Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: 161-167 Hastane İnfeksiyonları Dr. Semih BASKAN* * Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, bn-i Sina Hastanesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal, Ankara. Günümüzde, ça dafl dünyada sa l k hizmeti sunan modern hastanelerin en önemli birimlerinden birini de ameliyathaneler oluflturmaktad r. Ameliyathaneler pek çok karmafl k sistemi bir araya getirmekte, buralarda kullan lan cihazlar ve malzemeler teknik yeterlilik veya yetersizlikleri nedeniyle hastan n ameliyat n n sonucunu olumlu veya olumsuz yönde etkilemektedir. flte bu nedenle ameliyathanelerde kullan lan t bbi cihazlardan yer kaplamas na, sterilizasyondan havaland rmas na, ayd nlatmadan gaz sistemlerine kadar pek çok kullan lan eleman n ça dafl standartlar n n neler oldu u ve bunlar n cerrahi infeksiyonlarla mücadelede yerlerinin neresi oldu u sorular akla gelmektedir. Bu yaz da, ameliyathane ortam n n ve buralarda gerçeklefltirilen ifllemlerin cerrahi alan infeksiyonlar (CA ) ile olan iliflkileri gözden geçirilecektir. CA ler, günümüzde ça dafl t bbi teknolojik uygulamalar n ilerlemesine, bu infeksiyonlar n fizyopatolojilerinin daha iyi anlafl labilir olmas - na, profilaktik antibiyotiklerin daha bilinçli olarak kullan lmas na ra men halen morbidite ve mortalitenin önemli bir nedeni olmaya devam etmektedir. Cerrahi infeksiyonlarla ilgili yak n tarihin incelenmesinde 19. yüzy l n ortalar nda üç önemli geliflme yaflanm flt r: 1. William Thomas Green Morton eteri ilk kez 1846 y l nda Massachusetts General Hospital da ameliyatlarda kullanm flt r. 2. 1846 y l nda Macar as ll kad n do um uzman gnaz Semmelweiss puerperal sepsis olgular nda ellerin y kanmas n n mortaliteyi belirgin oranda düflürdü ünü saptam flt r. 3. J. Lister 1867 y l nda tespitlerine dayanarak ameliyatlarda eldiven kullan lmas yla infeksiyon oranlar n n %90 lardan %10 lara düfltü ünü saptam flt r. Bu infeksiyonlar halen çok büyük ekonomik kay plara neden olmaktad r. CERRAH ALAN NFEKS YONLARI (CA ) Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) kriterlerine göre CA klinik ve laboratuvar bulgular n n yorumunu içerir ve üç bafll k alt nda toplan r: a. Yüzeyel-insizyonel CA : Deri ve deri alt n ilgilendirenler, b. Derin insizyonel CA : Kas ve fasialar içine alanlar, c. Organ-boflluk CA : kar n bofllu unu ilgilendirenler (1). 161
Baskan S. AMEL YATHANE Ameliyathane terimi Latince de Opus operis (ifl) ve theatrum (toplanma yeri) sözcüklerinden üretilmifltir. Kay tlarda en eski ameliyathane 1600 y l nda Padua da Aquapendenteli Heironymus Fabricus un yapt yerdir. Ad geçen ameliyathane asl nda e itim amaçl olup, ameliyat hastan n evinde gerçeklefltirilmifltir. (2) Ameliyathane bölümü; ameliyathaneler, koridorlar, temizlik odalar ve di er yard mc ifl alanlar ndan oluflan, fiziksel olarak özel ayr lm fl bir aland r. Ameliyathane ise ameliyathane bölümü içerisinde ameliyatlar n gerçeklefltirildi i alanlar olarak tan mlan r. Bu konuda uluslararas standartlara bir örnek vermek gerekirse, ngiltere Sa l k Bakanl ; Her 100.000 nüfusa 50 cerrahi yatak, Her 40-45 yata a bir ameliyat odas n kriter olarak almaktad r (3). Ülkemizde ise, genelde hastane yap m nda ameliyathane tasar m nda yeterli özenin gösterilmedi i, bofl bir alan n daha sonra ameliyathaneye dönüfltürüldü ü bilinen bir gerçektir. Oysa hastaneler ve ameliyathaneler profesyonelce planlanm fl birimler olmak zorundad r. Ameliyathanelerin nas l olaca hakk nda yasalar m zda yeterli düzenleme bulunmamaktad r. Tababet Uzmanl k Yönetmeli i (22.05.1974 tarih ve 14893 say l Resmi Gazete) Madde 11: Ameliyathaneler: Yatakl tedavi kurumlar nda kurumlar n fonksiyonlar na, modern t p ve cerrahinin gerektirdi- i her türlü hizmete cevap verebilecek fizik ve teknik yap ve nitelikte ve ameliyat sonras bak m ve reanimasyon k s mlar n da kapsayan ameliyathaneler bulunur hükmünü getirmifltir. Bir di er yasal düzenleme ise Özel Hastaneler Tüzü ü nde (10.1.1983 tarih ve 17924 say l Resmi Gazete) Madde 25: Özel hastanelerde uzmanl k dallar n n gere ine göre yeterli say da ameliyathane, koroner bak m, uyand rma ve di- er üniteler bulunacakt r. Ameliyathaneler aseptik ve septik ameliyathaneler ve müdahaleler için ayr ayr olmas zorunludur fleklindedir. Ameliyathane sistemlerini de erlendirirken bunlar dört bafll k alt nda toplamak mümkündür: 1. Cerrahi destek sistemleri (fiziksel yap n n tasar m ve fonksiyonu), 2. Ameliyathane içi trafik (hasta, ameliyathane personeli ve malzemelerin ameliyathane içerisine girifl-ç k fl ), 3. letiflim sistemi, 4. Ameliyathane yönetimi. Bu yaz da biz birinci ve ikinci maddelerin üzerinde duraca z. I. CERRAH DESTEK S STEMLER 1. Ameliyathane Tasar m Ameliyathanenin hastane içerisinde cerrahi yo un bak m ünitesine ve yatan hastalar n servisleri ile patoloji ve radyoloji gibi destek servislerine kolay ulafl labilir bir alanda olmas gereklidir. Ameliyathanenin hastanenin içerisinde hangi katta bulunmas gerekti i günümüzde de halen tart flmal bir konu olarak ortada durmaktad r. Öte yandan girifl kat ndan itibaren üst katlara ç k ld kça çevreden gelen gürültülerin azald da bilinen bir gerçektir. Yapay fl klanma yeterli oldu undan günümüzde ameliyathanelerde gün fl na gereksinim duyulmamaktad r. Tasar mda dikkate al nmas gereken hususlar flu bafll klar alt nda toplamak mümkündür: a. Hastanede cerrahi bölümüne ayr lan yatak say s, b. Yap lacak olan ameliyatlar n say s ve süreleri, c. Cerrahi ekibin dallar na göre tipi ve da l m, d. Hastanede yatan elektif cerrahi hastalar - n n ve ayaktan cerrahi ifllem gören hastalar n acil ameliyatlara oran, e. Ameliyathanenin bir günde kullan ld saat ve haftada kullan ld gün say s, Yüz ve daha az yatakl hastanelerde pek çok cerrahi müdahale ameliyathanenin ayn alan nda gerçeklefltirilebilir. Tek bir koridor ve bunun üzerinde yerleflen iki-üç ameliyathane bu kapasite için uygundur. Beflyüz-alt yüz yatakl hastanelerde ise; 12-13 oda gerekecektir ve çift koridorlu U veya T fleklindeki tasar mlar bu kapasiteye daha uygun olacakt r. Daha büyük kapasitedeki hastanelerde ise tasar m merkezi çekirdek ve radyal da l m fleklinde veya salk m veya dikdörtgen flekillerinde belirlenmektedir. Tüm tasar mlarda malzemenin ak fl yönü temiz merkezi alandan ameliyathane odalar na ve oradan da çevredeki koridorlara do rudur. Ameliyatlarda kullan lan kirli materyal temiz alana tekrar asla girmemelidir (4). 162 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: 4
Baskan S. 2. Ameliyat Odalar Steril alanlar (ameliyat masas, alet masas ) kontamine etmeden cerrahi ekip elemanlar n n steril olarak giyinebilmelerine, hastan n steril olarak örtülmesine ve cerrahi personelin hareket edebilmelerine olanak sa layacak ve anestezi ekibinin çal flmas na engel olmayacak boyutta ve yeterlilikte olmal d r. Bu say lan özelliklerin fl alt nda en ufak boyuttaki bir ameliyathanenin 6 x 6 = 36 m 2 olmas gerekir. Aç k kalp cerrahisi ve beyin cerrahisi giriflimleri için 54 m 2 lik bir alan; endoskopi, sistoskopi ve baz tan sal ayaktan cerrahi giriflim odalar için 18 m 2 lik bir alan yeterlidir (4). Temiz ve kirli malzemeler ile çamafl r trafi i birbirinden ayr olmal d r. Önceden var olan bir alan sonradan ameliyathane yap lmamal d r. Ameliyathane odas n n tavan : a. Tavan yüksekli i 3 m olmal d r ( fl k kayna- n yerlefltirmek için). b. Bak m için tavan ile üst kat aras nda 1.20 m lik bir boflluk b rak lmal d r. c. Tavanlar n ses geçirmez olmas tercih edilir. d. Ortada ve yerde dolanan ve sarkan kablolar ve tüpleri ortadan kald rmak amac yla tavana monte ettirilen ve hareket edebilen pedantlar kullan lmal d r. Ameliyathane odas n n kap lar : a. Kayan kap lar kullan lmal d r b. Kayan kap lar duvar n içine girmemeli ve birbirinin üzerinden kayan tipte ve en az 1.50 m boyutlar nda olmal d r. c. Kap lar gerekti inde elle aç labilme özelli- ine sahip olmal d r (5). Ameliyathane odas n n fl kland r lmas : a. Ifl k kayna tüm odaya yay labilen, gerekti inde artt r labilen flekilde ve minimum 2000 lux olmal d r. b. Ameliyat sahas ndaki fl k miktar 10.000-90.000 lux aras nda olmal d r. c. Ifl n çap ayarlanabilir olmal ve gölge yaratmamal d r. d. Her pozisyon ve aç ya göre ayarlanabilir olmal d r. e. Minimum s cakl k üretmeli ve kolay temizlenebilir olmal d r (5). Ameliyathane odas n n zemin ve yüzeyleri: a. Ameliyathane odas nda kullan lan yer ve duvar kaplamalar birinci derecede infeksiyon riski tafl masa da genel hijyen kurallar n n sa lanmas ve korunmas bak m ndan önem tafl - maktad r. b. Ek yerleri az olan, y kanabilen özellikte ve üzerinde devaml hareket eden de iflik t bbi cihazlara karfl dayan kl olmas gerekir. c. Duvar ve yerlerde kullan lan malzemelerin küflenmenin oluflmas na, mantarlaflmalara ve bakteriyel kontaminasyona karfl dirençli olmas gerekmektedir. d. 10 µ dan daha küçük gözenekli kaplamalar n üzerlerindeki organik madde veya tozlar en aza indirdi i bilinmektedir. e. Ameliyathane odas girifline konulan yap flkan paspaslar n kiri tutmas na karfl n ameliyathane odas içerisindeki bakteri yükünü anlaml olarak düflürdü ü kan tlanmam flt r. f. Ameliyatlar esnas nda odada gözle görülür bir kirlenme olmuflsa bir sonraki ameliyattan önce bu yüzeyler dezenfektanlar ile silinmelidir. Bu ifllem Environmental Protection Agency (EPA) taraf ndan onaylanm fl bir hastane dezenfektan ile gerçeklefltirilmelidir (6,7). Ameliyathane odas n n havaland rma sistemleri: 1. Konvansiyonel yöntemler: a. Konvansiyonel yöntemlerin toz ve aerosol partiküllerini ortamdan uzaklaflt rarak havadaki bakteri say s n etkili bir flekilde azaltt klar kan tlanm flt r. b. Klima filtreleri düzenli olarak de ifltirilmeli ve kanallar temizlenmelidir. Ventilasyon filtreleri ile ameliyat esnas nda hava minimum saatte 20-25 kez de ifltirilmelidir. Bu de iflimin en az dördü taze havay içermelidir (4,8,9). 2. High Efficiency Particulate Air (HEPA) : HEPA filtreler organizma say s n 30-90/m 3 e düflürür. a. Hava tavandan girer, dilüe edilir ve odan n alt k sm ndan ç karak gider. b. Yeniden sirküle olan veya taze hava ameliyathaneye girmeden önce bu filtrelerden geçirilmelidir (10). Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: 4 163
Baskan S. 3. Laminer hava ak m : a. Total kalça protezi gibi implant yerlefltirilen veya yüksek risk içeren böbrek veya karaci- er transplantasyonlar gibi cerrahi giriflimlerde kullan lmal d r. b. Hava 0.3 µ çap ndaki partikülleri %99.97 oran nda temizleyen HEPA filtrelerden geçirilerek yatay veya dikey yönde sabit h zda ameliyat alan üzerinden üfler. c. Minimal hava tirbülans ile birlikte mikroptan ar nd r lm fl temiz hava sa lan r (11). Ameliyathane odas ndan ç kan hava giren havadan bir miktar daha az olmal d r. Oda içerisindeki pozitif bas nç d fl alandaki potansiyel kontamine havan n ameliyathane odas içerisine giriflini engeller. Ameliyathane kap lar n n kapal tutulmalar n n bir nedeni de budur (12). Ameliyathane odalar n n s s : a. Ameliyathane odalar n n içerisinde bir klima sisteminin bulunmas idealdir. b. S cakl k 20-24 C aras nda olmal d r. c. Nemin %50-60 aras nda olmas idealdir. d. S cakl k ve nem her ameliyat odas nda ayr ayr ayarlanabilir olmal d r (13,14) Ameliyathanelerin, özellikle kullan lmad klar zamanlarda, ultraviyole (UV) fl k ile ayd nlat - larak ortamdaki bakteri yükünün azalt lmas de- iflik kurulufllarda kullan lmakla birlikte, bu uygulaman n da infeksiyon oran n azaltt konusunda bilimsel bir kan t yoktur (15). Ameliyathane odalar n n s n fland r lmas : Ameliyathane odalar n n özel baz ifllemler için ya da cerrahi dallara göre ayr lmas n n infeksiyon kontrolü aç s ndan bir önemi yoktur. Yine eskiden oldu u gibi baz ameliyathane odalar - n n kirli veya septik ameliyatlar için ayr lmalar günümüzde bir önem tafl mamaktad r. Kirli olarak tan mlanan bir ameliyattan sonra özel temizlik kurallar n n uygulanmas, hatta o ameliyathanenin o gün için kapat lmas n n bugün bilimsel bir de eri yoktur (9,10). Ayaktan cerrahi giriflim odalar : Hastanede yatarak ameliyata gitmenin her geçen gün maliyetinin artmas sa l k ekonomistlerini buna alternatif uygulamalar aramaya yöneltmifltir. Bunun sonucunda; a. Ayaktan cerrahi giriflimlerin güvenilir flekilde yap labilir olmas, b. Hasta ve yak nlar na sa lad kolayl klar, c. Ülke ekonomisine getirdi i kazanç gibi nedenler sonucu bu ifllemler ülkemizde de uygulanmaya bafllam flt r. Burada iki seçenek üzerinde durmak gerekir: a. Bu uygulamalar n yap laca odalar merkezi ameliyathaneye entegre edilir veya b. Bu alan ayr bir ünite olarak tasarlan r. Bunlardan birinci seçene in ameliyathane personeli ve kullan lan malzemeler aç s ndan daha ekonomik oldu u unutulmamal d r. Ameliyat bekleme odalar : Hastalar n ameliyat öncesi dönemde ameliyata girmeden önce bekledikleri sakin ve huzurlu bir ortam n oluflturuldu u alanlard r. Bu odalar n ameliyathaneye yak n olmas tercih edilmelidir. Renk, müzik ve hemflirelik hizmetleri hastay rahatlatan faktörlerdir. II. AMEL YATHANE Ç TRAF K AKIfiI 1. Ameliyathane Alanlar Ameliyathane alanlar üç gruba ayr l r: a. K s tlanmam fl alan: Bu alan soyunma odalar, yönetim odalar ve uyanma odalar n kapsar. Buralarda normal günlük k yafetinizle dolaflabilmeniz mümkündür. b. Yar k s tlanm fl alan: Bu alan ameliyathanenin çevresindeki destek alanlar ve k s tlanm fl alana giden koridorlar kapsar. Buralarda günlük giysilerinizi ç kararak ameliyathane k yafetiyle dolaflmak zorunlulu u vard r. c. K s tlanm fl alan: Ameliyathane odalar, yar steril odalar, y kanma odalar, temiz merkezi sistemleri ve steril ifllemlerin yap ld di er bölümleri kapsar. Buralarda ameliyathane k yafeti, kep ve maske ile dolaflma zorunlulu u vard r. Hastalar n tafl nmalar ameliyathanenin içine ve d fl na direkt rota takip edilerek yap lmal d r. Ameliyatlar esnas nda ameliyathanede insan hareketi ve say s en aza indirilmelidir. Havadaki bakteri yo unlu u odada hareket eden insan say s ile do ru orant l olarak artar. Ameliyathanede her kifli dakikada 10.000 bakteri yayar. Bu say hareketle 50.000 e yükselir (16). Kirli malzemelerin tafl nmas steril veya temiz malzemelerin tafl nd koridorlardan yap lmamal d r. 164 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: 4
Baskan S. 2. Hastalar n Ameliyathanede Haz rlanmas CA lerin ço u, hastan n endojen floras ndan direkt kontakt yoluyla yaran n kontamine olmas ndan kaynaklan r. Bu nedenle de ameliyat öncesi hastan n haz rl k döneminde derisinin, ba- rsaklar n n, solunum sisteminin, genital sisteminin mikrobiyolojik profilini, uygulanacak cerrahi giriflime uygun olarak kontrol alt na almak gerekir (14). a. Hastan n k llar ve saçlar ameliyat sahas n engelliyorsa elektrikli makine veya epilatörler ile kesilmeli ve temizlenmelidir. Asla jilet kullan lmamal d r. b. Bu trafl ifllemi bir gece önceden de il ameliyatlardan hemen önce ameliyat salonunda gerçeklefltirilmelidir. c. Ameliyat sahas antiseptikli solüsyonlarla (klorheksidin, iyodofor ile) temizlenmelidir. d. Steril dreyplerin kullan lmas na gerek yoktur. e. Antibiyotik uygulanacaksa (profilaktik olarak); tercihen anestezi indüksiyonundan önce verilmelidir. CA riski insizyondan sonra yap lan profilaksi uygulamalar nda iki-üç kez artmaktad r. CA riski iki saatten önce yap lan profilaksi uygulamalar nda alt kez artmaktad r. Ortopedik cerrahide ekstremiteye turnike konulacaksa profilaksi ifllemi ameliyattan 60 dakika önce gerçeklefltirilmelidir (14,17). 3. Ameliyat Ekibinin Haz rlanmas a. Cerrahi ekibin üyeleri genelde ameliyathane giysisi ad verilen bir gömlek ve bir pantolon giyer. Bu giysilerin temizli inin CA aç s ndan risk faktörü oldu unu gösteren iyi kontrol edilmifl bir çal flma yoktur (18). The Association of Operating Room Nurses, tak mlar n gözle görünür bir flekilde kirlendikten sonra de ifltirilmesini ve sadece onaylanm fl bir çamafl rhanede y - kanmas n önermektedir (7). Ayr ca, kanla veya herhangi bir infeksiyon ihtimali tafl yan madde ile temas etmifl giysiler hemen ya da mümkün oldu unca çabuk de ifltirilmelidir. b. Ameliyat ekibinin giydi i eldiven, maske veya kepler infeksiyon önleminin olmazsa olmaz koflullar d r (19,20). Cerrahi ekibin her eleman n n saç, deri ve mukozalar ndan canl mikroorganizmalar etrafa yay l r. Buralardan hangi oranda infeksiyona neden mikroorganizmalar n yay ld n saptamak güçtür. Bu nedenle de ekibin saç, deri ve mukozalar örterek bu yollardan oluflabilecek yay lmay önlemek amac yla kep ve maske kullanmalar, do ru bir uygulama olarak günümüzde kabul edilmektedir (21). Bu uygulama ameliyathane ekibinin kan ve biyolojik maddelerin etrafa yay lmalar ndan etkilenmemeleri aç s ndan da önemlidir. Gerekti inde ameliyat ekibinin gözlerini korumak aç s ndan koruyucu gözlük takmalar da özellikli olgularda önerilmektedir (22). Cerrahi ekibin takt maskelerin etkin olmalar, bakterileri yeterince filtre edebilmeleri için mutlaka uygun yap da imal edilmeleri gerekir. Özellikle maskelerin kenar ndan öksürmekle, yüksek sesle konuflmakla etrafa bakterilerin yay ld klar unutulmamal d r (23,24). c. Ameliyathanede galofl giymek: Galofllar ameliyathane ayakkab lar yla d fl ortam n kirinin içeriye tafl nmas n engellemek amac yla kullan - l r. Bunlar n kullan lmalar n n zemindeki mikroorganizmalar n say s n anlaml oranda düflürmedikleri bilinmektedir (25,26). Yine de etrafa s çrayan kan ve di er biyolojik materyallerden cerrahi ekibin korunmas için kullan lmas önerilir. Ayr ca, büyük kontaminasyonlar n önlenebilmesi için, örne in ortopedi ameliyatlar ve penetran travma olgular nda bunlar n giyilmesi gerekmektedir (22). d. Cerrahi ekibin ellerini y kamas :Steril eldivenler giyilmeden önce eller ve kollar antiseptikli solüsyonlar ile y kan r ve f rçalan r. Bunun amac cerrahi alanla do rudan veya dolayl olarak karfl lafl labilecek olan ellerin ve kollar n uygun bir antiseptikli bir solüsyon ile y kanarak yüzeyel floran n azalt lmas d r. Bu amaçla günümüzde daha çok %4 klorheksidin glukonat veya %7.5 lik köpüren povidon-iyodür kullan lmaktad r (27,28). Bunlar n yan s ra alkollü solüsyonlar yinelenen uygulamalarda deri toleranslar çok düflük oldu undan önerilmez. Bu ifllemler esnas nda tek bafl na sabunun kullan lmas yeterli de ildir. Yukar da önerilen antiseptik solüsyonlar ile ellerin ve kollar n üç-befl dakika y kanmas ve f rçalanmas yeterli kabul edilmektedir. Deri hastal olanlar için ise özel önlemler al nmal ya da bu durumda olanlar n ameliyata girmelerine müsaade edilmemelidir. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: 4 165
Baskan S. e. Ameliyat eldiveni giymek: Steril eldivenler, steril giysiler giyildikten sonra ameliyathane hemfliresi taraf ndan ameliyat ekibine giydirilmelidir. Steril eldivenler ameliyat ekibinin ellerinden hastan n yaras na mikroorganizmalar n bulaflmas n önlemek ve ekip üyelerinin kan ve vücut s v lar ile kontamine olmas n önlemek amac yla kullan lmaktad r. Eldiven e er delinecek olursa mümkün olan en k sa zamanda de ifltirilmelidir (26,29). ki eldiveni üst üste giymenin hastan n kan ve vücut s v lar ile ekibin temas n azaltt gösterilmifltir (30,31). Keskin aletlerin kullan ld ameliyatlarda ve t rnaklar uzun olanlarda eldivenlerin delinme olas l daha yüksektir. Genelde eldivenlerin %10 u ameliyatlar esnas nda delinebilmektedir. 4. Cerrahi Aletlerin Sterilizasyonlar Ameliyatlar esnas nda kullan lan aletlerin bas nçl buhar, kuru s cak hava, etilen oksit veya baflka yöntemlerle sterilize edildi i bilinmektedir (32,33). Bunun yan s ra bu aletlerin paketlenmesi ve saklanmas ile ilgili kurallara eksiksiz uyulmas bir zorunluluktur. Özellikle cerrahi malzemenin sürekli olarak sakland yerin tozsuz ve kuru olmas, steril malzemenin saklanma süresinin kaydedilmesi ve her malzeme için ayr ayr izlenmesi önemlidir. Bugün günümüz koflullar nda teknolojik kurallara uyularak sterilizasyon ve saklama yap ld takdirde cerrahi aletlerden kaynaklanan bir CA nin ortaya ç kma olas l düflüktür. Kurum içerisindeki sterilizasyon kalitesi biyolojik göstergelerle monitörize edilmelidir. Buhar otoklav n n mikrobiyal ölçümleri zorunludur. Bir biyolojik göstergenin yard m ile bu inceleme yap l r. Cerrahi aletlerin sterilizasyonu ile ilgili öneriler detayl bir flekilde yay mlanm flt r. Aç k buhar sterilizasyonu ancak ameliyatta yere düflen, kontamine olan ve yeniden kullan lmas zorunlu olan cerrahi aletler için uygulanmal d r. Ancak bu yöntem implante edilecek aletler için önerilmemektedir. Çünkü bu giriflimlerin ciddi ve yüksek infeksiyon riski bulunmaktad r. De iflik sorunlara çözüm bulmak amac yla birçok hastane acil sterilizasyon düzenini ameliyathanenin yak n na yerlefltirmifltir ve bunlarla ilgili olarak bir-üç saat içerisinde sonuç veren biyolojik indikatörler gelifltirilmifltir (34). 5. Cerrahi Giriflimler a. Temiz ameliyatlar: F t k, meme ve tiroid cerrahisi, b.temiz-kontamine ameliyatlar: Sindirim sistemi, trakeobronfliyal sistem ve genitoüriner sistem üzerinde yap lan ameliyatlar (örne in; kolesistektomi-histerektomi), c. Kontamine ameliyatlar: Kolon ameliyatlar, perfore apandisit, d. Kirli ameliyatlar: Trafik kazalar, tafl toprak ve yabanc cisim bulunan yaralar olarak s n fland r l r (35). Kusursuz cerrahi tekni in CA riskini azaltt kabul gören bir görüfltür (36,37). Bu tekniklerin bafll calar olarak; Uygun kanlanmay koruyarak etkili hemostaz sa lamak, Hipoterminin önlenmesi, Dokulara nazik davran lmas, Canl l n yitirmifl dokular n temizlenmesi, Dren ve dikifl materyalinin uygun kullan m, Ölü boflluklar n (yarada) engellemesi, yi postoperatif yara bak m n sayabiliriz. KAYNAKLAR 1. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site enfections, 1992: a modification of CDC definitions of infection surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:606-8. 2. Lovett BE. Temel Cerrahi Bilimler Bölüm:34.4 zmir: Dokuz Eylül Yay nlar, 2002:685. 3. Lovett BE. Temel Cerrahi Bilimler Bölüm:34.4 zmir: Dokuz Eylül Yay nlar, 2002:686. 4. Nichols RL. The operating room. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections. 3 rd ed. Boston: Little, Brown and Company, 1992:461-73. 5. Kufl H. Ameliyathane tasar m. Hastane nfeksiyonlar Kongresi 11-14 Nisan 2002, Ankara. 6. Committee on Control of Surgical Infections of the Committee on Pre and Postoperative Care, American College of Surgeons. Manual on Control of Infection in Surgical Patients. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1984. 7. Association of Operating Room Nurses. Standards, Recommended Practices, Guidelines. Denver: Association of Operating Room Nurses, 1999. 8. American Institute of Architects. Guidelines for design and construction of hospital and health care facilities. Washington (DC): American Institute of Architects Press, 1996. 166 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: 4
Baskan S. 9. Laufman H. The operating room. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections. 2 nd ed. Boston: Little, Brown and Company, 1986:315-23. 10. Babb JR, Lynam P, Ayliffe GA. Risk of airborne transmission in an operating theatre containing four ultraclean air units. J Hosp Infect 1995; 31:159-68. 11. Channley J. Postoperative infection after total hip replacement with special reference to contamination in the operating room. Internal Publication 38, Centre for Hip Surgery, Wrightington Hospital, Wigan, Lanes, UK, 1972. 12. Lidwell OM. Clean air at operation and subsequent sepsis in the joint. Clin Orthop 1986;211:91-102. 13. Lovett BE. Temel Cerrahi Bilimler Bölüm: 34.4. zmir: Dokuz Eylül Yay nlar, 2002:690. 14. Roy MC. A Guide to Infection Control in the Hospital. Chapter 14. Boston: USA, 2002:68-69. 15. B erard F, Gandon J.Postoperative wound infections: the influence of ultraviolet irradiation of the operating room and of various other factors. Ann Sury 1964:160(Suppl 1):1-192. 16. Lovett BE. Temel Cerrahi Bilimler Bölüm: 34.4. zmir: Dokuz Eylül Yay nlar, 2002:687-8. 17. Polk HC, Wilson MA. Systemic Antibiotic prophylaxis in surgery. In:Fry DE (ed). Surgical Infections. Boston: Little, Brown and Company, 1995:127-33. 18. Copp G, Mailhot CB, Zalar M, Slezak L, Coop AJ. Covergowns and the control of operating room contamination. Nurs Res 1986;35:263-8. 19. Hardin WD, Nichols RL. Aseptic technique in the operating room. In: Fry DE (ed). Surgical Infections. Boston: Little, Brown and Company, 1995:109.18. 20. Dineen P, Drusin L. Epidemics of postoperative wound infections associated with hair carriers. Lancet 1973;2:1157-9. 21. Mastro TD, Farley TA, Elliott JA, et al. An outbreak of surgical-wound infections due to group A streptococcus carried on the scalp. N Engl J Med 1990;323:968-72. 22. U.S. Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration. Occupational exposure to bloodborne pathogens; final rule (29 CFR Part 1910.1030). Federal Register 1991:56:64004-182. 23. Babb JR, Lynam P, Ayliffe GA. Risk of airborne transmission in an operating theater containing four ultraclean air units. J Hosp Infect 1995;31:159-68. 24. Hambraeus A. Aerobiology in the operating room a review. I Hosp Infect 1988;11(Suppl A):68-76. 25. Weightman NC, Banfield KR. Protective over-shoes are unnecessary in a day surgery unit. J Hosp Infect 1994;28:1-3. 26. Whyte W, Hambraeus A, Laurell G, Hoborn J. The relative importance of routes and sources of wound contamination during general surgery. I. Nonairborne. J Hosp Infect 1991;18:93-107. 27. Larson E. Guideline for use of topical antimicrobial agents. Am J Infect Control 1988;16:253-66. 28. Hardin WD, Nichols RL. Handwashing and patient skin preparation. In: Malangoni MA (ed). Critical Issues in Operating Room Management. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:133-49. 29. Dodds RD, Guy PJ, Peacock AM, Duffy SR, Barker SG, Thomas MH. Surgical glove perforation. Br J Surg 1988;75:966-8. 30. Tokars JI, Culver DH, Mendelson MH, et al. Skin and mucous membrane contacts with blood during surgical procedures: Risk and prevention. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:703-11. 31. Short LJ, Bell DM. Risk of occupational infection with blood-borne pathogens in operating and delivery room settings. Am J Infect Control 1993; 21:343-50. 32. Favero MS, Bond W. Sterilization, disinfection, and antisepsis in thehospital. In: Balows A, Hausler WJ Jr, Herrmann KL, Isenberg HD, Shadomy HJ (eds). Manual of Clinical Microbiology. 5 th ed. Washington DC: American Society of Microbiology, 1991:183-200. 33. American Society for Healthcare Central Service Personnel. Recommended practices for central service. Section one, continuous quality improvement. Chicago: American Hospital Association, 1993. 34. Rutala WA, Gergen MF, Weber DJ. Evaluation of a rapid readout biological indicator for flash sterilization with three biological indicators and three chemical indicatorks. Infect Control Hosp Epidemiol 1993;14:390-4. 35. Giamarellou H. A Guide to Infection Control in the Hospital. Chapter 30. Boston, USA, 2002:122. 36. Zacharias A, Habib RH. Delayed primary closure of deep sternal wound infections. Tex Heart Inst J 1996;23:211-6. 37. Smilanich RP, Bonnet I, Kirkpactrick JR. Contaminated wounds: The effect of initial management on outcome. Am Surg 1995;61:427-30. YAZIfiMA ADRES Prof. Dr. Semih BASKAN Ankara Üniversitesi T p Fakültesi bn-i Sina Hastanesi Genel Cerrahi Anabilim Dal S hhiye - ANKARA Makalenin Gelifl Tarihi: 09.06.2003 Kabul Tarihi: 16.06.2003 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: 4 167