TRİKOMONAS VAGİNAUS ENFESTASYONU Doç. Dr. M. Feridun AKSU("') ÖZET Trikomonas vaginalis vagini tisi cinsel ilişki ile bulaşan bir hasta.. Iıktır. 16-33 yaşlar arasında seksüel aktif kadınların % 20'sinde gö.. rülür. Semptom.atik ve nonsemptomatik vakalarda taze preperatlar yapılıp tanısı konmalıdır. Tedavi hasta ve eşine veya cinsel ilişkide bulunduğu kişiye birlikte uygulanmalıdır. Tedavi için nitroimidazole türevleri tek doz günde 1,5 veya 2 gr. olarak verilir. Etkisi kesin ve ilaca direnç henüz yoktur. SUMNIARY Trichomonas Vaginalis Vaginitis is one of the major sexually transmitted disease. It affects almost 20 % of all Sexually active women between 16-35 ages. Diagnostic approach must be made bilaterally both women and the parthner either its symptomatic or non-symptomatic. Treatment is made by single dose 1.5 to 2 gr. nitroimidozole. Absolutely effective and still no resistance is encountered. Trikomoniasis, trikomonas vaginalis vaginitisi veya trikomonas vaginalis enfeksiyonu diye de anılan kadın genito-uriner sisteminin, genellikle alt segmentini tutan toplum sağlığı ve cinsel ilişki ile bulaşması a çısmdan prevalansı yaygın, rahatsız edici bir hastalıktır. Uzun yıllar üstünde durulmamış veya hekimler tarafından önemsenmemiştir. Ko'taylıkla tedavi edilmesi, belki de bu önemsenıneyişte rol oynamıştır. Çok değil birkaç dekad önce, cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar (*) 1.0. Cerrahpa a Tıp Fakültesi Kadın Hast'ihklar:ı ve Doğ'.ım Kliniği Öğretim Üyeıii. 267
ZEYNEP - KAMiL TIP BÜLTENi sırasıyla : Gonore, sifiliz, yumuşak şankr, lenfogranuloma venerum ve granuloma inguinale olarak belirtilirken, bugün konsepsiyon değişmiş, bu sıralamada, gonore, nongonoreik üretrit (Klamidia enfeksiy<r nu, Gardnerella vaginalis vaginitis) Trikomonas vaginalls vaginitis, kandidiasis, genital herpes, kondiloma akuminatum, molluskum kon.. tagiosum, sifiuz, aktinomikoz, yumuşak şankr, lenfogranuloma venereum, granuloma ingunale ve AIDS yer almıştır. Bu sıralamaya göre, cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar arasında yer almaktadır. Cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar arasında tri~omoniasis dördüncü sırada en yaygın olarak görülenler arasında yer almaktadır. Cinsel ilişki ile bulaşması, sık görülmesi, belirli bir bağışıklığı olmadıığ için tekrar etmesi, erkekte belirti vermeyip erkeğin sadece bulaştırıcı olması, trikomoniasisin yaygın olarak tedavisini tekrar gündeme getirmiş ve bu panelin önemli konularından biri olmuştur. INSIDENSI VE EPl 1DEMİYOLOJl,SI Genellikle üretkenlik döneminin hastalığıdır, en sık 16-35 yaşlan Erkekte prevelansı arasında görülür. Kadmlann % 20'sinde rastlanır. semptom olmadığı için kesin belli değildir. Erkekte kadına oranla 12 defa daha az görüldüğü bildirilmiştir. Çocuklara annesinden geçer. %90 cinsel ilişki ile bulaşır. Bundan başka sırasıyla müşterek kullanılan havlular ve mayolar ile, havuz, banyo küvetinden ve klozetten bulaşır (10). Yapmış olduğumuz bir çalışmada polikliniğimize müracaat eden 6398 hastanın 1112 (% 17) 'sinde akıntı saptanmış, bunun da klinik olarak (mikroskopik muayene yapmadan) 97 (% 8) 'sinde trokomoniasis tamsı konmuştur. Görülüyor ki trikomoniasisin klinik olarak ancak yansı saptanabilir. Mikroskopik tetkik yapılan ve akıntı şikayeti ile başvuran 500 hastada: % 50 nonspesifik olarak kabul edilmiş, % 20'sinde kandidi~ asis, % 15'inde trikomoniasis, % lo'unu miks infeksiyon ve % 5'i he.. mofilus vaginalls vaginitisi,bulunmuştur. Hemofilus vaginalis vaginitis % 5 olınası anahtar hücreler görülüp tanısı konan vakalardır. Oysa, nonspesfik olarak kabul edilen % 50 vakanın bir kısmının da gardne rella vaginitis olması büyük bir olasılıktır. Trikomonadları,,.Papsmear ile de saptamak mümkündür (CTFKD) patoloji Iab. gelen smearlerde 1171'de 7 ( % 0.6) oranında trikomonas görülmüştür. 1 268
AKSU TRİKOMONADLAR Trikomonadların insanda üç ayn suşu mevcuttur. Barsakta bulunan cctrichomonas hominis>>, ağızda olan «Trichomonas Tenax» ve va.. ginanın konuğu «Trichomanas vaginalis». Vagina patojeni trikomonad, elipsoid, oval (7x10 mikrom ~ 15 x 35 mikrom) büyüklüğündedir, küçük boyutlu olanlar yaklaşık lökosit kadardır. Bundan dolayı hareketsiz ( c ansız) olduğu zaman lökositıerden ayırt edilemez. 4 adet ön flajeli ve bağlantı bölümü hücre içinde motor granulomdadır. Flajellerin boyu 7 ile 18 mikrom'dır. Dalgalı membranı ve çekirdeği vardır. Trikomonas vaginali.sin eksotoksini vardır. Bu toksin konakta enflamasyon yapar ve beta hemolitik aktivite gösterir (7). TRi.KOMONİASiSiN KLiNiıK BELIRT'ILERI Trikomonas vaginalis vaginitisi çoğu kez asemptomatiktir. Bu özelliğinden dolayı eskiler trikomonas vaginalisin, vaginada saprofit olarak 1bulunduğunu ancak belirli koşullarda patojen olduğunu savunmuştur. Oysa bugünkü anlayış bu düşünceyi kesin reddetmektedir. Eğer konakta protozoon varsa hastalık mevcuttur kavramı kabul edilmiştir. Bir çalışmaya göre trikomonas olduğu halde olguların dörtte birinde enfeksiyon belirtileri yoktur. Enfestasyonun ana semptomu kaşıntıdır. Vakaların yarısında akıntı ve kaşıntı birliktedir (9). Akıntı kötü kokulu, kirli san renkli ve köpüklüdür. Serviks ve vaginada ödem ve peteşi (çilek görünümü) vulva ve perinede ödem, eri tem ve akıntıya bağlı maserasyon görülür. Menstruasyonla ortam daha elverişli olacağından belirtiler ağırlaşır. Bundan başka sistit, üretrit, dizüri bazen salpingitis oluşabilir. Trikomaniasis erkekte asemptomatiktir. Kadında trikomonas vaginalis saptanmış ise eşinde % 80 saptanabilir. KLİNİK DİAGN OSTİK Belki de tanısı en kolay olan enfeksiyonlardan biridir. Alışkın bir göz klinik olarak tanısını koyar. Ancak her klinik tanı mutlaka etkenin gösterilmesi ile kesinleşir. Kaldı ki asemptomatik olanlarda klinik tanı güçleşebilir. Ajan patogen'in ğörterilmesi, taze preperatlarla (Wet mount veya wet drop) mümkündür. Bir damla serum fizyolojik içine arka fomiksten alınan akıntı karıştırılır. Direkt olarak lam.. ıamel arasında incelenir. ]1rikomonas vaginalis hareketli olduğu için rahatlıkla saptanır. Cansız trikomonas vaginalis ovalliğini yitirdiği için lökositlerden kolaylıkla ayırt edilemez ve tanısı güçtür. Bunun için büyük büyütme ile her sahada lo'dan fazla lökosit varsa trikomonas 269
ZEYNEP - KAMiL TIP BÜLTENi vaginalis vaginitis olasılığı yüksek olarak kabul edilir (12). Ayrıca Giemsa ve Papa Nicolaou boyama yöntemleri ile de tespit edilebilir (6). Kültür yapılarak % 90 trichomonas saptanabilir (14). Bugüne kadar yapılan çalışmaları serolojik reaksiyonların trikomonas vaginalis ta~ nısında yetersiz olduğunu göstermiştir (8, 13). - - TRiKOMONİASİS İLE SAVAŞIM Etkin bir savaş için tanı gereklidir. Asemptomatik olgular klin1k olarak atlanabilir. Böyle olduğu için, cinsel ilişki ile bulaşan bu en.. festasyonun taraması ve eradikasyonu günümüze dek mümkün olma.. mıştır. Semptom veren olguların -tanısı klinik ve laboratuvar olarak konup tedavisi uygulanmaktadır. Oysa asemptomatik olanlar sürekli bulaştırıcı olarak dolaşmaktadır. Bunun için vagina! akıntının mikroskopik tetkiki pelvis muayenesi sırasında rutin olarak yapılmalıdır. Böylece asemptomatik vakaların yakalanması mümkün olur. Cinsel ili ki ile bulaştığı için hastanın eşi ve/veya her ikisinin temas ettiği kişiler de hasta ile birlikte tedavi edilmelidir. Trikomoniasis tedavisinde 1950'lerdan sonra bulunan trikomonasidler uygulanır. Bunlar nitroimidazole türevleridir. Sırasıyla. Metronidazole (Metraj il) (5), Ornidozole (Biteral) ( 4), Tinidazole (Fasigyn) 'dir. Ayrıca Nimorozole, Carnedozol, Nifuratel, Tiokonozal, Clotrimazol da kullanılmaktadır. Nitroimidozole türevleri hücrenin protein sentezini bozarak hücrelerin çoğalmasını inter faz safhasında durdurur. İlacın kandaki ccpeak)) düzeyi 1~3 saatte meydana gelir ve 8-18 saat içinde protozoonlar ölür. İlaca karşı direnç yok denecek düzeydedir (3). Bütün vücut sıvılarına ve süte geçer. Plasenta duvarını aşar, ilaçlar sistemik ve lokal olarak kullanılabilir. 3,5 veya 7 günlük tedavi önerilmişse de en uygunu tek doz tedavidir. 1,5 veya 2 gr. nitromidozol türevi tek doz olarak hasta ve eşine birlikte verilir (1, 2, 11). 24 saat sonra yapılan taze preperatta trikomonadlar görülmez ve semptomlar geriler. Plasenta duvarını geçtiği için gebelikte 16'ncı haftaya kadar kullanılmamalıdır. Bugüne kadar teratojen etkisi gösterilmemiştir. Buna rağmen 16'ncı haftaya kadar trikomoniasis saptanmış ise, sirkeli lavajlarla tedavisi uygundur. Bu arada eğer miks enfeksiyon varsa tedavi buna göre bilinçli bir şekilde ayarlanmalıdır. Trikomonasidler : anoreksia, bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal, ağızda tad bozukluğu, alerji ve ciltte döküntü yapabilir. Bazen hasta tarafından tolere edilmeyebilir. 270
AKSU SONUÇ Trikomo'nas vaginalis vaginitis cinsel ilişki ile bulaştığı için önemli bir hastalık olarak kabul edilmelidir. Asemptomatik olan vakaların çok@ luğundan muayenelere mutlaka mikroskopik tetkik ilave edilmeli ve trikomonaslar bu şekilde saptanmalıdır. Tedavi mutlaka hastaya, eşine ve cinsel ilişkide bulunduğu şahsa birlikte yapılmalıdır. Toplum taraması açısından, poliklinik, hastane ve muayenehane gibi yerlere başka nedenlerle de olsa müracaat eden hastalar trikomonas yönünden mikroskopik muayeneye tabi tutulmalıdır. Böylece sağlıklı bir eradikasyon yapılmış olur. KAYNAKLAR ı. Dykers, J. R. : Single-dose metronidazole for triohomonal vaginitis, NEJM 298 : 2$, 1975. 2. Fleury, F. ]'. et al.: Single dose of two grams of metronidazole for Trichomonus vaıginalis infeotion, Am. J. Obstet. Gynecol. 128: 820, 1977. 8. Forsgren, A., Forssman, L. : Metronidazole~resistant Trichomonas vagi.nıılis, B. J. Venet Dis. 55 : 351, 1979. 4. Freddy, S., et al. : Treatment of vagina! triohomoniasb with ornidazole oral tablets, Thiırd Reg. Conf. of Dermatoolgy, Bali, 28~27 Nov. 197'8, 5. Goldman, P.: Metronido:tole: Proven benefits and potential riskıt-, Johns Hopkı~ııs Med. J. 147 : 1, 1980. 6. Greenwood, J. R., Kirk~HiJlaire, K. : Evoluation of ıucridine orange stain for de~ teotion of Trichomona.s vaginalis in va ginal speclmens, J. Clin. Microbiol. 14 : 699. 1981. 7. Krieger, J, N., et al. : Beta~hemolytic activity of Trichaınonas vaginalis CorrelatM with virulance, Infect. Immun. 41 : 1291, 1983. 8. Matbews, H. M., HeaJr, G. R. : Evaluation of two serological tests for TrichomotB.> vaginaus Infection, J. Clin. Mlcrobiol. 17: 840, 1983. 9. McLellan, R., et al.: The cllnical diagnosis of Trichomonia.sis, Obsıtet. Gynecol. 60: 30, 1982. 10. Noble, R. C.: Seıxually Transmitted Diseases Guide to Diagnosis and Therapy, Medical Examdnı<ıtion Puıblishing Co. ine., New York, 1985, s. 72~82. 11. Osoba, A. O., et al.: Cllnical trial of omidozole in Trichomoniasis, 2nd Afric.an Reg. STD. Conference, Dahar 4-9 May H)81. 12. Spence, M. R., et al.: The clinical and lahora.toıy diagnosis of Trichomon-as vaginalis imeotion. Sex TMnsm. Dis. 7 : 168, 1980. IS. Thin, R. T. N., et al.: Value of papanicolaou stained Smea:rs in the diagnosis of trichomoniasis, candidiasis and cervical Herpes simplex virus lniections. Br. J. Yener. Dis, 5 : 116, 1975. - 14. Wilson, A., Ackers, J. P. : Urine culture for detection of trichomonas V tginalis in nıen. Br. J, Ven.er. Dfs. 56 : 46, 1980. 2'71