Değerli meslektaģlarım,

Değerli meslektaģlarım, Hepimizin bildiği gibi mantar infeksiyonları 30-40 yıl öncesine kadar insanlığın sorunu değil iken farklılaģan yaģam koģulları, teknik ilerlemeler ve dünya ekolojisi, günümüzde hem mantarların hem de hasta özelliklerinin değiģimine neden oldu. Hastaların baskılanan bağıģıklık sistemleri, infeksiyon etkeni olan mantarların zaman içinde direnç kazanması, infeksiyon etkeni olmayan pek çok mantarın da insanlarda hastalık yapmaya baģlaması, hastaların yaģam kalitesini düģürdü ve biz hekimlerin dikkatinin bu alana daha çok yönlenmesine neden oldu. Bu amaçla 2006 yılında tamamen bağımsız ve gönüllük esasına dayanarak Batı Anadolu Mantar ÇalıĢma Grubu (BAMCAG) kuruldu. Bu grup 12-13 Aralık 2009 da ilk mantar simpozyumunu (Mantar Simpozyumu I) düzenleyerek deneyimlerini meslektaģları ile paylaģtı. Nisan 2011 de beģinci yılını dolduran grupta, meslektaģlarımızdan gelen istekler de dikkate alınarak TaĢı delen suyun gücü değil, damlaların sürekliliğidir felsefesi ile biriken verileri paylaģabilmek için ikinci mantar simpozyumunun düzenlenmesi kararı alındı ve uygulama görevi tarafıma verildi. Ben de sizlere 16-18 Aralık 2011 KuĢadası/Aydın da Mantar Simpozyumu II nun yapılacağını ve ancak sizlerin katılımı ile hedefimize ulaģacağımızı bildirmek istiyorum. Bu simpozyumda en sık görülen mantar infeksiyonu olan Kandida teorik ve pratik uygulama farklılıkları, olgu bazında değerlendirmeler, farklı mikrobiyolojik/klinik yaklaģımlarla multidisipliner bir ortamda her yönüyle tartıģılacaktır. Sizlerin programı içinde yer alabilmek amacıyla Temmuz 2011 de ilk duyurusu yapılan bu simpozyumda; çabamız 16-18 Aralık 2011 KuĢadası/Aydın da birlikte olmak, ortak bir dil oluģturmak ve deneyimlerimizi bilimsel bir ortamda paylaģmaktır. Sevgi ve Saygılarımla Dr. Vildan AVKAN-OĞUZ Simpozyum BaĢkanı

ĠÇĠNDEKĠLER Dünden bugüne kandida. 6 7 Murat AKOVA Kandida infeksiyonlarının patogenezi.. 8 10 Esin ġenol Ġdentifikasyon testleri ve antifungal duyarlılık testleri. 11 14 Dilek YeĢim METĠN Kandida infeksiyonlarında serolojik tanı.. 15 25 Aydan ÖZKÜTÜK Santral sinir sistemi ve oftalmik kandida infeksiyonları. 26 31 Emel YILMAZ Kandida endokarditi 32-38 Selda SAYIN KUTLU Kandida ve kemik-eklem infeksiyonları.. 39 45 ġerife Barçın ÖZTÜRK Üriner sistemin kandida infeksiyonları 46 53 Meltem AVCI Genital sistemin kandida infeksiyonları.. 54 55 Aslı GÖKER Deri ve eklerinin kandida infeksiyonları. 56 59 Gülsüm GENÇOĞLAN Gastrointestinal sistemin kandida infeksiyonları 60 63 ġebnem ġenol Kandida ya bağlı kan dolaģımı infeksiyonları 64 71 YeĢim TAġOVA Azoller 72 75 Çiğdem Banu ÇETĠN Polyenler. 76 79 Mustafa Bülent ERTUĞRUL Ekinokandinler 80 85 Tuba TURUNÇ Kandida profilaksisi. 86 93 Sema ALP ÇAVUġ Yoğun bakım hastasında kandida infeksiyonları. 94 103 Murat DĠZBAY Kandida infeksiyonlarında kılavuzlar ve gerçek hayat 104-112 Hüsnü PULLUKÇU, Nur YAPAR Son bir yılda yayınlarla kandida.. 113 Çağrı ERGĠN 2

MANTAR SĠMPOZYUMU II - KANDĠDA BĠLĠMSEL PROGRAMI 16 Aralık 2011 Cuma 14.00-14.30 AçılıĢ 14.30-15.30 AçılıĢ Konferansı Dünden bugüne kandida Murat AKOVA 15.30-16.00 Kahve arası 16.00-17.30 1. Oturum Patogenez ve Tanı Kandida infeksiyonlarının patogenezi Esin ġenol Ġdentifikasyon testleri ve antifungal duyarlılık testleri Dilek YeĢim METĠN Kandida infeksiyonlarında serolojik tanı Aydan ÖZKÜTÜK 19.00 AçılıĢ kokteyli 17 Aralık 2011 Cumartesi 09.00-10.30 2.Oturum Olgularla klinikte kandida infeksiyonları, tedavi ve profilaksi Santral sinir sistemi ve oftalmik kandida infeksiyonları Emel YILMAZ Kandida endokarditi Selda SAYIN KUTLU Kandida ve kemik-eklem infeksiyonları ġerife Barçın ÖZTÜRK 10.30-11.00 Kahve arası 11.00-12.30 3.Oturum Sistemlere göre kandida infeksiyonları Üriner sistemin kandida infeksiyonları Meltem AVCI Genital sistemin kandida infeksiyonları Aslı GÖKER Deri ve eklerinin kandida infeksiyonları Gülsüm GENÇOĞLAN 3

13.30-14.30 4.Oturum Sistemlere göre kandida infeksiyonları Gastrointestinal sistemin kandida infeksiyonları ġebnem ġenol Kandida ya bağlı kan dolaģımı infeksiyonları YeĢim TAġOVA 14.30-15.00 Kahve arası 15.00-16.30 5.Oturum Kandida infeksiyonlarında antifungaller Azoller Çiğdem Banu ÇETĠN Polyenler Mustafa Bülent ERTUĞRUL Ekinokandinler Tuba TURUNÇ 16.30-17.00 Kahve arası 17.00-18.00 6. Oturum Kandida ve özel durumlar Kandida profilaksisi Sema ALP ÇAVUġ Yoğun bakım hastasında kandida infeksiyonları Murat DĠZBAY 19.30 Gala yemeği 18 Aralık 2011 Pazar 09.30-10.30 7. Oturum Literatür ve kandida Kandida infeksiyonlarında kılavuzlar ve gerçek hayat Hüsnü PULLUKÇU Nur YAPAR Son bir yılda yayınlarla kandida Çağrı ERGĠN 10.30 KapanıĢ 4

5

DÜNDEN BUGÜNE KANDĠDA Dr. Murat AKOVA Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı Ġnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, Ankara Kandida türleri, insanda saprofit olarak bulunur, ancak sistemik veya lokal olarak infeksiyona konakçı direncinin azaldığı durumlarda patojen haline geçer. Böyle durumlarda kandida türleri yüzeyel, lokal invazif veya yaygın (dissemine) infeksiyona neden olabilir. Kandidiyaz, 150 den fazla kandida türüyle meydana gelebilir. Kandida türleri, hastane içinde rastlanan bakteremi/fungemi nedenleri arasında sıklık bakımından ilk beģ patojen arasında almaktadır. Literatür verileri dünyada pek çok merkezde genel olarak kandida infeksiyonlarının sıklığında bir azalma olduğunu, bu azalmanın özellikle C. albicans sıklığında azalma ile iliģkili olduğunu ortaya koymaktadır. Azalmadan baģlıca sorumlu neden yaygın flukonazol kullanımıdır. Bu denli yaygın kullanımına karģın, AIDS hastaları bir tarafa bırakılacak olursa, flukonazole karģı C. albicans da direnç hala nadir görülen bir durumdur. Buna karģın non-albicans kandida infeksiyonu oranlarında genel anlamda bir artıģ söz konusudur. Ülkemizde kandida infeksiyonları epidemiyolojisine dair geniģ çaplı epidemiyolojik çalıģmalar yayınlanmamıģtır. 2001-2010 yılları arasında Hacetepe Tıp Fakütesi nde alınarak bir patojen üretilen 18.980 kan kültürü örneği içinde 858 tanesinde Candida spp. üremesi saptanmıģtır. Bu yıllar içinde kandida türleri üreyen patojenler arasında sıklık bakımından 5. sırada (yıllara göre 4-7 arasında değiģmek üzere) yer almaktadır. Üretilen kandida türleri arasında yeterli klinik verinin olduğu 381 kandidemi atağı dikkate alındığında en sık etkenin C. albicans olduğu, bunu sırasıyla C. parapsilosis, C. tropicalis ve C. glabrata nın izlediği saptanmıģtır. C. albicans 2008 yılı hariç tüm non-albicans kandida suģlarının toplamından daha fazla bir sıklıkta infeksiyon etkeni olarak belirlenmiģtir. In vitro antifungal duyarlılık sonuçlarının saptandığı 213 suģa dair veriler incelendiğinde; 122 C. albicans suģundan sadece birinde yenilenmiģ CLSI kriterlerine göre flukonazole direnç olduğu ve sadece 2 suģun doza bağımlı dirençli olduğu saptanmıģtır. C. krusei suģları dıģında hiç bir kandida türünde vorikonazol direnci saptanmazken, kaspofunginin izole edilen tüm türlere karģı duyarlı olduğu gözlenmiģtir. En önemli direnç itrakonazole karģı saptanmıģ olup, C. tropicalis suģlarında bu antifungale karģı direnç oranı %25 e varmaktadır. 6

Yaygın organ tutulumu ve/veya fungemi ile karakterize dissemine kandidiyaz, immün sistemi baskılanmıģ hastalarda görülen kandida infeksiyonları içinde en sık rastlanan ve mortalitesi %50 ye varan bir hastalıktır. Bu hastalığın tedavisinde son yıllarda geliģtirilen ilaçlar içinde ekinokandin türevleri oldukça önemli bir yer tutmaktadır. Ġnvazif kandida infeksiyonlarının tanı ve tedavisi için son yıllarda IDSA, ECIL ve ESCMID tarafından yayınlanan kılavuzlar mevcut olup, bu kılavuzlarda birbirinde ufak farklılıklarla çeģitli tanı yöntemleri ve tedavi biçimlerinin ayrıntıları yer almaktadır. 7

KANDĠDA ĠNFEKSĠYONLARININ PATOGENEZĠ Dr. Esin ġenol GaziÜniversitesi Tıp Fakültesi Ġnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara Kandidemi ve sistemik veya yaygın kandidiyaz olarak tanımladığımız ciddi ya da invazif kandida infeksiyonları, baģta nötropenik hastalar olmak üzere genel olarak bağıģıklık sisteminin baskılandığı, özel konak olarak tanımlanan hasta gruplarında sıklıkla geliģmekte ve ciddi mortalite ile seyretmektedir. Ancak son iki dekattır ciddi kandida infeksiyonlarının yalnızca nötropenik hasta ve özel konakla iliģkili bir klinik tablo olmadığı, özellikle hastaneye yatan tüm kritik hastalarda geliģebileceği bilinmektedir. Çevrede özellikle yüzeylerde yaygın bulunan, bir bölümü kalıcı veya geçici olarak normal florada bulunan Candida spp. lerin 200 den fazla türü olduğu bunların %10 unun insanda hastalandırıcı olduğu bilinmektedir. Kolonizasyonun, ciddi infeksiyon geliģimi için mutlak gerekli ön koģul olduğu ancak her zaman infeksiyon geliģimine yol açmadığı bilinmektedir. Örneğin hastaneye yatan hastaların önemli bir bölümü kolonize olduğu halde, %1-10 unda invazif kandida infeksiyonu geliģmektedir. Ayrıca kolonize olan Candida spp. ile geliģen infeksiyonlar, mukokutanöz ve lokal infeksiyonlardan ciddi ve yüksek mortalite ile seyreden invazif infeksiyona geniģ bir yelpazede seyretmektedir. Kandida infeksiyonlarının patogenezi, genel çerçeve olarak konak savunma mekanizmaları ve etken ile iliģkili, virulans, temas yoğunluğu ve temas yolu gibi, faktörler arasındaki etkileģim dinamiği eksenindedir. Ancak, konak savunma mekanizmalarının rolünün en önemli belirleyici olduğu düģünülmektedir. Kandida infeksiyonlarının patogenezinde önemli rol oynayan konak savunma mekanizmaları yetersizlikleri; özellikle Candida spp. sıklıkla kolonize olduğu gastrointestinal sistem (GIS) ve cilt gibi anatomik bariyerlerde hasar, baģta nötrofiller olmak üzere doğal ve edinsel immunitede yetersizlik olarak tanımlanabilir. Ġnvazif kandida infeksiyon geliģimi üç aģamalı olarak tanımlanmaktadır. Birinci aģamada Candida spp. ile kolonizasyon ve etken yoğunluğunun artması, ikinci aģamada cilt ve mukozal bariyerlerde bozulma üçüncü aģamada ise bağıģıklık sisteminin baskılanması gerekmektedir. Birinci aģamayı kolaylaģtıran yoğun ve geniģ spektrumlu antibiyotiklerin 8

kullanımı, ikinci aģamayı kolaylaģtıran, yanık, intravenöz kateter uygulamaları ve kemoteraptik ajanlar veya radyoterapi gibi mukozite yol açan tedavi uygulamalarıdır. Üçüncü aģamada ise özellikle nötropeni gibi fagositik fonksiyon bozukluğu, hücresel immuniteden daha önemli bir rol oynamaktadır. GeliĢen kandida infeksiyonun mukozal ve yüzeyel veya derin ve yaygın olacağını belirleyen en önemli faktör immun yetmezliğin türü ve derecesidir. Hücresel immunite yetersizliği durumunda invazif kandida infeksiyonları daha nadir geliģirken kronik mukokütanöz kandidiyaz gibi klinik tablolar daha sık geliģmektedir. Genel olarak, hücresel immunite Candida spp. ile invazyon ve mukozal tutunmaya karģı savunmada nötrofil, monosit gibi fagositik hücreler ise kan dolaģımına geçen Candida spp. öldürmede etkin rol oynamaktadır. Ayrıca yapılan hayvan çalıģmaları hücresel immunite ile iliģkili olarak CD4+ T lenfositlerin, Th1 ve Th2 yolu ile farklılaģmasının da infeksiyonun sonucunu belirlemede önemli rol oynadığını göstermektedir. Ancak patogenez yalınlaģtırılarak kabaca böylece özetlenilebilir olmakla birlikte fagositik hücreler ile iliģkili doğal immunite ile bir sonraki basamakta devreye giren edinsel immunite arasında bundan daha karmaģık bir etkileģim olduğu ve bu etkileģimi yürütmede dendritik hücrelerin önemli rol oynadığı düģünülmektedir. Kandida infeksiyonlarının patogenezi ile iliģkili son yıllarda yürütülen çok sayıda çalıģma bilinen genel mekanizmalara ek olarak, Candida spp. tanınmasını sağlayan Toll-like receptor, Dektin-1 gibi tanınma reseptörlerinin rolü, antimikrobiyel peptidler, endotel hücrelerin rolü, Th lenfosit cevapları, lökosit adezyon molekülleri, pro-inflamatuvar sitokinler ile iliģkili önemli bulgular ortaya koymaktadır. Son yıllarda immunsupresif olmayan kritik hastalarda artan invazif kandida infeksiyonları, ayrıca Candida spp. ile iliģkili olarak konak savunma mekanizmalarını aģacak çok sayıda yeni tanımlanan virulans faktörü yapımı sonucunda savunma mekanizmalarındaki hafif düzeyde yetersizlik durumlarında bile hastalandırıcı olabileceğini gösteren veriler ile açıklanmaktadır. Virulans ile iliģkili bu faktörlerden, Candida spp. nin mukozal veya sentetik yüzeylere tutunmasını artıran salgısal proteinler ile proteolitik enzimler ve hif formlarına geçiģ gibi fenotipik formlar arası geçiģ özelliği ile ilgili çalıģmalar sürdürülmektedir. Sonuç olarak invazif kandida infeksiyonları hastane iliģkisi olmayan sağlıklı bireylerde geliģmeyen bir fırsatçı infeksiyon olarak tanımlanabilir. Ancak invazif kandida infeksiyonlarının yalnızca immun yetmezlikli hastalarla sınırlı olmadığı da bilinmektedir. Ġnvazif kandida infeksiyonu geliģen hastaların yaklaģık %80 inin, nötropeni ve immun yetmezlik gibi faktörleri olmayan, anatomik bariyerlerinde veya etken yükünde artıģ olan, 9

GIS ile iliģkili cerrahi müdahaleler yapılmıģ, steroid veya H2 reseptör blokürü kullanan, hastalık skoru yüksek olan ve uzun süreli yoğun bakım hastaları olduğu bildirilmektedir. KAYNAKLAR 1.Pappas PG.Invasive candidiasis.infect Dis Clin North Am.2006;20:485-506 2.Eggiman P,Garbino J,Pittet D. Epidemiology of Candida species infections in critically ill non-immunosuppresed patients. Lancet Infect Dis. 2003;3;685-702 3.Haynes K.Virulence in Candida species. Trends Microbiol.2001;9:591-96. 4.Hohl MT,Rivera A,Pamer EG. Immunity to fungi.curr Op Immunol 2006:18:465-72. 10

ĠDENTĠFĠKASYON TESTLERĠ VE ANTĠFUNGAL DUYARLILIK TESTLERĠ Dr. Dilek YeĢim METĠN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ġzmir Candida türleri yaygın görülen maya mantarları olup birçok bitki üzerinde, memelilerin sindirim kanalı florasında, insanın mukoza ve derisinde bulunurlar. Bu nedenle klinik örneklerde Candida ların saptanması, kolonizasyon, kontaminasyon ya da gerçek hastalık etkeni olup olmadıklarının ayrımını gerektirmektedir (1, 2). Normal florada bulunan Candida türleri, bir hastalık ya da tedavi giriģimleri nedeniyle bağıģıklığı baskılanmıģ hastalarda yaģamı tehdit eden ciddi infeksiyonlara neden olabilirler. Doğru tanı için klinik örnek uygun yerden uygun zamanda alınmalı ve iki saatten daha az bir süre içinde laboratuara gönderilmelidir. Eğer bir gecikme olacaksa, normalde steril olan örnekler 37 0 C de saklanmalı, normal flora ile kontamine olma olasılığı yüksek olan örnekler ise 4 0 C de saklanmalıdır (1, 2). Klinik örneğe laboratuarda uygulanan ilk iģlem direkt mikroskobik incelemedir. Gram boyama, kalkoflor beyazı ve %10-30 KOH le yapılan preparatlar mayaların varlığını veya yokluğunu ortaya koyarak tanı için ön identifikasyon yapma olanağı sağlayacaktır. Ġnfeksiyonun kesin tanısı etkenin kültürde üretilmesi ile konmaktadır. Steril olmayan, flora içeren vücut bölgelerinde mayaların üremesinin önemini gösteren kesin kriterler yoktur ve tanı koymak zordur. Balgam örneklerinde mayaların bulunması enfeksiyöz pnömonide baģka etiyoloji saptanamıyorsa, orofaringeyal kontaminasyon riski düģük ve maya üremesi göreceli olarak çok sayıda ise anlamlı kabul edilmelidir. Benzer Ģekilde idrarda maya varlığının anlamı da tartıģmalıdır. Kantitatif maya miktarının tür identifikasyonu ile birlikte anlamlı olabileceği ileri sürülmüģtür (1-3). Candida infeksiyonlarında kan, doku biyopsi örnekleri ve steril vücut sıvılarındaki üremeler anlamlıdır. Akut dissemine kandidiyazın tanısı kan kültüründeki üremenin olması ile konulur. Ancak, akut durumlarda bile olguların en fazla % 50 sinde kan kültür pozitifliği görülür. Kronik dissemine kandidiyazda (hepatosplenik kandidiyaz) ise bu oran % 5 lere kadar düģer. Kan kültürleri dıģında dissemine olgularda bütün tutulan organlardan biyopsi örneklerinin ve steril boģluk sıvılarının alınması ve buralardan yapılan direkt boyasız ve boyalı mikroskobik inceleme ve ekimler anlamlı etiyolojik tanıya götürür (4-6). 11

Candida ların Tanımlanması: Candida ların tanımlanması morfolojik ve biyokimyasal özelliklerinin değerlendirilmesi ile yapılır. Morfolojik olarak koloni rengi ve görünümü, hif veya yalancı hif üretimi, germ tüp veya klamidospor oluģturma yetenekleri, blastosporların yapısı veya yerleģim Ģekilleri gibi özellikleri değerlendirilir. Biyokimyasal olarak ise karbonhidrat fermantasyon ve asimilasyonu, üre hidrolizi ve nitrat asimilasyonu değerlendirilir (1, 2). Candida ların tiplendirilmesinde ilk olarak hızlı sonuç veren ve uygulaması kolay olan germ tüp testi yapılmaktadır. Bu test C. albicans ın albicans dıģı Candida lardan ayrılmasını sağlamaktadır. Candida albicans dıģında C. stellatoidea ve C. dubliniensis de germ tüp oluģturan Candida türlerindendir. Diğer albicans dıģı Candida lardan ise C. tropicalis, C. kefyr ve C. krusei de psödogerm tüp oluģumu görülebilmektedir (1, 2). Biyokimyasal tanıda kullanılmak üzere ticari olarak piyasada çok sayıda test bulunmaktadır. Bu testlerden en sık kullanılanlar API 20C AUX (BioMerieux, France), API ID 32C (BioMerieux, France), Vitek 2 (BioMerieux, France) kitleridir (4). Kromojenik besiyerleri de primer izolasyon ve identifikasyon amacıyla kullanılabilir. Farklı Candida türlerinin varlığını göstermeleri ve özellikle C. albicans olmak üzere erken dönemde hızlı tanımlama yapmaları açısından yararlıdırlar (4). Son yıllarda klinik örneklerde üreyen mayaların tanımlanmasında hızlı ve basit testler kullanıma girmiģtir. Bunlardan biri peptide nucleic acid (PNA) fluorescence in situ hybridization (FISH) testi olup, C. albicans ı diğer albicans dıģı Candida lardan ayırt etmek için kullanılmaktadır (2, 7). Ayrıca özellikle kan kültürlerinden üreyen mayaların hızlı tanısı için matrix-assisted laser desorption ionisation time of flight mass spectrometry (MALDI TOF-MS) de bazı merkezlerde kullanılmaya baģlanmıģtır. Yapılan çalıģmalarda (8, 9), tür identifikasyonu için yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu bildirilmektedir. Antifungal Duyarlılık Testleri: Antimikrobiyal duyarlılık testleri, çeģitli mikroorganizmalara bağlı geliģen infeksiyonların tedavisini yönlendirmek, yeni geliģtirilen ilaçların in vitro aktivite spektrumlarını saptamak ve direnç oranları konusunda epidemiyolojik veriler elde etmek amacıyla uygulanan in vitro testlerdir. Mantarlar için, standart antifungal duyarlılık testlerinin geliģtirilmesine iliģkin ilk çalıģmalar, 1982 yılında Clinical and Laboratory Standarts Institute (CLSI, önceden National Committee for Clinical Laboratory Standarts-NCCLS) tarafından baģlatılmıģtır.1997 de mayalar, 1998 ve 2002 de mayalar ve küfler için güncellenen kılavuzlar yayımlanmıģtır (10). Günümüzde Candida türlerinin antifungal ilaçlara in vitro duyarlılığının saptanması amacıyla CLSI tarafından geliģtirilmiģ olan M27A3 sıvı mikrodilüsyon referans yöntemi 12

kullanılmaktadır (11). Standart yöntemlerin ortaya çıkıģı, hem bu testlerin klinik yanıtı yansıtabilme oranı ile ilgili çalıģmaların yoğunlaģmasına, hem de rutin laboratuvarlarda kullanılabilecek daha pratik alternatif yöntemlerin (disk difüzyon, Etest vb) araģtırılmasına olanak sağlamıģtır. KAYNAKLAR 1. Hazen KC, Howell SA (Çeviren Tümbay E). Candida, Cryptococcus ve Tıbbi Önemi Olan Diğer Mayalar, Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA (eds): Manual of Clinical Microbiology (Klinik Mikrobiyoloji), 9ncu baskı kitabında s. 1762-1788, Atlas Kitapçılık, Ankara (2009). 2. Dignani MC, Solomkin JS, Anaissie EJ. Candida. In: Clinical Mycology. Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA (eds). Second Edition. Churchill Livingstone, Elsevier Inc. s: 197-230, 2009. 3. Willinger B. Laboratory Diagnosis and Therapy of Invasive Fungal Infections. Current Drug Targets, 2006; 513-522. 4. Posteraro B, Torelli R, De Carolis E, Posteraro P, Sanguinetti M. Update on the laboratory diagnosis of invasive fungal infections. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2011; 3 (1):e2011002. Epub 2011 Jan 14. 5. Oz Y, Kiraz N. Diagnostic methods for fungal infections in pediatric patients: microbiological, serological and molecular methods. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9:289-98. 6. Pasqualotto AC, Denning DW. Diagnosis of Invasive Fungal Infections- Current Limitations of Classical and New Diagnostic Methods. Business Briefing: European Oncology Review 2005: 1-11. 7. Klutts JS, Robinson-Dunn B. A Critical Appraisal of the Role of the Clinical Microbiology Laboratory in Diagnosis of Invasive Fungal Infections J Clin Microbiol 2011; 49 (Suppl): 39-42. 8. Marinach-Patrice C, Fekkar A, Atanasova R, et al. Rapid species diagnosis for invasive candidiasis using mass spectrometry. PLoS One. 2010; 25: 8862 9. Marklein G, Josten M, Klanke U, Müller E, Horré R, Maier T, Wenzel T, Kostrzewa M, Bierbaum G, Hoerauf A, Sahl HG. Matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry for fast and reliable identification of clinical yeast isolates. J Clin Microbiol. 2009; 47: 2912-7. 13

10. Alexander BD, Byrne TC, Smith KL, et al. Comparative evaluation of Etest and sensititre yeastone panels against the Clinical and Laboratory Standards Institute M27- A2 reference broth microdilution method for testing Candida susceptibility to seven antifungal agents. J Clin Microbiol 2007; 45: 698-706. 11. Clinical and Laboratory Standarts Institute: Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts. Approved Standard, CLSI document M27- A3. 2008, 3 rd ed. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA. 14

Dr. Aydan ÖZKÜTÜK KANDĠDA ĠNFEKSĠYONLARINDA SEROLOJĠK TANI Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ġzmir Günümüzde sistemik kandida infeksiyonları artan sıklıkta kendisini göstermektedir. Ġnvazif kandidiyaz özellikle immun baskılı grupta önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Klinik bulgularının nonspesifik olması, kan kültürlerindeki duyarlılığın düģük olması (%30-50) ve uzun inkübasyon zamanına ihtiyaç göstermesi invazif kandidiyaz tanısında güçlüğe neden olmaktadır (1-3). Halen ABD istatistiklerine bakıldığında kan akımı infeksiyonlarında Candida türleri 4. sıklıkta yerini almakta ve mortalite oranları %49 lara ulaģmaktadır (1,4,5). Candida türlerine bağlı infeksiyonlarda en sık karģılaģılan tür Candida albicans olmakla birlikte 1990 lı yıllardan itibaren albicans-dıģı türlerin sıklığında artıģ olmuģ özellikle C.glabrata anlamlı bir yükseliģ göstermiģtir (6). DeğiĢik Candida türlerinin sağaltıma farklı cevap vermesi tür düzeyinde tanıyı önemli kılmaktadır. Kan, periton sıvısı gibi steril örneklerden konvansiyonel yöntemlerle tanımlama yapılabilmektedir. Ancak hepatosplenik kandidiyaz gibi bazı sistemik infeksiyonlarda kan kültürü ne yazıkki sıklıkla negatif sonuç vermektedir ve bu durumda erken tanı için elde pek seçenek de kalmamaktadır. Bu ve bunun gibi durumlar invazif kandidiyaz tanısında farklı laboratuvar yöntemlerinin arayıģını getirmiģtir. Kültür dıģı yöntemlerde ilk olarak akla serolojik yöntemler gelmektedir. Candida infeksiyonlarının tanısında antikor arama, çeģitli antijenlerin ve metabolitlerin aranması gibi farklı serolojik yöntemler denenmiģtir. Antikor arama testleri: Sistemik kandidiyazın tanısında çeģitli antikor arama testleri denenmiģtir. ELISA, Ġmmun Floresan Antikor testleri daha fazla olmak üzere Counter immun elektroforez ve hemaglutinasyon gibi değiģik yöntemlerle antikor aranmasına gidilmiģtir. Antikor arama testlerinde antijen olarak C. albicans hücre duvarının önemli bir polisakkariti olan mannan, 230-250 kda luk germ tüp hücre duvar mannoproteini, blastospor hücre duvarı, miçelyum hücre duvarı, çeģitli sitoplazmik antijenler 54 kda luk sitoplazmik antijen, 52 kda luk metalloprotein, sekrete edilen aspartil proteinaz (sap), enolaz ve ısı labil antijen kullanılmıģtır (1,7). Testlerde kullanılan antijenik yapılara bağlı olarak testlerin duyarlılık ve özgüllüklerinde farklı sonuçlar elde edilmiģtir. Antikor arama testlerindeki en önemli sorunlar yalancı negatif ve yalancı pozitif sonuçlardır. Ġmmun yetmezlikli hasta grubunda antikor yokluğu ya da sağaltıma bağlı antikor azlığı yalancı negatif sonuçlara neden olmakta testin duyarlılığını düģürmektedir. Öte yandan 15

yüzeyel kolonizasyonu olan hastalarda yalancı pozitif sonuçlar alınabilmekte ve testin özgüllüğü azalmaktadır. Bazı araģtırmacılar bir kolonizasyon indeksi oluģturarak (Kolonize vücut bölgesi/tüm vücut bölgeleri 0,5) yalancı pozitiflikleri azaltabilmiģlerdir. Testte bir eģik değer belirlenmesi özgüllüğü arttırabilmektedir. Ticari ELISA temelli bir mannan antikor arama testi olan Platelia Candida Antibody test inde 10 AU cut off değeri pozitiflik için sınır kabul edildiğinde testin duyarlılığı %53, özgüllüğü %94 e ulaģmıģtır. Ġnfeksiyona neden olan Candida türlerine göre testin duyarlılığı değiģkenlik göstermiģtir. C.parapsilosis, C.krusei ve C.kefyr türlerine bağlı infeksiyonlarda ne yazık ki testin duyarlılığı %20 gibi çok düģük oranlarda kalmıģtır (8). Candiquant (Biomerica, USA) ve Candida albicans ELISA (Virotech GmbH, Germany) gibi diğer ticari testlerin duyarlılık sonuçları da %59-90.9 ve özgüllükleri %18.4-63.1 arasında değiģen sonuçlar vermiģtir (9). Pallavicini ve ark.larının 214 hasta üzerinde 42 aylık bir izlemi kapsayan çalıģmalarında hastaların %17 sinde invazif kandidiyaz geliģtiği saptanmıģ, double immunodiffusion yöntemiyle yaptıkları antikor arama testinde test duyarlılığının %29, özgüllüğünün %67 olduğu bildirilmiģtir (10). Yalancı pozitif sonuçları azaltmak için testlerde farklı sitoplazmik antijenlerin kullanımı da denenmiģtir. 54 kda luk antijen kullanılarak hazırlanan antikor arama testinde dissemine kandidiyazi olan hastaların ancak %25 inde antikor saptanabilmiģ, kandidiyazı olmayan hastaların da %10 unda yalancı pozitif sonuçlar ortaya çıkmıģtır (1). El Moudni ve ark.larının 52 kda luk metalloproteinleri antijen olarak kullandığı ELISA testinde ise yüksek bir duyarlılık (%83) ve özgüllük (%97) elde edildiği bildirilmektedir (11). C. albicans ın sekrete edilen aspartil proteinazları (Sap) doku invazyonunda bir virulans faktörü olarak salınmaları nedeniyle çeģitli antikor arama testlerinde antijen olarak kullanılmıģlardır. Otuz üç hasta üzerinde yapılan retrospektif bir çalıģmada testin duyarlılığı %70 ve özgüllüğü %76 olarak bildirilmiģtir (12). Son yıllarda yalancı pozitiflikleri azaltmak için sağlıklı bireylerde bulunma olasılığı çok daha düģük olan hifal hücre duvar proteini 1 ve enolaz gibi intrastoplazmik antijenlere karģı oluģan antikorları saptamaya yönelik testler geliģtirilmiģtir. Lain ve ark.ları Candida Enolasa ELISA IgG ile 98 hasta üzerinde yaptıkları çalıģmalarında immunitesi zayıf olan 47 ve immunitesi sağlam olan 51hastada sırasıyla testin duyarlılığını %78.9 ve %82.6, özgüllüğünü de %89.3 ve %78.6 olarak saptamıģlardır (13,14). Enolaza karģı antikor arama testlerinde immunitesi sağlam kiģilerde duyarlılık % 50-92 ve özgüllük % 86-95 olarak saptanırken, immun yetmezlikli hastalarda duyarlılık % 53 ve özgüllük de % 78 olarak bildirilmiģtir (15-17). 16

Antikor arama testlerindeki bu çok değiģken sonuçlar araģtırıcıları birkaç testin bir arada çalıģılarak değerlendirme yapılması fikrine yönlendirmiģtir. Antikor ve antijen arama testleri birlikte kullandıklarında daha baģarılı sonuçlar elde edilmiģtir. Sendid ve ark.ları 43 hastaya ait 162 serum örneğinde yaptıkları çalıģmalarında iki ticari testi birbirleri ile karģılaģtırmıģlardır: ilki C. albicans ın hücre duvar mannan ına karģı oluģan antikor arama testi (Platelia Candida Antibody test, Bio-Rad Laboratories, Fransa), diğeri bir monoklonal antikor kullanılarak mannan serum antijeninin (Platelia Candida Antigen test, Bio-Rad), saptanması testleridir. Antikor testi için duyarlılık ve özgüllük sırasıyla %53 ve %94 iken iki testin kombinasyonu ile %80 ve %93 e ulaģmıģtır (18). Yera ve arkadaģları aynı test gruplarını kan kültür pozitifliği ile karģılaģtırdıkları çalıģmalarında bu testler ile hastaların %73 ünde en az 2 gün ve hatta bazı hastalarda 15 güne varan sürelerde daha önce pozitiflik saptandığını bildirmektedir. Aynı çalıģmada dikkati çeken bir konu da ilgili test pozitifliklerinde antijen testlerinin hematoloji ve yoğun bakım ünitelerinde antikor testlerinin ise cerrahi geçiren hasta gruplarında daha baģarılı sonuçlar vermesidir (19). Antijen ve antikor testleri ile iliģkili olarak bir saptama da invazif kandidiyaz geliģiminde ilk nötropenik atak geçiren hastalarda mannan antijen testinin, çok sayıda nötropenik atak geçirmiģ olan hastalarda ise mannan antikor arama testlerinin daha baģarılı sonuç vermesidir (20). Yeni immunojenik rekombinan antijenlerin üretimi invazif kandidiyaz tanısında antikor arama testlerinin kullanımını daha cazip hale getirecektir. Antijen arama testleri: Dissemine kandidiyaz tanısında çeģitli antijenik yapılar araģtırılmıģtır. C. albicans ve diğer bazı Candida türleri tarafından hücre dıģı ortama sekrete edilen aspartil proteinazlar (Sap) doku invazyonunda bir virulans faktörü olarak uzun yıllar çalıģılmıģtır. Ruchel ve ark. larının çalıģmasında anti-sap antikoru kullanılarak yapılan araģtırmada olasılıkla dolaģımda Sap ve alfa-2-makroglobulinlerin birleģik oluģturmaları sebebiyle test duyarlılığı % 50 lerde kalmıģtır (21). Ancak daha sonra Na ve Song Sap antijenini saptamada bir inhibitör bir de antigen capture ELISA yöntemleriyle çalıģmıģlar ve antijeni yakalamada antikor olarak CAP1 i kullanmıģlardır. Duyarlılık ve özgüllük oranları sırasıyla antigen capture ELISA yöntemleriyle %94 ve %92, inhibitör ELISA yöntemiyle %94 ve %96 olarak saptanmıģtır (12). Non invazif bir test olarak idrarda Sap aramaya yönelik testler de geliģtirilmiģ ve duyarlılık ve özgüllük oranları sırasıyla %83 ve %92 olarak bildirilmiģtir (22). 17

Candida hücre duvarındaki üç önemli polisakkarit yapıdan biri olan mannan önemli bir tanısal antijendir. Bu antijen ısı stabildir ve kaynatmaya, proteinazlara ve asidik ph a dayanıklıdır. Bu nedenle istenmeyen antijen-antikor kompleksleri bu yöntemlerle uzaklaģtırılabilir. Serumda mannan antijenlerini saptamaya yönelik ELISA (Platelia Ag)ve lateks aglutinasyon (Pastorex) temelli ticari testler bulunmaktadır. ELISA testleri geliģtirildikten sonra mannan saptama testlerinin duyarlılığı 10 kat artmıģtır (8). Mannan dolaģımdan çok hızlı temizlenmekte bu nedenle serum konstrasyonları düģük bulunmakta, optimal saptanabilirlik için birden fazla serum örneğinin alınmasına ihtiyaç duyulmaktadır. Sadece tek serum örneği ile değerlendirme yapılan çalıģmalarda testin duyarlılığı %40 lardan %11 e kadar düģebilmektedir (18). Dissemine kandidiyazlı hastaların %31-90 ında mannanemi ortaya çıkmaktadır. Ancak farklı Candida türlerine bağlı mannan antijen testinin duyarlılığı değiģkenlik göstermektedir. C.albicans, C.glabrata ve C.tropicalis infeksiyonlarında duyarlılık %58-70 olarak belirlenirken C.parapsilosis, C.krusei ve C.kefyr infeksiyonlarında %25-30 olarak saptanmıģtır (23). Duyarlılıklar arasındaki farkın testte antikor olarak kullanılan Mab EBCA1 in Candida türlerinin mannoz epitoplarına bağlanmasındaki farktan kaynaklandığı düģünülmektedir (8). Mannan antijen testinin nötropenik hastalarda C.tropicalis in etken olduğu fungemilerin erken tanısında ve Candida menenjitlerinin tanısında yararlı olduğu bildirilmektedir (25-27). Maligniteli hastalar üzerinde yapılan retrospektif bir çalıģmada sandwich ELISA ile testin duyarlılığı %65, özgüllüğü ise %100 olarak saptanmıģtır (28). Candida hücrelerinden seruma salınan α-bağlı oligomannoz rezidülerini saptamaya yönelik sandwich ELISA temelli ticari bir test Platelia Candida Antigen test (Bio-Rad) ile yapılmıģ birçok çalıģma bulunmaktadır. Testin özgüllüğü iyi olmasına rağmen kandan çabuk temizlenmesi en önemli sorun olarak gözükmektedir. Bu nedenle testin duyarlılığını arttırmak üzere β-bağlı oligomannoz rezidülerinin de saptanması için teste eklemeler yapılmıģtır. Böylece 26 hasta üzerinde yapılan bir çalıģmada 22 hastada mannanemi saptanabilmiģ, testin toplam özgüllüğü %95, pozitif ve negatif prediktif değerleri %79 ve %97 olarak belirlenmiģtir (29). Yüksek riskli hastalarda antijen testi antikor testleri ile birlikte yapıldığında duyarlılık ve özgüllük yükselmektedir. Mannan antijeni kan kültürüne göre 6 gün, antimannan antikoru ise 7 gün önce pozitif olarak saptanabilmektedir. Her ne kadar Candida kolonizasyonunda pozitif sonuç vermesi nedeniyle testlerin özgüllüğü azalsa da antijen ve antikor testinin birlikte kullanıldığı durumlarda duyarlılık %83, özgüllük ise %86 olarak bildirilmekte, mannan ve 18

antimannan testlerinin birlikte kullanımının nötropenik hastalarda hepatosplenik kandidiyaz tanısında da yararlı olacağı belirtilmektedir (23). Fareler ve tavģanlar üzerinde yapılan hayvan çalıģmalarında, kandidemi görülmeyen dissemine hastalığa sahip hayvanların serumlarında ELISA testiyle 48 kda luk bir antijen (Enolaz) saptanmıģtır. Bu antijeni saptamaya yönelik ticari bir test de geliģtirilmiģtir. Directigen Disseminated Candidiasis Test (Becton Dickinson, USA) bir nitroselüloz membrana emdirilmiģ murine IgA monoklonal antikor kullanılarak hazırlanmıģ doublesandwich liposomal assay ticari testtir. Kanser merkezleri arasında 2 yıl süreyle yapılan çok merkezli bir çalıģmada testin duyarlılığı tek örnek için % 54 iken, tekrarlayan örneklerde %85 e ulaģmıģtır (30). Ancak bu test piyasada uzun süre kalmamıģtır. Antijen aramak için kullanılan bir ticari test de Cand-Tec assay (Ramco Lab., Houston, Tex.) dir. Bu test ile yapısal formülü tam bilinmeyen 56 C-labil antijen saptanmaktadır. Testte C.albicans blastokonidyalarıyla immunize edilmiģ tavģanlardan elde edilen serumla kaplı lateks partikülleri kullanılmaktadır. Testin kullanımı kolay olmakla birlikte duyarlılık ve özgüllük değerleri düģük bulunmuģtur. Ayrıca romatoid faktöre bağlı olarak testte yalancı pozitiflik görülebilmektedir (31). Cand-Tec assay invazif kandidiyaz için iyi bir gösterge olmamakla birlikte antifungal sağaltıma baģlama zamanını belirlemekte yararlı olabilir. Çünkü sağaltıma cevap vermeyen olgularda Cand-Tec titresi yükselirken cevap veren olgularda bazal seviyelere inmektedir. Son zamanlarda Cand-Tec test inde bir modifikasyon yapılarak kolorimetrik mikroplak formatında Cand-Tec MT (Ramco, Japonya) adıyla bir test kullanıma sunulmuģtur. Hematolojik hastalığa sahip 25 hastada derin yerleģimli kandida infeksiyonlarının araģtırıldığı çalıģmada bu test kullanılmıģ; duyarlılık ve özgüllük sırasıyla %100 ve %80 olarak saptanmıģtır (1). Yoğun bakım ünitesinde yatan 140 hasta üzerinde yapılan diğer bir çalıģmada Cand-Tec LA testi bir antikor arama testi ile birlikte çalıģılmıģ; duyarlılık ve özgüllük değerleri sırasıyla antijen arama testinde %58.8 ve %97.6, antikor arama testinde %52.9 ve %85.7 ve kombine kullanımda %100 ve % 83.3 olarak belirlenmiģtir (1). D-arabinitol Aranması: C.krusei ve kısmen de C.glabrata haricinde çoğu önemli Candida türlerince serum ya da idrarda oluģturulan bir metabolit olan D-arabinitol ün saptanması ile invazif kandidiyaz tanısı konabilmektedir. Ancak arabinitolün konaktaki diyetle alıma ya da barsaklar tarafından emilime bağlı olarak ortaya çıkan bazal seviyeleri belirsizdir. Öte yandan böbrek yetmezliği olan hastalarda arabinitol birikimi olmaktadır. Bu nedenle D-arabinitol seviyesinin D- arabinitol/ kreatinin oranı Ģeklinde verilmesinin daha uygun olduğu belirtilmektedir (32). Yeo 19

ve ark. larının yaptıkları bir çalıģmada rekombinan C.albicans D-arabinitol dehidrogenaz enzimi kullanılarak COBAS FARA II otoanalizöründe NADH üretimi spektroflorometrik olarak ölçülmüģ, kreatinin seviyeleri de eģ zamanlı belirlenmiģtir. Normal kiģilerde D- arabinitol/ kreatinin oranı 1.14 µm/mg/dl olarak saptanırken invazif kandidiyazlı 11 hastada ortalama 2.74 µm/mg/dl değeri elde edilmiģtir (33). D-arabinitol testinin duyarlılığı % 50 civarındadır (25). (1 3)- β-d-glukan Saptanması: Candida türlerinin hücre duvarında önemli polisakkarit yapılardan biri de (1 3)- β-d- Glukan dır. Bu polisakkarit Candida ve Aspergillus türleri baģta olmak üzere birçok maya ve küf mantarının hücre duvar yapısında bulunan bir moleküldür. Fusarium, Trichosporon, Saccharomyces ve Acremonium gibi nadiren sistemik hastalık etkeni olan mantarlarda da bulunur. Buna karģın Zygomycetes (Mucor ve Rhizopus) ve Cryptococcus cinslerinde ya bulunmaz ya da saptanamayacak kadar azdır. Virüsler ve insan hücrelerinde beta glukan bulunmamasına rağmen bazı sağlıklı bireylerin serumlarında az miktarda bulunabildiği bildirilmektedir (25, 34-36). Bu polisakkaritin saptanması için geliģtirilen testte Tachypleus tridentalis olarak da adlandırılan Japon horseshoe crab denilen bir deniz canlısında bulunan pıhtılaģma yolunun aktivasyonu aracılığıyla beta glukan saptanmaktadır (1). Bu konuda ilk geliģtirilen test Japonya orijinli Fungitec-G beta glukan testidir (Seikagaku Corporation, Tokyo, Japan). Japonya da yapılan çok merkezli bir çalıģmada 202 febril atak geçiren hasta üzerinde kan kültürüyle eģ zamanlı olarak beta glukan testi uygulanmıģtır. Elde edilen veriler ıģığında beta glukan plazma konsantrasyonunun normal bireylerde 10 pg/ml yi geçmediği, fungal febril atakların fungal olmayanlardan ayrılması için 20 pg/ml lik cut-off değerinin kullanılabileceği bildirilmiģtir. Bu cut-off değeri kullanıldığında testin duyarlılığı %90 ve özgüllüğü %100 olarak saptanmıģtır (37). Beta glukan testinin performansı seçilen pozitiflik kriterine göre çok değiģkenlik gösterebilmektedir. Duyarlılık ve özgüllük değerleri sırasıyla %44-100 ve %20-96, pozitif prediktif değerleri %43-79 ve negatif prediktif değerleri de %80-100 arasında saptanabilmektedir. Testin ardıģık örnek alınarak tekrar edilmesi özgüllük oranlarını yükseltmektedir (38). Beta glukan testinin preemptif sağaltıma karar vermede kullanılması konusunda ise değiģik görüģler bulunmaktadır. Takesue ve ark. ları 32 hasta üzerinde yaptıkları çalıģmalarında beta glukan test pozitifliği ile empirik sağaltıma yanıt arasında anlamlı bir iliģki olduğunu bildirmektedir (1). Racil ve ark.ları ise yaptıkları değerlendirmede testin pozitif prediktif 20

değerlerinin çok düģük olabilmesi nedeniyle preemptif sağaltım kararında kullanılmasını önermemektedir (38). Beta glukan testinde hangi mantara bağlı infeksiyonun ortaya çıktığı anlaģılamasa da 2 saat içinde testin pozitif sonuç vermesi bir tarama testi olarak kullanılabileceğini düģündürmektedir. Ancak testin yalancı pozitiflik gösterdiği durumlarla iliģkili olarak çok sayıda makale bulunmaktadır: Selülozik membran ile hemodiyaliz yapılan hastalarda, ɣ- globulin gibi plazma komponentlerinin parenteral infüzyonunda, Candida kolonizasyonu varlığında, bakteriyel infeksiyonlarda, Pneumocystis jirovecii infeksiyonlarında, sefepim, piperasilin tazobaktam, amoksisilin klavulonat ve meropenem gibi bazı antibiyotiklerin kullanımında yalancı pozitif sonuçlar bildirilmiģtir (37, 39). Racil ve arkadaģlarının yalancı pozitiflik nedenlerini inceleyen çalıģmalarında bahsi geçen durumların yalancı pozitifliklerin temel nedeni olmayıp ancak bu duruma katkıda bulunabilecekleri bildirilmektedir (38). Beta glukan saptayan diğer bir test de ABD de geliģtirilen Glucatell test (Associates of Cape Cod, Falmouth, Mass) tir. Testin duyarlılığı ve özgüllüğü Candida türleri için kan kültürü pozitif hastalarla yapılan karģılaģtırmalı çalıģmada %93 ten fazla bulunmuģtur (1). OdabaĢı ve ark.larının lösemili ve myelodisplastik sendromlu hastalarda yaptıkları çalıģmalarında haftada iki kan örneği alındığında ve cut off değeri 60 pg/ml kabul edilirse testin duyarlılığı %100, özgüllüğü %80-94 (iki veya daha fazla sayıda ardıģık serum örneği pozitif olduğunda %100), negatif prediktif değeri % 100 ve pozitif prediktif değeri tekrarlayan örneklerde %98-100 olarak belirlenmiģtir. Empirik antifungal kullanımının testi etkilemediği görülmüģtür. Klinik olarak fungal infeksiyon tanısından ortalama 4-12 gün önce testin pozitifleģmeye baģladığı gösterilmiģtir (34). Ayrıca yüksek riskli pediyatrik hastalar üzerinde yapılan bir çalıģmada da hastaların %72 sinde tomografi ve kültür sonuçlarından önce testin pozitif olarak sonuç verdiği bildirilmektedir (39). Beta glukan testinin kan dıģındaki diğer vücut sıvılarındaki durumunu değerlendiren klinik çalıģmalar bulunmamaktadır. Candida meningoensefalitli nötropenik olmayan tavģanlar üzerinde yapılan bir çalıģmada BOS beta glukan düzeyi plazma düzeyinden yüksek bulunmuģ ve terapötik yanıtla korele sonuçlar elde edilmiģtir (40). Beta glukan testinin tanı spektrumunun geniģ olması bir avantajı, ancak tür belirleyememesi dezavantajıdır. Daha geniģ çaplı ileriye yönelik araģtırmalara ihtiyaç duyulmakla birlikte mevcut verilerle test ümit vaat etmektedir. Sonuç olarak serolojik testlerin invazif kandidiyaz tanısında yeri ancak destekleyici nitelikte olabilir. Ġleriye yönelik, immun sistemi normal ve hasarlı gruplarda çok sayıda ve farklı 21

Candida türlerini de kapsayacak Ģekilde, periyodik serum örnekleriyle uzun süreli izlemi kapsayan çalıģmalara ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. Ellepola ANB, Morrison CJ. Laboratory Diagnosis of Invasive Candidiasis. J Microbiol. 2005; 43: 65-84. 2. Pfaller MA, Diekema DJ. Epidemiology of Invasive Candidiasis: a Persistent Public Health Problem. Clin Microbiol Rev. 2007; 20: 133-163. 3. Jones JM. Laboratory Diagnosis of Invasive Candidiasis. Clin Microbiol Rev. 1990; 3: 32-45. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Monitoring hospital acquired infections to promote patient safety in the United States, 1990-1999. Morb. Mortal Wkly Rep. 2000; 49: 149-153. 5. Gudlaugsson O, Gillespie S, Lee K, et al. Attributable mortality of nosocomial candidemia, revisited. Clin. Infect Dis. 2003;37: 1172-1177. 6. Trick WE, Fridkin SK, Edwards JR, Hajjeh RA, Gaynes RP. Secular trend of hospital-acquired candidemia among intensive care unit patients in the United States during 1989-1999. Clin. Infect. Dis. 2002; 35: 627-630. 7. Quindós G, Moragues MD, Pontón J. Is there a role for antibody testing in the diagnosis of invasive candidiasis? Rev Iberoam Micol 2004; 21: 10-14. 8. Sendid, B., Poirot, J. L., Tabouret, M., et al. Combined detection of mannanaemia and anti-mannan antibodies as a strategy for the diagnosis of systemic infection caused by pathogenic Candida species. J Med Microbiol 2002; 51: 433 442. 9. Persat F, Topenot R, Piens MA, et al. Evaluation of different commercial ELISA methods for the serodiagnosis of systemic candidosis. Mycoses 2002; 45: 455-460. 10. Pallavicini F, Izzi I, Pennisi MA, et al. Evaluation of the utility of serological tests in the diagnosis of candidemia. Minerva Anestesiologica. 1999; 65: 637-639. 11. El Moudni B, Rodier MH, Daniault G, Jacquemin JL. Improved immunodiagnosis of human candidiasis by an enzyme-linked immunosorbent assay using a Candida albicans 52-kilodalton metallopeptidase. Clin. Diagn. Lab. Immunol. 1998; 5: 823-825. 12. Na BK, Song CY. Use of monoclonal antibody in diagnosis of candidiasis caused by Candida albicans: detection of circulating aspartyl proteinase antigen. Clin. Diagn. Lab. Immunol. 1999; 6: 924-929. 22

13. Laín A, Elguezabal N, Brena S, et al. Diagnosis of invasive candidiasis by enzymelinked immunosorbent assay using the N-terminal fragment of Candida albicans hyphal wall protein 1. BMC Microbiol 2007; 21: 35. 14. Laín A, Elguezabal N, Amutio E, et al. Use of Recombinant Antigens for the Diagnosis of Invasive Candidiasis. Clin Dev Immunol. 2008; 1-7. 15. Deventer AJM van, Vliet HJA van, Hop WCJ, Goessens WHF. Diagnostic value of anti-candida enolase antibodies. J Clin Microbiol 1994; 32:17-23. 16. Mitsutake K, Kohno S, Miyazaki T, Miyazaki H, Maesaki S, Koga H. Detection of Candida enolase antibody in patients with candidiasis. J Clin Lab Anal 1994; 8:207-210. 17. Mitsutake K, Miyazaki T, Tashiro T, Yamamoto Y, Kakeya H, Otsubo T, Kawamura S, Hossain MA, Noda T, Hirakata Y, Kohno S. Enolase antigen, mannan antigen, Cand-Tec antigen, and ß-glucan in patients with candidemia. J Clin Microbiol 1996; 34:1918-1921. 18. Sendid B, Tabouret M, Poirot JL,et al. New enzyme immunoassays for sensitive detection of circulating Candida albicans mannan and antimannan antibodies: useful combined test for diagnosis of systemic candidiasis. J Clin Microbiol 1999; 37: 1510 1517. 19. Yera H, Sendid B, Francois N, Camus D, Poulain D. Contribution of serological tests and blood culture to the early diagnosis of systemic candidiasis. Eur. J Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2001; 20: 864-870. 20. Verduyn Lunel FM, Donnelly JP, Van Der Lee HAL, Blijlevens NMA, Verweij PE. Circulating Candida-specific anti-mannan antibodies precede invasive candidiasis in patients undergoing myelo-ablative chemotherapy. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 380-386. 21. Ruchel R, Boning-Stutzer B, Mari A. A synoptical approach to the diagnosis of candidosis, relying on serological antigen and antibody tests, on culture, and on evaluation of clinical data. Mycoses. 1988; 31: 87-106. 22. Morrison CJ, Hurst SF, Reiss E. Competitive binding inhibition enzyme-linked immunosorbent assay that uses the secreted aspartyl proteinase of Candida albicans as an antigenic marker for diagnosis of disseminated candidiasis. Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2003; 10: 835-848. 23. Mikulska M, Calandra T, Sanguinetti M, Poulain D, Viscoli C and the Third European Conference on Infections in Leukemia Group. The use of mannan antigen 23

and anti-mannan antibodies in the diagnosis of invasive candidiasis: recommendations from the Third European Conference on Infections in Leukemia Critical Care 2010; 14: R222 24. Sendid B, Caillot D, Baccouch-Humbert B, et al. Contribution of the Platelia Candida-specific antibody and antigen tests to early diagnosis of systemic Candida tropicalis infection in neutropenic adults. J Clin Microbiol 2003; 41: 4551-4558. 25. Hilmioğlu Polat S. Sık görülen sistemik mikozlarda serolojik tanı. Ġnfeksiyon dergisi. S63-67. 26. Wheat LJ. Antigen detection, serology, and molecular diagnosis of invasive mycoses in the immunocompromised host. Transplant Infect Dis 2006; 8: 128-139. 27. McLintock LA, Jones BL. Advances in the molecular and serological diagnosis of invasive fungal infection in hemato-oncology patients. Br J Haematol 2004; 126: 289-297. 28. De Repentigny L, Marr LD, Keller JW, et al. Comparison of enzyme immunoassay and gas-liquid chromatography for the rapid diagnosis of invasive candidiasis in cancer patients. J Clin. Microbiol. 1985; 21: 972-979. 29. Sendid B, Jouault T, Coudriau R, et al. Increased sensitivity of mannanemia detection tests by joint detection of α- and β-linked oligomannosides during experimental and human systemic candidiasis. J Clin Microbiol 2004; 42: 164-171. 30. Walsh TJ, Hathorn JW, Sobel JD, et al. Detection of circulating candida enolase by immunoassay in patients with cancer and invasive candidiasis. N Engl J Med 1991; 324: 1026-1031. 31. Yeo SF; Wong B. Current status of nonculture methods for diagnosis of invasive fungal infections. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 465-484. 32. Wong B, Brauer KL, Clemons JR, Beggs S. Effects of gastrointestinal candidiasis, antibiotics, dietary arabinitol, and cortisone acetate on levels of the Candida metabolite Darabinitol in rat serum and urine. Infect. Immun. 1990; 58: 283-288. 33. Yeo SF, Zhang Y, Schafer D, Campbell S, Wong B.. A rapid, automated enzymatic fluorometric assay for determination of D-arabinitol in serum. J Clin. Microbiol. 2000; 38: 1439-1443. 34. Odabasi Z, Mattiuzzi G, Estey E, et al. β-d-glucan as a diagnostic adjunct for invasive fungal infections: Validation, cutoff development, and performance in patients with acute myelogenous leukemia and myelodisplastic syndrome. Clin Infect Dis 2004; 39: 199-205. 24

35. Alexander BD, Pfaller MA. Contemporary tools for the diagnosis and management of invasive mycoses. Clin. Infect. Dis. 2006; 43: 15 27. 36. Miyazaki T, Kohno S, Mitsutake K, et al. Plasma (1-->3)-beta-D-glucan and fungal antigenemia in patients with candidemia, aspergillosis, and cryptococcosis. J Clin Microbiol. 1995; 33: 3115 3118. 37. Obayashi T, Yoshida M, Mori T, et al. Plasma (1 3)-beta-D-glucan measurement in diagnosis of invasive deep mycosis and fungal febrile episodes. Lancet. 1995; 345: 17-20. 38. Racil Z, Kocmanova I, Lengerova M, et al. Difficulties in using 1,3-β-d-glucan as the screening test for the early diagnosis of invasive fungal infections in patients with haematological malignancies high frequency of false-positive results and their analysis J Med Microbiol 2010; 59: 1016-1022. 39. Öz Y, Kiraz N. Diagnostic methods for fungal infections in pediatric patients: microbiological, serological and molecular methods. Expert Review of Anti-infective Therapy, 2011; 9: 289-298. 40. Petraitiene R, Petraitis V, Hope WW, et al. Cerebrospinal Fluid and Plasma (1 3)-β- D-Glucan as Surrogate Markers for Detection and Monitoring of Therapeutic Response in Experimental Hematogenous Candida Meningoencephalitis. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: 4121-4129. 25

SSS ve OFTALMĠK KANDĠDA ĠNFEKSĠYONLARI Dr.Emel YILMAZ Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ġnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Bursa Santral Sinir Sistemi Kandida Ġnfeksiyonları: Kandidalar 3-5 µm çapında, yuvarlak, oval Ģekilli, blastospor ile çoğalan maya Ģeklinde mantarlardır. Deri, mukoza ve gastrointestinal sistemin normal florasında bulunurlar. Sistemik mikozlar içinde en sık rastlanan etkendir. Kandidalar, mukozal kolonizasyondan, çoklu organ tutulumuna kadar geniģ yelpazede yer alan infeksiyonlara yol açabilir. Normalde kandidaların infeksiyon oluģturması için, altta yatan nedenler (malignite, diabetes mellitus, kortizon kullanımı), uzun süre antibiyotik kullanımı, uzun süre IV kateter varlığı, karın içi reoperasyonlar gibi Ģartların olması gereklidir (Tablo 1). Tablo 1. Dissemine kandidiyazın risk faktörleri (1) Risk Faktörleri Olası kaynak Organ tutulumu Ġmmünsüpresyon Malignite Nötropeni Operasyon TPN Endojen Çapraz kontaminasyon ve yabancı cisim kolonizasyonu Karaciğer ve dalak tutulumu Böbrek tutulumu Endoftalmit Endokardit Menenjit DüĢük doğum ağırlıklı YD Gastrointestinal sistem Steroid kullanımı tutulumu UyuĢturucu kullanımı Kemik tutulumu (geç dönem) Yanık Yabancı cisim varlığı YD: Yenidoğan SSS tutulumu genellikle sık rastlanan bir tablo değildir. Dissemine kandidiyazın bir belirtisi olabildiği gibi, bağımsız bir klinik tablo olarak da karģımıza çıkabilir. DüĢük doğum ağırlıklı bebeklerde veya ventriküloperitoneal Ģantı olan hastalarda, hematojen yayılım ile infeksiyona neden olurken, travma sonucu mantarın santral sinir sistemine inokülasyonu sonucu da ortaya çıkabilir. Dissemine kandidiyazı olan bir hastada nörolojik belirtiler ortaya çıkarsa ya da 26