T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SÜLEYMANİYE KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DERİN TERATOZOOSPERMİNİN ICSI de GEBELİK SONUÇLARI ÜZERİNDEKİ ETKİSİ TEZ DANIŞMANI Klinik Şefi Doç.Dr. A.Süha SÖNMEZ UZMANLIK TEZİ Dr. Hatice AKTAŞ İstanbul 2007
Uzmanlık eğitimim süresince engin bilgi ve tecrübelerini bizlere aktararak yetişmemizde büyük katkıları bulunan, işine duyduğu saygı ve tutku ile hekimlik mesleğinde iyi bir doktor olmanın yanı sıra, iyi ve erdemli bir insan olmayı kendisini tanıdıkça öğrendiğim, her konuda destek ve yardımlarını esirgemeyen, kendileriyle çalışmaktan gurur duyduğum klinik şefimiz ve tez hocam sayın Doç.Dr.A.Süha SÖNMEZ e, Klinik şefimiz sayın Op.Dr.Fehmi YAZICIOĞLU na, Asistanlık dönemim boyunca eğitimime katkılarından ve bizlere kazandırdığı akademik bakış açısından dolayı klinik şef yardımcısı sayın Op.Dr.Levent YAŞAR a, Asistanlık dönemim boyunca ve tez çalışmam sırasında bilgi deneyim ve tecrübelerini esirgemeyen tez uzmanım başasistan sayın Op.Dr.Serdar KOÇ a, Eğitimim süresince bilgi ve becerilerinden yararlandığım diğer tüm başasistan ve uzman doktorlara, Tüm çalışma arkadaşlarıma, Eğitimim boyunca benden sevgi ve desteklerini esirgemeyen sevgili eşim Mert YILMAZ a ve biricik oğluma, EN İÇTEN TEŞEKKÜRLERİMİ SUNARIM. Dr. Hatice AKTAŞ İstanbul 2007 2
İÇİNDEKİLER KISALTMALAR GİRİŞ GENEL BİLGİLER MATERYAL METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR 3
KISALTMALAR ART Asiste Reproductive Technology ASA Anti-sperm Antikor BMI Body Mass Index CASA Computer aided sperm analysis DES Dietilstillbesteron E2 Östradiol ET Embriyo Transferi FSH Folikül Stimule Edici Hormon GIFT Gamete Intra Fallopian Transfer GnRH Gonadotropin releasing hormon HOS testi Hipo-osmotik swelling (şişme) testi HSG Histerosalpingografi IBT Immünobead Testi ICSI Intrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu IVF In Vitro Fertilizasyon KOH Kontrollü Overyan Hiperstimülasyon LH Luteinizan Hormon MAR test Mikst Antiglobulin ReaksiyonTesti MII oosit Metafaz 2 oosit OHSS Ovarian Hiper Stimülasyon Sendromu OPU Ovarian Pick-up PCT Post-koital Test PID Pelvik inflamatuar hastalık PRL Prolaktin PZD Parsiyel zonal diseksiyon SHBG Seks Hormon Bağlayıcı Globuline SPA Sperm Penetrasyon Assay SuZI Subzonal Sperm Enjeksiyonu TSH Tiroid Stimulan Hormon WHO World Health Organisation YÜT Yardımlı Üreme Teknikleri ZIFT Zigot Intra Fallopian Transfer 4
GİRİŞ İnfertilite, bir yıl içinde etkili bir kontrasepsiyon uygulanmamasına ve düzenli cinsel ilişki varlığına rağmen konsepsiyonun gerçekleşmemesi olarak tanımlanmaktadır. Sağlıklı çiftlerin yaklaşık % 85-90 ında ilk bir yıl içerisinde gebelik gerçekleşir (1). İnfertilite probleminin üreme çağındaki çiftlerin yaklaşık % 10-15 ini etkileyen bir faktör olduğu bilinmektedir (2). Bu oran yılda yaklaşık olarak 2,4 milyon çifte infertilite tanısı konmasına neden olmaktadır. Dünyada binlerce çift infertilite tedavisi alabilmek ümidi ile tedavi merkezlerine başvurmaktadır. İnfertilite konusunda klasik yaklaşımlara ek olarak, son yirmi yıl içinde birçok yenilik olmuştur. Bunların başında in vitro fertilizasyon (IVF) ve diğer üremeye yardımcı tekniklerin gelişmesi yer almaktadır (3). Gebelik oluşumunu sistematik bir şekilde düşünerek, infertilitenin değerlendirilmesinde ve buna yönelik tedavinin düzenlenmesinde bir algoritma planlanabilir. İnfertil çift üzerine etkili birkaç önemli etken vardır. Bu çiftlerin % 30 undan sadece erkek sorumlu iken, % 20 sinde ise erkek ve kadın faktörü beraber sorumludur. Sonuç olarak infertil çiftlerin yarısında neden erkek faktörüdür (4, 5, 6). Yapılan birçok çalışma sonucunda genel olarak kabul edilen görüş erkek infertilitesine neden olan şiddetli oligoastenoteratozoosperminin intrauterin inseminasyonda ve konvansiyonel IVF te başarının düşmesine sebep olduğudur (7, 8). Yetmişli yıllardan itibaren uygulanmaya başlanan in vitro fertilizasyon (IVF) ve 1992 den itibaren uygulanan intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) yöntemleri erkek infertilitesi başta olmak üzere günümüzde infertilite tedavisinde umut kaynağı olmuştur (9). Erkek infertilitesine sebep olan parametreler arasında teratozoospermi ayrı bir yer teşkil etmektedir. Çünkü Kruger strict kriterlerine göre değerlendirilmiş sperm morfolojisi fertil ve infertil erkeği belirlemede en önemli parametredir (10). Retrospektif olarak düzenlenen bu çalışmamızda, morfolojik olarak % 0 normal sperm parametrelerine sahip hasta grubu ile % 1-4 normal sperm parametrelerine 5
sahip hasta grubunun ICSI sonrası fertilizasyon, implantasyon ve klinik gebelik oranlarını karşılaştırarak; ICSI uygulanan hastalarda normal morfolojinin % 0 olduğu durumlarda ne yapmalıyız? sorusuna cevap bulmaya çalıştık. 6
GENEL BİLGİLER İnfertilite, çiftlerin en az bir yıl süre ile hiçbir kontrasepsiyon yöntemi kullanmaksızın, düzenli cinsel ilişkide bulunmalarına rağmen, çocuk sahibi olmamalarıdır. Daha önce hiç gebelik oluşmamışsa primer infertilite, canlı doğumla sonuçlansın yada sonuçlanmasın en az bir gebelik olmuş ise sekonder infertilite olarak sınıflandırılır. Bir menstürel siklusta, gebe kalabilme olasılığına fekundabilite, bir siklustan canlı doğuma kadar ulaşabilecek gebelik oluşma ihtimaline ise fekundite denir. Yapılan çalışmalarda genç, sağlıklı çiftlerde her siklus başına gebe kalabilme şansı yani fekundabilite % 25 tir. Buna göre çiftlerin % 85-90 ının ilk bir yılda gebe kalması gerektiği düşünülmektedir. Fertilitenin zamanla azaldığı gerçeğinin artık çok iyi bilinmesine rağmen, son yıllarda üreme üzerindeki temel çalışma olanaklarını arttıran in vitro fertilizasyon (IVF) ve ART de (asiste reproductive technology) ciddi yenilikler ve gelişmeler de; infertil çiftlerin tedavisinde yeni seçenekler sunmuştur. Yaş ve sosyoekonomik düzey gibi demografik özellikler infertilite oranını etkilemektedir. Kadınların iş hayatında daha fazla yer almasıyla birlikte çocuk doğurma yaşının ertelenmesi, geç yapılan evlilikler ve boşanma sıklığının artması, kontrasepsiyon yöntemlerinin gelişmesinin bir sonucu olarak gerçekte infertilite prevelansında önemli bir değişiklik olmamasına rağmen, primer infertil hasta yüzdesine önemli artış görülmüştür. Çocuk sahibi olmayı ileri yaşlara erteleyen birçok çiftte, 12 aylık korunmasız cinsel ilişki zamanını beklemeden, ilk başvuruda infertil çift değerlendirilmesine başlanmalıdır. Kadınlarda fertilitenin ortalama 25 yaşında en yüksek değere ulaştığı, 35 yaşından sonra kaliteli oosit yapımının giderek azaldığı, 40 yaşından sonra her üç kadından birinin infertil olduğu gözlenmiştir (11, 12). Erkeklerde ise 20 30 yaşında pik yapar, 40 yaşından sonra hafif testosteronda azalma ve gonadotropinlerde artış sperm üretiminin azalmasına neden olur. Yaş faktörü özellikle 35 yaş ve üstü fertilite üzerine bağımsız olarak çok etkilidir. 7
Şekil -1 Kadın ve erkek yaşının fertilite ile ilişkisi Ancak bunun dışında; 1 yıl veya daha uzun süreli korunmasız ilişkiye giren ve gebe kalamayan çiftler, Yaştan bağımsız olarak infertilite süresi uzun olanlar, Düzensiz ya da az sıklıkta adet gören kadınlar, Pelvik enfeksiyon ya da endometriozis hikayesi olan kadınlar Semen analizi bozukluğu bilinen veya şüphelenilen erkek hastalar infertilite değerlendirilmesine alınmalıdır. 8
İnfertilitenin başlıca nedenleri aşağıdaki tablo da ayrıntılı olarak gösterilmiştir. Tablo - 1 İnfertilitede Kadın ve Erkeğe Ait Faktörler Tubal Faktör 14% Endometriosis 9% Koital Problemler 5% Diğer 5% İzah Edilemeyen 28% Ovulatuar Bozukluk 18% Sperm 21% İnfertilitenin başlıca nedenleri şunlardır: (13) ERKEK FAKTÖRÜ Endokrin Hastalıklar: Hipotalamik disfonksiyon (Kallman Sendromu) Pitüter Yetmezlik (Tümör, Radyasyon, Cerrahi) Hiperprolaktinemi (Tümör, İlaçlar) Ekzojen Androjenler Tiroid Hastalıkları Adrenal Hiperplazi Anatomik Bozukluklar: Vas Deferensin Kongenital Yokluğu Vas Deferensin Obstrüksiyonu Ejakülatuar Sistemin Konjenital Anomalileri 9
Anormal Spermatogenez: Kromozomal Bozukluklar Kabakulak Orşiti Kriptorşidizm Radyasyon veya Kimyasal Hasar Anormal Motilite: Silia Yokluğu (Kartagener Sendromu) Varikosel Anti Sperm Antikor Pozitifliği KADIN FAKTÖRÜ Ovulatuar Faktörler; Santral Defektler: Kronik Hiperandrojenemik Anovülasyon Hiperprolaktinemi (İlaçlar, Tümör, Empty Sella Sendromu) Hipotalamik Yetmezlik Pitüter Yetmezlik (Travma, Tümör, Kongenital) Periferal Defektler: Gonadal Disgenezis Prematür Ovaryen Yetmezlik Ovarian Tümörler Ovarian Rezistans 10
Metabolik Hastalıklar: Tiroid Hastalıkları Karaciğer Hastalıkları Renal Hastalıklar Obesite Androjen Fazlalığı (Adrenal veya Neoplastik) Pelvik Faktörler: İnfeksiyon Apandisit Pelvik İnflamatuar Hastalık Uterin Adezyonlar (Asherman Sendromu) Endometriozis Strüktürel anomaliler: DES maruziyeti Reprodüktif traktın füzyon defektleri Myomlar Servikal Faktörler: Kongenital Des maruziyeti Müllerian kanal anomalileri Edinilmiş: Geçirilmiş Cerrahi İnfeksiyon 11
ERKEK FAKTÖRÜ Erkek infertilitesine sebep olan nedenlerin ortaya konması ve intrasitoplazmik sperm enjeksiyonunun (ICSI) yardımla üreme tekniklerinde başarı ile uygulanması erkek infertilitesinde devrim yaratmıştır. Klinik araştırma sırasında erkek sistematik bir şekilde incelenmelidir. Değerlendirme; anamnez, fizik muayene ve ejakülatın laboratuarda incelenmesini kapsar. Dünya çapında yapılan ve 32 kliniği içeren çok merkezli bir çalışmada, infertil çiftlerinin % 30-40 ında sadece erkek faktörü infertilite nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır (14). İnfertil olarak tanımlanan erkeklerin % 12 si 4 yıl içinde gebelik oluşturabilmektedir. Erkek infertilitesinde, ilk ve temel tetkik spermiogramdır (15). Semen parametrelerinin değerlendirilmesinde normal değerler konusunda bir karışıklık bulunmaktadır. Şekil - 2 Semen analizi profesyonel test sonuçları; laboratuarların güvenilmez olduğunu göstermektedir. Hemositometrede (n=291) 3-492 milyon arasında, makler kamarasında (n=116) 5-320 milyon arasında değişen sınırlar saptanmıştır. (Keel BA. Results of American Association of Bioanalysts national proficiency testing program in andrology. Hum. Reprod. 15:680, 2000 den alınmıştır.) 12
Normal fertil erkeklerde bile semen değerleri zaman içerisinde büyük değişiklikler gösterebilir ve normal değerlerin altına düşebilir. Bu değişiklikler semen analizinde normal değerlerin tanımlanmasında güçlükler yaratmaktadır. Şekil 3 Rutin semen analizindeki sperm yoğunluğunu etkileyen semen analizi sayım kamaraları. (Seamen EK, Goluboff E, BarChama N, Fisch N. Accuracy of semen counting chambers as determined by the use of latex beads. Fertil Steril 66:662,1996 dan alınmıştır.) Semen analizi değerlendirilirken erkek üreme sistemi fizyolojisi göz önünde bulundurulmalıdır. ERKEK ÜREME SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ Erkek üreme sistemi testis, epididimis, seminal vezikül, ejakülatuar kanallar, bulboüretral bezler ve üretradan oluşur. Erkekte testisler hipofiz bezinden salgılanan Luteinizan Hormon (LH) ve FSH nin kontrolü altındadır. Normal sperm üretimi için normal seviyelerde hem FSH, hem de LH olması gerekir. LH; Leydig hücrelerinden testosteron sentezini, FSH sertoli hücrelerinde inhibin sentezini stimüle eder. FSH ve testosteron birlikte seminifer tübüllerde spermatogenezi uyarır. İnsanda spermatogonia 75 günde matür sperme dönüşürken, bu süreç testiste seminifer tübülüsleri döşeyen sertoli hücrelerinde başlar. İmmatür spermatogonialar, mitotik bölünme sonucunda spermatositlere, spermatositler de mayoz bölünme ile 23 kromozom içeren spermatozoalara 13
dönüşür. (Spermiogenezis) Oluşan spermatozoa daha sonra epididimise geçer. Sertoli hücresinden salınan spermatozoa, epididimisteki 12-21 günlük seyri esnasında matürasyona uğrar ve progresif olarak daha hareketli hale gelir. Ejakülasyonla matür spermatozoalar prostat, vesiküloseminalis ve bulboüretral bezlerden gelen sekresyonlarla beraber vas deferensten salınır. Bu devrede spermatozoa, hareket ve döllenme yeteneğini kazanmış gibi görünse de fertilizasyon kapasitesine sahip değildir. Fertilize hale gelebilmesi için öncelikle spermin dış yüzeyinde kapasitasyon denen bir dizi biokimyasal reaksiyonun meydana gelmesi gerekir. Kapasitasyonun bir kısmı erkekte olursa da bir kısmı da kadın genital traktusunda, spermler servikal mukus içinden geçerken olmaktadır. Son olarak spermin fertilizasyon kapasitesinin tamamlanması için akrozom reaksiyonu gereklidir. Akrozom; spermin zona pellusidayi penetre edebilmesi için gerekli olan akrozin, nöraminidaz ve hyalurinidazı içeren proteolitik enzimleri içerir. Sperm-zona pellusida birleşmesinden sonra zonada sertleşme olur (kortikal reaksiyon) ve diğer spermlerin penetrasyonu engellenir. ERKEK İNFERTİLİTESİNDE YAKLAŞIM HİKAYE Genellikle infertiliteden kadının sorumlu tutulmasına karşın, Dünya Sağlık Örgütü nün 1993 yılında 7273 infertil çift üzerinde infertilite etyolojisine yönelik yaptığı bir çalışmada toplumda % 15 oranında olduğu bilinen infertil çiftlerin % 41 inde kadın faktörü, % 24 ünde yalnız erkek faktörü etkin olarak görülmekte, diğer % 24 lük grupta ise erkek ve kadın faktörü birlikte karşımıza çıkmaktadır. Bir başka deyişle infertil çiftlerin yaklaşık yarısında erkek sorun olabilmektedir (16). İnfertilite konsültasyonu için başvuran çiftlerin değerlendirilmesinde erkeğin değerlendirilmesi mutlaka araştırmaların erken döneminde yapılmalıdır. Erkek, infertilitesinin değerlendirilmesinde detaylı anamnez, fizik muayene ve spermiogram temel değerlendirmedir. İlk incelemeler hızlı, non-invazive ve ekonomik 14
olmalı, erkek partnerin fertilitesini etkileyebilecek potansiyel risk faktörlerini saptamaya odaklanmalıdır. ERKEK infertilitesi İÇİN TANISAL SINIFLAMA Cinsel ve/veya ejakülatuar disfonksiyon İmmunolojik nedenler İzole seminal plazma anomalileri İatrojenik Sistemik nedenler Konjenital anomaliler İnmemiş testis Karyotip anomalileri Seminal vezikül ve/veya vas deferens kongenital agenezisi (Obstrüktif azospermi nedeni) Edinilmiş testiküler harabiyet Varikosel Erkek aksesuar gland enfeksiyonu Endokrin nedenler İdiopatik azospermi İdiopatik oligozoospermi İdiopatik astenozoospermi Obstrüktif kriptozoospermi Obstrüktif azospermi (Dünya Sağlık Örgütü nün İnfertil çiftlerin standardize edilmiş araştırması ve tanısı el kitabından alınmıştır.) 15
Tablo - 2 Erkek İnfertilitesinde Etyolojik Faktörler Öykü, erkek infertilitesinin tanımlanmasından hekime çok önemli bilgi ve ipuçları verecektir. Kriptorşidizm, testis travması, testis torsiyonu gibi çocukluk çağı hastalıkları erkek fertilitesini negatif etkiler (17). 16
Tablo - 3 Erkek İnfertilitesinde Öykü Alırken Ele Alınması Gereken Başlıklar Kriptorşidizmin erkek infertilitesini germ hücre dejenerasyonu ile etkilediği iyi bilinmektedir. Hormon düzeyleri ve semen kalitesinin fertilite potansiyeli üzerinde kısmen etkisi bulunmaktadır (18,19). İnfertilitedeki önemli bir faktör kriptorşidizmin tek veya çift taraflı olmasıdır. Çocukluk çağında kriptorşidizim nedeniyle opere olan erişkinlerde yapılan araştırmalarda babalık oranlarının bilateral kriptorşidik erkeklerde (%65,3) unilateral kriptorşidiklere (%89,7) ve kontrol grubuna göre (%93,2) anlamlı olarak daha düşük olduğu tespit edilmiştir (20, 21). Sertoli hücrelerinden salgılanan ve FSH sekresyonunu regüle eden inhibin B düzeylerinin düşük ve FSH seviyelerinin yüksek olması yüksek infertilite riski ile ilişkilidir (22). İnmemiş testis ileride azalmış spermatogenezise yol açabilir, puberte sonrasında tedavi edilmemiş kriptorşid testislerde fonksiyonlar bozulur ve puberte sonrası yapılan düzeltmeden fayda göremezler (23, 24). 17
Tedavi edilmemiş tek taraflı inmemiş testis bulunan erkeklerin %50-70 i azospermik yada oligozoospermiktir. Öte yandan tedavi edilmemiş iki taraflı inmemiş testisli erkeklerin tamamı infertildir (25). Sorumlu mekanizmalar tam olarak anlaşılamamışsa da şu etyolojiler tartışılmaktadır. Spermatogonium içeren tübül sayısında azalma Diğer testis üzerine toksik etki Anti sperm antikor üretiminin uyarılması Değişken seviyede hipogonadotropik hipogonadizmin varlığı Epididimal malformasyonlar Puberte sonrasında 32 yaşa dek erkeklerde inmemiş testis cerrahisi uygulanması gerekir. Ancak 32 yaş sonrasında inmemiş testisli bir hastada cerrahi nedeniyle ölüm olasılığı maligniteden daha yüksektir. Testiküler travma yada testis torsiyonu testiküler atrofi ile sonuçlanabilir. Etkilenen erkeklerin % 30-40 ında anormal semen bulguları gelişir (26, 27). Testiküler yetmezlik ve erektil disfonksiyon özellikle vasküler tutulumu olan diabetik hastalarda karşımıza çıkar. Bu hastalarda retrograd ejakülasyon görülür. Retrograd ejakülasyon bunun dışında retroperitoneal veya prostat cerrahisi geçiren hastaların sorunudur. Ejakülasyon esnasında mesane boynundaki sfinkterin kapanmaması ve semenin mesaneye boşalması sonucu oluşan bu durumun tanısı ejakülasyon sonrası alınan idrar örneğinde sperm saptanması ile konur (28). Kanser hastalarında kemoterapi ve radyoterapi gibi nedenlerle spermatogenez bozulabilir. Böyle bir durumun bilinmesi hastanın bilgilendirilmesi ve tedavi şeklinin belirlenmesi açısından önem taşır. Üriner sistem enfeksiyonları yada cinsel yolla bulaşan hastalıklar da detaylı olarak sorgulanmalıdır bunlar oluşturacakları pyospermi sonucu kısmi yada tam obstrüksiyonlarla infertilite gelişmesine neden olabilirler. 18
Herhangi bir sistematik hastalık yada üremi testiküler fonksiyonu etkileyerek spermatogenezi bozabilir. Spermatogenezin yaklaşık 70 günde tamamlandığı ve spermatozoanın da 2 hafta sonra testis ve epididime geçtiği düşünülecek olursa üç ay sonrasına dek anormal sperm analizi bulguları saptanabilir. Doğru sonuç alınabilmesi için spermiogram tekrarı en az üç aylık periyotlarla yapılmalıdır. Ailesel infertilite öyküsü kistik fibrosis, Kallman sendromu, androjen duyarsızlığı gibi olası sendromları akla getirir. Sigara, alkol, ilaç kullanımı, çevresel toksinlere maruz kalınması da spermatogenezi etkileyerek infertilite nedeni olabilir (29). Tablo - 4 Erkek İnfertilitesine Yol Açabilecek Tıbbi Tedaviler FİZİKİ MUAYENE Fiziksel muayenede genital organların detaylı incelenmesi ile birlikte genel bir fiziksel muayene ile başlamak yerinde olacaktır. Çünkü sistemik hastalıklar ve genel sağlığı etkileyebilecek herhangi bir faktör sperm üretimini olumsuz yönde etkileyebilir. 19
Genel görünüm, penis boyutu, erkek sekonder seks karakterlerinin özellikleri, anormal lokalizasyon gösteren üretral açılma, testis boyutu ve kıvamı, pretestiküler yapılar muayene de belirtilmelidir. Penis boyutunun küçük olması hypogonadizm için uyarıcı olabilir. Peniste açılanma veya eğrilik; ağrıya neden olacağı için gerek ereksiyon zorluğu gerekse koit güçlüğü nedeni ile infertiliteye neden olabilir. Üretral meada kızarıklık veya akıntı görülmesi enfeksiyon bulgusu olabilir. Testislerin boyutu, skrotumda olup olmadığı ve kıvamı da değerlendirilmelidir. Testisler yaklaşık % 85-90 oranında seminifer tübüllerden oluşur. Bu bölgeler sperm üretiminin gerçekleştiği yapılardır ve belirgin atrofi durumunda sıklıkla bozuk spermatogeneze neden olur (30). Normal testis boyutları bundan dolayı önemlidir. Normal testis uzunluğu 4 cm, volümü ise ortalama 2 ml den fazla olmalıdır (31). Varikosel varlığı mutlaka üzerinde durulması gereken önemli bir konudur. Varikosel panfiniform pleksusun dilatasyonu olarak tanımlanır. Bu pleksus, testisi direne eden internal spermatik venin terminal kısmıdır.varikosel sol gonadal venin daha uzun olması nedeniyle daha çok sol tarafta görülür.çünkü sol spermatik ven sol renal vene dik planda açılır (32). Muayene sırasında oda 20-22 C sıcaklıkta olmalıdır. Hasta muayneden önce 5 dakika süreyle ayakta durmalıdır. Düşük oda sıcaklıklarında skrotum retrakte olacağından palpasyonu güçleşir. Klinik olarak palpe edilen varikosel, testiküler atrofi ve semen parametrelerinde bozulmaya yol açabilir. Genel olarak erkeklerde varikosel insidansı %4-23 iken infertil grupta bu oran %20-40 olarak saptanır (33, 34). Varikosel tedavi edilebilir erkek infertilite nedenlerinden en sık olanıdır. Varikosel ile sperm yapımı arasındaki ilişki tartışılsa da bir çalışmada varikoselli hastalarda sperm konsantrasyonu ve motilitesindeki azalma varikoseli olmayanlara göre daha fazla saptanmıştır (35, 36, 37, 38). 20
İnternal spermatik venin bağlanmasını içeren varikosel tamiri semen parametrelerinde ve testis büyüklüğünde düzelme sağlar (39, 40). 1995 te Madgar tarafından yapılan randomize kontrollü prospektif çalışmada gebelik oranlarının varikoselektomi yapılan grupta %76 arttığı gösterilmiştir (41). Varikoseli olan birçok hastada sperm parametreleri normal sınırlar içinde de olabilir. Diğer çalışmalar ise normal sperm parametreleri olan varikoselli fertil olguların ileride infertilite problemi için risk oluşturacaklarını bildirmektedir (42). Dünya Sağlık Örgütü (WHO) nün yaptığı bir çalışmada anormal sperm parametrelerine sahip erkeklerde, normal sperm parametreleri olan erkeklere oranla varikosel insidansının yaklaşık iki kat fazla olduğu görülmüştür. Ayrıca bu çalışmada varikoseli olan grubun testis volumu kontrol grubuna göre düşük olduğu da dikkati çekmiştir (43). Varikoselin düzeltilmesi sonrası fertilitenin fayda gördüğünü bildiren çalışmalar olmasının yanı sıra karşıt tezi savunan çalışmalar da mevcuttur (44, 45). Günümüzde şiddetli anormal sperm parametrelerine sahip infertil erkeklerinde varikoselektomiden gebelik yönünde fayda görmediğine dair görüşler giderek ön plana geçmektedir. Varikosel tedavisi yalnızca evli çiftte başka bir infertilite nedeni bulunamadığı ve orta derecede oligozoospermi, normal testiküler volüm ve varikoselin birlikte bulunduğu olgularda uygundur. Epididim incelemesinde epididimal endürasyon, kistik değişiklikler, dolgunluk destrüktif durumu düşündürür, epididim kistleri palpe edilebilir, epididim agenezisi saptanabilir. Vas-deferens incelemesinde agenezi, obstrüksiyon nedeni olabilecek tüberküloza ait nodüler ya da non spesifik enfeksiyon sekonder fusiform yapılar belirlenebilir. Vas deferens varlığı mutlaka konfirme edilmelidir. 21
Çünkü yokluğunda kistik fibrozis mutasyonu için tanısal test yapılması gerekliliği vardır. Rektal tuşede prostatik kist ve ejakülatuvar kanalın obstrüksiyonu sonucu oluşan kistler palpe edilebilir. Prostat hassasiyeti prostatit bulgusu olarak ele alınmalıdır. LABORATUAR Laboratuar değerlendirilmesinde ilk tetkik semen analizidir. Semen analizi yeterliliğin minimal standartları için hakkında ipuçları verirken, kişinin fertil yada interfil olduğunun direkt ölçütü değildir. Buna rağmen etyolojiye yönelik en önemli yol göstericidir. Güvenilir bir sonuç için semen örneğinin doğru şekilde toplanması gerekir. 2-3 günlük bir abstinens süresinin sonunda sperm örneği temiz bir kaba mastürbasyonla alınmalıdır. Eğer uzak bir yerden transportu gerekiyorsa örnek vücuda yakın temasla vücut ısısından alacak şekilde en geç 1-2 saat içerisinde laboratuara ulaştırılmalıdır. Semen kalitesi değerlendirilmesinde, yanlış sonuçlara neden olacağından hatalı toplanmış (örneğin semenin bir kısmının kaybı, spermisidli kondom kullanımı) transport esnasında aşırı soğuk veya sıcakla karşılaşmış, ejakülasyondan sonra üzerinden 2 saatten fazla zaman geçmiş veya kontamine olmuş örnekler kullanılmamalıdır. İnfertil çiftlerin araştırmasında 3 ay aralıklı en az iki sperm örneği mutlaka alınmalıdır. İlk yapılan semen analizi normal ise test tekrarlanmayabilir (46). Rutin semen analizi spermin kapasitasyon, zona pellusidaya bağlanma, ovumu penetre etme ve fekondasyon hakkında bilgi vermez. Azospermi ve bilateral vas deferens agenezisinde de test tekrarı gereksizdir. Semen analizi sonuçları klinikle beraber değerlendirilmelidir. 22
Bir çok merkez Dünya Sağlık Örgütü nün belirlediği kriterlere göre sonuçları değerlendirmektedir (47). SEMEN ANALİZİ NORMAL DEĞERLERİ Volüm > 2 ml. PH 7,2 8,0 Sperm sayısı > 20 milyon spermatozoa/ml. Total sperm sayısı > 40 milyon spermatozoa Hareketlilik % 50(a+b) / % 25(a) Progresif Hareketli Sperm Sayısı > 3 milyon spermatozoa Progresif Hareketli Sperm Yüzdesi > %30 Normal (WHO) Morfoloji > %30 > %14 Normal (Kruger) Vitalite > %75 MAR Testi < %10 partikülle kaplı sperm Immunobead Testi < %20 partikülle kaplı sperm Beyaz Küre < 1 milyon /ml Semen analizinde özellikle morfoloji yardımcı üreme tekniklerinin gelişmesiyle giderek önem kazanan bir konu haline gelmiştir. WHO değerlendirmesinde % 30 un altındaki morfolojik değerleri teratozoospermi olarak tanımlarken, Kruger kriterlerinde borderline formlarında anormal olarak değerlendirilmesi sadece tamamen morfolojik olarak kusursuz olanların normal kabul edilmesinden dolayı bu sınır % 14 tür. Artık Kruger kriterlerine göre değerlendirilen sperm morfolojisinin in vitro ve in vivo olarak fertilizasyon oranlarını belirleyen en önemli parametre olduğu genel olarak kabul görmüştür (48, 49, 50, 51). 23
Tablo - 5 Normal Morfolojik Yapıdaki Spermatozoanın Who ve Tygerberg Kesin Kriterlerine Göre Karşılaştırılması Tablo - 6 Semen Sınıflaması Terminolojisi 24
SPERM KONSANTRASYONU Sperm konsantrasyonu, total ejakülattaki 1 ml deki sperm sayısı olarak tanımlanır. En popüler sperm sayım kamaraları; hemositometre, standart sayım, makler kamarası, cellview dir. Makler kamarasında güvenilir bir sonuç için ideal olanı 100 karedeki spermleri saymaktadır. Normal sperm konsantrasyon değeri 20 milyon/ml olarak kabul edilmektedir. Bu değer MacLead ve Gold tarafından yapılan çalışmada fertil erkeklerin sadece %5 inde sperm konsantrasyonunun 20 milyon/ ml nin altında bulunması sonucunda belirlenmiştir (52). SPERM MOTİLİTESİ Sperm motilitesi, ejakülattaki progresif hareketli sperm yüzdesi olarak ileri doğru hareketli sperm veya % 25 hızlı ileri doğru hareketli sperm yüzdesi olarak kabul edilmektedir. Sperm hareketliliği Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 0 (hiç hareket yok) ile 4 (iyi ileri hareketli) arasında dört sınıfta değerlendirmektedir. + 4 Hızlı ileri progresif hareket + 3 Yavaş doğrusal olmayan hareket + 2 Yerinde Hareketli + 1 Hareketsiz anormal Sperm motilitesi iki şekilde ölçülebilir: Manuel veya bilgisayar destekli olarak (CASA: Computer aided sperm analysis). Sperm konsantrasyonunda olduğu gibi motilite değerlendirmesinde de aynı semen örneğinde dahi elde edilen sonuçlar arasında büyük farklılıklar olması kişisel laboratuarların tecrübesinden kaynaklanmaktadır. Bundan dolayıdır ki, klinisyen laboratuarın daha çok hangi sayım kamarasını tercih ettiğine, laboratuarın fertil popülasyon için hangi referans değerlerini kabul ettiğine dikkat etmelidir. Spermin motilite bozukluğunun çeşitli sebepleri olsa da (örneğin;immotil silia sendromu gibi) astenozoospermik pek çok erkekte sebep saptanamamaktadır. 25
SPERM MORFOLOJİSİ Rutin semen analizinde morfoloji,spermin fiziksel özelliklerinin gross olarak görsel değerlendirilmesidir. Normal bir sperm baş ve kuyruk olmak üzere iki parçadan oluşur. Baş kısmında akrozom, post akrozomal parça ve çekirdek (nükleus) bulunur. Kuyruk ise boyun,orta parça,ana parça ve son parçadan meydana gelmiştir. Orta parçada spermin hareketi için enerji üreten mitokondriler yer alır. Spermin kuyruk kısmında oluşan anomaliler spermin motilitesi üzerine olumsuz etki oluşturur. Şekil 4 İnsan spermatozoasının ışık ve elektron mikroskobu ile şematik görünümü. Papanicolau boyası ile örnek fixe edildikten sonra her preparatta en az 200 sperm değerlendirilir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kriterlerine göre spermlerin en az %30 unun morfolojisinin normal olması gereklidir. Kruger strict kriterlerine göre ise spermlerin tüm morfolojik özelliklerinin normal olması gereklidir, en ufak bir anomalide o sperm anormal olarak değerlendirilir. İlk kez 1986 da Kruger ve arkadaşlarının tanımladığı bu kesin kriterler 1990 yılında Menkeveld ve arkadaşları tarafından modifiye edilmiştir (53, 54). 26
Şekil 5 Boyanmış preparatta sperm morfolojik değerlendirilmesi 27
Şekil 6 Kruger kesin kriterlerine göre normal ve anormal formların dağılımı. a. Normal, b.1. hafif anormal, b.2. sitoplazmik damlacık, c.1,2,3,4 akrozom anomalileri 28
Şekil 7 Kruger kesin kriterlerine göre anormal formlar Spermin Kruger strict kriterlerine göre değerlendirilmesinin en önemli avantajı morfolojik olarak normal değerlendirilen sperm oranı ile IVF başarısı arasında korelasyon bulunmasıdır. Kruger e göre normal morfolojinin %4 ten az olduğu durumlarda oosit başına fertilizasyon oranı %7,6 iken %4 ün üzerinde normal morfolojisi olan örneklerde fertilizasyon oranı %63,9 a ulaşmaktadır (55). 29
IVF siklus öncesi anormal sperm morfolojisine sahip hasta grubunda intrasitoplazmik sperm enjeksiyonuna (ICSI) gerek olup olmadığını belirlemede yaygın olarak kullanılmış olmasına rağmen bu morfolojik değerlendirmenin sperm fonksiyonu ile nasıl bir ilişki içinde olduğu bilinememektedir. Çünkü bu test spermin DNA sal içeriği ile ilgili bilgi vermemektedir (56). SPERM FONKSİYON TESTLERİ HİPOOSMOTİK ŞİŞME TESTİ: Hipo-osmotik swelling (şişme) testi; sperm hücre zarı bütünlüğünü ve işlevselliğini ölçer. Sperm sodyum sitrat ve fruktoz içeren hipoosmotik bir ortama konulduğunda normal spermlerin kuyrukları şişer ve kıvrılır. Eğer sperm kuyruk membranında işlevsel bir bozukluk varsa, kuyrukta herhangi bir değişiklik meydana gelmez. Kolay uygulanabilir bir test olmasına rağmen testin fonksiyonelliği tartışmalıdır. Şekil 8 HOS testi sonucu sperm kuyruklarının çeşitli kıvrılma karakteristikleri (WHO 1992) 30
SPERM VİTALİTE TESTİ Vitalitenin değerlendirilmesinde eozin y ve tripan mavisi kullanılır. Bu gibi vitalite boyaları ortama konulduğunda canlı spermlerin boyayı hücre içine almadığı ve boyanma göstermediği saptanır. Bu test hareketsiz sperm örneklerinde nekrospermiyi ayırmak için kullanılır. Vitalite testi sonuçları hipoosmotik şişme testinin sonuçları ile korelasyon gösterir. Bu iki test özellikle ICSI için testiküler sperm ekstrasyonu için yararlıdır. HEMİZONA TESTİ Spermin fertilizasyon potansiyelini in vitro ortamda ölçmek için kullanılan bir testtir. Hemizona testinde mikromanupülatif tekniklerle ikiye ayrılmış insan oositleri zonaları kullanılarak infertil hastaların ve kontrol olgularının zonaya bağlanma kapasiteleri araştırılır (57). Spermin zonaya yüksek oranda bağlanması ile in vitro fertilizasyon oranları arasında yüksek korelasyon gösterilmiştir (58, 59). Ayrıca hemizona testi ile spermin morfolojik inceleme arasında anlamlı pozitif bir ilişki de belirlenmiştir (60, 61, 62). SPERM PENETRASYON TESTi En sık kullanılan sperm fonksiyon testi sperm penetrasyon assay (SPA) yada diğer adıyla hamster oosit penetrasyon testidir. Bu test spermin fertilizasyon potansiyelinin in vitro ortamda ölçmek için geliştirilmiş bir testtir. Bu test sperm akrozom reaksiyonunu,spermin oosit membranına penetrasyonunu ve füzyonunu ayrıca sperm başının dekondasyona uğramasını in vitro ortamda ölçer. Oosit içinde bir veya daha fazla şişmiş sperm başının görülmesi penetrasyon olduğunu göstermektedir. Çoğu laboratuar penetre olan oosit yüzdesine göre sonuçları değerlendirirken, kimisi de yumurta başına penetre olan sperm sayısını dikkate almaktadır. Bundan dolayı normal değerler laboratuarlar arasında büyük değişkenlik göstermektedir. 31