Journal of Neurological Sciences [Turkish] 30:(1)# 34; 124-134, 2013 http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=623 Araştırma Yazısı Özet Guillain Barre Sendromunda Klinik Özellikler ve Prognoz Sibel GAZİOGLU, Tezcan TOMAK, Cavit BOZ Karadeniz Technical University Medical Faculty, Neurology, Trabzon, Türkiye Amaç: Bu çalışmada Guillain Barre Sendrom'lu (GBS) hastaların epidemiyolojik, klinik, laboratuvar ve elektrofizyolojik özellikleri ve bu parametrelerin hastalığın prognozu ile olan ilişkisini retrospektif olarak araştırdık. Metod: Ocak 2001 ve Ocak 2012 tarihleri arasında Nöroloji kliniğimizde GBS tanısı ile yatırılan hastaların dosya kayıtları retrospektif olarak incelendi. Sonuç: GBS tanısı alan 64 hastanın 40'ı erkek (ortalama yaş 50; aralık 17-79), 24'ü (ortalama yaş 45; aralık 20-76) kadındı. Klinik ve elektrofizyolojik verilerine göre hastaların %70.3'ü akut inflamatuar demyelinizan polinöropati (AIDP), %15.6'sı akut motor aksonal nöropati, %9.4'ü akut motor ve duyusal aksonal nöropati ve %4.7'si Miller Fisher Sendromu olarak değerlendirildi. GBS aksonal formlarının kas kuvvetlerinin ve GBS skorlarının AIDP'li hastalara göre daha kötü olduğu tespit edildi (p<0.05). 30 hastanın taburculuktan sonra kontrol muayene bilgileri mevcuttu. Ortalama 12 ay (aralık 8-34 ay) sonraki kontrolde bu hastaların %80'i (24/30) desteksiz yürüyebilirken, 20 hastanın (%66.6) tamamen semptomsuz veya minimal semptomları mevcuttu. Hastaların Medikal Araştırma Kurulu (MRC) toplam skorlarının prognoz ile anlamlı bir korelasyonu mevcuttu (p<0.001, r>0.75). Otonom sistem tutulum belirtilerinin olması, mekanik ventilasyon ihtiyacı duyacak düzeyde solunum sıkıntısı gözlenmesi ile elektromyografide aksonal tutulum ve aksonal formların kötü prognoz ile ilişkili olduğu tespit edildi (p<0.05). Tartışma: GBS'nun çalışmamızda tespit edilen demografik, klinik ve elektrofizyolojik özellikleri literatür ile uyumlu idi. Aksonal tutulum, otonomik bozukluk, mekanik ventilasyon ihtiyacı duyacak düzeyde solunum sıkıntısı ve ağır kas kuvvetsizliğinin kötü prognostik faktörler olduğu dikkate alınarak klinik yaklaşımın yönlendirilmesi hasta takibi ve tedavi planlanmasına katkıda bulunacaktır. Anahtar Kelimeler: Akut polinöropati, Guillain Barre Sendromu, prognostik faktörler Abstract Clinical Characteristics and Prognosis of Guillain Barre Syndrome Objective: We retrospectively investigated the epidemiological, clinical, laboratory and electrophysiological features of patients with Guillain Barre Syndrome (GBS) and their relationship with prognosis. Methods: We reviewed the medical records of patients hospitalized with the diagnosis of GBS at our neurology clinic from January 2001 through January 2012. Results: Sixty-four patients with the diagnosis of GBS included 40 males (mean age 50; range 17-79) and 24 (mean age 45; range 20-76) females. Based on clinical and electrophysiological features, 70.3% of the patients had acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP), 15.6% had acute motor axonal neuropathy, 9.4% had acute motor 124
and sensory axonal neuropathy and 4.7% had Miller Fisher Syndrome. GBS scores and muscle forces of the patients with axonal forms were worse than those of the patients with AIDP (p<0.05). Thirty patients had medical records of control examinations after discharge. Eighty percent (24/30) of these patients were able to walk without aid, and 20 patients (66.6%) had minimal or no symptoms after approximately 12 months (range 8-34 months). Patients' Medical Research Council (MRC) sum-scores exhibited a significant correlation with prognosis (p<0.001, r>0.75). Findings of autonomic involvement, respiratory distress requiring mechanical ventilation, axonal findings on electromyography and axonal forms were associated with poor prognosis (p<0.05). Conclusions: The demographic, clinical and electrophysiological features of GBS in our study were consistent with the literature. A clinical approach based on awareness that axonal involvement, autonomic dysfunction, respiratory distress requiring mechanical ventilation and severe muscle weakness are poor prognostic factors will contribute to patient care and planning of treatment. Keywords: Acute polyneuropathy, Guillain Barre Syndrome, prognostic factors GİRİŞ Guillain Barre Sendromu (GBS) periferik sinir ve sinir köklerini etkileyen akut, immun aracılı bir polinöropatidir. Hastaların %60-70'inde nörolojik semptomların başlamasından önceki 1-4 haftalık süreçte bir üst solunum yolu veya gastrointestinal enfeksiyon, cerrahi girişim ya da aşılanma öyküsü vardır. Akut inflamatuvar demyelinizan polinöropati (AIDP), akut motor aksonal nöropati (AMAN), akut motor-sensoriyel nöropati (AMSAN), Miller Fisher Sendromu (MFS), akut pandisotonomi ve akut duyusal nöronopati gibi farklı klinik alt tipleri tanımlanmıştır (1,2,24,28). Hastalığın ana klinik özellikleri duyusal belirtilerin geri planda olduğu hızlı ilerleyici jeneralize kas kuvvetsizliği ve arefleksidir. GBS'da nöropatinin şiddet ve yayılımı desteksiz mobilize olabilen çok hafif hastalardan ağır tetraplejiye kadar değişkenlik gösterebilir. Klinik bulguların yanı sıra tanıya en çok yardımcı olan laboratuvar yöntemleri elektrofizyolojik çalışmalar ve beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesidir (1,2). Kas kuvvetsizliği, şiddet ve dağılım alanı olarak progresyonunu genellikle 2-4 hafta içerisinde tamamlar. Progresyonun durmasından sonra hastalık 2-4 haftalık bir plato ve bunu izleyen yavaş bir iyileşme dönemine girer. Her ne kadar hastaların büyük bir kısmı yeterli bir iyileşme gösterse de prognoz büyük değişkenlik göstermektedir (1,2,24,28). GBS'lu hastalarda prognozla ilişkili faktörleri araştıran çalışmalar farklı prognostik belirleyiciler tanımlamışlardır (3-6,8,10,16,18,25-27). Bu çalışmanın amacı kliniğimizde takip edilmiş olan GBS'lu hastaların epidemiyolojik, klinik, laboratuvar ve elektrofizyolojik özellikleri ve bu parametrelerin hastalığın prognozu ile olan ilişkisini değerlendirmektir. Prognozla ilişkili parametrelerin belirlenmesi hasta takibi ve tedavi yaklaşımının yönlendirilmesine katkıda bulunacaktır. GEREÇ VE YÖNTEM Ocak 2001 ve Ocak 2012 tarihleri arasında Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji servisinde GBS tanısı ile yatırılan hastaların dosya kayıtları retrospektif olarak incelendi. İlerleyici bilateral kas kuvvetsizliği ile birlikte derin tendon reflekslerinde belirgin azalma veya kayıp ve tipik elektrofizyolojik bulguları olan, belirgin duyu seviyesi olmayan 16 yaş üzeri hastalar çalışmaya dahil edildi. BOS'da pleositozu tespit edilen, GBS tanısı ile yatırılmış ancak takiplerinde kronik inflamatuar demyelinizan polinöropati 125
(CIDP) tanısı almış hastalar ve akut nöropatiye neden olabilecek diabet, alkolizm, toksik madde, metal veya ilaç maruziyeti olan hastalar ve dosya verileri yetersiz olan hastalar çalışmadan dışlandı. Hastaların yaş, cinsiyet, başvuru mevsimi, öncül enfeksiyon, başlangıç semptomu, klinik bulgular, kranial sinir tutulumu, otonom tutulum, bulber tutulum, mekanik ventilasyon ihtiyacı, beyin omurilik sıvısı (BOS) protein ve hücre incelemesi, elektrofizyolojik bulguları, tedavi bilgileri, gelişen komplikasyonlar, hastanede yatış süreleri kaydedildi. Klinik ve elektrofizyolojik verilerine göre hastalar AIDP, AMAN, AMSAN ve MFS olarak sınıflandırıldı. Hastalık şiddeti Hughes ve ark tarafından önerilen GBS sakatlık skoru ve Medikal Araştırma Kurulu (MRC) toplam skorlarına göre değerlendirildi. Hughes sakatlık skorunda hastalar 0-6 puan arasında skorlanır. Bu skorlamada Evre 0; normal, evre 1; minör bulgu veya semptomlar, evre 2; desteksiz tek başına 10 m yürüyebilir ama koşamaz, evre 3; bir kişinin desteği veya yürüteç gibi aletlerle 10 m yürüyebilir, evre 4; hiçbir şekilde yürüyemez, tekerlekli sandalye veya yatağa bağımlı, evre 5; mekanik ventilatör ihtiyacı mevcut ve evre 6; ölüm şeklindedir. Sakatlık skoru evre 3 ve üzeri kötü prognoz, 2 ve altı iyi prognoz olarak değerlendirildi (26). MRC toplam skoru üst ve alt ekstremitelerde her iki tarafta 6 kasın ayrı ayrı MRC skorlarının toplamı ile elde edilen bir skordur. Skor 60 (normal) ile 0 (tetraplejik) arası değişmektedir (26). Tüm hastaların yatış ve taburculuk GBS sakatlık skorları, MRC skorları belirlendi. Polikliniğimizde takip ve kontrolleri olan hastaların kontrol GBS sakatlık skorları kaydedildi. Tüm istatistiksel analizler SPSS for Windows 15 programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler uygulanarak bulgular hasta sayısı, yüzde, ortalama, standart sapma ve ortanca biçiminde sunulmuştur. Verilerin normal dağılıma uygunluğu değerlendirildikten sonra normal dağılıma uyan verilerin karşılaştırılmasında parametrik, normal dağılıma uymayan verilerin karşılaştırılmasında nonparametrik istatistiksel yöntemler kullanılmıştır. Korelasyon analizlerinde Spearman korelasyon analizi kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak belirlenmiştir. BULGULAR GBS tanısı ile servise yatırılan 84 hastanın dosyası incelenerek çalışma kriterleri karşılayan 64 hasta çalışmaya dahil edildi. GBS tanısı alan 64 hastanın 40'ı erkek (ortalama yaş 50; aralık 17-79), 24'ü (ortalama yaş 45; aralık 20-76) kadındı. Hastaların demografik ve klinik özellikleri Tablo 1'de gösterilmiştir. Hastaların büyük kısmı 4. ve 6. dekat arasındaydı (Şekil 1). Hastaların 21'i (%32.8) ilkbahar, 19'u (%29.7) yaz, 13'ü (%20.3) kış ve 11'i (%17.2) sonbahar mevsiminde başvurmuştu. İlkbaharda başvuran hasta sayısı daha fazla olmasına karşın bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (Şekil 2). 35 hastada (%54.7) son 1 ay içerisinde geçirilmiş enfeksiyon öyküsü mevcuttu. Enfeksiyonlar 23 hastada (%35.9) üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) veya gribal enfeksiyon iken 12 hastada (%18.8) gastroenteritti. Öncül enfeksiyon ile GBS semptomlarının başlangıcı arasında geçen süre 12.4±7.2 gündü. 126
Tablo 1. Hastaların demografik ve klinik özellikleri n % Cinsiyet Kadın 24 37.5 Erkek 40 62.5 Yaş <50 31 48.5 >50 33 51.5 Mevsimsel dağılım İlkbahar 21 32.8 Yaz 19 29.7 Sonbahar 11 17.2 Kış 13 20.3 Öncül enfeksiyon 35 54.7 ÜSYE-gribal enfeksiyon 23 35.9 Gastroenterit 12 18.8 Başlangıç semptomu Kuvvetsizlik 62 96.9 Karıncalanma-hissizlik 41 64.1 Yutma güçlüğü 19 29.7 Kas ağrısı 11 17.2 Bilateral fasial paralizi 6 9.4 Dengesizlik 6 9.4 Solunum sıkıntısı 5 7.8 Çift görme 3 4.6 Klinik bulgular Ortalama MRC skor 38.1±15.6 DTR Arefleksi 45 70.3 Hiporefleksi 14 21.9 Normal 5 7.8 Elektrofizyolojik bulgular Demyelinizan 29 45.3 Aksonal 15 23.4 Mikst 19 29.7 Normal 1 1.6 GBS tipi AIDP 45 70.3 AMAN 10 15.6 AMSAN 6 9.4 MFS 3 4.7 Ortalama GBS skor 3.2±1 Tedavi IVIG 64 100 Plazmaferez + IVIG 3 4.6 Komplikasyon Pnömoni 10 15.6 Pulmoner emboli 2 3.1 127
Şekil 1: GBS'lu hastaların yaş dağılımı Şekil 2: GBS'lu hastaların mevsimlere göre dağılımı Semptomların başlangıcı ile pik dizabilite gelişimi arasında geçen süre 7.2±4.3 gün olup erkek ve kadın hastalar arasında anlamlı fark yoktu. Başlangıç semptomu olarak 62 hastada kol ve bacaklarda kuvvetsizlik, 41 hastada ekstremitelerde hissizlik veya uyuşukluk, 19 hastada yutma güçlüğü, 11 hastada kas ağrısı, 6 hastada bilateral fasial paralizi, 6 hastada dengesizlik, 5 hastada solunum sıkıntısı ve 3 hastada çift görme şikayeti mevcuttu (Şekil 3). Hastaların yatış muayenelerinde ortalama MRC skorları 38.1±15.6 ve GBS skorları 3.2±1 olarak hesaplandı. 10 hastada (%15.6) otonom bulgular klinik tabloya eşlik etti. Otonom bulgular, 5 hastada (%50) kardiyovasküler sistem ile ilgili, 4 hastada (%40) gastrointestinal ve/veya üriner sistem ile ilgili ve 1 hastada (%10) terleme bozukluğu şeklinde gözlendi. Derin tendon refleksleri 45 hastada (%70.3) alınamazken, 14 hastada (%21.9) hipoaktifti. Hastanede yatış süresince toplam süresince toplam 11 hastada mekanik ventilasyon ihtiyacı duyacak düzeyde solunum sıkıntısı gözlendi (%17.1). Mekanik ventilatör ihtiyacı olan hastaların 6'sı takiplerinde 128
mekanik ventilatörden ayrılabilirken 5 hasta öldü (%7.8). GBS skoru ve MRC skoru düşük olan, bulber ve otonom tutulumu olan hastalarda daha fazla mekanik ventilasyon ihtiyacı geliştiği tespit edildi. BOS incelemesi yapılan 28 hastanın 24'ünde BOS'da albuminositolojik disosiyasyon mevcuttu. Ortalama BOS protein düzeyi 82.5 mg/dl (10-238 mg/dl) olup 4 hastada BOS proteini normaldi. Elektrofizyolojik inceleme ile semptomların başlangıcı arasındaki süre ortalama 7 gündü (aralık 2-29). Sinir iletim çalışmalarında duyusal yanıtlar 62 medyan duyusal incelemenin 20'sinde (%32.2), 58 ulnar duyusal incelemenin 17'sinde (%29.3) ve 56 sural duyusal incelemenin 16'sında (%28.5) kaydedilemedi. Motor yanıtlar 62 median motor incelemenin 5'inde (%8), 61 ulnar motor incelemenin 7'sinde (%11.4), 60 tibial motor incelemenin 11'inde (%18.3) ve 58 peroneal motor incelemenin 15'inde (%25.8) kaydedilemedi. 34 tibial F incelemesinin 22'sinde yanıt kaydedilemedi (%64.7). Duyusal ve motor sinir ileti çalışmalarının sonuçları Tablo 2'de gösterilmiştir. Duyusal aksiyon potansiyelleri distal latans, amplitüd ve ileti hızları ortalamaları normalin alt sınırında iken, motor aksiyon potansiyelleri distal latansı uzun, ortalama amplitüd ve ileti hızları düşük ve ortalama tibial F latansı uzundu. Elektrofizyolojik bulgular 29 hastada (%45.3) demyelinizan, 15 hastada (%23.4) aksonal, 19 hastada (%29.7) mikst özellikler gösterirken 1 hastada normaldi (MFS'lu bir hasta). Klinik ve elektrofizyolojik verilerine göre 45 hasta (%70.3) AIDP, 10 hasta (%15.6) AMAN, 6 hasta (%9.4) AMSAN ve 3 hasta (%4.7) MFS olarak değerlendirildi. Farklı klinik alt tiplerin demografik ve klinik bulguları karşılaştırıldığında GBS aksonal formlarının kas kuvvetlerinin ve GBS skorlarının hem yatış hem de taburculuk sırasında daha kötü olduğu gözlendi (p<0.05) (Tablo 3). Şekil 3: GBS'lu hastaların başlangıç semptomlarının dağılımı 129
Tablo 2. GBS lu hastaların duyusal ve motor sinir ileti çalışmalarının sonuçları Duyusal sinir ileti çalışmaları n Yanıt n (%) Median 62 42 67.7 Ulnar 58 41 70.6 Sural 56 40 71.5 Motor sinir ileti çalışmaları Distal Latans Amplitüd İleti Hızı 2.6 ± 0.3 (2-3.6) 21.7 ± 11.7 (6-50) 51.4 ± 6.8 (37-63) 2.3 ± 0.4 20.1 ± 11.4 50.8 ± 8.4 (1.5-3.9) (5-49) (36-69) 2.5 ± 0.8 13.1 ± 7.8 48 ± 9.8 (1.4-5.4) (4-36) (32-66) (ms) (µv) (m/s) Median 62 57 92 5.6 ± 3 3.9 ± 2.6 49.6 ± 7.4 (3.1-18) (0.2-10) (30-66) Ulnar 61 54 88.6 3.9 ± 1.4 3.7 ± 2.5 50 ± 7.4 (2.2-8.8) (0.2-10) (30-68) Tibial 60 49 81.7 7.1 ± 3.7 2.3 ± 2.5 36.8 ± 7.7 (2.7-20.8) (0.1-11) (17-54) Peroneal 58 43 74.2 6.2 ± 3.2 1.7 ± 1.6 38.2 ± 9.5 (2.2-17.1) (0.1-7) (15-56) (ms) (mv) (m/s) F dalga yanıtı 34 12 35.3 60± 9.6 Tablo 3. GBS klinik alt tiplerinin demografik ve klinik bulguları AIDP (n=45) Aksonal formlar (n=16) p değeri Cinsiyet (E/K) 30/15 8/8 0.18 Ortalama yaş 48.4±17.8 47.8±16.1 0.9 Mevsimsel dağılım 0.43 İlkbahar 17 3 Yaz 12 7 Sonbahar 6 3 Kış 10 3 Öncül enfeksiyon 0.53 ÜSYE-gribal enfeksiyon 16 5 Gastroenterit 8 4 0.38 Başlangıç semptomu Kuvvetsizlik 45 16 Karıncalanma-hissizlik 31 8 0.14 Yutma güçlüğü 12 6 0.3 Kas ağrısı 11 0 0.024 Bilateral fasial paralizi 3 2 0.39 Solunum sıkıntısı 2 2 0.27 Pik dizabilite gelişim süresi 7.4±4.3 6.6±4.7 0.54 Yatış MRC skor 40.7±14.8 27.8±13.2 0.003 Taburculuk MRC skor 52±7.4 35.4±12.6 <0.001 Yatış GBS skor 3.1±0.9 4±0.6 0.003 Taburculuk GBS skor 2±1.3 3.6±1.2 <0.001 Hastanede yatış süresi 13.5 15 0.36 (ortalama gün) Eksitus 3 2 0.38 130
Hastaların hepsinde 0.4mg gr/kg/gün dozunda 5 gün intravenöz immunglobulin (IVIG) tedavisi kullanıldı. 3 hastada plazmaferez tedavisinin ardından IVIG tedavisi kullanıldı. Hastaların ortalama hastanede yatış süresi 14 gündü (aralık 5-120 gün). 15 hasta yoğun bakım ünitesinde takip edildi. Hastaların yoğunbakım ünitesinde ortalama takip süresi 9 gündü (aralık 4-64 gün) Takip sırasında 10 hastada pnömoni, 2 hastada pulmoner emboli gelişti. Ölen 5 hastanın 3'ü erkek, 2'si bayan, 3'ü 40 yaş altında 2'si 50 yaş üzerindeydi. Sadece 1 hastada gastroenterit öyküsü mevcuttu. Diğer hastalarda geçirilmiş bir öncül enfeksiyon yoktu. Pik dizabilite gelişim süresi 9.8±6.9 gündü. Ortalama yatış MRC skorları 23.6±23 ve ortalama yatış GBS skoru 4'tü. 2 hastanın yatışta solunum sıkıntısı mevcuttu. Diğer 3 hastanın servisteki takipleri sırasında klinik tabloları kötüleşerek solunum sıkıntısı gelişti. 2'si AMSAN ve 3'ü AIDP olarak değerlendirilmişti. 1 hastada fasial sinir tutulumu ve 2 hastada otonom sinir sistemi tutulumu mevcuttu. Hastaların üçü araya giren enfeksiyonlar nedeni ile kaybedilirken, 2 hastada muhtemel şiddetli otonomik tutulum sonucu ani kardiak arrest gelişti. Ölen hastalar ile sağ kalan hastalar arasında cinsiyet, yaş, öncül enfeksiyon, pik dizabilite gelişim süresi, ortalama MRC skorları ve GBS skorları, GBS tipi ve elektromyografi (EMG) bulguları, otonom tutulum ve kranial sinir tutulumu açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Taburcu olan hastaların çıkış muayenelerinde ortalama MRC skorları 48.6±11.4 ve GBS skorları 2.4±1.4 olarak hesaplandı. Hastaların %75'i (48/64) yatış muayenelerinde desteksiz yürüyemezken, bu hastaların %43'ü (21/48) taburcu olurken desteksiz yürüyebiliyordu. 30 hastanın taburculuktan sonra kontrol muayene bilgileri mevcuttu. Bu hastaların taburculuk süresi ortalama 14.5 gün (aralık 5-52 gün), 1. kontrolleri ortalama 43. gündeydi (aralık 35-82 gün). Hastaların %83'ü (25/30) yatış muayenelerinde desteksiz yürüyemezken, % 46'sı (14/30) taburcu olurken ve %70'i (21/30) 1.kontrolde desteksiz yürüyebiliyordu. Ortalama 12 ay (aralık 8-34 ay) sonraki kontrolde hastaların %80'i (24/30) desteksiz yürüyebilirken, 20 hastanın (%66.6) tamamen semptomsuz veya minimal semptomları olduğu tespit edildi. Hastaların yatış, taburculuk ve 1. kontrollerindeki MRC skorlarının prognoz ile anlamlı bir korelasyonu mevcuttu (p<0.001, r>0.75). Otonom sistem tutulum belirtilerinin olması, mekanik ventilasyon ihtiyacı duyacak düzeyde solunum sıkıntısı gözlenmesi ile EMG'de aksonal tutulum ve aksonal formların kötü prognoz ile ilişkili olduğu tespit edildi (p<0.05). Yaş, cinsiyet, hastalığın geliştiği mevsim, öncü hastalık olması veya öncü hastalığın tipi, pik dizabilite süresi, bulber tutulum olması, BOS protein düzeyi ile prognoz arasında anlamlı bir ilişki tespit edilemedi. Ayrıca EMG'de aksonal veya demyelinizan tutulum ile gastroenterit arası ilişki saptanmadı. TARTIŞMA Epidemiyolojik çalışmaların sonuçlarına göre GBS yıllık insidansı 100.000 kişide 0.6-4 arasındadır (12). GBS klinik alt tiplerinin görülme sıklığı farklı çalışmalarda çok farklı oranlarda bildirilmiştir. Bunun muhtemel nedeninin çevresel faktörler, öncül enfeksiyona neden olan ajanlar ve gelişen immün yanıt farklılıkları olduğu düşünülmekle birlikte coğrafi değişkenlik üzerinde de durulmaktadır (3,9,11,13,24). En sık karşılaşılan klinik alt tip AIDP olup çalışmamızda da sıklığı %70.3 oranında tespit edildi (12,28). Aksonal formların sıklığı çalışmamızda %25 oranında tespit edilmiş olup daha önce Trabzon'a göre ülkenin batısında bulunan İstanbul'da yapılmış bir çalışmada 131
bildirilen %13.4 oranına göre yüksektir (24). Ancak çalışmamızda tespit edilen oranın Asya'nın doğusu kadar yüksek olmayıp orta Asya'da bulunan İsrail'de yapılan bir çalışma ile (%37) daha benzer olması yine coğrafi değişkenliğin önemini vurgulamaktadır (14,20). MFS ise GBS vakalarının %5 gibi küçük bir kısmını oluşturmaktadır (11). Ancak Taiwan'da %19 ve Japonya %25'e kadar varan oranlarda da bildirilmiştir (16,19). Bizim çalışmamızda MFS sıklığı genel literatürle uyumlu bir şekilde %4.7 oranında tespit edildi (11,17,24). GBS her ne kadar otoimmün bir hastalık olsa da çalışmamızda da olduğu gibi insidansının erkeklerde daha yüksek olduğu birçok çalışmada bildirilmiştir (3,4,8,9,10,17,21,24,25). GBS her yaşta görülebilmesine karşın en çok genç erişkin ve yaşlılarda olmak üzere bimodal bir pik gözlenmektedir (3,17). Bizim çalışmamızda da 20-30 yaş arasında küçük bir pik ve 40-60 yaş arasında büyük pikin gözlendiği bimodal bir patern tespit edildi. Önceki çalışmalarda öncül enfeksiyon oranı %50-63.7 arasında bildirilmiştir (3,6,8-10,14,17,21,24,25). Bizim çalışmamızda da önceki çalışmalarla uyumlu bir şekilde en sık ÜSYE veya gribal enfeksiyon olmak üzere hastaların % 54.7'sinde öncül enfeksiyon mevcuttu. Hastaların hiç birinde aşılanma veya cerrahi öyküsü yoktu. Birçok çalışmada ilkbaharda vaka sayısı daha fazla bildirilmekle birlikte az sayıda çalışmada istatistiksel olarak anlamlı bir mevsimsel eğilim tespit edilmiştir (3,16,17). Bizim çalışmamızda da ilkbaharda başvuran hasta sayısı daha fazla olmasına karşın bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Hastaların en sık karşılaşılan başlangıç semptom ve bulguları kuvvetsizlik, karıncalanma, hissizlik ve arefleksiydi. Önceki çalışmalarda otonom sinir sistemi tutulum oranı %10.5 ile %45.9 arasında bildirilmiştir (4,6,8,9,17). Bizim çalışmamızda da önceki çalışmalarla uyumlu bir şekilde en sık kardiyovasküler sistem olmak üzere hastaların %15.6'sında otonom sinir sistemi tutulumu mevcuttu. Başvuru sırasında 5 hastada solunum sıkıntısı mevcutken, hastanede yatış süresince toplam 11 hastada mekanik ventilasyon ihtiyacı duyacak düzeyde solunum sıkıntısı gözlendi (%17.1). Literatürde mekanik ventilasyon ihtiyaç oranı %9.6 ile %33.3 arasında bildirilmiştir (3,4,6,16,17,21,24,25,27). GBS'da solunum yetmezliği için kranial sinir tutulumu, bulber tutulum, otonom bozukluk, MRC skoru, GBS skoru, arefleksi gibi çeşitli risk faktörleri tanımlanmıştır (15,29). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde GBS skoru, MRC skoru, bulber ve otonom tutulum mekanik ventilasyon için risk faktörleri olarak belirlendi. GBS'nun farklı klinik alt tiplerinde benzer semptom ve bulguların yanı sıra ek klinik özellikler ve farklı seyirler gözlenebilir. Özellikle aksonal formların daha fazla kranial sinir tutulumu ve mekanik ventilasyon ihtiyacı ile daha hızlı ve şiddetli bir seyir gösterdiği bildirilmiştir (7). Başka bir çalışmada ise fasial sinir tutulumu ve duyusal bozuklukların AIDP'de daha belirgin olduğu bildirilmiştir (9). Bizim çalışmamızda da aksonal formların kas kuvvetlerinin ve GBS skorlarının AIDP'e göre daha kötü olduğu gözlendi. Diğer demografik ve klinik özellikler açısından AIDP ve aksonal formlar arasında fark gözlenmezken sadece başlangıç semptomu olarak kas ağrısının AIDP'li olgularda aksonal formlara göre daha sık gözlendiği tespit edildi. Ancak AMAN ve AMSAN'lı vakalar AIDP'li vakalarla ayrı ayrı karşılaştırıldığında bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Literatürde GBS'lu hastaların %66'sının akut dönemde ağrı şikayetinin olduğu ve duyusal etkilenimi olan hastalarda daha sık gözlendiği bildirilmiştir (23). Bizim çalışmamızda daha az hastada başlangıç semptomu olarak ağrı tespit edilmiş olup duyusal tutulum, hastalık şiddeti veya diğer klinik ve demografik özelliklerle bir ilişkisi tespit edilemedi. Bizim çalışmamızdaki bu düşük oran muhtemelen çalışmanın retrospektif 132
özelliği nedeni ile genellikle bir çok hastada göz ardı edilebilen bu semptomun sorgulanmayıp sadece bildiren hastalarda kaydedilmiş olmasından kaynaklanabilir. Elektrofizyolojik inceleme ve BOS incelemesi GBS tanısında önemli yardımcı tanısal testlerdir. Bizim çalışmamızda da tespit ettiğimiz gibi elektrofizyolojik incelemede en sık demyelinizan bulgular ile karşılaşılmaktadır (28). Hastaların %80'inde BOS'da albuminositolojik disosiyasyon gözlenmektedir (12,28). Bizim çalışmamızda hastaların tümüne lomber ponksiyon yapılmamış olmasına karşın BOS incelemesi yapılan hastaların % 85'inde albuminositolojik disosiasyon mevcuttu. GBS'nun prognozu genellikle iyi olup hastaların büyük bir kısmı 1 yıl içerisinde yeterli fonksiyonel iyileşme gösterirler (2). Farklı çalışmalarda 1 yıl sonra hastaların % 52-92'sinde tam fonksiyonel iyileşme geliştiği bildirilmiştir (4,16,18,22,24). Bizim çalışmamızda da literatür ile uyumlu bir şekilde 1 yılın sonunda hastaların %80'i desteksiz yürüyebilirken, %66.6'sında tam fonksiyonel iyileşme gözlendi. Hastaların büyük kısmında prognoz iyi olmakla birlikte %2-8 oranında ölüm bildirilmiştir (4,5,8,9,16,21). Bazı çalışmalarda ölen hastaların büyük çoğunlukta ileri yaşta ve hastaneye başvuru sırasında semptom ve bulguları daha şiddetli olan hastalar olduğu bildirilmiştir (21,25). Çalışmamızda ölüm oranı literatür ile uyumlu bir şekilde %7.8 tespit edilmiş olup ölen hastalar ile sağ kalan hastalar arasında cinsiyet, yaş, öncül enfeksiyon, pik dizabilite gelişim süresi, ortalama MRC skorları ve GBS skorları, GBS tipi ve EMG bulguları, otonom tutulum ve kranial sinir tutulumu açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. GBS'da prognozu etkileyen faktörlerin değerlendirildiği çeşitli çalışmalarda ileri yaş, öncül enfeksiyon, hastalık şiddeti, aksonal tutulum ve mekanik ventilasyon ihtiyacı prognozu etkileyen faktörler arasında bildirilmiştir (4-6,8,10,16,18,25). Ancak yaş, öncül enfeksiyon ve aksonal tutulum konusunda tersini bildiren yayınlar da bulunmaktadır (3,24,27). Bizim çalışmamızda düşük MRC skorunun, otonom sinir sistemi tutulumunun, mekanik ventilasyon ihtiyacı duyacak düzeyde solunum sıkıntısı gözlenmesinin, EMG'de aksonal tutulumun ve aksonal formların kötü prognoz ile ilişkili olduğu tespit edildi. Ancak ileri yaş, öncül enfeksiyon, pik dizabilite süresi, bulber tutulum ile prognoz arasında ilişki tespit edilmedi. Çalışmamızda hastaların tümünün IVIG tedavisi almış olması nedeni ile tedavinin prognoz üzerine etkisi değerlendirilememiştir. Sonuç olarak acil nöroloji klinik pratiğinde önemli bir yeri olan GBS'nun prognozu sıklıkla iyidir. Klinik yaklaşımda kas kuvvetsizliği ağır olan, aksonal tutulum ve otonom sinir sistemi tutulum bulguları gözlenen hastaların seyrinin daha kötü olabileceği göz önünde bulundurularak tüm hastalara erken dönemde tedavi başlanarak yakın gözlem ve gerekli müdaheleler yapılmalıdır. İletişim: Sibel Gazioglu E-mail: sibelgazioglu@hotmail.com Gönderilme Tarihi: 23 Mayıs 2012 Revizyon Tarihi: 05 Kasım 2012 Kabul Tarihi: 22 Ocak 2013 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) 1984-2013 This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR 133
as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: E-mail: editor@jns.dergisi.org URL: http://www.jns.dergisi.org Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe 1302-1664 KAYNAKLAR 1. Amato AA, Dumitru D. Aqcuired Neuropathies. In: Dumitru D, Amato AA, Zwarts M, eds. Electrodiagnostic Medicine, 2 ed. Phialephia: Hanley Belfus, 2002:937-1041. 2. Bosh EP, Smith BE. Disorders of Peripheral Nerves. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, eds. Neurology in clinical practice, 4 ed Butterworth-Heinemann, 2004:2299-2401. 3. Cheng BC, Chang WN, Chang CS, et al. Guillain- Barre syndrome in southern Taiwan: clinical features, prognostic factors and therapeutic outcomes. Eur J Neurol 2003;10:655-662. 4. Cheng BC, Chang WN, Chen JB, et al. Long-term prognosis for Guillain-Barre syndrome: evaluation of prognostic factors and clinical experience of automated double filtration plasmapheresis. J Clin Apher 2003;18:175-180. 5. Cheng Q, Jiang GX, Press R, et al. Clinical epidemiology of Guillain-Barre syndrome in adults in Sweden 1996-97: a prospective study. Eur J Neurol 2000;7:685-692. 6. Chio A, Cocito D, Leone M, Giordana MT, Mora G, Mutani R. Guillain-Barre syndrome: a prospective, population-based incidence and outcome survey. Neurology 2003;60:1146-1150. 7. Chowdhury D, Arora A. Axonal Guillain-Barre syndrome: a critical review. Acta Neurol Scand 2001;103:267-277. 8. Chroni E, Papapetropoulos S, Gioldasis G, Ellul J, Diamadopoulos N, Papapetropoulos T. Guillain- Barre syndrome in Greece: seasonality and other clinico-epidemiological features. Eur J Neurol 2004;11:383-388. 9. Dourado ME, Felix RH, da Silva WK, Queiroz JW, Jeronimo SM. Clinical characteristics of Guillain- Barre syndrome in a tropical country: a Brazilian experience. Acta Neurol Scand 2012;125:47-53. 10. Emilia-Romagna Study Group on Clinical and Epidemiological Problems in Neurology. A prospective study on the incidence and prognosis of Guillain-Barre syndrome in Emilia-Romagna region, Italy (1992-1993). Neurology 1997;48:214-221. 11. Govoni V, Granieri E. Epidemiology of the Guillain- Barre syndrome. Curr Opin Neurol 2001;14:605-613. 12. Hughes RA, Cornblath DR. Guillain-Barre syndrome. Lancet 2005;366:1653-1666. 13. Jacobs BC, Rothbarth PH, van der Meche FG, et al. The spectrum of antecedent infections in Guillain- Barre syndrome: a case-control study. Neurology 1998;51:1110-1115. 14. Kushnir M, Klein C, Pollak L, Rabey JM. Evolving pattern of Guillain-Barre syndrome in a community hospital in Israel. Acta Neurol Scand 2008;117:347-350. 15. Lawn ND, Fletcher DD, Henderson RD, Wolter TD, Wijdicks EF. Anticipating mechanical ventilation in Guillain-Barre syndrome. Arch Neurol 2001;58:893-898. 16. Lyu RK, Tang LM, Cheng SY, Hsu WC, Chen ST. Guillain-Barre syndrome in Taiwan: a clinical study of 167 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:494-500. 17. Markoula S, Giannopoulos S, Sarmas I, Tzavidi S, Kyritsis AP, Lagos G. Guillain-Barre syndrome in northwest Greece. Acta Neurol Scand 2007;115:167-173. 18. Miller RG, Peterson GW, Daube JR, Albers JW. Prognostic value of electrodiagnosis in Guillain- Barre syndrome. Muscle Nerve 1988;11:769-774. 19. Mori M, Kuwabara S, Fukutake T, Yuki N, Hattori T. Clinical features and prognosis of Miller Fisher syndrome. Neurology 2001;56:1104-1106. 20. Ogawara K, Kuwabara S, Mori M, Hattori T, Koga M, Yuki N. Axonal Guillain-Barre syndrome: relation to anti-ganglioside antibodies and Campylobacter jejuni infection in Japan. Ann Neurol 2000;48:624-631. 21. Rocha MS, Brucki SM, Carvalho AA, Lima UW. Epidemiologic features of Guillain-Barre syndrome in Sao Paulo, Brazil. Arq Neuropsiquiatr 2004 Mar;62:33-37. 22. Rees JH, Thompson RD, Smeeton NC, Hughes RA. Epidemiological study of Guillain-Barre syndrome in south east England. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:74-77. 23. Ruts L, Drenthen J, Jongen JL, et al. Pain in Guillain-Barre syndrome: a long-term follow-up study. Neurology 2010;75:1439-1447. 24. Soysal A, Aysal F, Caliskan B, et al. Clinicoelectrophysiological findings and prognosis of Guillain-Barre syndrome--10 years\' experience. Acta Neurol Scand 2011;123:181-186. 25. The Italian Guillain-Barre Study Group. The prognosis and main prognostic indicators of Guillain-Barre syndrome. A multicentre prospective study of 297 patients. Brain 1996;119 ( Pt 6):2053-2061. 26. van KR, Steyerberg EW, Hughes RA, Swan AV, van Doorn PA, Jacobs BC. A clinical prognostic scoring system for Guillain-Barre syndrome. Lancet Neurol 2007; 6:589-594. 27. Vedeler CA, Wik E, Nyland H. The long-term prognosis of Guillain-Barre syndrome. Evaluation of prognostic factors including plasma exchange. Acta Neurol Scand 1997;95:298-302. 28. Vucic S, Kiernan MC, Cornblath DR. Guillain- Barre syndrome: an update. J Clin Neurosci 2009;16:733-741. 29. Walgaard C, Lingsma HF, Ruts L, et al. Prediction of respiratory insufficiency in Guillain-Barre syndrome. Ann Neurol 2010;67:781-787. 134