JOPP Derg ():9-2, 29 Çocuklarda Antidepresan İlaç Zehirlenmeleri Aysun ŞENGÜL *, Suat BİÇER **, Serdar YEŞİNEL ***, Seda YEŞİNEL ***, Gönül AYDOĞAN **** ÖZET Amaç: İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil bölümünde 23 Ocak-2 Ocak arasında, trisiklik antidepresan ilaç zehirlenmesi tanısıyla izlenen 35 vakanın retrospektif olarak incelenmesi amaçlanmıştır. Yöntem ve Bulgular: Otuz bir vakanın 3 ü kız, i erkekti. Vakaların çoğu -3 yaş (%5.) ve 3- yaşlar (%29) arasındaydı. Vakaların 29 u ilacı kaza sonucu alırken, 2 vaka intihar amaçlı almıştı. Alınan trisiklik antidepresan ilaçların çoğu (%2) amitriptilindi. Aynı dönemde çocuk acil servise gelen toplam 2 intoksikasyon vakasının içinde genel bir sınıflama yapıldığında ilaçların ilk sırayı (%7.) aldığı, ilaçların içinde de analjezikler (%22.3) ve trisiklik antidepresanların (%.9) en fazla oldukları gözlenmiştir. Sonuç: Son yıllarda çocukluk yaş grubu intoksikasyonlarında analjezikler ve antidepresan ilaçlar ilk sıralarda yer almıştır, trisiklik antidepresan ilaçlar daha tehlikeli ilaçlardır. Trisiklik antidepresan intoksikasyonu monitörizasyon ve yoğun bakım desteği için hastaneler arası nakli en sık gerektiren zehirlenmedir. Evlerde kullanımının artmış olduğunu düşündüğümüz trisiklik antidepresan ilaçların intoksikasyonları ve sonuçları hakkında ailelerin bilinçlendirilmesi gerekmektedir. Anahtar kelimeler: çocuk, intoksikasyon, trisiklik antidepresan ilaçlar SUMMARY Aim: To investigate 3 cases with the diagnosis of tricyclic antidepressant drug intoxication followed between January 23 and January 2 in Istanbul Bakırköy Gynecology- Obstetrics and Children Education and Investigation Hospital Pediatric Emergency department. Method and Results: Thirteen of 3 cases were female, and eighteen of them were male. Most of the cases were at the age between -3 years (5.%) and 3- years (29%) old. Twenty-nine patients took the drug accidentally, and 2 of them on suicidal purpose. Twenty-five (2%) of the patients receiving tricyclic antidepressant drug were determined to have taken amitriptyline. When a general classification for the 2 intoxication cases in our pediatric emergency department during the same interval was made, drugs got into the first rank (7. %), among which analgesics (22.3%) and tricyclic antidepressant drugs (.9%) were the most common. Conclusion: Analgesics and tricyclic antidepressant drugs remained in the first ranks in childhood intoxications in recent years, tricyclic antidepressant drugs are more dangerous agents. Tricyclic antidepressant drug intoxication is the most frequent poisoning requiring interhospital transport for monitoring and intensive care support. The families have to be informed about the intoxications of the tricyclic antidepressant drugs and their consequences, consumption, of which have increased at home. Key words: child, intoxication, tricyclic antidepressant drugs GİRİŞ ve AMAÇ İyi tanınmaları ve ucuz olmaları nedeniyle geçmişte tüm dünyada yaygın olarak kullanılan bu ilaçlar 9 li yılların ikinci yarısından itibaren yerini seçici serotonin gerialım inhibitörlerine bırakmıştır. Seçici serotonin gerialım inhibitörleri trisiklik antidepresan * S.B. Şişli Devlet Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzm. ** S.B. İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzm. *** S.B. Kastamonu Devlet Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzm. **** S.B. İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi (TAD) ilaçlar kadar etkin olmakla birlikte, yan etkileri azdır ve aşırı dozlarda güvenlik aralıkları daha geniştir (,2). Oysa ülkemizde TAD ilaçlar, reçetesiz satılmaları ve kolayca temin edilebiliyor olmaları nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır. Geçmiş yıllarda zehirlenmeye en sık neden olan analjeziklerin bazı yayınlarda son yıllarda yerini antidepresanlara bıraktığı görülmektedir (3). Çocukluk çağı zehirlenmelerindeki bu endişe verici değişimi sağlayan nedenler, TAD ilaçların büyük bir çoğunluğunun ucuz olması ve bu ilaçların evlerde bilinçsizce kullanılıyor olmasıdır. Antidepresan maddelerle olan zehirlenmeler, başlıca merkezi sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem üzerine olan toksik etkileri 9
JOPP Derg ():9-2, 29 nedeniyle hayati tehdit oluşturan, yakın takip, monitörizasyon ve yoğun bakım gereksinimi diğer maddelere göre daha fazla olan durumlardır. Alınan doza bağlı olarak toksisitesi artan bu ilaçların, özellikle küçük çocuklarda tek doz alımlarda dahi zararlı etkileri görülebilmektedir. Bu nedenle çocuk acil servislerine yapılan zehirlenme başvuruları arasında önemli bir yere sahip olan antidepresan madde alımlarının, ilaçların yaygın kullanımı, eczanelerden kolaylıkla alınabilmeleri ve çocuklar için cazip olabilen görünümleri bakımlarından öneminin vurgulanması amaçlanmıştır. YÖNTEM 23 yılında İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim-Araştırma Hastanesi çocuk acil servisine getirilen -7 yaş arasındaki antidepresan ilaçlarla olan akut zehirlenme vakalarının anamnezleri, fizik muayene bulguları, varsa zehir danışma merkezi bilgileri, uygulanan tedavi girişimleri, hastaların laboratuar ve klinik gözlem bulguları ve sonuç bilgileri intoksikasyon çalışma formuna kaydedilerek veriler toplandı. Zehirlenmenin gerçekleştiği dönemler -3 yaş, - yaş, 7-2 yaş ve 3-7 yaş olarak gruplara ayrıldı. Olguların yaşları ve cinsiyetleri arasında zehirlenme sıklığı bakımından karşılaştırma yapıldı. Olguların aylara göre dağılımı, zehirlenmeyi izleyen saatlerde acil olarak götürüldükleri sağlık merkezine ulaştırılma zamanları, hastanemize getirilme şekilleri, nakil süreleri ve acil servisimize ulaştırılma zamanları değerlendirildi. Acil serviste izlem süreleri değerlendirilen olgularda, zehirlenmenin toksik dozda olup-olmadığı incelendi. Olguların ne kadarına hastanemizden zehir danışma merkezi başvurusu yapıldığı değerlendirildi. Servise yatırılan ve yoğun bakıma sevk edilen hastaların ve acil serviste izlenilip başka bir bölüme sevk gereksinimi olmadan taburcu edilen vakaların izlem süreleri saptanıp, zehirlenme vakalarının takip sonuçlarına göre dağılımı yapıldı. Vakalar, cinsiyet, yaş, alınan maddenin cinsi ve miktarı, klinik ve laboratuar olarak toksisite belirti ve bulgularının varlığı, acil serviste uygulanan takip ve tedavi girişimleri ve sonuçları bakımından değerlendirildi. BULGULAR 3 vakanın i (%5) erkek, 3 ü (%2) kız olarak saptandı. Olguların yaş dağılımına bakıldığında -3 yaş aralığında 7 (%55), - yaş aralığında 9 (%29), 7-2 yaş aralığında (%3), 3-7 yaş aralığında ise vaka (%3) olduğu görüldü (Tablo ve Şekil ). En sık saptanan antidepresan ilaç olarak amitriptilin bulunurken (25 vaka, %2), zehirlenme nedeni olan diğer antidepresan ilaç dağılımlarının benzer olduğu (%3) görüldü (opipramol, citalopram, clozapin, medazepam, mirtazepam, alprazolam olgu) (Tablo 2). Yirmi bir olgu ilk olarak hastanemiz acil servisine, olgu devlet hastanesine, olguda özel hastaneye başvurmuştu. Ailesinin koşullarıyla getirilen 27 vakanın sı özel hastaneden, vaka ise çeşitli devlet hastanelerinden tarafımıza sevk edilmişlerdi (Tablo 3). Antidepresan ilaç Tablo. Antidepresan ilaç zehirlenmesi vakalarının yaş ve cinsiyetlerine göre dağılımları. Yaş -3 Yaş - Yaş 7-2 Yaş 3-7 Yaş Kız 7 3 3 Erkek 7 Tablo 2. Olguların aldıkları ilaçlar amitriptilinin yaygın kullanımını göstermektedir. Etken madde Amitriptilin Opipramol Citalopram Clozapin Medazepam Mirtazepam Alprazolam Sayı 25 7 9 Tablo 3. Olguların ilk başvuru yeri ve transport şekilleri. Getirilen yer Ev Özel hastane Devlet hastanesi Transport şekli Ailenin kendi ulaşım imkanlarıyla 2 27 Ambulans ile 3 2 3 2
A. Şengül ve ark., Çocuklarda Antidepresan İlaç Zehirlenmeleri Tablo. Olguların aldıkları doz ve klinik sonuçları. Tablo 5. Çocuk acil servisteki gözlem süreleri. Toksik dozda alım var Toksik dozda alım yok Gözlem Süresi Vaka Sayısı Taburcu Servis Yoğun Bakım Ünitesi 3 5 2 7 3 - Saat -2 Saat 2-2 Saat >2 Saat 9 zehirlenmesi olgularıın %32.2 si diğer sağlık kuruluşlarından hastanemize sevk edilen çocuklardı. Aynı yıl içinde acil çocuk servisine getirilen diğer zehirlenme olgularının ise %7.2 si sevk ile gelmişti. vakaya hastanemiz acil servisine başvuru öncesi hiçbir tedavi girişimi yapılmamıştı, intravenöz sıvı 5 vakada takılırken, mide lavajı 9 vakada yapılmış ve aktif kömür 9 vakada kullanılmıştı. vakanın başvuru esnasında genellikle uykuya eğilim, baş dönmesi, halsizlik ve bulantı gibi şikayetleri mevcuttu. Hastanemize başvuru sonrası 2 vakaya intravenöz sıvı takıldı, mide lavajı 9, aktif kömür vakada uygulandı, vakanın da oksijen gereksinimi gözlendi. Sadece mide lavajı yapılan olgu sayısı olup, toksik dozda almamış olan medazepam zehirlenme olgusuydu ve hastanemize -2 saat arasında getirilen vaka 9 saat gözlem süresini takiben taburcu edilmişti. Mide lavajı yapılıp, aktif kömür verilen olgu sayısı di. Mide lavajı ve aktif kömür tedavisi uygulanmayan olgular ise 2 tane olup, bunların 5 ine hastanemiz öncesinde de bu işlemler uygulanmamıştı. Bu hastaların tamamı amitriptilin zehirlenmesiydi ve sadece inde toksik dozda alım söz konusu olup, bu hasta da acil serviste çok kısa bir gözlem süresini takiben yoğun bakım için başka bir hastaneye sevk olunmuştu. Hastanemizdeki gözlem sürelerine bakıldığında, vaka - saat gözlenmiş olup, ü hastanemiz çocuk servislerine yatırılmış, 3 ü yoğun bakım ünitesine sevk edilmiş ve tanesi de acil servisten kontrollu taburcu edilmişti. 3 vakanın sı (%2) -2 saat, i (%35) 2-2 saat, 9 u ise (%39) 2 saatten fazla takip edilmişti. Toksik dozda ilaç aldığı düşünülen ve kardiyovasküler-nörolojik semptomları görülen vaka (%25.) yoğun bakım ünitesine sevk edildi, Toksik dozda alım olan ancak semptomatik olmayan vaka (%2.9) hastanemizin çocuk servislerine yatırıldı, semptomatik olmayan diğer 3 ü (%9.7) ise acil çocuk servisimizde izlenip taburcu edildi. Toksik dozda ilaç almadığı düşünülen vakanın ü taburcu edilirken, 2 si hastanemiz çocuk servislerine yatırıldı. Sonuç olarak 7 vaka acil çocuk servisinde izlenip taburcu edildi (%55), olgu (%9) hastanemizin diğer çocuk servislerine yatırıldı ve vaka da (%2) yoğun bakım ünitesine sevk edildi (Tablo ve 5). TARTIŞMA Trisiklik antidepresan (TAD) ilaçlar depresyon tedavisinin yanı sıra kronik ağrı sendromu, okul fobisi, hiperkinezi, noktürnal enürezis ve uyku bozukluklarının tedavisinde de yaygın olarak kullanılmaktadır. 97 lerde aspirin kullanımının kısıtlanması ile TAD lar, hem erişkin hem de çocuklarda akut ölümlere en sık neden olan ilaçlar olmuşlardır (). Bununla birlikte intihar amaçlı çok sık kullanılıyor olmaları sebebiyle de, zehirlenme tanısıyla hastaneye yatışların ve ölümlerin içinde TAD zehirlenmeleri ilk sırada yer almaktadırlar (5). Antidepresan ilaçlar yaygın olarak kullanılmakta, hekimler tarafından çok sık olarak reçete edilmektedir. Ertekin ve ark. nın çocukluk çağı zehirlenmelerinin profilini çıkardıkları çalışmalarında ise SSS ilaçları ile analjezik-antienflamatuarlar ilk sırayı paylaşmışlardır (). İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi nin 995-2 yılları arasını kapsayan yıllık serilerinde ise TAD ilaçlar analjeziklerden sonra ikinci sırada yer almıştır (7). İzmir de Ağın ve ark. 2-2 yılları arasındaki çocuk zehirlenmelerinde zehirlenmeye en fazla antidepresan ilaçların neden olduğunu (%2.) göstermişlerdir (). 99-23 yılları arasında Edirne de en sık rastlanan antidepresan ilaç zehirlenmelerinin amitriptilin ve ikinci sırada da imipramin ile meydana geldiği gösterilmiştir (9). Eskişehir de ise %. sının (%5.3 ü amitriptilin ile) antidepresan ilaçlarla olduğu, her iki şehirde de bunların büyük çoğunun amitriptilin alımı olduğu gösterilmiştir (). 2 da Sakarya daki çocuk zehirlenmelerinin %. ünün (%7 si amitriptilin ile) 2
JOPP Derg ():9-2, 29 olduğu saptanmıştır (). Ağın ve ark. nın serisinde de antidepresan ilaçlar içinde amitriptilin ağırlıktaydı (% 7.) (). Hastanemizin bölgemizde kapsamlı olarak hizmet ve eğitim veren büyük bir çocuk hastanesi olması nedeniyle, çevredeki özel ve resmi sağlık kuruluşlarından acil servise sevkler yoğun olmaktadır. Bu sevklerin önemli bir kısmı da zehirlenmeler nedeniyle olmakta olup, bu oranın, acil çocuk servisine getirilen antidepresan ilaç zehirlenmelerinde (%32.2), diğer zehirlenmelere göre (%7.2) daha yüksek olması dikkati çekmektedir. Bunda, TAD zehirlenmelerinde monitörizasyon ve yoğun bakım gereksiniminin diğer zehirlenmelere göre daha yüksek oranda mevcut olması neden olabilir. Çocuk acil servis başvuruları arasında önemli bir yere sahip olan antidepresan ilaç zehirlenmelerinin morbidite ve mortalitesinin yüksek olma olasılığı diğer ilaç zehirlenmelerine göre daha fazladır. Toksik etkilerin ortaya çıkış süresi de diğer birçok ilaç zehirlenmelerinden daha uzundur. Hastanede yatış süresinin de diğer ilaç zehirlenmelerine göre bu nedenlerle daha uzun olması ve bu ilaçlarla zehirlenen olguların genellikle yoğun bakım servislerinde takip ve tedavisinin gerekmesi nedeniyle insan sağlığı ve ekonomik bakımlardan oluşturduğu zararlar dikkat çekici boyutlardadır. Ancak hastanemizde bu olgulara yönelik olarak yoğun bakım hizmeti verilememektedir. Bu nedenle olgularımızın %2 sı yoğun bakımı olan hastanelere sevk olundu. Merkezi sinir sistemi depresyonu, konvülziyon, koma, ventriküler aritmiler, hipotansiyon, miyokard hasarı gibi başlıca sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem üzerine toksik etkileri olan bu ilaçlarla olan zehirlenmelerde hastalara ilk müdahalenin yapıldığı acil servislerin önemi büyüktür. Akut antidepresan doz aşımı özellikle hayatı tehdit edici aritmiler ve konvülziyonlara neden olabilir (2-). Antidepresan zehirlenmesi olan hastaların yoğun bakıma yatışlarının gerekip gerekmediği kararı klinik ve bazı laboratuar testlerine göre verilir. Akut TAD zehirlenmelerinde bu tür ilaçların serum düzeylerinin ölçülmesinin prognostik değerinin olmadığı gösterilmiştir (5-7). Zehirlenmeden sonraki saat içinde EKG de QRS mesafesi. saniyeden daha kısa olan vakaların değerlendirildiği çalışmalarda aritmi oluşumu için yüksek bir negatif prediktif değer saptanmıştır (5,-2). Buna karşın birkaç ilaç grubundan ilacın bir arada alındığı zehirlenmelerde, siklik antidepresanlar için risk belirgin olarak değerlendirilememektedir (2,22). Olgularımızda uykuya eğilim, baş dönmesi, halsizlik ve bulantı gibi yakınmalar vardı. Konvülziyon geçiren olgumuz yoktu. Semptomatik ve yüksek dozda alan olgularımızı yoğun bakımı olan hastanelere sevk ettiğimiz için izlem bulguları hakkında bilgi sahibi olamadık. Hastanemize yatırılan ve kliniği daha hafif olan olgularda ise ek semptom görülmedi. Trisiklik antidepresan ilaçlar nonadrenalin ve sertonin gibi aktive edici nörotransmitterlerin postgangliyonik nöronlardan geri alımını engelleyerek etki gösterirler (23). Hem santral hem de periferik sinir sistemini etkilerler (2). TAD ilaçların en önemli üç yan etkisi aynı zamanda en toksik reaksiyonlardan da sorumludur; bunlar antikolinerjik etkiler, noradrenalinin postgangliyonik nöronlarda geri alımının blokajı ve miyokard üzerindeki direk kinidin benzeri membran stabilizatörü etkileridir (). Antidepresan ilaç zehirlenmelerinde en sık etkilenen iki organ beyin ve kalptir (25). Çocuklarda santral sinir sistemi (SSS) üzerine etkisi kardiyovasküler sisteme göre daha belirgindir (2). SSS üzerinde önce stimülasyona bağlı ajitasyon, irritabilite, konfüzyon, deliryum, halüsinasyonlar ve hiperpireksi olabilir (23). Ayrıca hipertansiyon, miyoklonus, koreiform hareketler, hiperrefleksi, tonus artışı, nistagmus, parkinson benzeri semptomlar, sedasyon ve konvülziyonlar görülebilir. Midriyazis, azalmış veya kaybolmuş barsak sesleri, üriner retansiyon, terleme azlığı, ciltte ve mukozalarda kuruluk ise periferal antikolinerjik etkileri oluşturur (5). Bilinç düzeyi değişiklikleri ve uykuya eğilim TAD ilaçlar ile zehirlenen vakaların üçte birinde bildirilmektedir (27). Çıtak ve ark. serilerinde TAD zehirlenmesi vakalarındaki en önemli bulgunun akut bilinç değişikliği olduğunu saptamışlardır (3). Ağın ve ark. ise tüm nörolojik semptomların %7. oranında olduğunu, bunların % ında sadece uykuya eğilim, %2 inde bilinç bulanıklığı, %2 sinde konvülziyon, birer vakada (%) ise akut distonik reaksiyon, midriyazis ve flushing, ajitasyon ve hiperaktivite gözlemişlerdir (). TAD ilaç zehirlenmelerindeki konvülziyon oranı Goldfrank tarafından %5 olarak verilmekte olup (2), James ve ark. nın çalışmasında ise %7 olarak saptanmıştır (29). TAD ilaç zehirlenmelerinde en ciddi tehlike miyo- 22
A. Şengül ve ark., Çocuklarda Antidepresan İlaç Zehirlenmeleri kard üzerine olan kinidin benzeri etkilerle olur. QRS de genişleme QT ve PR mesafelerinde uzama sinüs taşikardisi ile değişik derecelerde atriyoventriküler blok görülebilir (5). Kardiyak komplikasyonlar tedaviye dirençlidir ve torsades de pointes disritmisi şeklinde rekürrens gösterebilir (23). TAD zehirlenmelerinde ölüm, ilaç alımını takiben birkaç saat içinde ventriküler fibrilasyon, kardiyojenik şok, hipertermi ile beraber status epileptikus nedeni ile olabilmektedir (5). Tüm TAD ilaçlar gastrointestinal sistemden, özellikle ince barsağın alkali ortamında hızlıca emilirler. Çok yüksek dozlarda antikolinerjik etkiyle gastrointestinal sistemden emilimleri yavaşlayabilir. Ortalama yarı ömürleri 2- saat arasında değişebilmektedir, ancak çocuklarda daha kısa olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır (3). Tüm TAD lar karaciğerde metabolize olurlar. Amiptriptilinin nortriptiline, imipraminin desipramine dönüşmesi gibi birçoğu aktif metabolitlerine dönüşebilir (3). TAD ilaçlarla olan zehirlenmeler yoğun bakım desteğini en sık gerektiren zehirlenmeler olup çabuk ve agresif olarak tedavi edilmeleri gerekmektedir (25). Olgularımızın %2 sı yoğun bakıma sevkedilmişti. Olguların tümünün yoğun bakımda izlendiği Ağın ve ark. nın çalışmasında, 35 olgudan sadece ünün (%.) gerçekten yoğun bakım desteğine gereksinim duyduğu belirtilmiştir (). Oral yolla alınan çoğu ilaçta olduğu gibi, antidepresan ilaç zehirlenmelerinde de mide lavajıyla ilaçların vücut dışına alınması ilk tedavi şekli olarak önemlidir. Bu ilaçlarla olan zehirlenmelerde hastanın bilincinin her an kapanabileceği, konvülziyon geçirebileceği, solunum yolu koruyucu reflekslerinin baskılanacağı, ventriküler aritmilerin görülebileceği düşünülerek kusturma uygulanmamalı ve tavsiye edilmemelidir. Yine bu tür etkiler göz önüne alınarak, mide lavajı işleminin de hastanın hava yolunun entübasyonla güvence altına alınarak ve hasta monitörize edilerek uygulanması, işlem sırasında olabilecek olan aspirasyon ve aritmi riskini azaltacaktır. Aktif kömür, adsorban özelliği nedeniyle antidepresan ilaçların sağaltımında önemli bir role sahiptir (32). Bu ilaçlarla olan zehirlenmelerde, özellikle de enterogastrik dolaşıma giren trisiklik antidepresan ilaç zehirlenmelerinde - saat aralarla ve.5 gr/kg dozlarda yapılan multipl doz aktif kömür uygulaması önerilmektedir (23). Gastrointestinal diyaliz de denilen bu işleme hastanın dışkısında aktif kömür görülene dek devam edilir. TAD ilaçların toksik etkilerinin birçoğu ilk - saatte ortaya çıkar. Emilimindeki yavaşlamaya bağlı olarak bu süre 2 saate kadar uzasa da, TAD ilaçların hayatı tehdit edecek kadar ciddi olan komplikasyonlarının en geç ilk saatte ortaya çıktığı vurgulanmaktadır (23). TAD zehirlenmesine maruz kalan her hasta en az saat boyunca monitörize edilmelidir ve EKG de QRS mesafesi. saniyenin altında olan asemptomatik hastalar 2 saat monitörize olarak kalmalı ve ancak bu süre sonunda izlemden çıkarılmalıdır (23). Hastaların hastanede ortalama yatış süreleri.±2. saat olup, bu ortalamanın yüksekliği semptomların devamlılığına değil, TAD zehirlenmesinin semptomlarının ortaya çıkışının çocuk vakalarda 2 saatte kadar uzaması ve gastrointestinal sistem motilitesinin yavaşlayarak emiliminin geç dönem de devam edebilmesi olasılığının bulunması nedeniyle çocukların daha uzun süre izlenmesidir (). SONUÇ Çocuk acil servis başvuruları ve yoğun bakım ihtiyacı gösteren zehirlenmeler arasında önemli bir yere sahip olan antidepresan ilaçların morbidite ve mortalitesi, hastanede yatış süresi, yoğun bakım ihtiyacı göstermesi nedeniyle insan sağlığı ve ekonomik bakımlardan oluşturduğu zararlar dikkat çekici boyuttadır. Bu ilaçların eczanelerden temininde, ilaç kutularının çocukların açamayacağı şekilde dizaynında, ilaçların renk ve şekil olarak çocukların cazibesini çekmeyecek biçimde üretiminde ve ailelerin bu ilaçları çocukların ulaşamayacağı yerlere koymaları konusunda bazı önlemlerin alınması gerekliliği ortadadır. Genel olarak, bu tür ilaçların toksik etkileri hakkında ailelerin bilinçsiz olduğu gözlenmiştir. Antidepresan ilaçların reçete edilmesi sırasında hastaların ya da hasta yakınlarının uyarılması, çocuklarda tek doz alımda bile ölümcül sonuçları olabileceğinin vurgulanması gerektiği düşünülmektedir. KAYNAKLAR. Frey R, Schreinzer D, Stimpfl T, Vycudilik W, Berzlanovich A, Kasper S. Suicide by antidepressant intoxication identified at autopsy in Vienna from 99-997: the favourable on sequences of the increasing use of the SSRIs. Eur Neuropsychopharmacol 2; :33-2. 2. Stork CM. Serotonin reuptake inhibitors and atypical antidepressants. In: Goldfrank LR, Flomembaum NE, Lewin NA, 23
JOPP Derg ():9-2, 29 Weisman RS, Howland MA, Hoffman RS, eds. Goldfrank s Toxicologic Emergencies, 7th ed. USA: The McGrawHill Companies, 22: 5-7. 3. Çıtak A, Sosyal DD, Yıldırım A, Karaböcüoğlu M, Üçsel R, Uzel N. Çocukluk yaş grubu zehirlenmelerinde tehlikeli değişim, Çocuk Dergisi 22; 2:-2.. Wasserman GS. Cyclic Antidepressants. In: Barkin RM, et al, eds. Pediatric Emergency Medicine. 2nd ed. St Louis: MosbyYear Book, 997: 55-9. 5. Benowitz NL. Tricyclic antidepressant. In: Olson KR, et al, eds. Poisoning&Drug Overdose. 3rd ed. Connecticut: Appleton&Lange, 999: -35.. Ertekin V, Altınkaynak S, Alp H, Yiğit H. Çocukluk çağında zehirlenmeler: Son 3 yıldaki vakaların değerlendirilmesi, Çocuk Dergisi 2; :-9. 7. Andıran N, Sarıkayalar F. İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi nde son altı yılda izlenen akut zehirlenmeler. Katkı Pediatri Dergisi 2; 22:39-.. Ağın H, Çalkavur Ş, Balım H, Çelik T, Bak M. Çocuklarda trisiklik antidepresan intoksikasyonu, Çocuk Dergisi 2; :-5. 9. Öner N, İnan M, Vatansever Ü, Turan Ç, Çeltik C, Küçükuğurluoğlu Y, Duran R, Karasalihoğlu S. Trakya bölgesinde çocuklarda görülen zehirlenmeler. Türk Pediatri Arşivi 2; 39:25-3.. Akbay Öntürk Y, Uçar B. Eskişehir bölgesinde çocukluk çağı zehirlenmelerinin retrospektif değerlendirilmesi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 23; :3-3.. Soyucen E, Aktan Y, Saral A, Akgün N, Numanoğlu AÜ. Sakarya bölgesinde çocukluk çağı zehirlenmelerinin geriye dönük değerlendirilmesi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2; 9:3-. 2. Frommer DA, Kulig KW, Marx JA, Rumack B. Tricyclic antidepressant overdose. A review. JAMA 97; 257:52. 3. Dziukas LJ, Vohra J. Tricyclic antidepressant poisoning. Med J Aust 99; 5:3-5.. Jefferson JW. Cardiovascular effects and toxicity of anxiolytics and antidepressants. J Clin Psychiatry 99; 5:3-7. 5. Boehnert MT, Lovejoy FH. Value of the QRS duration versus the serum drug level in predicting seizures and ventricular arrhythmias after an acute overdose of tricyclic antidepressants. N Engl J Med 95; 33:7-9.. Hulten BA, Adams R, Askenasi R, Dallos V, Dawling S, Volans G, et al. Predicting severity of tricyclic antidepressant overdose. Clin Toxicol 992; 3:-7. 7. Lavoie FW, Gansert GG, Weiss RE. Value of initial ECG findings and plasma drug levels in cyclic antidepressant overdose. Ann Emerg Med 99; 9:9-7.. Newton EH, Shih RD, Hoffman RS. Cyclic antidepressant overdose: a review of current management strategies. Am J Emerg Med 99; 2:37 9. 9. Merigian KS, Hedges JR, Kaplan LA, Roberts JR, Stuebing RC, Pesce A, et al. Plasma catecholamine levels in cyclic antidepressant overdose. J Toxicol Clin Toxicol 99; 29:77-9. 2. Townsend E, Hawton K, Harriss L, Bale E, Bond A. Substances used in deliberate self-poisoning 95-997: trend and associations with age, gender, repetition and suicide intent. Soc Psychiatr Epidemiol 2; 3:22-3. 2. Henderson A, Wright M, Pond SM. Experience with 732 acute overdose patients admitted to an intensive care unit over six years. Med J Aust 993; 5:2-3. 22. Foulke GE. Identifying toxicity risk early after antidepressant overdose. Am J Emerg Med 995; 3:23-. 23. Kavak UM. Trisiklik antidepresan zehirlenmeleri. Katkı Pediatri Dergisi 2; 22:9-52. 2. Ellenhorn MJ. Ellenhorn s Medical Toxicology, 2nd ed. Baltimore: Williams&Wilkins, 997. 25. Colbridge M. Tricyclic antidepressants. In: Bates N, Edwards N, Roper J, Volans G, eds. Paediatric Toxicology. London: Macmillan Reference Ltd, 997; 3-37. 2. Shanon M, Liebelt E. Toxicology reviews: Targeted management strategies for cardiovascular toxicity from tricyclic antidepressant overdose: The pivotal role for alkalinization and sodium loading. Ped Emerg Care 99; : 29-3. 27. Rodgers GC, Matyunas NJ. Antidepressants. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2: 2-5. 2. Goldfrank LR, Kulberg AG, Bresnitz EA. Tricyclic antidepressants. In Goldfrank LR, Flowenbaum NE, Lewin NA, Weisman RS, Holand MA, Hoffman RS, eds. Toxicologic Emergencies. Norwalk, Connecticut: Appleton&Lange, 99. 29. James LP, Kearns GL. Cyclic antidepressant toxicity in children and adolescent. J Clin Pharmacol 995; 35:33-5. 3. Baldessarini RJ. Drugs and the treatment of psychiatric disorders. In: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, et al, eds. The Pharmacological Basis of Therapeutics. th ed. New York: Pergamon Press, 99. 3. Dökmeci İ. Trisiklik antidepresanlar. Toksikoloji (3. baskı). Dökmeci İ, ed. Çapa, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2: -5. 2