İNVAZİF FUNGAL İNFEKSİYONLAR. Doç. Dr. Ç.Banu ÇETİN Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "İNVAZİF FUNGAL İNFEKSİYONLAR. Doç. Dr. Ç.Banu ÇETİN Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi"

Aysun Balbay
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 İNVAZİF FUNGAL İNFEKSİYONLAR Doç. Dr. Ç.Banu ÇETİN Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 İNVAZİV FUNGAL İNFEKSİYONLAR Son yıllarda, fungal infeksiyonların epidemiyolojisinde değişiklik Candida türleri yoğun bakım ünitelerinde Küf infeksiyonları bağışık yetmezliği olan hastalarda Aspergillus türleri invaziv küf enfeksiyon etkenleri arasında ilk sıradaki yerini korumakta, Diğer küfler (Scedosporium, Fusarium, ve Rhizopus-Mucor gibi çeşitli zygomycetes türleri) bazı merkezlerde artış göstermekte

Aspergillus türleri invaziv küf enfeksiyon etkenleri arasında ilk sıradaki yerini korumakta, Diğer

3 İNVAZİV FUNGAL İNFEKSİYONLAR Geçmişte, major risk grubunu oluşturan hastalar; Nötropenik hastalar, Transplant alıcıları, Sitotoksik ajanlar yada kortikosteroid tedavisi alanlar

4 İNVAZİV FUNGAL İNFEKSİYONLAR Günümüzde YBÜ lerindeki hastalarda sık Santral venöz kateteri olan, Parenteral nutrisyon uygulanan, Cerrahi uygulanan, Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi alan, Hemodiyaliz gereksinimi olan, APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) skoru yüksek olanlar

uygulanan, Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi alan, Hemodiyaliz

5 İnvaziv Fungal İnfeksiyonların Önemi Mantar infeksiyonlarının sıklığı artmaktadır. Mortalite yüksektir Kandidiyaz için %50 Aspergilloz için % Erken tedaviye başlama mortaliteyi azaltmakta Hastanede yatış süresi uzatmakta Maliyeti artırmakta

Mortalite yüksektir Kandidiyaz için %50 Aspergilloz için

7 Kanser Hastalarında Dağılım %21 %48 %31 Candida spp Aspergillus spp Diğer

8 Candida İnfeksiyonları Aspergillus İnfeksiyonları Zigomikoz

9 İnvaziv Kandida İnfeksiyonları

10 Candida spp kolonizasyonu Normal toplumda %30 Antibiyotik kullanımı ile kolonizasyon artar YBÜ de %60-70 e ulaşabilir % 5-30 unda invaziv Candida infeksiyonu Kolonizasyon / invaziv infeksiyon insidansı YBÜ ne yatışın 8. günden itibaren artar YBÜ lerinde yaklaşık 10 gün civarında pik yapar

Candida infeksiyonu Kolonizasyon / invaziv infeksiyon insidansı YBÜ ne

11 Kandida Risk Faktörleri Kolonizasyon Geniş spektrumlu antibiyotik GİS veya kardiyak cerrahi Hastanede uzun yatış Yanık Santral venöz kateter Parenteral beslenme YBÜ de > 7 gün yatış Böbrek yetmezliği Nötropeni Steroid kullanımı HIV pozitifliği Diabetes mellitus Yüksek APACHE II skoru Kanser, kemoterapi Ağır akut pankreatit Transplantasyon

> 7 gün yatış Böbrek yetmezliği Nötropeni Steroid kullanımı HIV pozitifliği Diabetes

12 Kandida Risk Faktörleri Hastaya uygulanan antibiyotik sayısı 2 den fazla ise risk 12,5 kat artıyor. Bakteremi, florokinolon tedavisi, CMV infeksiyonu da kandidemi için bir risk faktörü Flukonazol profilaksisi C. krusei, C. glabrata için artışa neden olur İnvazif kandidoz tanısı alan hastaların % ında santral venöz kateteri olduğu belirlenmiştir. SVK nötropeni veya ciddi immün yetmezliği olmayan hastalarda da kandidemi için risk faktörüdür

13 İnvaziv Kandidiyaz Kandidemi Endoftalmit Kateter infeksiyonları Septik tromboflebit Endokardit Artrit Osteomyelit Spondilodiskit Menenjit Pyelonefrit Pulmoner kandidiyaz Hepatosplenik kandidiyaz

Artrit Osteomyelit Spondilodiskit Menenjit

14 Nozokomiyal Kan Dolaşımı İnfeksiyonları

15 Kandida İnfeksiyonları Kandida türleri tüm KDE ları arasında 3. sırada, YBÜ lerindeki KDE ları arasında ise 4. sıradadır. Kandidemiye bağlı mortalite ~%40 civarındadır. C.albicans en yaygın insan patojenidir. Bunları C.glabrata, C.tropicalis ve C.parapsilosis izler. Diğer türler daha az sıklıkta bulunurlar.

Kandidemiye bağlı mortalite ~%40 civarındadır. C.

18 Ülkemizde Durum BAMÇAG C. albicans : %45.8 C. tropicalis : %24.1 C. parapsilosis : %14.5 C. glabrata: %4.8 Febril Nötropeni Grubu: Non-albicans Candida türlerinin oranı % 47

19 İnvazif Kandidiyaz Antibakteriyel tedaviye cevap vermeyen ateş Endoftalmit Dermatolojik bulgu (%10-13) Eritemli zemin üzerinde püstüller veya santral nekrozlu büyük nodüller şeklinde Kan kültürü pozitifliği %25-50 İnfeksiyon çeşitli organlara yayılabilir

püstüller veya santral nekrozlu büyük nodüller şeklinde Kan

21 Kandidemi Sonrası Gelişebilecek İnfeksiyonlar Santral sinir sistemi kandidozu Solunum sistemi kandidozu Kardiyak kandidoz Candida peritonitleri Candida osteomyeliti Candida artritleri Diğer organ yerleşimleri GİS organları, göz, kulak, burun, lenf nodülleri,

22 İnvazif Kandidiyaz Tanısı Örnekte maya hücresi ve psödohif yapısının görülmesi Kültür Antikor saptanması duyarlılığı düşük Antijen ( mannan,1-3 beta D glukan,candida enolazı) saptama PZR

23 EORTC - MSG kriterleri MİKROBİYOLOJİK KRİTERLER Maya veya psödohif gösteren mukoza dışı alanların biyopsi/iğne aspirasyonu Normalde steril olan, ancak klinik veya radyolojik olarak infeksiyon ile uyumlu bir bölgeden alınan kültürden maya üretilmesi Uyumlu klinik bulgu ve belirti olanlarda kan kültüründen Candida ve diğer mayaların üretilmesi

24 Kronik Dissemine Kandidoz (Hepatosplenik kandidoz) Uzun süren derin nötropeniden çıkan kanser hastalarında Genellikle karaciğer, dalak ve bazen böbrekler ve diğer organlarda tutulum Kinolon profilaksisi ile daha sık Hastalar genellikle genç Infect Dis Clin North Am 2005;29:493

25 Kronik Dissemine Kandidoz Antibiyotik tedavisi ile düşmeyen ateş Sağ üst kadranda ağrı,hassasiyet, sarılık Karın ağrısı Bulantı/Kusma Hepatosplenomegali Alkalen fosfataz yüksekliği ALT/AST yüksekliği (1/3 olgu) Lökositoz (1/3 olgu)

26 Kronik Dissemine Kandidiyaz Kan kültürleri Ultrasonografi BT MRG Karaciğer biyopsisi I Infect Dis Clin North Am 2000;14:721

27 Aspergilloz Pulmoner Sinonazal Santral sinir sistemi Larinks Bronş Kulak Trakea Kemik Yaygın Göz Üriner Gastrointestinal Deri İntra abdominal Kardiyak Lenf nodu

28 İnvaziv Aspergilloz-Risk Faktörleri Nötropeni Lenfoma Leukemia Transplantasyon Kronik granulomatöz hastalık Steroid kullanımı Yanık Alkolizm Major travma Karaciğer yetmezliği İV ilaç kullanımı Diabetes mellitus

29 Bölümler 7% 5% 1% 40% YBÜ Hematoloji İnfeksiyon Göğüs Göğüs Cerr 47% CID 2006:43;577

30 Hastalık 7% 3% 1%2% Hematolojik malinite Pulmoner hast 11% SOT Sistemik Hast 57% Solid tm 19% AIDS Bilinmeyen CID 2006:43;577

31 Risk Faktörleri CID 2006:43;577

32 Hastalar(%) Klinik Ateş Dispne Öksürük Göğüs ağrısı Nörolojik boz Deri lezyonu Hemoptizi CID 2006:43;577

33 İnvazif Aspergillozda Klinik Pulmoner aspergillloz Kronik invazif aspergilloz Yaygın aspergilloz Paranazal sinüs aspergillozu Trakeobronşit Endokardit Endoftalmit Keratit Kutanöz aspergilloz Gastrointestinal aspergilloz

34 İnvazif Aspergillozda Klinik Klasik Akut invazive pulmoner aspergilloz İnvasive sinuzit Yaygın infeksiyon (Serebral) Extrapulmoner infeksiyonlar Primer kütanöz aspergilloz Aspergillus osteomyeliti Vascular graft infeksiyonu Clin Microbiol Infect 2004; 10 (Suppl. 1): 24 30

35 İnvazif Aspergilloz Tanısı Kültür (BAL, balgam, idrar, apse drenajı, cilt, derin doku-organ biyopsileri ) Serolojik testler Histopatolojik inceleme Görüntüleme yöntemi

36 İnvaziv aspergilloz

37 Seroloji Galaktomannan (GM) (1-3)-β-D-glukan

38 GM:Yalancı pozitiflik (%1-18) ÇAPRAZ REAKSİYON Penicillium chrysogenum Penicillium digitatum Paecilomyces variotii Rhodotorula rubra YALANCI POZİTİF Çocuklarda sık Mısır gevreği Ekmek Makarna Pirinç Kek Hindi Sosis Cips Krem karamel Swanink et al. JCM 1997; 35: 257 Letscher-Bru et al. J Mycol Med 1998; 8: 112

39 GM testi Yüksek riskli hastalarda tarama testi Otopsi ile kanıtlanmış tüm olgularda (+) KİT hastalarının %80 inde radyolojiden 1 hafta önce (+) Haftada iki örnek Gerçek pozitif: >1 ardışık serum örneğinin pozitif olması Seri örneklerde titre artışı Tedaviye yanıt durumunda titrede düşme

40 Zigomikoz

41 Mukormikoz Risk Faktörleri Diabetes mellitus Diyabetic ketoasidoz Kronik metabolik asidoz Renal yetmezlik Kronik salisilat zehirlenmesi İmmünsüpresyon Nötropeni Steroid tedavisi Organ veya KİT HIV infection Deferoksamin tedavisi Demir overload Skin veya yumuşak doku Yanık Travma Cerrahi yara Diğerleri İV ilaç kullanımı Prematürite Beslenme bozukluğu Geniş spektrumlu antibiyotik

42 Mukormikoz ve Klinik Sinüs tutulumu %39 Pulmoner %24 Kutanöz %19 Serebral %9 GİS %7 Dissemine %3 Endokardit, peritonit, izole abseler de bildirilmiş

43 Mukormikoz klinik tanısı Klinik şüphe önemli Risk faktörleri olan hastada sinüzit, orbital kitle Ateş, başağrısı, Koku duyusu kaybı, yüzde duyu kaybı, fasiyal paralizi Akciğer grafisinde kama şeklinde infiltrasyon Yanık veya yara üzerinde siyah renk oluşumu

45 İFİ -Zorluklar Non-albicans Candida türleri ve nonfumigatus Aspergillus türleri Çoğul etkenler Tanı testleri Bağışık yetmezlikli hastalarda ek nedenler Yayılım

47 Çevre Faktörleri (Nozokomiyal) Candida spp. Komensal flora Hastane personelinin ellerinden,kolonize hastalardan çapraz bulaş Çevre Aspergilloz spp Toz, gıda, bitki, su Teknikler-kullanılan araç gereç/tedaviler Mukokutanöz toksisite ve hasar Bakteriyel florada azalma

48 Aspergilloz tanısı: EORTC - MSG kriterleri (I) KONAK Kanser Hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) KONAK KRİTERLERİ Kök hücre alıcıları 10 gün ya da daha uzun nötropeni <500/mm3 3 haftadan fazla 0.3 mg/kg üstü prednizon kullanımı Son 90 günde T hücre baskılayıcılarının kullanımı (cyclosporine, TNF-a blokerleri, monoklonal antikorlar (alemtuzumab gibi) veya nukleozid analogları kullanımı Herediter ciddi immünyetmezlik (kronik granülomatoz hastalık veya SCID)

49 EORTC - MSG kriterleri (II) KLİNİK KRİTERLER Pulmoner aspergilloz Majör klinik kriterler (CT) 1. Halo belirtisi 2. Hilal belirtisi 3. Konsolidasyon ve kavite Minör klinik kriterler 1. Alt solunum yolu enfeksiyonu belirtileri (Öksürük, plöretik göğüs ağrısı, dispne, hemoptizi) 2. Plevral frotman 3. Plevral efüzyon 4. Major radyolojik kriterlere uymayan infiltrasyon Sinonazal aspergilloz Majör klinik kriterler 1. Sinüslerde radyolojik olarak saptanmış invaziv enfeksiyon (sinüs duvarlarında erozyon, kemik destrüksiyonu) Minör klinik kriterler 1. Üst solunum yolu enfeksiyonu belirtileri 2. Nazal ülserasyon, skar, epistaksis 3. Periorbital şişlik 4. Maksiller hassasiyet 5. Damakta nekroz/ perforasyon

50 EORTC - MSG kriterleri (III) MİKROBİYOLOJİK KRİTERLER Histopatolojik, sitopatolojik veya doğrudan mikroskopik inceleme ile iğne aspirasyonunda veya biyopsi örneğinde hifa oluşumuna eşlik eden doku hasarı (mikroskopik veya görüntüleme ile infiltrat ya da lezyon) Normalde steril olan, ancak klinik veya radyolojik olarak infeksiyon ile uyumlu anormal bir bölgeden alınan kültürden küf üretilmesi (BAL, sinüs kavitesi ve idrar hariç) varsa buna kanıtlanmış İFİ demek mümkündür. Kan kültürü ise Aspergillus için geçerli değilken, Fusarium için geçerlidir.

51 EORTC - MSG kriterleri (III) MİKROBİYOLOJİK KRİTERLER Maya veya psödohif gösteren mukoza dışı alanların biyopsi/iğne aspirasyonu Normalde steril olan, ancak klinik veya radyolojik olarak infeksiyon ile uyumlu anormal bir bölgeden alınan kültürden maya üretilmesi Uyumlu klinik bulgu ve belirti olanlarda kan kültüründen Candida ve diğer mayaların üretilmesi

53 (1-3)-β-D-glukan (G-testi) Aspergillus a özgü değil Araştırma aşamasında Sınırlı veri duyarlılık %67 özgüllük %84

Benzer belgeler

Hematolog Gözüyle Fungal İnfeksiyonlara Yaklaşım. Dr Mehmet Ali Özcan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı İzmir-2012

Hematolog Gözüyle Fungal İnfeksiyonlara Yaklaşım Dr Mehmet Ali Özcan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı İzmir-2012 Nötropenik hastalarda fungal infeksiyonlar Nötropeni invaziv