İthaf Linda, Kara, ve Heather a. Teşekkür Burada atıfta bulunulan ve çizimleri orijinal bilgisayarlı çizgi çizimi için model olarak kullanılan yazarlara teşekkürlerimizi sunarız. Katkılarını ve desteğini bizden esirgemeyen American Osteopathic College of Proctology üyelerine de şükranlarımı sunarım. Bu metni sabırlıca inceleyen ve düzenleyenlere de minnettarım. Hemoroidin elektrikle tedavisi ile ilgili ilk klinik tecrübemi yaşama fırsatı sunan Dr. Shefrin e teşekkür borçluyum. Özellikle çok uzaklardan bana önemli makaleleri gönderen Dr. Cranford a ve eşsiz tıp kütüphanesine erişmeme imkan tanıyan Dr. Gear a özellikle minnettarım. Yardımları olmasaydı bu makaleyi asla hazırlayamazdım. RAS Giriş Hemoroidin elektrikle tedavisi ile ilgili daha önce bu kadar kapsamlı bir çalışma yayımlanmamıştır. Ofis proktolojisi ile ilgilenen doktorlar için bu çalışmanın ebedi değeri paha biçilemez. Hemoroidin elektrikle tedavisi için gerekli ekipman piyasada bulunmaktadır ve nispeten ucuzdur. Artık en tecrübesiz klinisyen bile anestezi ve ağrı olmadan hemoroid hastalığını etkin şekilde anlayabilir, teşhis ve tedavi edebilir. Amerikalı doktorlar hemoroidi 100 yıldan daha uzun bir süre elektrik tedavi usulleri kullanarak tedavi etmektedir, neredeyse tamamen makul elektrik modalitesi kullanılmaktadır. Savunan kişiler bazı yöntemlerin diğerlerinden daha başarılı olduğunu iddia eder fakat doktorlara göre sonuçlar değişiklik sergiler. Değişen faktörler arasında deneyim, süre, tedavinin şiddet ve doktorun seçici olarak hemoroidi en uygun elektrik modalitesi ile eşleştirme kapasitesi vardır. 1987 de bu ülkede özellikle hemoroidin elektrikle tedavisinde uzman olan birkaç rektal klinik olduğunu farkına vardım. Rektal kliniklerin çoğu daha yeni açılmıştı fakat birkaçı ise 30 yıldan daha uzun bir süre aktif idi. Ayrıca 1987 de özellikle hemoroid için elektrikli tıbbi cihaz üreten ve pazarlayan birkaç şirketin olduğunu da farkına vardır. Elektrikli proktoloji alanındaki bu tür faaliyetler doktorların hemoroidi elektrikle tedavi etmeye olan ilgisini arttırmıştır. Hemoroid Hemoroid: genel olarak Hemoroid yaşamlarında bazı zamanlarda tüm Amerikalılar ın yaklaşık %80 ini etkiler. Hemoroid Napolyon un eyere oturmasına neden olmuş, başkan Jimmy Carter ı ameliyathaneye göndermiş ve 1980 dünya serilerinde beysbol yıldızı George Brett in oturmasına neden olmuştur. Fiziki muayeneden geçen sağlıklı insanların yarıdan fazlasında az çok hemoroid vardır. Hemoroid basit şekilde rektal alanın etrafında yer alan varisli damarlardır. İltihaplandığı zaman hemoroid kaşındırabilir, kanayabilir ve acıya neden olabilir. Maalesef hemoroidal durum yıllar içinde daha kötü olma eğilimi sergileyebilir. Bu nedenle semptomlar meydana geldiği zaman hemoroid için güvenli, hassas ve etkin tedavi savunulur. Hemoroid: Etiyoloji çoğu günlük faaliyet vücut ve rektum damarlarında tansiyona ve baskıya neden olur. Bu artan baskı hemoroidal damarların içinde tek yönlü kapakçıların yetersizliğe ve bunların genişlemesine neden olabilir. Bu varisli damarlar kalıtımsal ve çevresel faktörler, predispozan yada katkıda bulunan faktörlerle birleştirildiğinde karmaşık hemoroidal durum var olur. Hemoroidin etiyolojisi 1. Kalıtım 2. Uzun süre ayakta kalma 3. Uzun süre oturma 4. Yanlış beslenme
5. Kabızlık 6. Dışkıda ıkınma 7. Ağır kaldırma 8. Zorlu egzersiz 9. Kötü anal hijyeni 10. Hamilelik 11. Çocuk doğurma 12. Portal yüksek tansiyon Hemoroidler o kadar yaygındır ki pek çok doktor bunun dik yürüyen insanda gerilmenin normal bir sonucu olduğuna inanmaktadır. Sadece insanlara özgü olan dik duruş rektal damarlarda baskıya ve şişmeye neden olabilir. Diğer hayvanlarda hemoroidler görülmez, sadece insanlar hemoroid olur. Uzun süre oturma, ayakta durma ve yürüme insanların önemli şekilde dik durarak yaptığı tüm faaliyetler hemoroide neden olabilir. Atalardan geçen hemoroidal venlerin genetiksel niteliği, hemoroid gelişimini önceden hazırlayan başlı başına bir neden teşkil edebilir.hemoroidlerin aile içinde bireyden bireye geçtiği bilinir. Yanlış beslenme baharatlı yada az lifli gıdalardan oluşabilir. Baharatlı yiyeceklerden oluşan bir diyet tat açısından güzel olabilir fakat defekasyonda yanmaya ve ağrıya neden olabilir. Bazı baharatlar tamamen sindirilemez ve ortaya çıkan atık yavaşça dışkıda biriktiği için rektal damarlarda iltihaplanmaya neden olabilir. Düşük lif içerikli diyetlerin popüler olduğu yerlerde, ABD gibi, kabızlık endemik oranlara ulaşır. Kabızlık bağırsak hareketleri sırasında gerilme ile sonuçlanan bir durumdur. hemoroid gelişimine neden olan en önemli faktör dışkıda ıkınmadır. Dışkılarken ıkınma ve zor egzersiz rektal damarlar içinde baskının artmasına ve rektal damarlar içinde tek yönlü kapakçıların deformasyonu hemoroid oluşumuna neden olabilir. Sürtünme ve sert silme gibi kötü anal hijyeni de anorektal dokuyu direk travmatize eder ve hemoroid iltihaplanmasını tetikler. Sabun ve kokulu tuvalet kağıdı gibi tahriş edici maddeler de aynı şekilde işlev görür. Hastalar temizlemek için rektumlarını sıklıkla sabunla siler. Bu kötüdür. Temel bir kural olarak gözünüze sürmediğiniz şeyi rektumunuza da sürmeyin. Rektum çok hassas bir alandır. Hamilelik ve çocuk doğurma da kadınlarda hemoroidin temel bir nedenidir. Çocuk doğurma yeni doğan bebek rektuma paralel olarak vajinadan geçtiği için hemoroidde şişliğin en büyük miktarına neden olur. Hamilelik genişlemiş uterus majör abdominal vene (inferior vena cava) baskı yaptığı için rektal venöz basınçta artışa neden olur. Bunun nedeni Inferior Rektal (Hemoroidal)Ven ve Orta Rektal (Hemoroidal) Venin birlikte Internal İliak Vene,İnternal İliak Ven, Birleşik İliak Vene ve oda Inferior Vena Cava ya boşalır. Portal venöz dolaşım zarar gördüğü zaman bu durum da hemoroide neden olabilir. Bunun nedeni Süperior Rektal (hemoroidal ) Venin Inferior Mesenterik Vene,Inferir Mesenterik Venin Splenik Vene ve onunda Portal Vene boşalmasıdır.sirozda yada portal yüksek tansiyonun diğer nedenleri gibi portal damardaki basınç arttığı zaman süperior rektal (hemoroidal ) vendeki dolaşım tersine çevrilebilir, portal kan Inferior Rektal (hemoroidal) Vene taşınır. Süperior Rektal (hemoroidal) Vendeki dolaşım diğer Rektal Venlerde yaygın olan tek yönlü valflerin olmamasından dolayı tersine çevrilebilir. Bu kolateral venöz dolaşımı geliştiği zaman artan kan hacminden ve basıncından dolayı iç ve dış hemoroid meydana gelir. HEMOROİD: DÖRT TEMEL TİP Noll, bana göre hemoroid oluşumunun fizyolojisini Procto Basics adlı kitabında herkesten daha iyi tanımlamıştır. "Hemoroidler gelişim açısından ilerleyicidir, zamanla,travma ve enfeksiyon gelişmesine neden olur. Tüm hemoroid türleri iç hemoroidlerin ilerleyici aşamalarıdır. Rektum mukozası anulus hemoroidal in üstünde destek yapısından ayrılır ve anüse doğru kayar şekilde alçalmaya başlar. Mukozanın arkasındaki damar genişlemesi mukoza çöküşünün oluşturduğu yeri doldurur. İşte bu hemoroid hastalığıdır.
Ayrılma anorektal kas halkasından koptuğunda ve daha fazla indiğinde dış hemoroid gelişmiştir. İnternal hemoroidal kitle ve içerisinde yer alan damarlar bütünü Superior Hemoroidal Pleksus dur. Hemoroidler çeşitli derecelerde gelişir: İlk derece hemoroidler anal kanala hemoroidal dokunun kısa çıkıntılarıdır. İkinci derece hemoroidler defekasyon ile sarkar fakat spontan olarak geriye döner. Üçüncü derece hemoroidler defekasyon ile sarkar fakat sadece manuel el ile yerine yerleşir. Dördüncü derece hemoroidler kalıcı şekilde sarkar ve anal kanala tekrar geriye dönmez." Hemoroidler: Yaygın bir yanlış tanı Maalesef hastalar rektal alanda semptom olduğu zaman hemoroidleri veya pakeleri olduğunu varsayacaktır. Bu yanlış bir algıdır. Hemoroid tanısı sıklıkla aşağıdaki semptomlarla karıştırılır: Kanser, fisür, fistula, pruritus, prolaps, daralma, siğil ve polipler. Diğer kolon ve rektum hastalıklarının nedeni genellikle abdominal yada anorektal ağır, kanama, ishal ve kabızlıktır. "Çok sık,genel muayenede doktor hastanın yakınmalarından hemoroid gerçeğini çıkaracakken,muayene etmeden ve sorunun ne olduğu bilmeden merhem yada ilaç verir. Proktolojist genellikle diğerleri gerekli çareyi sunana kadar proktolojik vakaları anlamaz. Elle rektal muayene hasta geçmişinin ve fiziksel muayenenin önemli bir bölümüdür fakat tek başına hemoroidlerin tespiti için iyi bir muayene olarak görülmez. Hafiften orta hemoroidlere kadar vakaların çoğu sadece elle muayene yapan doktor tarafından gözden kaçırılır. Anoskopik muayene yapılmaz ise yukarıda belirtilen hastaların semptomları ile ilgili kolaylıkla hemoroid olarak yanlış tanı konulabilir. Hemoroidler: anoskopik muayene Hemoroidden şüphelenen herhangi hasta için anoskopik muayene zorunludur. Maalesef günümüzde çoğu tıp fakültesinde anoskopik muayene dersi bile verilmez. Genel pratikte doktorlar anoskopiyi öğrenmeye teşvik edilir. Anoskoba sahip olunması kişinin bunu kullanabileceği anlamına gelmez. Bugün en çok satılan anoskoplar yandan pencere aralığı olmayan tek kullanımlık yuvarlak plastik anoskoplardır. Bu ürünler en yakın çöp kutusuna atılabilir. Günümüzde bunlardan bir tanesini kullanan herhangi bir doktor ne yaptığını bilmez. Tüm anoskoplar da Brinkerhoff yada Hinkle-James model prostoskoplarda görülen yandan pencereli aralığa sahip olmalıdır. Hemoroidal formasyon yada rektal prolaps yandan pencereli aralık olmadan düzgün görüntülenemez. Noll protolojik muayene için uygun bir teknik tanımlar. Protoskobu (anoskop) kullanma şeklini ayrıntılı olarak açıklar. "Elle muayene her zaman engelin olmadığını belirleme ve yolu açma açısından enstrümental muayeneden önce gelmelidir. İyi kayganlaştırılmış anoskop distal uç anorektal kas halkasını geçene kadar umbilikusa doğru yönlendirilir. Daha sonra hiçbir direnç ile karşılaşılmaz ise rektal ampullayı kaplayacak şekilde değiştirilir. Daha sonra obturator yada slayt çıkarılır ve mukoza kan, fekal debris, polip (Saplı yada sapsız),hipertrofik papilla yada diğer kitleler açısından incelenir. Mukoza ulserasyonlar, varisler, parazitler, faktitiyal ülserler ve diğer inflamator prosesler açısından incelenir. Skop daha sonra pozisyona, tutulum kapsamına, esnekliğe yada fiksaja dikkat ederek yandan görünen aralığa doğru hemoroidal formasyon ve aşırı mukozal prolapsi görüntülemek için değiştirilir. Kondiloma akuminata ve karsinoid görülebilir. Posterior pektinat hattındaki pus serin postanal abseleri indike edebilir. Ano, anterior yada posteriorda fisür görülebilir. Skop çıkarılmış ve tekrar sokulacak ise, sokmadan önce obturatör yada slayt tekrar yerleştirilmeli ve mümkün bir travma ve ağrıdan sakınmak için mümkünse yeniden kayganlaştırılmalıdır.hatta rektal hastalıkların tanısında elle rektal muayene önemlidir; olmasına rağmen yazarlara göre iyi bir anoskopik muayene çok daha önemlidir. Bu nedenle hemoroid tanısını doğrulamak için sadece anoskopi alanında eğitim almış doktorlara danışılmalıdır. Elektromedikal akımları anlama Elektromedikal akımlar: temel ilkeler
"Temel elektrik enerjisinin farklı terapötik akımlara dönüşmesi en iyi su sistemi parıltısı ile görselleştirilir. Su ya yüksek yada alçak basınçta, yüksek hızlı akımda yada hafif sprey olarak, sürekli yada ani dalgalar yada fışkırtmalar halinde uygulanabilir. Aynı şekilde elektron akımı da düzgün, kesintili yada tersine çevrilmiş, sık yada nadiren simetrik yada asimetrik olabilir, akımı sıfırdan maksimuma çıkarma hızı yavaş yada hızlı olabilir ve alçak gerilimde kalabilir yada çok yüksek gerilime çıkabilir." "Tek yönlü akımlar kutupluluğu tersine çevirmeden tek yönde aktığı akımlardır, galvanik ve kesintili galvanik tek yönlü akımlara örnektir. Alternatif akımlar akımın yönünü tersine çeviren akımlardır, bu grup yavaş sinüzoidal ve yüksek frekanslı elektro cerrahi akımları kapsar." Galvanik akım grafiği Galvanik kesintili galvanik sinüzoidal Direk yada sabit akım olarak da tanımlanan Galvanik akım temel ve ayrıca ilk bilinen elektrik akımı şeklidir. Elektrodiyagnozda kullanılan kesintisiz galvanik akım genellikle düzenli aralıklarla akım akışını kesen galvanik bir devreye yerleştirilen mekanik bir cihazla üretilir. Sabit galvanik akım elektro medikal amaçlar için faydalı hale getirilebilecek şekilde manipüle edilebilir. Eğer galvanik akım aynı anda akım akışının yönünü periyodik olarak tersine çeviren ritmik olarak değişen dirençten geçerse tersine çevrilen galvanik dalga yada yavaş sinüzoidal dalga üretilir. Bu şekilde işlem gören galvanik akım her birinin şiddeti ve hacmi sıfırdan maksimuma aşamalı olarak arttığı ve sıfıra kadar durmadan azalma olduğu ve daha sonra zıt yönde aynı prosesi tekrarladığı zaman alternatif akım olarak sınıflandırılmalıdır. Sabit galvanik akım yavaş sinüzoidal dalgaya değiştiği zaman alternatif akım elektro medikal ilkeleri ön plana çıkar. Paralisis (Felç) tedavisinde ana dayanak noktası olan yavaş sinüzoidal akımın hem düzgün hem de iskelet kas liflerine uzun süreli dürtüde bulunduğu belirlenmiştir. Paralisis tedavi etmek için kullanılan düşük frekanslı alternatif sinüzoidal akım yüzeysel cilt lezyonlarını tedavi etmek için kullanılan yüksek frekanslı elektrik kıvılcımları ile tedavide kullanılan akımından önemli derecede farklıdır. Yüksek frekanslı akım canlı kontraktil dokudan geçtiği zaman tetanik kontraksiyonlar oluşturmayacak şekilde yüksek yön değişikliğine yada kesinti frekansına sahip alternatif akımdır. Elektro Medikal Akımlar: Genel Biyo Fiziksel Etkiler Biyo fiziksel etkilere göre elektro medikal akımlar iki gruba ayrılabilir: 1. Dokularda iyonik değişikliklere ve minimum termal etkilere neden olan akımlar, 2. Sadece termal değişikliklere neden olan akımlar. Galvanik yada alçak frekanslı akımlar ilk gruba aittir, yüksek frekanslı akım ikinci gruba aittir. Elektrik akımı Direk Alternatif 1. Galvanik akım 1. Yüksek frekanslı akım 2. Kutupluluk (+-) 2. Kutupluluk yok 3. Değişmez 3. @60 devir/saniyede alternatif 4. 5-10 miliamperde terapötik 4. 100,000 alterasyon/saniyede @120 voltta terapötik
5. Doku üzerindeki etki kimyasaldır 5. Doku üzerinde ısı üretir. Direk ve yüksek frekanslı alternatif akım elektriği arasındaki bu karşılaştırma tablosu önemli elektro medikal farkların daha iyi anlaşılmasına yardımcı olacaktır. Canlı dokular üzerindeki iki ana etki iyonik yada kimyasal etkidir ve ısıtma yada termal etkidir. Genel olarak iyonik etkiler galvanik ve alçak frekanslı akımlarla uygulanırken ana ısıtma etkisi yüksek frekanslı akımlarla uygulanır. Amperaj elektrik akımının hacmidir, özellikle metre kilogram saniye sisteminde elektrik akımını birimi olarak amperle ifade edilen hacimdir. Volt elektriğin gücüdür, özellikle elektrik potansiyeli ve elektromotor gücün birimidir. Elektro medikal akımların spesifik biyofiziksel etkileri daha ayrıntılı şekilde ele alınacaktır. Galvanik Elektro Medikal Akım Galvanik Elektro Medikal Akım: Temel Bilgiler Galvanizm terapötik direk akım elektriği kullanımlarını ifade eder. Galvanik akımda pozitif ve negatif kutup ile kutupluluk durumu söz konusudur, akım sürekli olarak tek yönde akar, alterasyon ve bundan dolayı yüksek frekanslı alternatif akımın aksine frekans yoktur. Galvanik elektro medikal akım: negatif ve pozitif galvanizmin spesifik biyofiziksel etkileri İnsan vücudu, elektroterapi görüş açısına göre yaygın tuz çözeltisi (Na+Cl-) tutan bir cilt torbası olarak görülebilir. Nacl molekülleri suda çözündüklerinde negatif yük taşıyan klor iyonlarına (Cl-) ve pozitif yük taşıyan sodyum iyonlarına (Na+) ayrışır. Direk akım tuz çözeltisinin içinden geçerken bu iyonlar bir istikamete doğrukararlılık gösterirler, sodyum iyonları negatif kutba (katot) doğru ve klor iyonları pozitif kutba (anot) doğru ayrışırlar, bu işlem iyon transferi yada iyontoforez olarak bilinir. Pozitif yüklü sodyum iyonları negatif kutba ulaştığında ve negatif yüklü klor iyonları pozitif kutba ulaştığı zaman yüklerini kaybederler ve elektrik yüksüz serbest atomlar haline dönüşürler, bu dönüşüm suda ikinci bir kimyasal reaksiyona neden olur ve yakıcı özelliğe sahip sodyumhidroksit (NaOH) ve hidrojen gazı (H)negatif kutupta açığa çıkar:aynı şekilde pozitif kutupta yakıcı özelliğe sahip Hidroklorik asit (HCL) oluşur ve oksijen gazı açığa çıkar. Galvanik akım Pozitif rol Negatif rol 1. Asit reaksiyonu üretir 1. Alkalin reaksiyonu üretir 2. Koagülandır 2. Hemorajı arttırır 3. Vazokonstriktiftir 3. Vasodilatiftir 4. Sedatiftir 4. Tahriş edici yada simülatiftir 5. İnflamasyonu azaltır 5. İnflamasyonu arttırır 6. Antiseptiktir 6. Antiseptik değildir 7. Sert iz bırakır 7. Yumuşak iz bırakır 8. Çelik iğneleri paslandırır 8. Çelik iğneleri korur. Yeterli şiddette artırıldığı zaman galvanik akım kutuplarının alkalin ve asit reaksiyonu pozitif kutupta protein koagülasyonu ve negatif kutupta proteinin sıvılaşmasıyla dokuların imhasına neden olacaktır.
Bu en iyi,galvanik akım üreten bir cihazdan çıkan iki tel ile pişmemiş (Çiğ) biftek üzerinde gösterilebilir. Biftek Deneyi Negatif Galvanik Akıma Karşı Pozitif Galvanik Akım Bu deneyde reaksiyonun şiddeti her kutuptaki akımın gücü ve nispi yoğunluğu ile değişir. Pozitif kutupta tel ete yapışır ve teli çevreleyen doku sertleşir, nedeni pozitif kutuptaki protein koagülasyonudur. negatif kutbun etrafında beyaz bir köpük belirir (hidrojen gazı) ve tel sodyum hidroksitin tel etrafındaki protein üzerindeki sıvılaştırma etkisinden dolayı gevşer. Bu deney galvanik akımın pozitif kutbunun dokuyu sertleştirirken negatif kutbun yeterli şiddete sahip akımın uygulanması ve çıplak metal elektrotlarının kullanılması kaydıyla yumuşattığını gösterir. Galvanik akım elektroterapi: Hemoroidoliz Hemoroidoliz: Giriş Hemoroidler için terapötik galvanik tedavi doktorlar arasında son zamanlarda rağbet görmeye başlamıştır. Bu tekniği kamu için daha çekici hale getirmek için reklama çok fazla yatırım yapılmıştır. Sık sık tanıtımı yapılmaktadır ve bazen cerrahi hemoroidektomiye uygulanabilir bir alternatif olarak yanlış tanıtılmaktadır. Bunun nedeni kısmen halkın hemoroid ameliyatının hoş bir şey olmadığına dair algısı ve kısmen de tıbbi profesyonellerin basit ve daha az engelleyici yöntemlerden yararlandıklarını gösterememesi ve hastaların da düzensiz hekimlerin sözde ilgisiz tedavi yöntemlerinden yararlanma itilmelidir. İşlem yaklaşık 10 dakika sürer. Galvanik akım direk olarak karşı koyan damara acı vermeden uygulanır. Negatif yada pozitif akım doku içinde hemoroidi ortadan kaldıran ve/veya yok eden termal yada kimyasal reaksiyona neden olur. Hemoroidleri elektrikle bu şekilde tedavi etme yöntemlerine birkaç isim verilir. Kullanılabilecek akım tipine göre negatif galvanik yöntem olarak adlandırılmıştır. Stanton ise elektrik akımı geçişi ile doku imhasına neden olduğu için elektrolisis olarak adlandırılmıştır. 1930 larda bu tekniği geliştiren Wilbur Keesey den sonra Keesey işlemi olarak adlandırılmıştır. Yukarıdaki isimlerin hepsi tanımlayıcıdır fakat sadece hemoroidolisis ifadesi doğrudur. Hemoroidolisis kimyasal yada elektrik araçları ile hemoroidlerin çözünmesi olarak tanımlanır. Ve işte işlemin yaptığı şey de budur. Hemoroidal doku içinde kimyasal reaksiyona neden olmak için elektrik akımı kullanarak hemoroidleri çözer. Hemoroidoliz: Etkinlik Muhtemelen seçilen hemoroid vakalarını tedavi etmek için hiçbir yöntem galvanik akımla, doğru şekilde uygulanan tedavi ile elde edilen sonuçlardan daha iyi sonuçlar vermez.
Keesey sklerozan ajan ile bir yada daha fazla faydasız bir şekilde enjekte edilmiş olan vakaların başarılı şekilde tedavi edildiği hemoroidolisis işleminin başarısından söz eder. Bu yöntemin avantajları basitliği, güvenliği ve tedavide açıkça kalıcı olmasıdır. Anestezi yada yatarak tedavi gerektirmeyen bir işlemdir. İstenmeyen sekeller yoktur. Keesey in kendi çalışmasında 700 den fazla bireysel tedavide bir ağır komplikasyon görülmüştür. Asla bu işlem ile ilişkili metastatik abse yada rektal striktür vakası ile karşılaşmamıştır. Dr. Norman, Barton Memorial Hospital, S. Lake Tahoe, Kaliforniya da negatif galvanik hemoroidolisis kullanarak 42 hasta üzerinde çalışma yapmıştır. 19 hastada 3.evre hemoroid vardı. 20 hastada 4.evre hemoroid vardı ve 3 hastada 1 &2.evre hemoroid vardı. Semptomların tam rezolüsyonu için ortalama tedavi sayısı 2.65 idi. Tüm hastalar başarılı şekilde tedavi edilmiştir (Skar dokusu olmadan tüm hemoroidal hastalığın ablasyonu) ve semptom ortalama 18.2 aylık takip (direk kontak) süresinde görülmemiştir. Riverton Wyoming de pratisyen hekim olan Ferris negatif galvanik hemoroidolisis işlemini yaptığı 26 hastadan oluşan retrorespektif çalışmaya katılmıştır. İşlemi tamamlayan ortalama hasta 5.2 tedaviden geçmiştir. 26 hastadan 24 ü (yada %92) hemoroidal semptomlarında önemli iyileşme sergilemiştir. Ferris hemoroidolizin sadece derece bir ve ikide etkin olduğunu ve birkaç 3.evre hemoroidlerinde etkili olduğunu belirtir. Fakat iki hasta Dr. Ferris in uyguladığı işlemden memnun idi. İşlemi ağrılı olarak tanımlayan bir hasta dördüncü tedavisinde çok almıştır. Başka bir hasta da işlemden sonra hala hemoroidal semptomları verlığını sürdürmekte idi fakat daha düşük seviyede. Pek çok aşama 3. ve 4. evre hemoroidler ağır anoderm parçalanması (dermal doku) ile kapsamlı dış hemoroidal venöz pleksus tutulumu sergiler. Bana göre bu tür hemoroidler hemoroidolisis işlemi ile hafifletilebilir fakat her zaman %100 tamamen ortadan kaldırılamayabilir. Hemoroidoliz: Tarihçe Yaygın düşüncenin aksine elektrik galvanik yöntemi yeni değildir, ilk defa 1867 de uygulanmıştır. Dr. Baker in 1892 yılında Milwaukee Medical Society nin huzurunda okuduğu Hemoroidlerin elektrikle tedavisi başlıklı bir makalede açıkladığı yöntemin çok fazla ilgi görmemesine çok şaşırmış bulunmaktayız. Baker in çalışması belirli yerlerde uyarlanmıştır fakat hatalı teknikten ve kimyasal etkinin bilinmemesinden dolayı çok fazla uygulanmamıştır. 1899 yılında Chicago lu bir doktor bu yöntemi kullanmaya ve başarısız olana kadar yöntem görmüyoruz. Elektrikli iğne yada elektrotla galvanik akım başarısız sonuçlar ile çok sayıda doktor tarafından kullanılmıştır. Ogden hatalı bir yöntem değil fakat uygulama şekli başarısız ve ayrıntılara çok fazla dikkat edilmiyor demiştir. Şüphesiz ki ilk galvanik akım deneyicilerinin hemoroid tedavisi için akımı başarılı şekilde kullanamamasının nedeni çok iyi tasarlanmamış elektrottu. 1934 yılında Dr. Wilbur Keesey negatif galvanizm ile hemoroidlerin ortadan kaldırılması isimli bir bilimsel inceleme yayımlamıştır. Eserinde hemoroidoliz işlemi için kullanılması gereken doğru teknik ve ekipmandan bahseder. Hemoroidolisis, tıp topluluğu tarafından çok fazla kabul görmemişti. Tedaviyi uygulamaya harcanan zaman ve tedavi yöntemleri ile ilgili bilgi olmaması popülaritesinin azalmasına dair ana nedenlerdi. Galvanik akım sadece ABD gibi alternatif akımın olduğu yerde kullanılırsa, akım tedariki için döner konverter, motor jeneratörü yada kimyasal depolama bataryası gereklidir. Bazı doktorlar elektrik galvanik jeneratörler almış, fakat nasıl kullanacaklarını bilmedikleri için nasıl kullanılacağını öğrenmeden atmıştır. İlk operatörlerin yaşadığı bir sorun da jeneratörün ayarlarını değiştirememeleri ve bir elde spekulumu tutmaları ve diğer elde de iğneyi tutmaları gerektiği için asistan yardımına ihtiyaç duymaları idi. Günümüzde galvanik ekipman teknolojisindeki önemli gelişmeler ve medikal bilgiler ile negatif galvanik hemoroidolisis oldukça kabul görmeye başlamıştır. Yıllar geçtikte elektrikli galvanik üreten ekipmanda önemli iyileştirmeler yapılmıştır. Son yıllarda doktorlar için hükümet FDA onaylı hemoroidolisis ekipmanları üretilmeye başlanmıştır. Hemoroidolisis : Teknik
Bu bölümde açıklanan bugün kullanılan yöntem Keesey tarafından yeterince açıklanmıştır. Ogden & Stanton tarafından yapılan bazı küçük değişiklikler haricinde burada açıklanan yöntem kırk yıl boyunca çok az değişmiştir. Ortalama vakanın bağırsakların boşaltılmasından ve hazırlık niteliğinde temizlik anemasından başka preoperatif işleme ihtiyacı yoktur. Mevcut komplikasyonlar en iyi ameliyat öncesi tedavi edilir. İlk olarak fisürler, ülserler, perirektal abseler yada fistulalar ortadan kaldırılmalıdır. Yaygın şekilde hemoroidle ilişkili olan protitis ve kolitis ilk önce tedavi edilmelidir. Spekulum dentat hattın üstüne tam uzunluğunca yerleştirilir ve en üstteki hemoroid görülene kadar slayt çekilir. Hasta ıkındığı zaman hafif spekulum rotasyonu ile hemoroidin tamamı açığa çıkacaktır. İç hemoroide iğne elektrodu yerleştirilir. Gerçek hemoroidal dokuda duyu siniri yoktur bu da iğnenin acısız yerleştirilmesine imkan tanır. Gerçek hemoroid dokusu en sıklıkla mukoz membranda erozyon yada yarılma ile ortaya çıkan submukoz dokunun parlak kırmızı rengi ile nitelendirilir. Mukoz membran tümörle bir bütünse görünümü koyu morumsu olacaktır. İğne parlak kırmızı submukoz dokunun göründüğü yerlere yerleştirilmelidir. Normal mukoz membranı soluk, pembe, şeffaf görünüm ile nitelendirilir ve elektrotla dokunulmamalıdır. Ağrı ve iyi sonuç görüş açısına göre başarılı bir tedavi için iğne ucunun damarın lümeninde olması gerekir. Hasta yanma hissinden şikayet ediyor ise tekniğin uygun olmadığına dair en iyi yol gösteren öğedir. Tüm vakalarda anesteziden kaçınılmalıdır çünkü bizi bu indeksten mahrum bırakır. Akım aşamalı olarak açılır, hastanın toleransına göre akımı 5 ila 15 miliampere çıkarmak için iki ila üç dakika gerekir. Ogden hemoroidin %1- novocaine ile enjekte edilebileceğini böylece tam ve farklı görülebileceğini ileri sürer. Hidrojen gazı üretiminin enjeksiyon kullanıldığı zaman çok daha fazla olacağını düşünmektedir. Fakat bize novocaine enjeksiyonunun dokuları uyuşturduğunu ve sonuç olarak hastanın elektrodu mukoz membrana mı uygulayıp uygulamadığınızı belirlemede size yol gösteremeyeceğini veya yardımcı olamayacağını ve sonuç olarak yapı hakkında anatomik ve patolojik bilgilere güvenmek zorunda kalacağınızı hatırlatırız. İğne elektrodu her zaman akım açılmadan önce takılmalı ve tedavi sona erdiği zaman elektrot çekilmeden önce akım yavaşça kapatılmalıdır. Bu kuralların ihlal edilmesi tabi ki de kaçınılması gereken ani şoka neden olacaktır. Maksimum akım toleransı dokuda renk değişikliği meydana gelene kadar devam ettirilir. İlk olarak mukoza altında hafif renkli kabarcıklar görülür daha sonra renk koyu kırmızıya dönüşür ve bazı durumlarda neredeyse siyah olur. Tedavi bu noktada sonlandırılır, tüm işlem 10 ila 12 dakika arasında sürer. Akım yavaşça kapatılır ve iğne çekilir. Galvanik akımı açarken hastanın şoka girmesini engellemek için yavaşça açınız. Akımı kapatırken de aynı kurala uyulmalıdır. Elektrodu hemoroidden akımı kapatana kadar çıkarmayın. Eğer hasta acı yada rahatsızlık duyarsa bunun nedeni akımın çok hızlı arttırılması yada düşürülmesi olabilir. Amperaj düşük tutulursa ve tedavi süresi uzatılırsa daha iyi sonuçlar elde edilir, 10 miliamperden yükseğini kullanmayın fakat işlemi tam 15 dakika boyunca uygulayın." Hemoroid büyük ise birincisine dörtte bir yada 1.27 cm mesafeden bir yada iki ek yapılır ve işlem tekrarlanır. Fakat birinciden sonraki tüm deliklerde akım sadece beş dakika uygulanır çünkü çok kısa bir süre sonra renk solması görülür. Başarılı tedavinin kanıtı,boyutuna bağlı olarak her kütle (pake) için gerekli sayıdaki ilave tedaviler ile, hemoroidal kütlede (pakede) tam bir renk değişimi ile sağlanmış olur. Hastanın yorulmasını veya sinirlenmesini engellemek için tek seansta birden fazla hemoroid tedavi edilmez. Geçici sinirlilik ve heyecan hali tedavi sırasında genel konuşma ile kontrol edilebilir. Yanma acısı yakınması önemlidir fakat baskıdan kaynaklanan diğer hisler çok önemli değildir. Tedaviler üç günde bir uygulanır ortalama vakanın tüm hemoroidlerden tamamen kurtulması için yaklaşık altı tedaviye ihtiyacı vardır. Tedaviyi takiben yaklaşık on iki saat boyunca tuhaf tokluk hissi haricinde acı veren bir reaksiyon yoktur. Derinlemesine bir tedavi uygulanırsa, prolapse doku rektum içinde iyice geri çekilir ve onunla gevşek, fazlalık perianal deri katları yukarı taşır. Bu dinamik sonuç uzun süre sarkan hemoroid sıkıntısı çeken hastaları daima etkiler.
Hemoroid hızlı bir değişimden geçer, mukoza 7 ila 10 gün içinde normal durumuna döner. Eğer hemoroid tamamen ortadan kaldırılmaz ise yetersiz akım kullanılmıştır. Bu durumda daha kısa süreli ikinci bir tedavi (5 dakika) uygulanmalıdır. Hasta hiçbir zaman rekumbent pozisyonunda olmamalıdır. Her tedaviyi takiben az miktarda yüzde bir oranında Nupercaine merhem rektum lümenine enjekte edilir. Başka post operatif tedavi gerekli değildir çünkü sonraki etkiler ihmal edilebilir. Genellikle ilk tedaviden sonra kanama, ağrı ve protrüsyon sona erer, tüm semptomlar hemen hafifler. Hemoroidolisis: Negatif Ve Pozitif Galvanizmin Spesifik Biyo ffziksel Etkileri Hemoroidolisis işleminin yazarları, kullanılması gereken akımın türü ile ilgili genellikle aynı fikirde değildir. Bacon, Nesselrod ve Stanton hemoroide yerleştirilen negatif kutup olan büyük bir elektrod dan küçük pozitif kutup iğnesine iki yönlü düzgün akım geçişini savunur. Fakat Ogden ve Keesey ise küçük iğne elektrodun negatif kutup olması ile tam aksini savunur. Stanton benim bildiğim hem negatif hem de pozitif akımın etkin bir şekilde kullanılabileceğini iddia eden tek yazardır. Hemoroid tedavisi için pozitif galvanizmin en iyisi olduğunu belirtir. Hemoroid harici gelişmeleri tedavi ederken negatif kutup kullanılır. Dr. Stanton negatif galvanik akımın hem sesil hem de pedinkülat neoplastik gelişmelerin ve papilomların ortadan kaldırılması için negatif galvanik akımın kullanılması gerektiğini ileri sürer. Pozitif galvanik teknik kullanıldığı zaman iğne elektrotu hasarı meydana gelebilir. Pozitif galvanizm çelik iğnenin parçalanmasına ve dokunun renginin değişmesine neden olur. Hemoroid tedavisinde tabi ki de renk değişikliği fark yaratmayacaktır. Çelik iğnelerin erozyonundan dolayı ucun aşınma ve dokuda kaybolma tehlikesi söz konusudur bundan dolayı her çelik iğne bir kere kullanılır ve atılır. Erozyondan kaçınmak için altın iğne (yada platin iridyum) kullanılır, bu iğneler parçalanmaz." Negatif galvanik teknik kullanıldığı zaman daha çok yukarıda belirtilen fizyolojik elektro termal özelliklerdense hidrojen gazı üretiminden endişe duyulur. Hemoroidin içine verilen ve kanın su içeriği ile temas eden galvanik akım organize yapıyı ve hemoroidin kapiller dolaşımını ortadan kaldıran hidrojen gazı üretir. Bu da ilk olarak sıvılaşmaya daha sonra da hemoroidin sertleşmesine neden olur." Gerçek olarak hemoroidin yok edilişi absorpsiyon ile tamamlanır, küçük ise basit bir yaradaki gibi sağlanır ve büyük, ince duvarlı tedavi edilmiş bir hemoroid ise tromboze parçaların rektuma boşalmasına neden olarak delinir. Bunu takiben alttaki doku katmanlarının büzülmesi ile hemostaz sağlanır,ağrı hissedilmez ve parçalar çabuk iyileşir. Negatif galvanizmin kütle duvarı yerine kütlenin sıvı içeriği üzerindeki kimyasal etkisinden dolayı diğer yöntemlere göre önemli bir avantajı vardır.bu da yok edildikten sonra kalan normal mukoz membranı esnekliğidir. Hemoroidlere uygulandığı zaman negatif kutup ilk önce hidrolitik ayrışma ve daha sonra ise doku büzülmeye neden olur. 1866 da Althaus negatif galvanik iğnenin elektrolitik etkisinden dolayı hayvan yapılarındaki değişiklikleri mikroskobik olarak gözlemlemiştir. Dokuların önemli derecede büzülmüş(çekilmiş) olduğunu ve inflamasyon, iltihaplanma yada değişim olmadığını görmüştür. Kan damarlarına akım uygulandığı zaman kanın ayrılmasından ve ince tabakalardan yapılmış fibrin birikiminden dolayı solid sinirler haline dönüşmüştür. Bundan dolayı akımın dokuyu daraltmak ve parçalamak ve cerrahi amaçlar için kan damarlarını ortadan kaldırmak için güvenli ve başarılı bir şekilde uygulanabileceği belirlenmiştir. Hemoroidoliz: Negatif Galvanik Hemoroidolisis Ve Sklerozan Çözelti Karşılaştırması Burada verilen köpek dokusu deneyinde Anderson 1. 10 dakika 15 ma da negatif galvanizm ve 2. Yağda %5 fenolden 1 ml enjeksiyon uygulamasından on iki saat sonra köpek rektal dokusundaki farkları mikroskobik olarak incelemiştir.
Köpek dokusu deneyi Negatif Galvanizme Karşı Sklerozan Çözelti Sklerozan çözelti enjeksiyonundan 12 saat sonra köpek rektal dokusunun mikroskobik gözlemi: esnekliğini kaybeden ve sert tahta gibi görünüm sunan büzülmüş bozulmuş mukoz membranını ortaya çıkarmıştır. Önemli derecede muskularis mukozanın sertleşmesi, Goblet hücrelerinin büzülmesi vardır. Anderson bu değişikliklerin dokuların yarayı onarma çabalarını temsil ettiği sonucuna ulaşmıştır. Negatif galvanik akım uygulamasından 12 saat sonra yapılan mikroskobik köpek rektal doku gözleminde konnektif doku ve vasküler elemanların tam imhası ile kas liflerinin bütünlüğü görülmüştür. hücre içi protein olmaması ile tam doku parçalanması da kanıtlanmıştır. Tromboze kapiler duvar ve intra müsküler bez kalınlaşması da vardır. Yüzey membranı ise düzgün bir görünüme sahiptir. Enjeksiyon yönteminin gerekçesi inflamatuvar sklerozal reaksiyona dayanır. Negatif galvanik akım kimyasal etki hemoroidal duvar yerine sıvı (Hemoroidal) kütle içeriğinde görüldüğü için bu gibi inflamatuvar sklerozal etkiye neden olmaz. Her tekniğin savunucuları kendi yöntemlerinin en etkin yöntem olduğunu ileri sürerler. Hemoroidolisis Elektrod Yapısı Aktif iğne elektrotu en önemli faktördür çünkü dokudan hidrojen kaçışını engellerken ve operatif alanın net şekilde görülmesini sağlarken hemoroidin içine akım vermelidir. İki amaç ile dikkatlice yapılmalıdır. Bu amaçlardan ilki hemoroidin içine akım verilmesinden emin olunması ve ikincisi ise hemoroidin içinden elektrikle üretilen hidrojen gazlarının kaçışının engellenmesidir. Şüphesiz ki bu fonksiyonları yerine getirecek bir elektrotun olmaması eski galvanik akım deneycilerinin hemoroid tedavisi için akımı başarılı şekilde kullanamamasının nedenidir. Eski galvanik üretme ekipmanının iğne üreticileri elektrot iğnesinin tabanında cam boncuk kullanmıştır. Günümüzdeki galvanik iğne üreticileri ise hidrojen gazının kaçmasını engelleyecek şekilde iğne tabanında lastik yada plastik contalı konik kullanmaktadır. Bu elektrotu yerleştirdikten sonra iğne ve doku arasında meydana gelebilecek açıklıkları görebilmek için daha geniş bir alan sağlar. Bu yüzey açıklıkları kapatır ve hidrojen gazının çıkmasını engeller. Elektrotun hiçbir koşul altında hemoroidden geçmemesi ve karşı tarafı delmemesi gerektiği için günümüzde elektrot uçlarının uzunluğu kısaltılmıştır. Bugün kullanılan tipik hemoroidoliz elektrotu tek bir sapa bağlı ikiz paralel iğne setidir. Her iki iğne uca kadar izole edilir çapı 1/8, uzunluk ise yaklaşık 5 inç tir ve tamamen aynı şekilde işlev sergiler. İki iğne arasında 3 mm inç lik açıklık bırakacak şekilde çift iğne kullanılmasının sebebi, tek iğnenin yerine daha büyük doku alanını etkileyecek olmasıdır. Her iki iğne tek iğne olarak işlev görür ve tedavi sırasında aynı anda hemoroide yerleştirilir. Hemoroidleri büzecek şekilde faaliyet göstermesine rağmen galvanizm ve bakır sülfat çözeltisi ile birlikte deri kaplı bakır elektrot kombinasyonu kullanımı yavaş ve zorlu bir çalışmaya neden olur. Bu
yöntemin değerli olmasına rağmen zaman alıcıdır ve elde edilen sonuçlar diğer yöntemlerle elde edilen sonuçlardan daha iyi değildir. Hemoroidolisis: Dezavantajlar 1. Dış hemoroidler hemoroidolisis ile tedavi edilemez. 2. Her uygulama için gerekli olan karşılaştırmalı süre itiraz konusu olmuştur. 3. Tekniğin doğru uygulanmasına bağlı şikayetler gelmiştir, işlem operatörün iğneyi sürekli desteklemesi gerektiği için çok yorucudur. 4. Bu yazar negatif galvanik hemoroidolisis tedavileri uyguladığı 3.evre hemoroidi olan (sağ lateral) 34 yaşındaki bir erkek hastada anorektal fistül gelişimi gözlemlemiştir. Bu hastada önceki proktolojik muayenede abse bulgusu yada semptomları vardı. Fakat negatif galvanizmin direk sorumlu olup olmadığı kesin değildir. Hemoroidoliz: Avantajlar 1. Hemoroidolisis işlemi asla hastada tolere edilebilen rahatsızlık hissinden fazlasına neden olmaz. 2. Hemoroidolisis de ameliyatın aksine anestezi gerekmez. 3. Hemoroidolisisi takiben hemoraj nadiren meydana gelir. 4. Hemoroidolisis takiben enfeksiyon nadiren meydana gelir. Yöntemin kendisi sterilize eder. 5. Hemoroidolisis takiben sekel ve komplikasyonlar literatürde bildirilmemiştir. 6. Hemoroidolisis takiben mortalite hiç bildirilmemiştir. 7. Hemoroidolisis den sonra nüks oranı seçilen vakalarda %1 den daha azdır. Kalan mukoza normal mukoz membranın asıl esnekliğini ve skar doku oluşumu olmadan tonunu korumasına rağmen yok edilir. 8. Hemoroidolisis tedavisi alan hastanın işten izin almasına gerek olmaz. 9. Hemoroidolisis de genellikle cerrahi prosedürlerde olduğu gibi tedaviden önce, tedavi sırasında yada daha sonra beslenme konusunda hiçbir kısıtlama söz konusu değildir. 10. Hemoroidolisis ile hemoroid tedavisi uzman hekimler için büyük bir alan sunar. Hemoroidlerin çoğunluğu bu gibi tedaviye yatkındır. 11. Hemoroidolisis etkin ve ağrısız yoketme yöntemidir. Teknik nispeten basittir. Bugün pek çok hasta doktorların uygulaması gereken ayakta tedavi ister. 12. 13. Hemoroidler için hemoroidolisis tedavisi yeni değildir fakat bu teknik bilimsel açıdan büyük ölçüde gelişmiştir. 14. Bu işlem için özel pre-operatif yada post-operatif tedavi gerekmez. 15. Hemoroidolisisin diğer tedavi yöntemleri ile karşılaştırmasında ciddi komplikasyonlar olmamasından ve fizyolojik sonuçlardan dolayı seçilen bir yöntem olduğu görülmüştür. Alternatif Elektro Medikal Akım Alternatif Elektro Medikal Akım: Temel bilgiler Yüksek frekanslı akım alternatif akımdır, kutupluluk yoktur, pozitif ve negatif kutuplar yoktur, yüksek frekanslı akım terminalleri aynıdır. Elektrik servisi şirketinin sağladığı düzenli servis akımı genellikle 60 devirdir, alternatif akım ve 110 ila 120 volt arasındadır, 60 devir saniyede 120 kutupluluk alterasyonu anlamına gelir. Bu oran alçak yada yavaş frekans olarak görülür. Bu yavaş oskilasyon hızı bu akımı terapötik olandan daha letal hale getirir. Vücuda uygulandığında bu akım değişikliklerinden kaynaklanan şoka tolere edilemez ve hemen öldürür. Terapötik alternatif akımlar saniyede 100,000 alterasyondan yukarı çıkarak yüksek frekansa sahiptir. Alternatif elektrik akımı dalga şekli genellikle oskilograf yada oskiloskopta gösterildiği gibi görsel görünümü belirtir. Akım yönünü birkaç defadan saniyede milyonlarca defa çevirerek akım dalga şeklini teşkil eden dalgalı bir çizgiyi izler. Mümkün olduğu zaman alternatif akım elektroterapinin ilkelerinin açıklanmasına yardımcı olmak için mümkün olduğu zaman bu dalga biçimlerinin resimlerini göstereceğiz.
Alternatif elektromedikal akım: Dalga biçimi analizi Bu bölümde açıklanan dalga biçimi analizi Otto tarafından Minör Elektrocerrahi Prensipleri kitabında yeterli şekilde açıklanmıştır. En eski ve en basit yüksek frekanslı alternatif akım jeneratörlerinde kıvılcım aralığında kondansatör boşaltma ilkesinden yararlanılmıştır. Bu tip oskilatör sönümlü dalga şeklini üretir yani her kondansatör boşaltımı ile oskilasyon serileri oluşturulur en yüksek olan birinci voltaj tepesi ve daha sonraki serinin oskilasyonunda voltaj sıfıra doğru azalır. Bu dalga biçimindeki her oskilasyon serisine dalga treni denir ve dalga trenleri arasında farklı voltaj yok ayrımları olmadığını göreceksiniz. Oldukça sönümlü dalgabiçimi Fulgurasyon, Koagülasyon & Desikasyon için kullanılır Oldukça sönümlü dalga biçimine sahip yüksek frekanslı akım koagülasyon, desikasyon(kurutma) ve fulgurasyon için idealdir. En kesin sonuçlar ile en fazla doğruluğa ve uygulamaya sahip en çok güvenilir hemostazı sunar. DeForest tarafından vakum borulu oskilatörün icadı ile yeni yüksek frekanslı farklı akım dalga biçimi elde edilmiştir. Vakum borulu oskilatör eşit voltaj ile ve kesinti olmadan sürekli dalga oskilasyonları üretebilmiştir. Sönümsüz dalga biçimi Tıbbi & Cerrahi Diyatermi İçin Kullanılır Bu akım oskiloskopta sönümsüz dalga biçimi ve dokularda tamamen yeni bir etki meydana getirmiştir eşit yada neredeyse eşit büyüklükte bi-terminal elektrotlar kullanıldığı zaman akım yoğunluğu hücre imhasına neden olacak konsantrasyon olmadan ve tıbbi diyatermi için yeterli sıcaklık artışları ile müdahale eden doku içinde oldukça düzgün şekilde yayılır. Tıbbi diyatermin ısıyı dokuya işleyebilme kapasitesinden pek çok terapötik kullanımda yararlanılır. Sönümsüz dalga biçimi akımı aktiv elektrotta toplandığı zaman keser. Oldukça farklı büyüklüklerde biterminal elektrotlar kullanıldığı zaman akım yoğunluğu hücre imhasına neden olabilecek aktif elektrotta ısı konsantrasyonu ile cerrahi diyatermi için yeterli sıcaklık artışı ile dokuda eşit olmayan şekilde dağılır. Aktif elektrotta toplu olan bu sürekli dalga oskilasyonları o kadar çabuk şekilde yoğun ısı meydana getirir ki hücreler uçar (patlar) bu da elektrot taşınırsa insizyona yada sabit tutulursa deliğe neden olur. Neredeyse dehidrasyon yada homeostatik etkiden tamamen muaftır ve faydası sınırlıdır bundan dolayı sadece vasküler olmayan alanlarda kesilir. Cerrahi diyatermi modern cerrahlar tarafından kullanılmamaktadır çünkü skalpele göre avantajlı gibi görünmemektedir. Orta Derecede Sönümlü Dalga Biçimi
Hemostaz İle Kesim İçin Kullanılır Fizikçi Dr. Bovie dalga trenlerinin etkili kesim için fakat istenilen dehidrasyon yada hemostatik etkiyi korumak için yeterli sönümleme ile yeteri kadar birbirine yakın yerleştirildiği makul ölçüde sönümlü oskile eden akım üretebilmiştir. Yıllarca arındırılan bu akım hala tüm Bovie markalı (ve diğer elektrocerrahi) ünitelerinin tipik kesme akımıdır. Yukarıda verilen bilgilere göre iki farklı yüksek frekans akım tipinin başarılı elektrocerrahi için esas olduğu açıktır. Bunlar standart hastane elektrocerrahi cihazlarının sağladığı akımlardır. Bunlar 1. Orta derecede sönümlü dalga biçimi akımı ve 2. Oldukça sönümlü dalga biçimi akımıdır. Bu akımların kullanılmasından kaynaklanan dört cerrahi etki aşağıdaki gibidir: 1) Fulgurasyon (elektro flambaj) 2) Desikasyon (elektro desikasyon) 3) Koagülasyon (Elektro koagülasyon) 4) Hemostaz ile kesme (elektro seksiyon) Alternatif Akım Elektro Terapisi Alternatif Akım: Fulgurasyon Mono-terminal yüksek frekanslı akım uygulaması elektro cerrahide kullanılmaktadır. Akım hasta toprağa akımı çekmek için yeterli kapasitansı temsil ettiği için uçlu aktif elektrottan akacaktır. Elektrot doku yüzeyinden hafif uzaklaştırılırsa, ortaya çıkan kıvılcımlanmanın neden olduğu yüzeysel kurutma etkisine fulgurasyon denir. Fulgurasyon Yüksek frekanslı elektrik akımı - Elektrik kıvılcımı ile doku imhası - Monoterminal yada biterminal iğne elektrodu Fulgurasyon yaygın olarak en yüzeysel etki ile mono terminal bir tekniktir. Fulgarasyon daha işleyen dehidrasyon meydana getirmek için elektro koagülasyon uygulaması için ve bununla bağlantılı olarak kolaylık açısından bi terminal teknik olabilir. Doğru fulgurasyon tekniği için dokuya temas etmeyin. İğneyi dokudan bir yada iki milimetre uzakta tutun, akımın tedavi edilen yüzeyde kıvılcım oluşturmasına imkan tanıyın. Fulgurasyon yada desikasyon tekniklerini kullanırken daha fazla akım kullanma gerekliliği daha az etki sağlayacaktır çünkü yüzey çabuk kuruyacak ve karbonlaşacak, dokuda elektro kömürleşme meydana gelecek bu da alttaki yapıya akım penetrasyonuna karşı izolasyon katı oluşturacaktır. Stewart (s.246 Stewart) havada kısa kıvılcım atlaması ile fulgurasyonun tek başına küçük hemoroid tedavisinde kullanıldığını ifade eder.
Alternatif Akım: Desikasyon Desikasyon her zaman mono terminal bir tekniktir yani farklı elektrot kaplama kullanılmaz. Tabi ki de bu yüksek yada derin gelişimlerde etkinliğini sınırlandırır. Desikasyon için elektrocerrahi cihazın koagüle edici akımı kullanılır, iğne doku yada takılan uçla temasta tutulur. Elektro desikasyon - Yüksek frekanslı elektrik akımı - Doku dehidrasyonu - Monoterminal iğne elektrodu Dış hemoroidlerin tedavisinde Clark normal teknikteki primer skalpel insizyonla aynı şekilde hemoroid boyunca bir hattı kurutur. Daha sonra iğne pıhtıya yerleştirilir ve damar ortadan kaldırılır. Hemoroid hemoraj olmadan yada pıhtı alınmadan oyulur. Yeterli aneztesi uygulandıktan sonra iç hemoroidlerin tedavisi için her hemoroid forseps ile tutulur ve kas lifleri yönünde tabanında kenetlenir, iğne takılır ve büyüme ortadan kaldırılır. Elektro desikasyon ile hemoroid tedavisi için normal teknik yüksek voltajlı terminale bağlı iğne uçlu elektrodun uygulanmasından oluşur, ya hemoroide (desikasyon) yada yüzeyden kıvılcım mesafesinde (Fulgurasyon). Daha sonra büyük hemoroidlerde düşünülmesi gereken penetrasyon derinliğine ve akım şiddetine bağlı olarak kurutma, çekme ve sıyırma meydana gelir. Elektro desikasyon diğer ano rektal patoloji ile komplike olan veya gelişmiş hemoroid vakalarında kullanılmamalıdır. Alternatif akım: koagülasyon Elektro koagülasyon tekniği her zaman bi-terminaldir. Nötr bir levha yada özel bi-terminal elektrod kullanılır. Koagülasyon desikasyondan daha fazla doku nekrozu üretme eğilimi sergiler ve yıkıcı etkileri kendi dehidrasyonu ile çabuk sınırlandırılmaz. Bu akım genellikle nispeten büyük yada derin büyümelerin tedavisi için gerekli veya avantajlıdır. Elektro Koagülasyon Yüksek Frekanslı Elektrik Akımı - Doku koagülasyonu - Biterminal iğne elektrodu
Elektrotun etrafındaki koagülasyon miktarı 1. Akım miktarına ve 2. Uygulama süresine bağlıdır. Bu ikisinden süre daha önemli bir faktördür. Kısa bir süre ağır akım daha uzun bir süre daha az güce göre daha büyük doku kütlesini koagüle etmez. Bunun nedeni alçak akımla aktif elektrodla temas eden dokuların hızlı kurumamasıdır böylece akımın daha uzun süre uygulanmasına ve koagülasyonun daha derinde gerçekleşmesine imkan tanır. Daha büyük akım ile doku dehidrasyonu akım akışına yüksek direnç gösterilecek şekilde hızlı meydana gelir böylece akımın gücünü azaltır ve koagülasyonun gerçekleşebileceği derinliği sınırlar. Koagülasyon iğnesi birkaç yıldır kullanılmakta ve kesmek yerine hemoroidi çözen ve acısız olan belirli gizli yöntemlerin olduğunu ileri sürenler tarafından yaygın şekilde kullanılır. Hemoroid elektro koagülasyonu aktif elektrod olarak tek uçlu elektrod ile yapılabilir. Bazı yazarlar hemoroidlerin koagülasyon yapılmadan önce sıvı çözeltisi ile şişirilebileceğini savunur. Bu işlemde elektrod hemoroidin derinine batırılır. Akım ayak anahtarı ile kontrol edilir ve gücü ve süresi operatörün geçmiş tecrübelerine göre belirlenir. Neofit önceden et sinirleri ile denenmelidir. Açıkçası akım penetrasyonun derinliğini kontrol etmek zordur. Bi -terminal klamp yönteminin tekniği normal klamp ve koter operasyonunda olduğu gibi bağırsağa paralel olarak katın serbestçe ve sıkıca kavranmasından oluşur. Akım ayak anahtarı ile yukarıda açıklandığı şekilde kontrol edilir. Tüm kat tabanını koagüle etmek için yeterli akım kullanılır. Teorik olarak istenilen koagülasyon derecesi dokunun açık griye dönmesi ile belirlenir, doku klampın ağzı arasında görülemez. Klampın üstündeki kat bölümü keserek alınır. Dönüşümlü olarak her hemoroid alınır ve rektuma küçük petrolatum gazlı bez parçası yerleştirilir. Klampın ağzına asla deri dahil edilmemelidir. Alternatif Akım: Kesme Alternatif elektro cerrahi akımları bölümünde açıklandığı gibi kesim akımı dalga biçimleri koagülan akımın dalga biçimlerinden oldukça farklıdır. Etkisi dokuları ayıran elektrot yolunda hücreleri patlatmasıdır. Elektrod ısısı yüzeylerden vasküler sızıntıyı engelleyen ve ufak damarları kaplayan ayrılmış kenarlarda sığ dehidrasyon bölgesi yaratır. Kesim ile hemostaz derecesi direk olarak dehidrasyonun derinliği ile orantılıdır ve kesim hızı, elektrod kenarı kalınlığı ve kullanılan güç miktarı ile değişir. Yara kenarları için kesime en fazla hemostaz miktarı ile en büyük dehidrasyon elektrot kenarı kalın, kesim yavaş ve güç az olduğu zaman meydana gelir. Elektro Seksiyon Yüksek Frekanslı Elektrik Akımı - Dokunun kesilmesi - Biterminal iğne elektrodu Kesme akımını kullanarak elektro cerrahi alet hemoroidal dokuyu kesmek ve çıkarmak için kullanılır. Gorsh a göre kesim akımı hemoroid türünün cerrahi tedavisinde kullanılmaz. Monograf kapsamı sadece hemoroidin paliatif tedavisi ile ilgili olduğu için hemoroidlerin ameliyat ile ortadan kaldırılması daha fazla açıklanacaktır. Alternatif Akım: Diyatermi Hemoroid tedavisinde ve diğer anorektal tedavilerde tıbbi diyatermin faydalı bir araç olduğu görülmüştür. Diyatermi sıklıkla hemoroid ile ilişkili zor tedavi edilen koksigodini, anal nevralji,
sfinkteralji yaşayan hastalar için önemli bir çaredir. Ayrıca gebeliği takiben dekonjestan hemoroid prosesine de yardımcı olduğu görülmüştür. Tıbbi diyatermin işlev sergilediği ilke şu şekildedir: sinirli ve müsküler tepkiyi engellemek için yeteri kadar yüksek frekansta alternatif akım ısı üretiminin haricinde başka bir etki olmadan canlı dokudan geçebilir. Bu ısı akım geçişine karşı gösterilen direncin direk sonucu olarak üretilir. Hemoroid ve diğer anorektal rahatsızlıkların tıbbi diyatermi ile tedavisi için anal kanala rektal prob yerleştirilir. Rektal prob küçükten orta büyüklüğe anal spekulum kadar büyük olmalıdır. Biterminal elektrotların bir tanesi bu prob tur ve diğer hasta toprak levhası elektrodu vücudun büyük yüzey alanını kapsayan düz bir ped dir. Eşit yada eşi de yakın büyüklükte biterminal elektrodlar kullanıldığı zaman akım yoğunluğu karışan doku arasında oldukça düzgün yayılır. İstisnai şekilde yüksek frekanslı akım kullanılır, saniyede 10 milyon çevrimden daha fazla. 1000 ila 1500 miliamperde akım akışı haftada iki kere yirmi ila otuz dakika boyunca devam ettirilmelidir. İzole elektrotlar kısa dalgalı diyatermi kullanıldığı zaman tercih edilebilir. 1940 larda diyatermi yaygın şekilde kullanılan bir cerrahi kesim aleti idi. Cerrahi diyatermi ilkesi biterminal elektrodlardan bir tanesi küçük bir iğne olduğu zaman ve diğer hasta toprak levhası elektrodu vücudun büyük bir bölümünü kapladığı zaman faaliyet gösterir. Düzgün elektrot boyutu iğne ucunda konsantre edilecek akım yoğunluğuna neden olur ve bundan dolayı etkili kesim aracı oluşturur. Günümüzde diyatermi artık doku elektro seksiyon için kesim aracı olarak kullanılmaktadır. Bunun nedeni sönümsüz dalga akımı olduğu için kısa dalga cerrahi diyatermi biriminden mevcut tek akımdır. Saniyede 10 milyon devirin üstünde ve cerrahi diyatermide kullanılan bu yüksek frekanslı dalgalar elektrot kolundan operatöre enerji transferi gerçekleştiği için ve bu da doğru kabul edilebilir güç kontrolü seviyesine ulaşılmasını gerçekten imkansız hale getirdiği için elektro cerrahi ameliyatı için uygun değildir. Alternatif Akım: Koterizasyon Modern koter akım geçtiği zaman ısınan yüksek elektrik direncine sahip tel gibi parçadan (filament) oluşan bir cihazdır. Gümüş, düz (kalem gibi) uca dokuya iletken ısı vermek için bu tel filamentte şekil verilir. Bu sıcak gümüş uç elektro cerrahi sırasında dokuyu yakmak (kesmek) için kullanılır. Reostat sıcaklığı kontrol eder. "Hemoroid tedavisinde ısı koterizasyonu eski zamanlardan beri kullanılmaktadır. İlk medikal yazılarda prolapse dokuları ortadan kaldırmak için ısıtılmış aletleri dokuya batırma tekniği olarak tanımlanır. Voillemeir 1875 de sıcak koterin anterior, posterior, sağ, sol olarak fakat direk hemoroide olmayarak dört alanda anus içindeki mukoz membrana uygulandığı linear koterizasyon yöntemini açıklamıştır. 1896 nın sonunda Gant koteri direk olarak genişlemiş hemoroidal damarlara uygulamıştır. İlk koterizasyondan elde edilen fayda üretilen sisatriksin kontraksiyonu idi. Elektrikli koter ekipmanı sol yıllarda gözden düşmüştür. Önemli sorunlardan bir tanesi yanma idi. Isıtma bobininin hizmet ömrü lamba ampulü, tost makinesi yada lehim demiri gibi telin akkor sıcaklığında tutulduğu diğer ekipmanlar kadar kesin değildir. Sonuç Hemoroidlerin elektrikle tedavisi geniş elektro fizyoloji alanını ve tekniği kapsayan bir konudur. Elektrik bilimi farklıdır ve proktolojiye uygulaması muazzam bir konudur. Nadiren proktolojik durumların tedavisinde elektrik modalitelerin genel kullanımı ile yaşandığı gibi tıpta evrimle karşılaşıyoruz. Hemoroidleri tedavi etmek için elektrik yöntemleri zamana dayanmış ve iyi belgelendirilmiştir. Son zamanlarda çok uluslu proktoloji klinikleri kurulmuş ve özellikle hemoroidlerin elektrikle tedavisi ile ilgilenmektedirler. Proktolojik muayenede uzman olan doktorlar için bu çalışmanın ebedi değeri paha biçilemez. Hemoroidlerin elektrikle tedavisi için gerekli olan ekipman piyasada bulunmaktadır ve nispeten ucuzdur. İlk defa tek hacimde toplu olan ekipmanın kullanımı için klinisyenin etiyoloji, tanı ve bilinen elektrikli modaliteleri kullanarak gerçekleştirilen hemoroid tedavisi dahil olmak üzere hemoroidler ile ilgili her şeyi bilmesi ve anlamış olması gerekir.
Bibliyografi Bacon, Harry E. Essentials of Proctology. Philadelphia Pennsylvania: J. B. Lippincott Company, 1943, p. 142. Bernhard, Jerome J., Personal interview on electrosurgical techniques. Phoenix, Arizona, January 4, 1988. Buie, Louis A. Practical Proctology. Philadelphia Pennsylvania: W. B. Saunders Company, 1938, p. 186. Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 26th ed. Philadelphia Pennsylvania: W. B. Saunders Company, 1981 Electrical Hemorrhoidolysis. Wheatridge, Colorado: Hemcure Inc., [n.d.]. Gorsch, R. V. "Proctologic Conditions", Chapter 32, Kovacs, Richard. Electrotherapy and light therapy. 5th ed. Philadelphia Pennsylvania: Lea & Febiger, 1945, pp. 569-578. "Help For Hemorrhoids?" Consumer Reports, Sept., 1986, pp. 578-580. Hemcure Treatment Procedure. Wheatridge, Colorado: Hemcure Inc., [n.d.]. Holt, Robert Lawrence. Hemorrhoids: A Cure & Preventative. Laguna Beach, CA.: California Health Publications, 1977, pp. 48-68. Hemorrhoids? We Have Good News, a Cure Without Pain. Wheatridge, Colorado: Hemcure Inc., [n.d.]. Keesey, Wilbur E. "Obliteration of Hemorrhoids with negative Galvanism," Archives of Physical Therapy, X-ray, and Radium, Sept. 1934; rpt. Chicago: Cook County Hospital Physical Therapy Dept., [n.d.], pp. 533-540. Kovacs, Richard. Electrotherapy and light therapy. 5th ed. Philadelphia Pennsylvania: Lea & Febiger, 1945, pp. 66-186. Muir, Wallace P. "The Post Cautery in Proctologic Surgery," Dover Street Clinic Review, May, 1941, pp. 83-86. Nesselrod, J. Peerman. Proctology in General Practice. Philadelphia Pennsylvania: W. B. Saunders Company, 1950, p. 80. Noll, Carlton M. Procto-Basics. Medicus Publications: 40 Broken Arrow Drive, Sedona Arizona 86336, 1978, pp. 45-50, 91-92. Norman, Daniel. A., and others. "Management of Hemorrhoidal Disease: An Effective, Safe, and Painless Outpatient Approach Utilizing D.C. Current." Gastrointestinal Endoscopy, April, 1987. (mimeographed) Norman, Daniel A., "Management of Hemorrhoidal Disease: An Effective, Safe, and Painless Outpatient Approach.", Paper #43, Milford, Massachusetts: Microvasive Inc., [n.d.]. Ogden, W. E. Hemorrhoid Treatment by Galvanism. Chicago: Reasearch Dept. at H. G. Fischer & Co., Inc. Physical Therapy Headquarters, [n.d.]., pp. 1-16. (mimeographed) Operating and Service Manual 733 & 733A Hyfrecator. El Monte, California: Birtcher Corporation, 1986, p. 38. Otto, John F., comp. and ed. Principles of Minor Electrosurgery. The Liebel-Flarsheim Co., 1957, pp. 6-11. Schapiro, Kenneth. Retrospective Patient Interview Study: Patient response to Electrical Hemorrhoidolysis. Wheatridge, Colorado: Hemcure Inc., 1986 Schrock, Theodure. "Diseases of the Anorectum," Gastrointestinal Diseases, M. Slessinger M.D. and J. S. Fordtran M.D.,: Philadelphia Pennsylvania: W. B. Saunders Company, 1983. (mimeographed) Shefrin, David K. Treating Hemorrhoids and Associated Rectal Disorders without a Hospital Surgical Operation. Phoenix, Arizona, [n.d.]. Shifrin, Dr. "Non-surgical Treatment of Hemorrhoids." Natural Health Directory, 1987, pp. 6, 15. Stanton, Frank D. Newer Concepts in Clinical Proctology. Clinton Massachusets: The Colonial Press Inc., 1958, pp. 146-153. Stewart, Harry Eaton. Physiotherapy Theory And Clinical Application. Paul B. Hoeber, Inc., New York, N.Y., 1935, p. 246. Ultroid the Complete Hemorrhoid Management System. Milford, Massachusetts: Microvasive Inc., [n.d.]. Websters New Collegiate Dictionary, Springfield, MA.: G. & C. Merriam Co., 1977, pp. 39, 1312.
Hazırlayan: RICK A. SHACKET, D.O. cerrahi anabilim dalı Proktoloji bölümü Hillside hastanesi 1940 El Cajon Blvd. San Diego, CA. 92104 Telif hakkı 1989, RICK A. SHACKET, D.O. Her hakkı saklıdır. Kitap telif hakkı ile korunur. Hiçbir bölüm herhangi şekilde yazarın yazılı izni olmadan çoğaltılamaz yada kopyalanamaz.