizde, Füzün ve arkadaşlarının 1989 yılında yaptıkları bir çalışmada, ülkemizin sosyo-ekonomik olarak gelişmiş bir batı yöresinde bu oranın adezyonlar lehine değişmekte olduğunu göstermiştir (29). Karın içi adezyonların en sık rastlanan sebebi daha önce geçirilmiş abdominal operasyonlardır. %80-90 oranında adezyonlar geçirilmiş ameliyatlara bağlıdır (30). Fakat Weibel ve Majno, otopsi bulgularına göre, daha önce bir cerrahi girişim geçirmemiş hastaların %28 inde, karın içi adezyonlar olduğunu göstermiştir. Ameliyat geçirmiş kümede ise adezyon oranı %67 ye çıkmıştı. Cerrahi kümede yapışıklığa rastlanma oranı küçük, büyük ve çoğul ameliyatlardan sonra sırasıyla %51, %72 ve %93 olarak bulunmuştur (31). 4

Nemir ve arkadaşları, karın içi yapışıklığa bağlı olarak barsak tıkanması tanısı konulan 142 hastanın 103 ünde (%72.5) daha önce geçirilmiş ameliyat, 29 unda (%20.4) karın içi inflamatuar hastalık (apandisit, kolesistit, divertikülit gibi), 8 inde (%5.6) doğumsal adezyon saptanmışlar, 2 olguyu (%1.4) ise sınıflandıramamışlardır (32). Karın içi yapışıklığına bağlı barsak obstrüksiyonlarının daha çok apendektomi ve jinekolojik operasyonlar gibi alt karın bölümünü ilgilendiren girişimler sonrasında gelişmesi dikkat çekicidir (33). Bunda muhtemelen üst karında, parietal peritonla opere organlar arasında, omentumun yapışıklığı önleyici özelliği rol oynamaktadır. Raf ve arkadaşları Stockholm çevresinde ince barsak obstrüksiyonu saptanan 2295 hastanın kayıtlarını incelemiştir (34). 1477 olguda (%64) obstrüksiyon sebebinin adezyonlar olduğunu ve bu hastaların %86 sının daha önce opere olan hastalar olduğunu saptamışlardır. Bu operasyonların %38 i apendektomi ve %28 i jinekolojik operasyonlardı. Daha önceden opere olmayan 184 hastanın 15 inde intraabdominal tüberküloz ve 26 sında jinekolojik inflamatuar hastalık saptanmış, 72 hastada ise kanıtlanabilir bir sebep bulunamamıştır. Yine Raf postoperatif yapışıklığa bağlı obstrüksiyonların %20 sinin laparotomiyi takiben ilk bir yıl içinde geliştiğini, bunların çoğunun da ilk 4 haftada ortaya çıktığını belirterek, bu obstrüksiyonları erken postoperatif obstrüksiyonlar başlığı altında incelenmiştir (35). Raf ın bu geniş serisindeki hastaların yaklaşık yarısında ilk ameliyatı takiben 5 yıl içerisinde barsak obstrüksiyonu gelişmiştir. Ancak %17 hastada da obstrüksiyon 20 yıldan sonra gelişmiştir. Peritoneal fizyoloji, normal iyileşme mekanizmaları ve adezyonlarla ilgili bilgilerin artmasına paralel olarak adezyon önlenmesi amacıyla ajanların kullanımını esas alan klinik ve deneysel çalışmalar artmaya başlamıştır. Fibrinolizin, plazmin, heparin, fibrinolitik enzimler, Polivinilpirolidon (PVP) bu amaçla başlangıçta sıkça kullanılmışlardır (36-39). 5

2. TERMİNOLOJİ Adezyon: Normalde birbirinden ayrı iki organ veya dokunun herhangi bir nedenle birbirine yapışması. Adezyotomi: Adezyonu keserek birbirine yapışmış iki dokuyu ayırma işlemi. Adhezif: Organ ve dokuların birbirine yapışmasını tetikleyen, artıran durum ve nesneler. Adezyolizis: Adezyonların kesme işlemi dışında bir yöntemle ortadan kaldırılması. Peritoneum: Karın boşluğunu, karın duvarını ve organlarını saran tek katlı mezotel hücrelerinden oluşan yapı. Parietal peritoneum: Karın duvarlarını çevreleyen periton. Viseral peritoneum: Karın organlarının üzerini örten periton. Peritoneoplasti: Herhangi bir karın organında zedelenmiş veya kesik yüzün peritonla örtülmesi; peritonla kaplama. Peritoneotomi: Peritona kesi yapma; kesi yaparak periton boşluğuna girme. Peritonizasyon: Karın operasyonlarından sonra, paryetal peritonla viseral peritonun arkasındaki açıklığın dikilerek düzeltilmesi ve bir karın organının zedelenmiş yüzeyinin peritonla kaplanması. 6

3. PERİTONUN EMBRİYOLOJİSİ VE ANATOMİSİ Karın içinde periton ile karın içi organların ilişkilerini ve konjenital bozuklukları anlamak için barsakların rotasyon mekanizmasını bilmek gereklidir. 3.1. BARSAKLARIN ROTASYONU VE PERİTON BOŞLUĞU (CAVİTAS PERİTONEALİS) Embriyonik gastrointestinal kanal, iki yapraklı primer ventral ve primer dorsal mezenterlerle vücut ön ve arka duvarına asılmış bir tüp şeklindedir. Ventral mezenterin alt bölümü erken bir evrede kaybolur, sağ ve sol karın boşluğu birbirine birleşirler. Ventral mezenter: Karaciğer geliştikten sonra karın ön duvarı ile karaciğer arasında kalan kısmı Ligamentum Falsiformis adını alır. Bunun aşağıya doğru uzanan serbest kenarı içinde vena umblikalis seyreder ve bu kenar Ligamentum Teres Hepatis adını alır. Karaciğer ile mide arasında kalan mezentere Gastro-Hepatik Ligament denir. Bu ligamentin serbest kalan alt kenarı duodenumun birinci kısmı üzerine uzanır. Hepatoduodenal Ligament denilen bu kısmın iki yaprağı arasında, Ductus Choledochus, A. Hepatica ve Vena Portea seyrederler. Dorsal mezenter: Orijinal dorsal mezenterin mideyi asan kısmına mesogastrium, duodenumu asan kısmına mesodueonum, kolonu asan kısmına mezokolon denir. Jejenum ile ileumu asan kısmına ise dorsal mesenterium denir. Dorsal mezenterin üst kısmı içinde mezenşimal hücrelerin bir araya toplanmasından dalak gelişir. Turuncus Coeliacus dan çıkıp üç organı (karaciğer, mide, dalak) besleyen; A. Hepatica, A. Gastrica Sinistra, ve A. Splenica dorsal mezenterin iki yaprağı arasında seyrederler (40, 41). Mide ile dalak arasında kalan dorsal mezenter kısmı Gastro-Lienal Ligament, dalak ile retroperitoneal aorta arasında kalan kısmı ise Aorto-Lienal Ligament adını alır. 7

1. Ön barsak rotasyonunun mekanizması: Ön barsak, öncelikle ekseni boyunca 90 derece sağa doğru rotasyona uğrar. Bu nedenle midenin dorsal kenarı, omentum majus ve dalak sola doğru dönerler. Bu dönmenin sonucunda midenin sol-arka kısmında bir periton boşluğu oluşur. Burası ilerde bursa omentalis adını alacaktır. Aorto- Lienal Ligament arka parietal peritona temas eder ve yapışır (40). Bu periton kısmı aorta ile sol böbrek arasında uzanır. Aorto-Lienal Ligamentin dalak ile sol böbrek arasında kalan kısmı ise Lieno-Renal Ligament adını alır. Ön barsak rotasyonunun ikinci evresi midenin horizontal ekseni ile ilgilidir. Ventral mezenter çok yavaş, dorsal mezenter ise çok hızlı gelişir. Böylece, büyük kurvatura genişlemeye devam eder. Buraya yapışan dorsal mezenter kısmı torba gibi aşağıya sarkmaya başlar. Bu torba omentum majusu yapacaktır. Ventral mezenter yavaş geliştiği için küçük kurvatur tespit edilir. Karaciğerin yukarıya ve sağa doğru deplasmanı midenin piloru ile duodenumu yukarıya doğru çeker ve küçük kurvatur kıvrılır. Mide J harfi şeklini alır. Orijinal mesoduodenum arka duvara temas eder ve yapışır. Karaciğerin yukarıya ve sağa doğru dönmesi ve midenin arka yüzünde bursa omentalis denilen boşluk oluşur. Bu boşluk karaciğerin alt yüzündeki foramen epiploicum adlı delik hariç tamamen kapalı bir boşluktur. Midenin büyük kurvaturundan sarkan dorsal mezenter kısmı bir katlanma sonucu meydana geldiği için iki ön ve iki arka olmak üzere dört yapraktan oluşmuştur. Buna omentum majus denir. Kesenin aşağı kısımlarında iç yapraklar birbirine yapıştığı için, bu kısımlar tıkanmıştır. Orijinal olarak arka yaprak mezokolon transversum un tutunma yerinin biraz üstünde arka duvara yapışır. Daha ilerideki gelişmede bu yaprak mezokolon tranversum yapısına karışır. Omentum majus ön yaprağının transvers kolon üstünde kalan kısmına Gastrokolik Ligament denir (43). 8

2. Orta barsak rotasyonunun mekanizması: Orta barsakta ventral mezenter atrofiye uğradığı için barsak yalnızca dorsal mezenterin serbest kenarında asılmıştır. Dorsal mezenterin iki yaprağı aort ön yüzünden karın duvarına atlayarak parietal peritonu oluşturur. Orta bağırsağın rotasyonu üç evrede olur: Fizyolojik herni evresi: İlk evrede barsak Ductus Vitello İntestinalis yoluyla Yolk Salk kesesine bağlı olduğu için gelişmesinde öne doğru bir herniyasyon gösterir. Omfalomezenterik arter bu herninin tam ortasında ekseni teşkil eder. Herninin arterin üstünde kalan kıvrımına prearterial kıvrım, altında kalan kısmına postarterial kıvrım denir. İlk aşamada, sagital hatta bulunan herni 90 derece sağa döner. Redüksiyon evresi: Prearterial kıvrımın proksimal parçası öne çekilmeye uğrar. Omfalomezenterik arterin altına ve sola doğru çekilir. Bu sırada duodenum normal şeklini alır. Post arterial kısmın distalinde çekum taslağı belirir. Prearterial kısım eksen olmak üzere, sağa doğru 180 derecelik bir rotasyon olur. Bu rotasyonla çekum ve kolonun proksimal kısmı karın sağ-alt kısmına aktarılırlar. Böylece barsak toplam olarak 270 derece rotasyon yapmış olur. Tespit evresi: Bu evrede çekum daha aşağıya inerek normal yerini alır. Asendan kolonun dorsal mezenter arka yüzü karın arka duvarına yapışır. Mezokolon transversum enine bir hal alır. Dessenden kolonun dorsal mezenteri yine karın arka duvarına yapışır (41, 43, 44). 9

L: Karaciğer M: Mide C tr: Transvers kolon P: Pankreas D: Duedonum J: Jejenum I: İleum Cs: Sigmoid Kolon S: Pubik Symphysis (Kırmızı çizgiler periton, kırmızı noktalarla gösterilen kısım abdominal kavite) Şekil 1: Abdominal kavitenin ve peritonun embriyolojik gelişimi 10

L: Karaciğer M: Mide C tr: Transvers kolon P: Pankreas D: Duedonum J: Jejenum I: İleum Cs: Sigmoid Kolon S: Pubik simfisiz Şekil 2: Abdominal kavitenin ve peritonun sagital kesitte görünümü 11

3.2. PERİTON Periton, abdomino-pelvik boşluğu çevreleyen, geniş seröz bir zardır. Bu boşluktaki organların çoğunun üzerinden atlayarak, onları kısmen veya tamamen sarar. Parietal ve visseral periton olmak üzere iki yapraktan ibarettir. Periton boşluğu erkeklerde tamamen kapalıdır. Kadınlarda ise tuba uterinalar aracılığıyla dış ortama açılır. Periton birçok viseral organı içine aldığı ve bu viseral organların gelişmeleri sırasında birçok rotasyona uğradığı için şekli çok karışıktır. Peritonun görünüşünü saptamak için en iyi yöntem onu üç düzlem içinde izlemektir. 1. Orta düzlem 2. Foramen epiploicum düzeyinden geçen horizontal 3. Göbek düzeyinden geçen horizontal düzlemdir. Parietal periton karın duvarlarının iç yüzlerini döşer. Ancak duvarların belirli yerlerinde iç organlara atlayarak bazı organları da tamamen sarar. Peritonun bir iç organı saran katmanına viseral periton denir. Her iki periton da aynı tip mezotel hücrelerinden yapılmıştır. İki periton yaprağı birbirinden az veya çok genişlikte bir aralık ile ayrılır. Bu aralık normalde kaygan bir seröz salgı tabakası ile ıslak tutulur. Salgı iç organların fazla bir sürtünmeye uğramaksızın hareket etmelerine yardımcı olur (43, 44). 3.2.1. Mid-Sagital bir kesitte peritonun görünüşü Bu kesitte bursa omentalis ve büyük periton boşluğu birbirinden tamamen ayrı görünürler. Parietal peritonu karın ön duvarının iç kısmında, göbek düzeyinden yukarıya doğru izlersek diyafragmanın alt yüzünden de devam ettiğini ve arkaya yakın karaciğerin üst yüzüne kıvrıldığını görürüz. Bu kıvrılan kısım Ligamentum Coronariumun ön yaprağını oluşturur. Burada karaciğerin serbest ön yüzünü sardıktan sonra viseral yüze kıvrılır. Porta hepatiste midenin üst-ön yüzüne atlayarak omentum minusun ön yaprağını teşkil eder. Midenin ön yüzünü sardıktan sonra büyük kurvaturdan, omentum majorun ön yaprağı olarak, barsakların önünde aşağıya sarkar. Omentum majorun serbest kenarından 12

itibaren tekrar yukarıya doğru kıvrılır. Burası omentum majorun arka yaprağını oluşturur. Bu yaprak transvers kolona kadar çıkar. Transvers kolonun arka yüzünü sardıktan sonra mezokolon transversumun arka yaprağı olarak yükselir. Pankreas alt kenarı düzeyinde aşağı dönerek duodenumun üçüncü parçasının ön yüzünü sarar. Bundan sonra aşağıya devam edip mezenterin sağ (süperior) yaprağı olarak, ince barsakları sarar. Duodenumun üçüncü parçasının altında karın arka duvarına atlayarak tekrar parietal periton olur. Aortun ön yüzü ve kolumna vertebralisin ön yüzünü sardıktan sonra ikinci sakral vertebra üst kenarına kadar iner. Bu seviyeden itibaren rektumun ön yüzünü sarar. Erkeklerde mesane arka duvarına atlayarak excavatio rectovesicalis denilen çukuru meydana getirir. Kadınlarda, rektumun ön yüzünden posterior vajinal forniksin arka duvarına atlayarak excavito rectouterina (Douglas çıkmazı) denilen çukuru oluşturur. Daha sonra uterus fundusu üzerinde, organın arka üst yüzünü sardıktan sonra, ön yüzüne döner, servikse yakın mesane arka duvarına atlar. Burada excavatio vesicouterina denilen periton çukuru meydana gelir. Erkek ve kadınlarda mesanenin üst yüzünden karın ön duvarına atlayarak tekrar göbeğe kadar gelir (45). Mid-Sagital düzlemde, bursa omentalisi saran peritonu izlemek için, pankreasın alt-ön yüzünden başlanırsa, periton pankreasın ön yüzünü sardıktan sonra, diyafragmanın alt yüzüne gider. Buradan Ligamentum Coronarium arka yaprağı olarak, karaciğerin önce üst, sonra alt yüzünü sararak porta hepatise gelir. Porta hepatisten omentum minusun arka yaprağı olarak midenin arka yüzüne atlar. Arka yüzü aşıp büyük kurvatura kadar gelir. Bu kurvaturdan omentum majus içine invajinasyon gösterir. Omentum serbest kenarına yakın tekrar yukarıya doğru kıvrılarak mezokolon transversumun ön yaprağı olarak yukarıya doğru devam eder. Pankreasın alt kenarı hizasında karın arka duvarına ulaşır (45). 3.2.2. Foramen epiploicum seviyesinde, horizontal kesitte peritonun görünüşü Bu kesitte, parietal peritonu karın ön duvarının ortasından izlemeye başlarsak; önce karnın anterolateral iç yüzünü sararak arkaya doğru gelir ve sol böbreğin ön-yan yüzünü sarar. Buradan dalağın hilum splenicumuna atlar. Lieno-Renal Ligamentin dış yaprağını oluşturur. Gerek Gastro-Lienal Ligamentin dış yaprağı gerek Lieno-Renal Ligamentin dış yaprağı büyük periton boşluğuna bakarlar. Dalaktan mideye giden periton 13

yaprağı küçük kurvatura kadar midenin dış yüzünü sarar ve buradan omentum minusun ön yaprağı olarak karaciğere geçer. Buradan periton omentum minusun serbest kenarı çevresinde (foramen epiploicumun ön sınırı), ön yüzeyi bursa omentalise bakmak üzere sola doğru devam eder. Bu yaprak omentum minusun arka yaprağı olur. Tekrar midenin küçük kurvaturuna gelir. Oradan midenin alt-arka yüzünü sararak, Gastro-Lienal Ligamentin iç yaprağı halinde hilum splenicuma geçer. Hilum splenicumdan Lieno-Renal Ligamentin iç yaprağı olarak sol böbreğin ön yüzüne atlar. Böbreğin ön yüzünden orta hatta doğru gider. Sırasıyla çölyak ganglion, sol gastrik arter, aorta ve V. Cava İnferiorun ve sağ böbreğin ön yüzlerini sararak tekrar karaciğere ulaşır. Foramen epiploicum düzeyinde karaciğer alt yüzünü geçerek ön yüze kıvrılır. Ligamentum Falsiformis sol yaprağı olarak karın ön duvarına atlar. Bu kesitte Ligamentum Falsiformisin sağ yaprağı diyafragma iç yüzünü atlayarak parietal periton olur. Sağ böbreğin sağ yüzünden tekrar karaciğere atlar (43, 45, 46). 3.2.3. Umblikus düzeyinde, horizontal kesitte peritonun görünüşü Bu düzeyde peritonu karın ön duvarında orta hat hizasında izlemeye başlayalım. Bu noktadan sola doğru periton, karın ön duvarının parietal peritonu olarak devam eder. İnen kolonun sol kenarından atlayarak, kolonun ön ve sağ yüzlerini sarar. Buradan karın arka duvarına geçer. Orta hatta mezenterin sol yaprağı olarak barsaklara atlar. Bütün barsakları sarar ve mezenterin sağ yaprağı olarak tekrar karın arka duvarına atlar. Çıkan kolonun sol kenarına kadar karın arka duvarını sardıktan sonra kolonun ön ve sağ kenarlarını kuşatır. Tekrar karın yan duvarına parietal periton halinde geçerek başladığımız noktaya gelir. Bu kesitte omentum majus tamamen kapalı bir kesecik halinde görülür (45). Parietal periton, çıkan kolonun, inen kolonun, radiks mezenterin, transvers kolonun ve sigmoidin yapışma yerleri dışında bütün karın arka duvarını kaplar. Aynı şekilde üreterler, mezenterik damarlar, rektum, mesane ve kadınlarda uterus ile Ligamentum Teres Hepatis hep bu periton yaprağı altında kalırlar. Karın ön duvarındaki plikalar yine parietal peritonun altındadırlar (43). 14

3.3. KARIN ÖN DUVARINDAKİ PLİKALAR Ligamentum Falsiformis: Ventral mezenter kalıntısıdır. Göbekten yukarıya ve biraz sağa doğru giderek, Ligamentum Teres Hepatis ile birleşir. Plica Umblicalis Mediana: Orta hatta göbekten mesanenin tepesine gider. İçinde urachus bulunur. Sağ ve Sol Plica Umblikalis Medialis: Mesane yanlarından göbeğe giderler. İçinde A. Umblicalis kalıntıları bulunur. Sağ ve Sol Plica Umblikalis Lateralis: Bu plikalar içinde inferior epigastrik damarlar bulunur. Plica umblikalis mediana ile plica umblikalis medialisler arasında kalan çukur sahaya fossa supravesicalis, plica umblikalisler ile lateralisler arasında kalan çukur sahaya fossa inguinalis medialis denir. Periatel periton karın ön duvarının tamamını, diyafragma alt yüzünün büyük kısmını, karın arka duvarının büyük bir kısmını sarar. Peritonun altında kalan organlar için retroperitoneal terimi kullanılır. Tamamen periton iki yaprağı arasında kalan organlar ise intraperitoneal terimi kullanılır (43). 15

3.4. MEZENTER Mezenter terimi genel olarak ince barsakları saran periton için kullanılır. İnce barsakları karın arka duvarına asan iki yapraklı bir periton uzantısıdır. Tutunma yeri: İkinci lomber vertebranın biraz sol tarafı ile sağ sakroiliak eklem arasındadır. Tutunma yeri soldan sağa doğru sırasıyla; duodenum üçüncü parçası, aorta, V. Cava İnferior, sağ üreter ve sağ psoas major kasıdır. Tutunduğu kısım ile bağırsağın bağlandığı serbest kenarı arasındaki uzaklık 15-20cm dir. Bu mesafe yaşla birlikte artar. Mezenterin iki yaprağı arasında, A. Mesenterica Süperior ve dalları, yandaş venler, lenfatikler, 100-200 lenf nodu, otonomik sinir pleksusları, bağ dokusu ve değişik miktarda yağ dokusu vardır. Mezokolon Transversum: Kolon transversumu karın arka duvarına bağlayan geniş bir periton yaprağıdır. Mezokolon transversumun kökü sağ böbreğin ön yüzünü ve duodenumun iki parçası ile pankreas kaputunu çaprazladıktan sonra, pankreas corpus ve caudasının alt kenarı boyunca flexura duodenojejunalise ulaşarak, sol böbreğin ön yüzünde sonlanır. İki yaprağı arasında; A. Colica Media, sağ ve sol kolik arterin dalları, yandaş venler, lenfatikler, sinir pleksusları ve bağ dokusu bulunur. Mezokolon Sigmoideum: Sigmoid kolonun peritonudur. Kökü sol fossa iliacanın arka kısmından, aşağı ve içeri doğru seyrederek, üçüncü sakral vertebra hizasında sonlanır. Seyri sırasında ters bir V harfi çizer. Mezokolonun birinci sakral vertebra hizasındaki kısmı en geniş kısmıdır. Bu genişliğin 25cm ye kadar çıktığı görülmüştür. Bu nedenle sigmoid kolon S harfi şeklinde kıvrılmıştır. Mezokolon sigmoideum tutunma yerinde; sol arteria ve vena testicularis, sol iliaca communis, sol üreter ve süperior rektal damarları çaprazlar. İki yaprağı arasında; A. Sigmoidea, A. Rectalis Süperior ve yandaş venleri, lenfatikler, otonom sinir pleksusları, bağ dokusu ve yağ dokusu bulunur. Kolon Ascendens arka yüzü: M. İliacus, M. Quadratus Lumborum, M. Transversus Abdominis Origosu ve sağ böbreğin ön yüzüne gevşek bağ dokusu ile tutunmuştur. 16

Kolon Descendens arka yüzü: Sol böbreğin yan ve alt yüzlerine, tranversus abdominis ve quadratus lumborum origolarına gevşek bağ dokusu ile tutunmuştur (43, 44). Şekil 3: Karın organları çıkarıldıktan sonraki periton kavitesi 17

3.5. OMENTUM MAJUS (GASTROKOLİK LİGAMENT) En büyük periton katlantısıdır. Midenin büyük kurvaturundan barsakların ön yüzüne bir önlük gibi sarkar. Pelvis sınırın üstüne, hatta pelvisin içine kadar uzanabilir. Özellikle sol tarafta inguinal hernilerin içine girdiği görülmüştür. Bazen ince barsak kıvrımları arasında karışır. Sol hipokondriak bölgede toplanmış olarak veya midenin ön yüzüne kıvrılıp toplanmış olarak bulunabilir. Üst sol kenarı Gastro-Lienal Ligament olarak devam eder. Üst sağ kenarı ise, duodenumun başlangıcına kadar uzanır. Omentum majus genel olarak incedir ve fibro-elastik dokudan yapılmış bir iskeleti vardır. Bazen kribriform bir görünüş kazanır. Genellikle bir miktar yağ dokusu içerir. Obezitede bu yağ dokusu çok artabilir. Ön yaprağı serbest kenardan yukarıya doğru kıvrılarak, transvers kolona gider. Kolonun arkasını sarıp, mezokolon transversumun arka yaprağını oluşturur. Mide kurvaturunda iç ve dış iki yaprak yan yanadır. Aşağı doğru iç yaprak serbest kenara yakın yukarı kıvrılır ve transvers kolonun ön yüzüne gelerek buraya yapışır. Büyük kurvatura yakın olarak, omentum majus yaprakları arasında sağ ve sol gastroepiploik damarlar seyrederler ve anastomoz yaparlar (4, 45). Omentum majus, bilinmeyen bir mekanizma ile karın ön duvarı enfeksiyonlarında, enfeksiyonu lokalize etmek için o kısımda toplanır. Bazıları omentum majusun karın içi organları karın duvarına yapışmaktan koruduğuna inanmaktadır. Bu nedenle cerrah Rutherford Morrison omentum majusa karın polisi adını vermiştir (4). 18

Şekil 4: Peritoneal kavitenin enine kesitlerde görünümü 19

3.6. OMENTUM MİNUS Hepatogasrik ve Hepatoduodenal Ligamentler porta hepatis ile Fissura Ligamentum Venosi den, midenin küçük kurvaturuna ve duodenumun birinci parçasına giderler. Çok ince bir yapraktır. Sağ kısmı biraz kalıncadır ve yuvarlak serbest bir kenarla sonlanır. Bu kenar içinde, sağ-önde koledok, sol önde A. Hepatica ve ikisinin arasında vena porta seyreder. Bu kenar foramen epiploicum un ön sınırını yapar. Yukarıdaki oluşumlara ek olarak omentum minus içerisinde; sağ ve sol gastrik arterler, yandaş venler, lenfatikler ve otonom sinir pleksusları bulunur. Omentum minusun ön yaprağını oluşturan periton midenin ön üst yüzünde devam eder. Bu yaprak büyük periton boşluğuna bakar. Arka yaprağı, midenin arka alt yüzünde devam eder ve bursa omentalise bakar (4, 5, 43, 45). 3.7. BURSA OMENTALİS Küçük periton boşluğu da denir. Önde: Yukarıdan aşağı doğru, omentum minus, midenin arka alt yüzü ve omentum majus iç yaprağı tarafından sınırlandırılmıştır. Arkada: Aşağıdan yukarı doğru, omentum majorun arka iç yaprağı, colon transversum ön yüzü, mezokolon transversum ön yaprağı, pankreas ön yüzü, sol suprarenal bez, sol böbreğin üst ucu ve özofagus hiatusunun sağ kenarı ile komşudur. Horizontal olarak bu boşluk foramen epiploicumdan, solda dalağın hilum splenicumuna kadar uzanır. Burada Gastro-Lienal ve Lineo-Renal Ligamentlerle sınırlanmıştır. Bursa omentalisin karaciğerin lobus caudatus u ile diyafragma arasındaki kısmına recessus süperior denir. A. Gastrica Sinistra çöliak trunkustan çıkığı kısımda yukarı, mideye doğru bir periton plikası yapar. Buna plica gastropankreatica denir. Foramen epiploicum girişinden bu plikaya kadar pankreas başını çaprazlayan hafif oluğa vestibulum omentalis adı verilir (42, 43, 45). 20

3.8. FORAMEN EPİPLOİCUM (WINSLOW AÇIKLIĞI) Büyük periton boşluğu ile bursa omentalisi birbirine bağlayan deliktir. Daireye benzer şekildedir. İçinden bir veya iki parmak geçebilir. Ön sınırı: Omentum minusun serbest kenarı yapar. Arka sınırı: V. Cava İnferior u kaplayan periton oluşturur. Üst sınırı: Processus caudatus oluşturur. Alt sınırı: Duodenumun ilk parçası ve A.Hepaticayı örten periton bulunur. Peritonun diyafragmanın altında bulunan boşlukların çok karmaşık girinti ve çıkıntıları nedeniyle burada subdiyafragmatik aralıklar oluşur. Bunlardan önemli olan beş tanesinin üçü orta hattın solunda, ikisi sağındadır. Sol-ön intraperitoneal aralık: Yukarıda diyafragma, arkada karaciğerin Ligamentum Lateralesi ve sol lobu, omentum minus ve midenin ön yüzü, sağda Ligamentum Falciforme, solda dalak, Gastro-Lienal Ligament ve diyafragma vardır. Sol-arka intraperitoneal aralık: Bursa omentalisin üst kısmıdır. Arkada diyafragma, pankreas, mezokolon ve transvers kolon, önde karaciğer lobus caudatus u, omentum minus, mide arka yüzü, solda Lieno-Renal Ligament, dalak ve Gastro-Lienal Ligament, sağda duodenum ve Foramen Epiploicum tarafından sarılmıştır. Sol ekstraperitoneal aralık: Potansiyel bir aralıktır. Sol böbreğin üst kutbu ile diyafragma arasındadır. İçinde apse oluşursa böbreğin üst-arka yüzü diyafragmadan uzaklaşır. Sağ-ön intraperitoneal aralık: Karaciğerin sağ lobu ile diyafragma arasındadır. Arkada Ligamentum Coranarium ön yaprağı ve Ligamentum Laterale Dekstrum, solda Ligamentum Falsiformis sol yaprağı ile çevrilidir. Sağ-arka intraperitoneal aralık (Morrison Aralığı): Karaciğer sağ lobunun altında, öne-sola doğru enine yerleşmiştir. Sağda karaciğer sağ lobu ve diyafragma, solda foramen epiploicum, önde karaciğer ve safra kesesi, arkada sağ böbreğin üst-ön ucu ve diyafragma ile çevrelenmiştir (42, 44, 45). 21

Şekil 5: Epiploic foramen 3.9. PERİTON RESESUSLARI Peritonun bazı kısımlarında, çıkmaz kesecikler oluşmuştur. Buralarda barsak herniyasyonları gelişebileceği için cerrahi bakımdan önemlidirler. En önemlileri duodenumun dördüncü parçasında, çekum bölgesinde ve ileoçekal birleşme bölgesinde bulunurlar. Duodenum resessusları: Recessus Duodenalis Süperior: İnsanların %50 sinde bulunur. Pars ascendens sol-üst kısmındadır. İkinci lomber vertebra hizasına düşer. Bu recessus orak şeklinde bir periton plikasının alt kısmında yer alır. Bu pikaya, Plica Duodenalis Süperior denir. Solda, sol böbreği kaplayan peritonla devam eder. Bu plikanın parietal peritona yapıştığı sol ucunda vena mesenterica inferior bulunur. Açıklığı aşağı bakar. Sol renal venin, aortayı çaprazladığı seviyededir. İçine iki parmak girebilir. 22

Recessus Duodenalis İnferior: %75 oranında bulunur. Pars ascendens alt kısmının sol tarafındadır. Üçüncü lomber vertebra hizasındadır. Plica duodenalis inferiorun arka-üst kısmında yer alır. Bu plika damarsızdır. Recessusun açıklığı yukarıya bakar. Recessus Duodenojejunalis: %20 oranında bulunur. Aortanın solunda, duodenojejunal bileşke ile mezokolon transversum kökü arasında bulunur. Açıklığı aşağı ve sağa bakar. Recessus Mesentericoparietalis (Waldeyer): Daha çok fetusta ve yeni doğanda görülür. Erişkinde görülme sıklığı %1 dir. Duodenumun horizontal parçasının altında yer alır. Açıklığı geniştir. Sola bakar. A. Mesenterica Süperiorun oluşturduğu plikanın arkasında bulunur. Çekum Recessusları: Recessus İleocaecalis Süperior: İleum ile kolonun birleştiği yerde, ileum mezenterinin sağ yaprağı ileum ön yüzünü çaprazlayarak çekuma ve asenden kolonun en alt kısmına atlar. Bu mezenter katlantısına plica ileocaecalis süperior adı verilir. İçinde A. Cacalis Aterior seyreder. Recessus ileocaecalis süperior bu plikanın arka-alt kısmında bulunur. Bu çukurun arka duvarı ileum tarafından yapılmıştır. Açıklığı aşağı ve biraz sola bakar. Recessus İleocaecalis İnferior: Genellikle mezoappendiksten ayrılan bir plika ileum uç kısmı ile çekumu birbirine bağlar. Buna plica ileocaecalis inferior denir. Bunun içinde kan damarları olmadığı için Treves in damarsız plikası da denir. Mesoappendiks: Üçüncü periton plikası mezoappendikstir. Bu appendiks vermiformisin mezenteridir. İleum mezenteri arka yaprağının bir uzantısıdır. Solda çekuma tutunur. Alt kenarının iki yaprağı içinde apendiks bulunur. Üst kenarı boyunca A. Appendicularis seyreder. Recessus Retrocaecalis: Bazı insanlarda bir veya daha fazla ince periton uzantıları çekum veya asenden kolonun lateral kısmına atlar. Bunlara retroçekal veya retrokolik plikalar denir. Bu plikaların arasında recessuslar bulunabilir. Bunlardan açıklığı aşağı bakan recessus retrocaecalis önemli olabilir. Periton resesuslarının hepsi klinik açıdan önemlidir. Özellikle ince barsaklar başta olmak üzere hareketli karın içi organları bu resessusların içine girip sıkışarak, 23

internal herniyasyona neden olabilirler. Barsaklar sıkışmış olan segmentin çevresinde birkaç defa kıvrılarak düğümlenir ve tıkanırlar (akut barsak tıkanması). Periton resessusları patolojik sıvıların yayılmasıyla ilişkili olarak da klinik öneme sahiptirler. Normalde bu resessusların lümenleri karın boşluğu veya birbirleriyle bağlantılıdır. Ancak komşu periton veya iç organlar ile adezyonlar oluşabileceği için ayrı boşluklar olarak kalabilirler. Böyle bir durumda içindeki patolojik sıvıyı da hapsederler (43, 46). 4. PERİTON BOŞLUĞUNUN FİZYOLOJİSİ Peritoneal boşluk, vücuttaki en geniş hacimli alanı oluşturur. Viseral periton pariyetal peritondan daha ince olup, parenkimal organlarda kapsül; içi boş organlarda ise seroza olarak adlandırılır. Peritoneal boşluk kadınlarda fallop tüplerin açıklığı hariç tamamen kapalıdır. Periton yüzeyi, tek sıra yassı mezotelyal hücrelerden oluşur. Kalınlığı ortalama 1mm. dir. Mezotelyal hücrelerin altında gevşek kollajen liflerden oluşan bir taban zarı vardır. Taban zarı kollajen lifleri dışında elastik lifler, fibroblastlar, yağ hücreleri, endotelyal hücreler, mast hücreleri, makrofajlar ve lenfositleri de içerir. Kılcal damarlar bu tabakada yer alır. Ayrıca zengin bir lenfatik ağ bulunur. Yetişkinlerde karın zarı yüzeyi, tüm beden deri yüzeyine yakındır. Bu alan 1.7 ile 2m² arasında değişir. Normalde pariyetal periton ile viseral periton arasında kayganlığı sağlayan 50ml kadar berrak, transuda karakterinde, yoğunluğu 1016, protein içeriği 3gr/dl den daha az olan bir sıvı mevcuttur. Bu sıvının erimiş madde konsantrasyonları neredeyse plazmanınkine eşittir. Bu sıvının önemli bölümü; intra-abdominal organ yüzeylerinden sızan sıvıdan oluşur. Karın kapillerlerinden ve mezotelyal hücrelerden de bir miktar sızma olur (47, 48). Normal sıvı çoğu makrofaj ve lenfositlerden oluşan mm³ te 300 e yakın hücre ihtiva eder ve çoğu kompleman bağımlı olmak üzere antibakteriyel özelliğe sahiptir. Normal koşullarda periton boşluğu sterildir. İnflamasyon ya da enfeksiyon sıvı hacmini artırır ve çoğu nötrofillerden oluşmak üzere hücre sayısı mm³ te 3000 in üstüne çıkar (49-51). 24

Yapılan çalışmalar peritoneal yüzeyin yaklaşık 1m² sinin fonksiyonel sıvı alış verişinde rol oynadığını ortaya koymuştur. Periton suyun ve suda erimiş düşük molekül ağırlıklı maddelerin difüzyonu için pasif yarı geçirgen bir zar gibi davranır. Böbrek yetmezliğinde peritoneal diyaliz aracılığıyla peritonun bu özelliğinden faydalanılarak vücuttaki zararlı maddeler atılır. Sıvı alış verişi splanknik dolaşımı ve damar geçirgenliğini arttıran maddeler ile daha da artar. Peritonun 1mm kalınlaşması, 1.8lt sıvının peritonda toplanmasına yol açar. Akut yaygın peritonitlerde ilk 24 saatte meydana gelen hemodinamik değişiklikler, derinin %50 ve daha fazlasının yanması ile meydana gelen hemodinamik değişiklikler ile benzerdir (50, 52). Peritonun yaklaşık %80 ini viseral ve %20 sini parietal periton oluşturur. Viseral periton mezenterik arterden beslenir ve venleri portal dolaşıma boşalır. Parietal peritonun kan dolaşımını ise karın duvarı arter ve venleri sağlar. Periton boşluğunun lenfatik drenajı ise başlıca diyafragmatik stomata da bulunan lenfatik kanallardan sağlanır. Periton boşluğundan sıvının ve molekül ağırlığı 20.000 daltonun üzerinde olan solütlerin emilimi lenfatikler aracılığıyla gerçekleşir (53). Tüm periton yüzeyi su ve suda çözünen düşük molekül ağırlıklı maddelerin difüzyonuna iştirak etmesine rağmen, partiküllerin emilimi sadece diyafragmatik lenfatikler aracılığı ile olur. Bir başka deyişle diyafragma dışı periton pasif yarı geçirgen bir membran iken diyafragmatik yüzey partikül ve sıvı emilimi yapabilme özelliğine sahiptir. Genelde karın boşluğunu saran mezotelyal hücreler mikrovililer ile kaplı, düzleşmiş ve sıkça yerleşmiş olduklarından bir halı görünümündedirler. Ancak diyafragmanın alt yüzeyinde bulunan özel lenfatik kanallar (lakunae), mezotelyal hücreler arasındaki küçük delikler (stomata) aracılığı ile peritoneal boşluğa açılırlar. Diyafragmanın soluk vermede gevşemesi ile peritoneal boşluktaki sıvı deliklerden lakunalara kolayca akar. Diyafragmanın soluk almada kasılması ile toraks içi basınçtaki eşzamanlı düşüşün de yardımı ile lakunalardaki sıvı götürücü lenf kanalları boşalır. Torasik lenfatiklerdeki tek yönlü kapakçıklar lenf sıvısının geri akışına engel olur. Buradan torasik kanala geçen sıvı son olarak da subklaviyan vene boşalır. Karın zarı deliklerinin büyüklüğü (8-12µm) karın boşluğundan emilebilecek partiküllerin maksimum büyüklüğünü belirler (54). Daha büyük partiküllerin emilebileceği tek yer ise omentumdur (55-57). 25

Peritoneal kavite içindeki bakteri ve partiküler debrisin diyafragmatik peritondaki lenfatik ağızlar tarafından absorbe edildiği ilk kez 1983 de Von Reclinghausen tarafından öne sürülmüştür. Daha sonra yapılan elektron mikroskobik çalışmalarla da bu anatomik yapıların varlığı ispatlanmış olup, periton içine çeşitli boyalar (indian ink) ya da partiküler (lateks spheres) enjeksiyonu ile absorbsiyon mekanizmaları da ayrıntılı olarak açıklanmıştır (57, 59). Dumont ve arkadaşları, intraperitoneal madde enjeksiyonunun diyafragmatik lenfatik absorbsiyonu azalttığını göstermiştir, benzer çalışmalar ülkemizde de yapılmıştır (61, 60). Bunun mekanizmasıda; enjekte edilen maddelerin lenfatik ağızlarda tıkaç oluşturmasıdır. Benzer şekilde fibrin yıkım ürünleri de tıkaç oluşturarak diyafragmatik absorbsiyonu azaltabilir (61, 48). Bakterilerin ortalama çapı 0,5-2µm arasında olduğundan karın boşluğundan kolayca temizlenirler (54). Köpeklerde periton boşluğuna bakteri enjeksiyonunu takiben altı dakika içinde sağ torasik kanalda, 12 dakika içinde ise kanda bakteriler görülmüştür. Dumont ve arkadaşları peritonit modeli oluşturdukları sıçanlarda, intraperitoneal olarak madde enjekte ederek ya da diyafragma hasarı yaparak diyafragmatik absorbsiyonu engellemişlerdir. Her iki gruptaki sıçanlar da kontrol grubuna göre daha uzun yaşamışlardır (60). Bunun nedeni bakteriyeminin daha geç olmasıdır. Yapılan çalışmalar, ayakta duruş pozisyonunda ve baş aşağı pozisyonda akımın arttığını göstermiştir. Karın içi basınç artışı, karın boşluğunun bakterilerden temizlenmesini hızlandırırken, geçirilmiş laparotomilere bağlı adezyonlar geciktirir. Genel anesteziklerle solunumun baskılanması ve pozitif basınçlı ventilasyon, götürücü lenf akımını ve karın boşluğundan bakteri temizlenmesini azaltır (63). Peritoneal lenfatik absorbsiyonun büyük kısmı diyafragmatik lenfatikler tarafından yapılır. İzlenen yol: diyafragmatik lenfatikler; anterior mediastinal lenfatikler; sağ lenfatik duktus; sağ internal juguler ven ile subklavien venin bileşke noktası (64, 65). Duktus torasikusa açılım yoktur. Duktus torasikus içeriğini; GIS organları, karın duvarları ve alt ekstremite lenfatikleri oluşturur (66). Kardio frenik açı (anterior diyafragmatik) lenf nodları birçok çalışmada araştırılmıştır. Bu yapı median ve bilateral komponentlerden oluşmuştur. Median lenfatikler ksifoid, lateraller ise yedinci kostanın arkası hizasındadır. 26

Bu nodlara lenfa peritoneal ve plevral kaviteden gelir. Bu nodların drenajı ise internal mamarian lenf nodlarıdır. Bu nodların büyümesinin en sık sebebi lenfomalardır (66, 67). Diyafragmanın peritoneal yüzeyinde lenfatik stomalar olduğu gibi benzer şekilde plevral yüzeyde de aynı stomalar vardır ve bunlar interplevral sıvı artıklarını absorbe ederler. Bu stomalar çok sayıdadır ve ağız açıklıkları 0,5-20µm arasındadır. Bunlar, aynı peritoneal yüzeydeki gibi solunumla absorbsiyon kapasiteleri ve akım hızları artan ağızlardır. Plevral sıvının absorbsiyonunda major yol lenfatik drenajdır ve drenajda en etkin bölge, diyafragmatik stomalardır (68). 4.1. PERİTONEAL LENFATİK SİSTEM HAKKINDA TEMEL BİLGİLER Lenfatik sistem interstisyel ortamdaki moleküllerin (özellikle de albümin ve diğer intravasküler proteinlerin) transportunda major role sahiptir. Diyafragmatik peritondaki lenfatik ağızların anatomik olarak varlığı çok eskiden beri araştırılmaktadır (69). Yapılan birçok deneysel çalışma ile de diyafragma lenfatik drenajının, anatomi ve fizyolojisi araştırılmıştır (53, 70). Peritoneal diyaliz, peritoneal transport fizyolojisi üzerinde araştırmalardan önce başlamıştır. Diagnostik peritoneal lavaj, asit tedavisi ve abdominal kavite içi kanserlerde lokal kemoterapötik uygulamalarının başlaması peritoneal transport fizyolojisi üzerinde daha çok araştırma yapılmasını gerektirmiştir (71, 72). Lenfatik sistemin fonksiyonlarını ve işleyiş mekanizmalarını aydınlatmak için çalışmalar ilk kez İtalyan araştırmacı Acelli nin 1962 de köpeklerde intestinal lenfatikleri göstermesinden beri devam etmektedir. Bugün, lenfatik sistemin morfolojik, moleküler ve fonksiyonel özellikleri hakkında bilinmeyen çok fazla şey vardır. Onkoloji, enfeksiyon hastalıkları, immünoloji ve transplantasyon bilimleri lenfatik sistemin gizemi çözülmeden ilerlemeyecektir (73). 27

Lenfatik damarların pasif olduğu ve karın damarlarına doğru olan akımın kan damarlarının emici basıncı ve lenfatik damarlara olan eksternal basınçla gerçekleştiği sanrısı vardır. Oysa lenfatik damar yüzeylerinde kontraktil aktin filamentleri içeren düz kaslar vardır ve bu kasların oluşturduğu kontraksiyon lenf akımının en önemli etkenidir. Lenfatik damarların otonom sinir sistemiyle ve bazı hormonal faktörlerle de uyarılabildiği gösterilmiştir (74, 75). Lenf akımı dört ana faktör tarafından belirlenir: 1. Lenf damarları ve kapaklarının pompa hareketleri: Lenf damarları ritmik ve devamlı kontraksiyon yaparlar. Bu özellik duktus torasikusa kadar bütün lenf sistemi boyunca görülür. Ayrıca lenfatik kapillerler dışındaki tüm lenf damarlarında juguler ve subklaviyan venlere gelene kadar boşalma yönünde kapaklar vardır. Kapakların bu özellikleri dolayısıyla, lenf damarlarının kontraksiyonu sayesinde sıvı hep ileriye doğru pompalanır; geriye gelmez. 2. Doku hareketleri sayesinde lenfatik pompalama: Lenfatik damarlara dışarıdan gelecek bir doku baskısı, kapakların müsaade ettiği yönde, sıvının bir yerden bir yere geçmesini sağlayacaktır. 3. Terminal lenfatik kapiller pompası: Bazı hayvanlarda ve muhtemelen insanlarda lenfatik kapillerlerin en uç kısmında lenfatik kasılma veya baskı da lenfatik pompalamaya katkıda bulunur. 4. İnterstisyel sıvı basıncının lenf akımına etkisi: Büyük lenf damarlarının 20-40mmHg basınca karşı bile pompalama yapabilmesine karşın, lenfatik kapillerlerin en ucundaki emici pompa hareketinin zayıf olduğu görülmektedir. Birçok dokuda bu emici durumun sınırı -7mmHg kadardır. Yani interstisyel sıvı basıncı -7mmHg nın altına düşerse lenf akımı durur (76). Diyafragmatik peritoneal yüzey; periton içindeki gerek sıvı gerekse protein absorbsiyonu için oldukça önemlidir (55, 65). Çünkü diyafragmatik lenfatiklerin diğer peritoneal lenfatiklerden farklı olarak mezotelyal hücreler arasına yerleşmiş diyafragmatik lenfatik stomata adı verilen geniş absorbsiyon alanları vardır. Stomataların çevresinde aktin içeren kontraktil filamentler yer alır. Bu filamentlerin kontraksiyonu stomata çapını regüle eder. Bu stomata larda bazal membran yoktur ve bu sayede, peritoneal kaviteden 28

absorbe ettikleri materyalleri doğrudan terminal lenfatik lakunae adı verilen bir başka boşluğa aktarırlar. Lacunae lar diyafragmatik kas liflerine paralel yerleşimli olup kapakçıkları vardır. Kendilerine stomata lardan drene olan lenfayı mediastinal lenfatiklere aktarırlar (56, 57). Diyafragmatik lenfatikler caudal sternal lenfatiklere, onlarda sağ lenfatik duktusa açılırlar. D. Torasikusa açılım yoktur (55). Peritoneal kavite içindeki moleküller iki yolla absorbe olur; peritoneal kan kapillerleri ve lenfatikler. Kan kapillerleri sıvı, elektrolit ve küçük molekül ağırlıklı maddelerin absorbsiyonunu sağlar. Peritoneal lenfatik sistem haritası halen açık değildir. Çeşitli boyalar ve radyoopak ilaçlarla yapılan klinik ve deneysel çalışmalarda iki önemli akım şeması ortaya konulmuştur. Özellikle barsakların lenfatiklerinin toplandığı Cysterna Chyli ve bunun devamı olan duktus torasikus yolu. Subdiyafragmatik geniş ağız yolu. Diyafragmatik lenfatik absorbsiyon üzerine birçok faktör etkilidir (77, 78). İntraperitoneal endotoksin enjeksiyonu, absorbsiyon ve akım hızının artırır. Abdominal cerrahi, absorbsiyon ve akımı artırır. Genel anestezi ve özellikle de bazı volatil anestezikler azaltır. Diyafragmatik ritmik hareketler, absorbsiyon ve akımı artırır. İntraabdominal basınç artışı, akımı azaltır. Peritonit, akımı ve basıncı artırır. İ.V. sıvı verildikten sonra lenfatik damarlarda kontraksiyon olur (79). Campbel ve arkadaşlarının koyunlar üzerinde yaptığı çalışmada lenfatik kontraksiyon ile lenfa akım hızı arasında doğru orantı olduğu gösterilmiştir (80). 29