KANAL ŞEKİLLENDİRME YÖNTEMLERİ

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı KANAL ŞEKİLLENDİRME YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Abdurrahman İŞNAÇ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. B.Oğuz AKTENER İZMİR-2015

ÖNSÖZ Tezimin hazırlanması sürecinde yardımlarını esirgemeyen değerli hocam, Endodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyelerinden Prof. Dr. B.Oğuz AKTENER e teşekkürü borç bilirim. İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Abdurrahman İŞNAÇ

İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ... 1 2.KÖK KANALLARININ MEKANİK PREPERASYONU... 2 2.1 Amaç... 2 2.2 Kullanılan Aletler... 3 2.3 Çalışma Boyunun Önemi... 7 3.KÖK KANALLARININ ŞEKİLLENDİRİLMESİ... 10 3.1 Apikalden Koronale Uygulanan Şekillendirme Yöntemleri... 10 3.1.1 Standart Preperasyon Tekniği... 12 3.1.2 Step Back Yöntemi... 12 3.1.3 Teleskopik Yöntem... 19 3.1.4 Balanced Forced Tekniği... 21 3.2 Koronalden Apikale Uygulanan Şekillendirme Yöntemleri... 21 3.2.1 Step Down... 22 3.2.2 Double Flared... 23 3.2.3 Basınçsız Crown Down Tekniği... 24 4.ÖZET... 28 5.KAYNAKLAR... 29 6.ÖZGEÇMİŞ... 31

1.GİRİŞ Kanal aletinin çalışma boyunda eğeleme hareketiyle kullanıldığı konvansiyonel genişletmenin özellikle eğri kanallardaki olumsuz hareketleri nedeniyle konik genişletme yöntemleri ortaya çıkmıştır. İlk defa 1956 da Seidler kanal sisteminin konik şekilli genişletilmesini tavsiye etmiştir. 1970 li yılların ortasında artık konik kanal genişletme konvansiyonel yöntemin önüne geçmiştir. Bu yöntemlerin aşırı eğri kanalların genişletilmesinde kullanımıyla daha başarılı sonuçlar hedeflenmiştir.(1)

2. KÖK KANALLARININ MEKANİK PREPARASYONU: 2.1. Kök kanal tedavisinde amaç Kök kanal sisteminin anatomik yapısına uygun olarak şekillendirilmesi ve temizlenmesinin ardından kanalların maksimum düzeyde tıkama sağlayacak şekilde üç boyutlu olarak doldurulmasıdır. Kanalların biyomekanik preparasyonu ile, en dar yeri apikal foramende en geniş yeri ise kanal girişinde olan, etkili bir yıkama ve tıkamaya izin verecek ve orijinal kanal kurvatürüne uygun bir kanal formu elde edilmeye çalışılır.(2) Kök kanallarının genişletilmesi kavramının en güçlü görüş olduğu dönemlerde, kanal aletlerinin, kök kanallarında saptanan çalışma uzunluğunda, sırayla genişletme yapılan yöntemin kolay olmasına rağmen, kök kanallarının doldurulması için elde edilen genişliğin yeni doldurma yöntemleri için yeterli olmaması ve mikroorganizmalarla mücadelede gerekli etkinliği gösterememesi, yeni kök kanalı genişletme yöntemleri arayışını getirmiştir. Bu dönemde "step-back" ve ardından "step-down" şekillendirme yöntemleri geliştirilmiş ve bu yöntemler modifiye edilmiştir. Bu yöntemlerin ortaya çıkmasıyla "kök kanallarının genişletilmesi" kavramı, yöntemlerin özelliklerine de bağlı olarak "kök kanallarının şekillendirilmesi"ne dönüşmüştür. Kök kanal tedavisinin aşamaları: Bir önceki adımda yapacağınız hatalar mutlaka sonuçta istenmeyen durumlara neden olacaktır. Bu nedenle her aşama özenle ve dikkatle yapılmalıdır 1. Doğru endikasyon 2

2. Doğru giriş kavitesinin hazırlanması (Endodontide kural: Bulunandan bir fazla kanal bulunma ihtimalini göz önünde bulundur. Endodontide başarısızlığın ilk nedeni unutulan kanallardır. Tüm alt kesici dişlerin %40 ında çift kök kanalı bulunur, ancak %1 inde ayrı apikal foramen vardır. Üst 1. küçükazı dişlerinde hastaların yaklaşık %84 ünde ilave bir kök kanalı bulunur, bu oran 2. küçükazı dişleri için %58 dir. Ayrıca üst 1. küçükazı dişlerinde %8 oranında üç veya daha fazla primer kanal dallarıyla karşılaşılır. Üst 1. büyükazı dişlerinde %90 ında, ikinci büyük azıların ise %70 inde meziobukkal kökte iki ayrı kanalın bulunduğu gösterilmiştir.(3) 3. Kanal boyunun saptanması 4. Kanalların temizlenmesi ve şekillendirilmesi (Kemomekanik preparasyon=kanal preparasyonu+kök kanallarının irrigasyonu) 5. Çok seans gerektiren olgularda kanal içi medikaman uygulanması 6. Kök kanallarının doldurulması 7. Dişin kron bölümünün restorasyonu. 2.2.Kök kanalın preparasyonunda kullanılan aletler: 1. Broach lar: Düz ve dikenli olarak iki tipi mevcuttur. Düz tipine Miller sondu denir, esneklik kabiliyeti ve ince çaplarından ötürü eğri ve dar kanallarda kanal seyrini takip edebilmek amacıyla kullanılır. Dikenli broach lar tire-nerf adıyla anılırlar, vital veya nekrotik pulpa dokusunun kanaldan uzaklaştırılmasında kullanılırlar. 3

Şekil:1 Tirnerf 2. K-tipi eğeler: Kerr firması tarafından tasarlandığı için Kerr sözcüğünün baş harfi ile anılmaktadır. Bu eğenin çalışan kısmı kare veya üçgen telin burulmasıyla ve daha sonrada künt olan uç kısmının düzeltilmesiyle elde edilir. (4) Şekil: 2 K- tipi eğe 3. H-tipi eğeler: Yuvarlak, açılı, paslanmaz çelik telin kesilerek, sarmallı bıçaklar haline getirilmesiyle elde edilirler. Bıçaklarının pozitif kesme açısından dolayı sadece geri çekme esnasında keserler.(5) 4

Şekil: 3 H tipi Kanal eğesi 4. Reamerlar: Üçgen veya kare kesitli konik tellerin burulmasıyla elde edilirler. Döndürülerek kullanılırlar. 5. Gates-Glidden frezler: Motorlu aletlerle kullanılan bir enstrümandır. Kök kanallarının şekillendirilmesinde el aletleri ile kombine kullanılır. Endodontik tedavide kullanılan motorlu aletlerin en vazgeçilmez olanıdır, kök kanallarının kuronal kısmının genişletilmesinde kullanılır. Şekil: 4 Gates glidden 5

Şekil:5 Genişletmede kullanılan aletlerin tasarım ve ekinliklerinin karşılaştırılması Kanal şekliyle ilgili beş kural şunlardır; 1. kural: Apikalden koronale doğru giderek genişleyen, konik bir kanal şekli oluşturun 2. kural: Apeks bölgesinde, en küçük çapı apikal sonlanmada yer alan, çok dar bir kanal oluşturun. 3. kural: Herhangi bir dilasere olmuş kanalı, değişik kısımlara ayırın ve bunları ayrı ayrı prepare edin 4. kural: Apikal foramenin pozisyonunu, lateral yöne doğru kesinlikle değiştirmeyin 5. kural: Apikal foramenin, enstrümentasyon sırasında olabildiğince küçük kalmasını sağlayın (Apikal konstriksiyon bölgesinin korunması) 6

Kanal Tedavisinde Çalışma Boyunun Önemi Endodontik tedavinin en önemli evresi olan biy4omekanik şekillendirme işlemlerinden önce gerçek kök kanal uzunluğunun tam olarak belirlenmesi gerekir. Kök kanal anatomisi incelendiğinde, kanal boşluğunun kanal ağzından apikal daralma noktasına kadar daralarak devam ettiği ve buradan kök yüzeyine doğru tekrar genişlediği görülür. Radyografi üzerinde görülen ve ölçümlerde kullanılan nokta; Radyografik Apeks (Anatomik Apeks) olarak tanımlanır. Radyografik apeks, kökün radyografik görüntüsündeki en uç noktasıdır.(6) Şekil:6 radyografik apeks Yapılan çalışmalar, klinik çalışma boyutunun sonlanacağı en uygun sınırın, sement veya dentinle çevrili olup olmadığına bakılmaksızın kanalın en dar yeri olduğunu göstermiştir. Bu en dar nokta Apikal Daralma olarak adlandırılır ve kan damarlarının da en dar olduğu nokta olarak kabul edilmektedir. Apikal daralmanın ötesinde vital dokulara doğru damarlanma yeniden artmakta ve damarlar genişlemektedir. Apikal daralma sayesinde canlı kalan çevre dokular da kan akımının 7

normale dönebilmesi açısından preparasyon ve tıkama sırasında kullanılan materyallerin ve enstrümanların oluşturabileceği irritasyonlardan korunacaktır ve apikal daralma tıkama materyallerine bir matriks oluşturacaktır. Kanalın en dar noktasının korunabilmesi çalışma boyutunun doğru hesaplanmasıyla gerçekleşebilecektir. Şekil:7 Apeks Şekil:8 Apikal foramen 8

Şekil:9 Apikal foramen tipleri(7) A: geleneksel basit konstriksiyon B: gittikçe daralan C: multi konstrüksiyon D: paralel konstriksiyon Apikal konstriksiyonun korunmasının önemi: Kanal preparasyonu sırasında apikal konstriksiyon bölgesi geçilirse (taşkın preparasyon) periodontal ligament ve alveolar kemik zarar görür. Taşkın enstrümentasyon hasta rahatsızlık hissetmesede kanalın apikal bölümünden gelen kanamayla anlaşılır. Kanal preparasyonu mutlaka kök sistemi içinde sınırlı kalmalıdır. Apikal konstriksiyonun kaybı açık apekse neden olur ve bunun sonucunda taşkın kanal dolgusu, yetersiz apikal örtücülük, hastada ağrı ve rahatsızlık ortaya çıkar. Apikal konstriksiyona zarar vermemek için: Kanal boyu doğru hesaplanmalıdır. 9

Kesin referans noktaları kullanılmalıdır. Kanal aletinin gövdesine yerleştirilen lastik işaretleyicinin stabil olmasına dikkat edilmelidir. Tüm enstrümanlar kanal sistemi içinde sınırlı kalmalıdır. Apikal stop bütünlüğü kağıt kon veya eğelerle kontrol edilmelidir. 3.KÖK KANALLARININ ŞEKİLLENDİRİLMESİ Kök kanalı şekillendirme yöntemlerini uygulamadaki farklılıklarından dolayı iki gruba ayırabiliriz(8) 3.1. Apikalden koronale doğru uygulanan genişletme yöntemleri 3.2. Koronalden apikale doğru uygulanan genişletme yöntemleri 3.1.Apikalden koronale doğru uygulanan şekillendirme yöntemleri a. Standardize preparasyon tekniği, Geleneksel yöntem, Apical Stop Preparation (Ingle 1961) b. Step-back tekniği Weine 1970 Mullaney B.G Tidmarsh (teleskobik yöntem) L. Tronstad (apikal box yöntemi) H. Schilder (serial yöntem) 10

Maks.Santral #35-60 Maks.lateral #25-60 Maks. kanin #30-50 Maks. premolar #25-40 Maks.molar(Bukkal ) #25-40 Maks. molar (Palatal) #25-40 Mand.keser #25-40 Mand. kanin #30-50 Mand. premolar #30-50 Mand.molar (Mezyal) #25-40 Mand. molar (Distal) #25-50 c. Dengelenmiş kuvvet tekniği (Balanced-force tekniği)(9) Kanal Genişletme Miktarı Günümüzde temizlemeyi değerlendirecek güvenilir hiçbir yöntem bulunmamaktadır. Pulpanın tedavi öncesi durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Yani pulpanın vital ya da nekrotik olması kök kanal boşluğunun, kanaldaki dentin dokusunun enfekte materyal içeriği hakkında bilgi verir. Uygun hazırlanmış kanallar, küçük bir eğenin ucu her yönden duvarlara bastırıldığında pürüzsüz hissedilmelidir. Bu; eğelerin erişilebilir ve planlanmış tüm kanallara değdiğini ve total şekillendirme çoğunlukla mümkün olmasa da şekillendirmenin üst düzeyde olduğunu gösterir. 11

Şekillendirme miktarı işlem öncesi kökün boyutu, dolum tekniği ve restoratif tedavi planı ile belirlenir. Alt çene kesiciler gibi dar ve ince kökler, geniş kanallı üst çene orta kesiciler kadar genişletilmez. Son Apikal Preparasyon İçin Önerilen Ölçüler: Düz kanallarda iki değer arasındaki tüm genişlikler kabul edilebilir. Eğimli kanalları olan dişlerde ise (10-20 derece eğimli) alt sınırdaki ölçüde kalmak önerilir. 3.1.1. Standart preparasyon tekniği (Geleneksel yöntem, Apikal Stop Preparasyonu) İlk olarak çalışma uzunluğu saptanır. Daha sonra genişletme için sırayla kullanacağımız kanal aletleri ile aletlerin çalışma prensiplerine uygun hareketlerle, aynı çalışma uzunluğunda kök kanalı içinde genişletme yapılır. Genişletmenin başladığı kök kanal aletinin numarası, fizyolojik foramen apikaleye kadar uzanan ilk kanal aletinin numarasıdır. Genişletmenin hangi numarada tamamlandığına dair bilgi yoktur. Genişletmenin bitirileceği kanal aletinin numarası uygulayıcıya bırakılmıştır. Yöntem daha çok düz kök kanallarında kullanılma olanağı bulmuştur. 3.1.2. STEP-BACK YÖNTEMİ Bu yöntem kök kanallarının genişletilmesi kavramından, kök kanallarının temizlenmesi ve şekillendirilmesi kavramına geçişi de beraberinde getiren bir şekillendirme yöntemidir. İlk kez 1969 yılında WH Clem tarafından tanıtılan bir yöntemdir. 1970 li yılların ortasında Weine tarafından geliştirilmiş ve 1979 yılında Mullaney tarafından da modifiye edilmiştir. Günümüzde de özellikle eğimli kanalların biyomekanik preparasyonunda tercih edilen bir yöntemdir. 12

Step-back yönteminde ana kural şekillendirmenin apikalden koronale doğru yapılmasıdır. Bu yöntemde kök kanalındaki çalışma uzunluğu saptandıktan sonra, şekillendirmeye fizyolojik foramen apikaleden başlanır ve koronale doğru şekillendirmeye devam edilir. Şekillendirmenin tamamlanmasıyla kök kanalları fizyolojik foramen apikaleden başlayarak koronale doğru açılan konik şeklini alır. (11) Şekil:10 Step Back tekniği Rekapitülasyon: Kanal preparasyonu esnasında her bir kanal aleti ile kanal prepare edildikten sonra apikalde kullanılan son eğe veya bir küçük numaralı alet ile kanala girilir, saat yönünde 90 0-180 0 döndürülerek tekrar çalışılmasına rekapitülasyon denir. Rekapitülasyonun amaçları: 1-Kanal duvarlarında düzgün yüzeyler elde etmek, 2-Kanal içerisindeki dentin talaşlarını uzaklaştırmak, 3-Kanal içindeki dentin tıkaçlarının oluşumunu engellemek, 13

4-Basamak oluşumunu engellemek Step-Back tekniğinin uygulanması Weine in step-back yöntemindeki en önemli kurallardan biri, kök kanalının orijinal foramen apikaledeki genişliğini ve formunu bozmamaktadır. Step-back tekniğinde önce kanalın apikal kısmı hazırlanır.(10) A) Apikal bölümün genişletilmesi; Kök kanalını şekillendirmeye başlamadan önce çalışma boyu tespit edilir. Kök ucundaki eğime uygun olarak eğenin apikal 2-3 mm lik bölümü önceden eğimlendirilir. Kanal genişletme fizyolojik foramendeki apikal daralmada sıkışan en ince kanal aleti ile başlar. Bu başlangıç eğesi (IAF, Initial Apical File) ile hafif bir basınçla kanalda apikal daralma hissedilene kadar ilerlenir. Çok dar kanallarda önce 10 nolu eğe, daha genişse 15 no veya 20 no eğe kullanılır. Çalışma uzunluğunda ilk kullanılan eğeden en az üç numara büyüğüne kadar genişletme yapılır. O halde apikalin şekillendirilmesinde 10 nolu eğe ile başlanmışsa 25 no ile bitirilir. Apikal bölgede en son kullanılan alete Apikal Ana Eğe (Master Apical File, MAF) denir. Bu aşamada eğelere, itme-çekme yani eğeleme hareketi ve en fazla 45 o çevirerek kanal çeperinde çevresel eğeleme yaptırılır. Eğelere çeyrek dönüş hareketi ve kanal duvarına doğru aşırı lateral hareketler uygulanmaz. Apikalde eğe ile aynı boyutta bir reamer kanal içerisinde 180 o saat yönünde çevrilerek uygulanır ve böylece dentin talaşlarının uzaklaştırılmasına yardımcı olur. Bu sayede fizyolojik foramen bölgesinin dentin talaşları ile tıkanması engellenir. Ayrıca zip ve çentik oluşumu önlenir. Her alet değişiminde kanalın yıkanması gereklidir. Apikal kısmın preparasyonu genellikle 25 nolu eğe ile tamamlanırsa da kanalın anatomi ve hacmine göre bu numara daha büyük veya küçük olabilir. 14

Preparasyon esnasında H-tipi eğeden önce aynı numaradaki K-tipi eğenin kullanılmasının seri preparasyonu kolaylaştırdığı göz önünde bulundurulmalıdır. (Ör: #15 K-tipi eğe sonra #15 H-tipi, sonra #20 K-tipi, sonra #20 H-tipi gibi). B) Kanalın orta ve servikal bölümünün genişletilmesi Apikal kısımda en son kullanılan aletten (MAF) bir numara büyük eğe alınarak çalışma uzunluğundan 1mm kısa olacak şekilde kanala girilir ve genişletme işlemi yapılır. Bir sonraki eğeye geçildiğinde bir önceki eğeden 1mm eksilterek genişletmeye devam edilir. Kanalın, tedaviye başlamadan önceki genişliğine göre 50, 60 veya 80 numaraya kadar genişletme yapılır. Her bir kanal aleti ile preparasyon tamamlandıktan sonra çalışma uzunluğunda kullanılan eğe ile (MAF) tekrar şekillendirme yapılır (rekapitülasyon uygulanır). Basamak oluşumuna bağlı çalışma boyu kaybını önlemek için her aletten sonra MAF (apikal ana eğe) ile rekapitülasyon yapılmalıdır. Yine her bir eğe değişiminde kanal yıkanmalıdır. Bu aşamada kanalın orta üçlüsünün preparasyonu tamamlanmış olup servikal kısmın preparasyonuna geçilir. Servikal bölgede 2 ve 3 nolu Gates-Glidden frezlerle preparasyon tamamlanır. Gates-Glidden larla yapılan şekillendirmeden sonra ise, MAF ile kanalda basamak kalmasını engellemek için son bir şekillendirme daha yapılır. Stepback tekniğiyle yapılan şekillendirmenin sonunda, tepesi fizyolojik foramen apikalde olan huni şeklinde bir form elde edilir. Bu teknikte istenirse, çalışma uzunluğundaki kısaltmalar her alet numarası için 1 mm yerine 0.5 mm olarak da ayarlanabilir. 15

Step-back tekniğinin avantajları: 1. Kanalın ana hatlarına uygun konik bir şekilde hazırlanmasını yani apikalden koronale doğru açılan bir şekilde hazırlanmasını sağlar. 2. Konvansiyonel yönteme göre apikal genişletmede daha az dentin kaldırılır. Böylece ince kök uçlarının zayıflatılması, apikal perforasyonu veya apikal dokunun alet, yıkama solüsyonu, patlar veya kanal dolgu maddesi ile irritasyonu engellenir. 3. Kanal duvarında çentik, basamak oluşumu veya perforasyon ihtimali azalır. 4. Bu yöntemde konik genişletme yapıldığından koronal kısım iyi temizlenir. Genişletilmiş kanal lümeni daha fazla yıkama solüsyonu aldığından yıkamanın etkinliği artar. 5. Kök kanalı uygun spreader kullanımıyla lateral kompaksiyonla daha basit ve güvenle doldurulabilir. 6. Klinik uygulama süresi kısadır. Örnek: Step-back yönteminin uygulanışı Çalışma uzunluğu 25 nolu başlangıç eğesi (IAF) ile 19 mm olarak saptanan bir diş örneğinde; 30,35,40 nolu eğelerle 19 mm yani saptanan diş uzunluğuna kadar genişletme yapılır. Yani ana kanal eğesi son kullanılan 40 nolu eğedir. Şekillendirme yapacağımız 5. yani 45 nolu eğeyi çalışma uzunluğu 1 mm kısa yani 18 mm olacak şekilde şekillendirme yapılır. MAF yani 40 nolu eğe ile kök kanalı çalışma uzunluğunda şekillendirilir. 16

Bu işlem 6. 50 nolu eğe 17 mm ve 7. yani 55 nolu eğe ile 16 mm kadar genişletme ve geçişlerde 40 nolu (MAF) ile rekapitülasyon yapılır. Aynı işlem daha büyük eğelerle krona doğru gittikçe genişleyen bir koni şeklinde tekrarlanır. 2 ve 3 nolu Gates-Glidden lerle koronal kökün 1/3 ünde şekillendirme yapılır. Son olarak kök kanalında basamak kalmaması için MAF ile son şekillendirme yapılır. 25 no ------------------IAF (Initial Apical File) 30 no-------------------19 mm 35 no-------------------19 mm 40 no-------------------19 mm MAF (Master Apical File) 45 no- ------------------18 mm 40 no-------------------19 mm MAF 50 no-------------------17 mm 40 no-------------------19 mm MAF 55 no-------------------16 mm 40 no-------------------19 mm MAF 17

Step-back tekniğinde eğelerin kullanılmasındaki sıra şöyledir; IAF MAF Son eğe 10 25 40 15 30 45 20 35 50 25 40 55 30 45 60 35 50 70 40 55 80 45 60 50 70 Step-Back Yöntemi (Mullaney) Mullaney in step-back yöntemi Weine in step-back yöntemine çok benzer. Yöntemin uygulanışında Weine in step-back yöntemindeki tüm kurallar geçerlidir. Ancak, Weine in step-back yönteminde ilk üç boy kanal aleti ile şekillendirme yapıldıktan sonra, MAF ile rekapitülasyon yapılmasına karşın; Mullaney in geliştirdiği yöntemde, apikal kısmın şekillendirilmesinde kullanılan ilk üç boy kanal aletinin her bir kullanılışından sonra, bir önceki kanal aleti ile rekapitülasyon yapılır. 18

Yöntemin uygulanışı (Mullaney): 25 no ------------------19 mm IAF (Initial Apical File) 30 no-------------------19 mm 25 no ------------------19 mm (Rekapitülasyon) 35 no-------------------19 mm 30 no-------------------19 mm (Rekapitülasyon) 40 no-------------------19 mm MAF (Master Apical File) 35 no-------------------19 mm (Rekapitülasyon) 45 no-------------------18 mm 40 no-------------------19 mm MAF (Rekapitülasyon) 50 no-------------------17 mm 40 no-------------------19 mm MAF (Rekapitülasyon) 55 no-------------------16 mm 40 no-------------------19 mm MAF (Rekapitülasyon) 3.1.3.Teleskopik Yöntem (B.G. Tidmarsh) Bu yöntemde de şekillendirmeye başlamadan önce çalışma uzunluğu saptanır. Küçük numara bir reamer ile kanala girilir ve 25 numara reamera kadar saptanan çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılır. 25 numara reamer ile fizyolojik foramen apikalenin orijinal formunu bozmadan şekillendirme yapıldıktan sonra ilk seferinde çalışma uzunluğu 2 mm, daha sonra her seferinde 1 mm kısaltılarak ve reamerin numarası bir boy büyütülerek şekillendirme yapılır. Şekillendirmenin birinci bölümü, 19

koronale doğru beş adet reamer kullanılmasıyla son bulur. Orta ve koronal kısımların şekillendirilmesine Gates-Glidden frezler ile devam edilir. Şekillendirmenin sonunda 25 numara reamer ile rekapitülasyon yapılır.(2) 10 no -----------------20 mm-iaf (Initial Apical File) 15 no-------------------20 mm 20 no-------------------20 mm 25 no-------------------20 mm MAF (Master Apical File) 30 no-------------------18 mm 25 no-------------------20 mm MAF (Rekapitülasyon) 35 no-------------------17 mm 25 no-------------------20 mm MAF (Rekapitülasyon) 40 no-------------------16 mm 25 no-------------------20 mm MAF (Rekapitülasyon) 45 no-------------------15 mm 25 no-------------------20 mm MAF (Rekapitülasyon) 50 no-------------------14 mm 25 no-------------------20 mm MAF (Rekapitülasyon) 20

3.1.4. Dengelenmiş kuvvet tekniği (Balanced-force tekniği, Roane ve ark 1985) Bu teknikte kullanılan kanal aletleri kesiti üçgen olan K-tipi eğelerdir. Belirlenen çalışma boyunda kanal aletleri ile yöntemin özel hareketleri ile şekillendirme yapılır. Yöntemin uygulanışında birbirini izleyen üç temel hareket vardır: Kanal aletinin kök kanalı içerisine yerleştirilmesi: Kanal aleti saat yönünde (180 derece) hafif bir basınçla kök kanalına yerleştirilir. Kesme işlemi: Kanal aletine saat yönünün tersine (120 derece) hafif bir basınç uygulanarak kesme hareketi yaptırılır. Kanal aletinin kök kanalından çıkarılması: Kanal aletine saat yönünde basınçsız birkaç tur attırılarak koronale doğru çekilir, debris uzaklaştırılır.(12) 3.2. Koronalden apikale doğru uygulanan genişletme yöntemleri Kompleks kök anatomisi, 20 den fazla olan eğimler kök kanallarının el aletleri ile preparasyonunu sınırlayan durumlardır. Bu amaçla eğri kanalların preparasyonunda yeni materyaller ve preparasyon teknikleri geliştirilmiştir. Koronalden apikale uygulanan kanal preparasyon teknikleri: d. Step-down tekniği (Goering ve ark 1982) e. Double-flared tekniği (Fava 1983) f. Crown-down basınçsız preparasyon tekniği (Morgan ve Montgomery 1984) g. Pasif step-back tekniği 21

3.2.1. Step-Down Tekniği 1. Kanalın koronal 2/3 ünde 15, 20, 25 no lu Hedström eğeler çok hafif apikal basınçla kullanılır. Eğeler zorlanmamalıdır, sıkışma noktasından daha kısa bir mesafeye yerleştirilmelidir. Eğer kanal aşırı derecede eğri veya kalsifiye ise, bu durumda öncelikle 8 veya 10 no lu K-tipi eğe ile kanal açıklığı kontrol edilir. Gates-Glidden frezleri kullanmadan önce Hedström eğeler ile koronal girişteki pulpa dokusu uzaklaştırılır ve yeterli genişletme yapılır.(13) 2. İrrigasyon yapıldıktan sonra 2 ve 3 no lu Gates-Glidden frezleri ile hafif apikal baskıyla, strip perforasyon (kanalın iç yüzeyinde periodonsiyuma açılan perforasyon) veya furkasyon bölgesinde perforasyon oluşturmamaya dikkat ederek frez lateral yönde kullanılır. 3. Çalışma uzunluğu tespit edilir, standart seri eğeleme ile apikal preparasyon yapılır (Step-back preparasyonda olduğu gibi) 4. Koronal bölümü apikal preparasyonla birleştirmek için step-back preparasyon uygulanır. 5. Son olarak master K-tipi eğe ile rekapitülasyon ve çevresel eğeleme yapılarak preparasyon tamamlanır. 22

Şekil:11 Step down tekniği 3.2.2. Double-Flared tekniği 1. Eğeler büyükten küçük numaraya doğru kanalın apikal 1/3 üne ulaşana kadar apikal basınç uygulamadan kullanılır. Eğe kanal içerisinde sıkışmamalıdır. 2. Kanal içeriğini uzaklaştırmak ve apikal 1/3 ün temizlenmesine yardım etmek için sık sık irrigasyon yapılır. 3. Küçük numaralı K-tipi eğe ile çalışma uzunluğu tespit edilir. 4. Belirlenen çalışma uzunluğuna ulaşana kadar eğeler büyükten küçüğe doğru kullanılır. 5. Apikal stop hazırlanır ve step-back apikal preparasyon yapılarak koronalden apikale doğru step-down ile elde edilen kanal şekillendirmesi birleştirilir. 6. Son olarak kanal master K-tipi eğe ile çevresel olarak eğelenir.(14) 23

Şekil:12 Double Flared tekniği 3.2.3. Crown Down Basınçsız Preparasyon Tekniği Bu preparasyon tekniği de step-back tekniğinin modifikasyonudur. Daha az apikal genişletme ve daha fazla koronal genişletme bu tekniğin esasıdır. Step-back gibi bu teknikte maksiller ve mandibular molarların eğri ve ince kanallarında kullanışlıdır. Bu preparasyon yönteminde eğeler büyükten küçüğe doğru kullanılarak kanalın koronal tarafının öncelikli olarak genişletilmesi ana prensiptir. Pulpa odasına girişi takiben koronal üçte ikilik bölümde yapılan radiküler girişle praparasyona başlanır. Bu teknikte K-tipi kanal eğeleri kullanılır 24

Şekil:13 Crown Down tekniği Uygulama: 1. Giriş kavitesi açılıp kanal ağızları belirlenir. 2. Giriş kavitesi irrigasyon solüsyonu ile doldurulur ve kanal ağızlarının ön genişletmesi yapılır. Kanalın koronal üçlüsünün ön genişletmesi el aletleri veya Gates-Glidden frezler ile yapılabilir. 3. Gates-Glidden frezler kanal ağızlarına 10 veya 15 numaralı eğeler ile girildikten sonra kullanılır. Crown-down yaklaşımında önce büyük numaralı Gates-Glidden frezler kullanılır. Daha küçük numaralı frez biraz daha derine indirilerek preparasyona devam edilir. Bütün Gates-Glidden frezlerin aynı seviyede kullanılmasından kaçınılmalıdır, dentinin aşırı uzaklaştırılması kökün zayıflamasına ve hatta perforasyona neden olabilir. 4. Kanalların tıkanmasını önlemek için sodyumhipoklorit ile sık sık irrigasyon ve küçük numaralı eğe ile rekapitülasyon yapılmalıdır. 5. Koronal bölümün preparasyonunu yaptıktan sonra çalışma uzunluğu tespit edilir. 25

6. Apikal basınç uygulamadan eğeler büyük numaradan küçük numaraya doğru sırasıyla uygulanarak belirlenen çalışma uzunluğuna ulaşılır. 7. Çalışma uzunluğuna ulaşan ilk eğeden iki numara büyük eğe ile crown-down preparasyon tamamlanır.(16) Şekil: 14 Gates Glidden frezlerin kanal içindeli kullanım yerleri Koronalden apikale uygulanan preparasyon tekniklerinin avantajları: 1. Öncelikle koronal bölgedeki debrisin uzaklaştırılması ile kanal içeriklerinin periapikal bölgeye itilme riski en aza indirgenir. 2. Debrisin periapikal bölgeye itilmesi sonucu görülen postoperatif duyarlılık önlenir veya büyük oranda azalır. 3. Koronal genişletme sayesinde kanal preparasyonunun erken aşamalarında bile yıkama solüsyonunun kökün apikal bölümüne daha rahat ulaşır. 26

4. Radiküler giriş apikal üçlüye düz bir hat halinde ulaşmayı sağlar. Kanalın apikal üçlüsüne düz bir hatla ulaşım sağladığından basamak, perforasyon gibi hatalı uygulamalar daha az görülür. 5. Kök kanalının 2/3 koronal bölümünü kapsayan ön genişletme aynı zamanda apikal genişletmenin daha kolay yapılmasını sağlar. 6. Öncelikle koronal genişletmenin yapılması parmak hassasiyetini arttırır. 7. Apekste daha dar, koronalde daha geniş olarak arzu edilen konik kanal şekillendirmesini sağlar. Kök kanallarının preparasyonu sırasında sık ve yeterli irrigasyon yapılmadığı takdirde kanalın tıkanabileceği, aletlerin zorlayarak kullanılması halinde, aletin kırılabileceği veya kök kanal anatomisinde sapmalara neden olunabileceği unutulmamalıdır.(15) 27

5.ÖZET Endodontik tedavi sırasında kök kanallarının şekillendirilmesi ve temizlenmesi tedavinin başarıya ulaşması yolunda her zaman en önemli aşamalardan biri olmuştur. Bugüne gelene kadar kök kanalları içindeki organik ve inorganik doku artıklarının ve mikroorganizmaların mekanik yolla çıkarılması, kök kanallarının doldurulması için gerekli alanın oluşturulması, çeşitli yöntemler kullanılarak sağlanmaya çalışılmıştır. Fakat bazı yöntemlerin diş hekimleri tarafından tam olarak benimsenememesi, amaçtan uzak olması, arayışların sürmesine neden olmuştur. 28

5.KAYNAKLAR 1-Seidler B. Root canal fillings, an evalotion and method.jada.1956, 53, 567-76. 2-Çalışkan, M K. Endodontide Tanı ve Tedaviler, Nobel tıp kitabevi, 2006,s:290-300 3-Shankle RJ, Brauer JS. Pulp capping,oral surgery Oral med Oral pathol.1962, 15,1121-7. 4-Ingle JI, Taintor JF. Endodontics.3. ed Lae Febiger,Philadelphia. 1985, s:100-122. 5-Beer R., Baumann MA. Enstrümante Eund Materalien in der Endodontie.Dent mag. 1992, 10,52. 6- Gordon MPJ, Chandler NP, electronic apex locators. Int Endod j. 2004, 37, 425-37. 7-Dummer PM, et al.the position and topographic of the root canal construction and apical foramen.int Endod J. 1984, 17,192-8. 8- Küçükay S, Küçükay I, Kök kanalı şekillendirme yöntemleri, Basım Promat, İstanbul,1995 9-Weine FS.Endodontic Therapy.4.Mosby.St Louis,1989, s:221-369, 10-Weine FS,Kelly RF. The effect on preperation on orginal canal shape and on apical foramen shape. J. Endod,1975, 1,255-62. 11-Mullaney PT. Enstumantation of finely curved canals. Dent Clin North Am. 1979, 23,575-92. 12-Ciucchi B, et al. Comprassion of curved canal shape using filling and rotational enstümantation techniques. İnt Endod J. 1990, 23,139-47. 29

13-Goeric AC, et al.enstrumanation of root canals of molar using the Step Down Technique.J Endod. 1982, 8,550-4. 14-Fava LRG.Double Flaring Technique. An alternative for biomecanical preperation.j Endod. 1983, 10-491. 15-Griesinger HR, et al. Erfolgraice out Bereitung Stark gek Rummter.Wurzercanalele-Die koronoapikale tecnique.zwr. 1993, 102,842-9. 16-Morgan LF Montgomery S. An evalation of the crown down pressureless J Endod. 1984, 10,491-8. 17-Trope M, Debelian G. Endodontics Manual for the general dentist, Quintessence, 2005 18-Stock C, Walker R, Gulabivala K. Endodontics, Mosby, 2004. 19-Beer R, Baumann M, Kielbasa A. Endodonti Cep Atlası, 2009. 209-Gutmann JL, Dumsha TC,Problem Solving Endodontics, Mosby, 2006. 30

6. ÖZGEÇMİŞ 1987 yılında Şırnak ta doğdum. İlköğrenimimi Rekabet Kurumu İlköğretim Okulunda, Ortaöğrenimimi Şırnak Lisesinde tamamladım. 2010 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 31