ÜNİTE 15 Hastane İnfeksiyonları (Nozokomiyal İnfeksiyonlar) Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Amaçlar Hastane infeksiyonlarının önemini ve nasıl oluştuğunu Hastane infeksiyonlarının oluşmasında hastanın, sağlık personelinin ve sağlık kurumunun rollerini En çok görülen hastane infeksiyonlarını Hastane infeksiyonlarını önlemek için neler yapılması gerektiğini öğrenmiş olacaksınız. İçindekiler Giriş Hastane infeksiyonlarının oluşumu En sık görülen hastane infeksiyonları Hastane infeksiyonlarının kontrolu Özet Değerlendirme soruları Yararlanılan Kaynaklar Öneriler Hastanede yatan hastalarda, hangi koşullarda infeksiyon gelişebileceğini düşünmeye çalışınız. Hastane infeksiyonlarını önlemek için alınabilecek tedbirleri araştırınız.
1. GİRİŞ Hastane infeksiyonu nedir? Herhangi bir nedenle hastaneye başvuran hastalarda, burada yattığı zaman süreci içinde, hastanedeyken meydana gelen (bulaşan veya gelişen) veya hastanede gelişmesine rağmen taburcu olduktan sonra ortaya çıkabilen infeksiyonlara Hastane infeksiyonu denir. Bu infeksiyonlar, hastanelerde bu amaca yönelik olarak alınan önlemlerin etkinliğine, hasta servislerinin niteliğine, hastaların durumuna ve ortamda bulunan mikropların nitelik ve virülanslarına göre tek tek olgular halinde veya küçük-büyük salgınlar şeklinde meydana gelebilirler. Hastane infeksiyonları, yataklı sağlık kurumlarındaki en büyük tehlikelerden biridir. En başta hastayı olmak üzere aileyi, sağlık kurumunu ve sağlık personelini yakından etkiler ve ilgilendirir. Hastanedeki yatış süresini uzattığı için önemli maddi kayıplara da neden olmaktadır. Tıptaki önemli gelişmelere rağmen hâlâ hastane infeksiyonlarının riski büyüktür ve istenmeyen sonuçlara neden olabilmektedir. Hastaneye yatan hastaların %10 kadarında hastane infeksiyonu geliştiği belirlenmiştir. Ayrıca bazı hastane infeksiyonları sonucu kaybedilen hastaların oranı da küçümsenemeyecek düzeydedir. 2. HASTANE İNFEKSİYONLARININ OLUŞUMU Hastane infeksiyonlarının oluşumunda pekçok faktör etkilidir. Bu etkileşimi daire şeklinde bir grafik ile ifade etmek mümkündür. Fizik çevr e KONAK Genetik yapı Sosyal çevre Şekil.1 : Hastane infeksiyonlarını etkileyen faktörler - 247 -
2.1. Konak (Hasta) Bir hastane infeksiyonunun gelişmesinde konağa yani hastaya ait özellikler önem taşır. Örneğin hastanın yaşı (iki uçta risk yüksek), esas hastalığının (hastaneye yatış nedeni olan hastalığının) şiddeti, immünite durumu, beslenme durumu, aldığı ilaçlar ve diğer tedaviler, travma, yanık, doğal direnç mekanizmalarının sağlıklı işleyip işlemediği gibi. 2.2. Biyolojik Çevre (Mikroplar) Biyolojik çevre, hastane infeksiyonlarına neden olan mikropları ifade eden bir terimdir. Bu mikroplar endojen veya eksojen kaynaklı olabilirler. Endojen kaynak dendiğinde hastanın kendi normal floralarındaki mikroplar anlatılmak istenmektedir. Hastanın kendi normal flora mikropları ise çoğunlukla vücut direnci düştüğünde infeksiyon oluşturabilmekte ve bunların önlenmesi de çok zor olmaktadır. Eksojen kaynak dendiğinde ise çoğunlukla sağlık personeli (özellikle elleri), kirli tıbbi araç-gereçler ve kirli hastane çevresindeki mikroplar kastedilmektedir. Bunlar "hastane florası" olarak da adlandırılırlar. Bir hastane ortamındaki mikropların (hastane florasının) özellikleri o hastanede izlenen hastalara yapılan tıbbi tedavi çeşitlerine, uygulanan antibiyotik politikasına, coğrafik konuma ve zamana göre değişim gösterebilir. Hastane patojenlerinin, hasta floralarına yerleşmesini (=kolonizasyonunu) etkileyen faktörler ise; normal flora dengesinin bozulması, hastanede yatış süresi, antibiyotik alıp almaması, invaziv tıbbi araç kullanımı ve hastanın yattığı klinik olarak ifade edilebilir. Hastane infeksiyonu yapan mikroplar, antimikrobik ilaçlara oldukça dirençli ve fırsatçı patojen özellikte mikroplardır. Bu nedenle inatçı, tedaviye cevap vermeyen infeksiyonlar yaparlar. Hastane infeksiyonu yapan başlıca bakteriler başta E.coli olmak üzere barsak bakterileri ve Staphylococcus aureus'tur. Ayrıca pek çok çeşit bakteri, virüs, mantar ve parazit hastane infeksiyonu etkeni olarak gösterilmiştir.? Hastane infeksiyonu yapan bakterilerin en önemli özelliği nedir? - 248 -
2.3. Fizik Çevre Hastane infeksiyonları konusu içinde fizik çevre deyince; Hastaya uygulanan tıbbi araç-gereçler (enjektör, sonda, kateter) Hasta veya daha da önemlisi sağlık personelinin elleri (el yıkama, eldiven kullanımı) Hasta çevresindeki ortam ve eşyalar ifade edilmek istenmektedir. Şimdi bunları sırasıyla, biraz daha açıklayarak inceleyelim. 2.3.1. Tıbbi Araç-Gereçler Hastalara tanı veya tedavi amacıyla uygulanan her çeşit tıbbi araç ve gereç (enjektör, sonda, kateter, endoskopi aletleri v.b.) hastane infeksiyonu riskini arttırır. Çünkü aletli girişimler konağın doğal direnç mekanizmaları örneğin deri ve mukoza bütünlüğünü bozar ve mikropların konağa girişini kolaylaştırırlar. Bu nedenle böyle işlemlerde sterilizasyona titizlikle uyulmalıdır. Ayrıca kullanılan aletin özelliği, kullanım süresi ve aletin bakımı, aleti veya işlemi uygulayan sağlık personelinin el yeteneği ve deneyimi infeksiyon ihtimalini önemli ölçüde etkiler. 2.3.2. El Temizliği ve El Yıkama Hastane infeksiyonlarının oluşmasında, tüm dünyada bu konuda çalışan uzmanlar tarafından en önemli faktör olarak gösterilen olay kişilerin el temizliğidir. El yıkama da en önemli önlemlerden biri olarak gösterilmektedir. Çünkü ellerde her çeşit mikrop yerleşlebilir, bulaşabilir ve kişiden kişiye (özellikle hasta-sağlık personeli arasında) kolayca taşınabilir. El yıkamanın hastane infeksiyonu oluşmasındaki önemi nedeniyle hasta-doktor-sağlık personeli için bir el yıkama klavuzu hazırlanmıştır. Ellerin su ve sabun ile en az 10 saniyede ovuşturularak yıkanması, eldeki mikropların önemli bir kısmını temizler. El yıkama olanağı yoksa çeşitli antiseptiklerle (alkol, klorheksidin v.b.) mikrop sayısı azaltılabilir. Ameliyat gibi özel durumlarda ise antimikrobik madde içeren sabunlar kullanılmalıdır. Eldiven kullanımı: Sağlık personeli, hastanın mukozalarına, deri bütünlüğü bozulmuş deri bölgelerine (kesi, çizik, yara, yanık v.b.), nemli ıslak vücut bölgelerine, ayrıca her türlü alet uygulamasında hastaya mutlaka steril eldiven giyerek dokunmalıdır. - 249 -
Sağlık kurumları için el yıkama klavuzu Hastaneye gelince ve ayrılırken Herhangi bir hastayla uzun ve yoğun bir temas öncesi ve sonrasında Hastaya aletli bir girişim yapmadan önce Hasta yaralarına dokunmadan önce ve sonra Özellikle duyarlı hastaların bakımından önce (yenidoğan bebekler, immünitesi düşük hastalar gibi) Kirli araçlara dokunduktan sonra (idrar ve dışkı kabları, sonda v.b.) Vücut çıkartılarına dokunulma sonrası (kan, idrar, balgam, dışkı v.b., özellikle tuvalet sonrası el yıkama çok önemli) Ellerin kirlenme ihtimalinin olduğu herhangi bir zaman Kişisel temizlik için herhangi bir zaman eller yıkanmalıdır.? Hastane infeksiyonlarının oluşmasında el yıkamanın rolü nedir? 2.3.3. Hasta Çevresindeki Ortam ve Eşyalar Hastanın içinde bulunduğu ortam, eşyalar, içecek ve yiyecekler ve hava mikrop içerebilir ve kişiler de bu çevre ile sürekli temas halindedirler. Ancak tüm bunların içinde hastane infeksiyonu açısından önemli olanlar su ve hava 'dır. Su deyince mikrop kaynağı olabilecek çeşitli su içeren ortamlar akla gelmelidir. Klimalar, buhar makinaları, dializ sıvıları, fizik tedavi tankları gibi. Bunlar sık sık kontrol edilmelidir. Hava, özellikle tüberküloz, su çiçeği ve mantar bulaştırabilmesi yönünden önemlidir. 2.4. Sosyal Çevre Hastane infeksiyonlarının oluşmasında insan faktörünü diğerlerinden ayırmak oldukça zordur. Ancak insan faktörü çok önemli boyutlara ulaşabilmektedir. Örneğin pekçok insan, aşırı kirlenmiş ve önemli derecede infeksiyon riski taşısa bile ellerini yıkamamaktadır. Kurallara ençok uyması gereken ve beklenen sağlık personeli bile, hastanelerde kurallara uymamakta, kendisinin de mikrop taşıyabileceğinin, hastaya bulaştırabileceğinin farkında bile olmamaktadırlar. Sağlık kurumlarında hasta ziyaretçileri de olumsuz davranışları ile infeksiyon riskini arttırabilmektedir. - 250 -
Bu nedenlerle sosyal davranışlar hastane infeksiyon riskini önemli ölçüde etkilemektedir. Hastane infeksiyonlarının önlenmesinde ve kontrolunda sağlık personelinin eğitilmesi, bilinçlendirilmesi çok önemlidir. Sağlık personelinin el yıkama, aseptik teknikler ve infeksiyon riskini azaltan önlemleri kullanma alışkanlığını kazanması gereklidir. Konu daha geniş açılı düşünülecek olduğunda ise tüm insanların kişisel temizlik alışkanlığı, özellikle el temizliğiel yıkama alışkanlığı kazanmasının önemi ortaya çıkmaktadır. Ayrıca ekonomik koşullar ve infeksiyon kontroluna ayrılacak payın da önemi vardır. 3. EN SIK GÖRÜLEN HASTANE İNFEKSİYONLARI İdrar yolu infeksiyonları Cerrahi yara infeksiyonları Pnömoniler Bakteriyemiler Bu dört infeksiyon tüm hastane infeksiyonlarının %80'ini oluşturur. 3.1. İdrar Yolu İnfeksiyonları En sık görülen hastane infeksiyonudur ve hastane infeksiyonlarının %40'ını oluşturur. İnfeksiyonun başlıca nedeni ürolojik araç (sonda, kateter, sistoskop v.b.) kullanımıdır. En sık görülen etken E. coli'dir. Sonda veya kateterin tipi, konulma şekli, kullanım süresi, aletin bakımı infeksiyon gelişimini etkiler. Özellikle kullanım süresinin uzun olması yüksek bir infeksiyon riski yaratır. İdrar yolu infeksiyonlarını azaltmak için aletler steril olmalı ve uygulamada aseptik tekniğe özen gösterilmeli, alet bakımı iyi yapılmalı ve kullanım süresi en aza indirilmelidir. Hastaneye yatan hastaların %10'una sonda takıldığı göz önüne alınırsa infeksiyon sıklığının nedeni anlaşılmış olur. 3.2. Cerrahi yara infeksiyonları Hastane infeksiyonları içinde hem ikinci sıklıkta görülmesi (%22'sini oluşturur) hem de hastanın durumunu ağırlaştırması yönüyle önemlidir. Cerrahi yaralarda en sık infeksiyon nedeni Staphylococcus aureus ve Gram (-) barsak bakterileridir. Cerrahide infeksiyonu önlemek için çok tedbir alınması gerekir. Hattâ cerrahi için yapılan tüm hazırlıklar bu amaca yöneliktir - 251 -
(Sterilizasyon, paketleme, depolama, özel giyim, havalandırma, cerrahi trafik ve yıllarca süren eğitim gibi.) Cerrahi yaraların temiz, temiz-kontamine, kontamine ve kirli-infekte olması yara infeksiyonu gelişmesinde önemli kriterlerdir. Ayrıca hastanın ameliyat öncesi hastaneye yatma zamanı, ameliyat öncesi hazırlık (banyo yapılması), ameliyat bölgesinin traşlanması ve temizlenmesi, cerrahın el fırçalaması, antiseptik kullanımı, ameliyathane ortamı, ameliyat süresi, ameliyat tekniği, yaranın kapatılma şekillerinin cerrahi yara infeksiyonları gelişmesiyle yakından ilişkileri vardır. 3.3. Pnömoniler Görülme oranı düşük olmakla birlikte en tehlikelisidir (%15'ini oluşturur). Bakteriler en önemli etkendir. %80'inde gram negatif bakteriler etken olup Pseudomonas, Klebsiella ve E.coli ilk sıraları alırlar. Staph.-aureus en sık Gram pozitif etkendir. Nozokomiyal pnömoni gelişiminde rol oynayan risk faktörleri; yaşlılık, altta yatan kronik akciğer hastalığı, entübasyon-trakeostomi-mekanik ventilasyon, bilinç bulanıklığı, göğüs cerrahisi, hastanede uzun süre yatma, yoğun bakımda yatma, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve immonosupresyondur. Önlemek için steril solunum araç-gereç ve solüsyonları, bakımları, el temizliği ve hasta bakımında eldiven kullanımı, havanın temizlenmesi önem taşır. 3.4. Bakteriyemiler Hastalara damar içi uygulama çok sık yapılmaktadır. Bu da normal deri direncinin doğrudan atlanarak kana girilmesi demektir. Bu işlem mikropların da kana girişini ve infeksiyonu kolaylaştırır. Bakteriyemi, bakterinin kana geçmesi ve yayılması demektir. Damara takılan her türlü alet yerinde kaldığı sürece bakteriyemi riskini arttırır. Korumak için kullanılan aletler steril olmalı (mümkünse disposibl), aseptik teknikle uygulanmalı, uygun alet ve yer seçimi yapılmalı, kullanım süresi zorunlu olmadıkça 48-78 saati geçmemelidir. 3.5. Diğer Hastane İnfeksiyonları Hastane ortamında bulaşıcı tipte çeşitli infeksiyonlar gelişebilir. Küçük veya büyük salgınlar yapabilir. Virüs, bakteri, mantar ve parazitler etken olabilirler. Deri ve yumuşak doku infeksiyonları, ishal, üst solunum yolu infeksiyonları burada sayılabilir. - 252 -
4. HASTANE İNFEKSİYONLARININ KONTROLU Hastane infeksiyonlarını önlemek için, hastanelerde İnfeksiyon Kontrol Komiteleri kurulmalı ve gerekli önlemleri almalıdır. Böyle bir komitede tercihan mikrobiyolog, infeksiyon hastalıkları uzmanı, halk sağlığı uzmanı, cerrah, hastanenin yöneticisi, hemşire, eczacı ve personel temsilcisi bulunmalı ve koordine çalışmalıdır. Bu komiteler başlıca hastane düzeni, hasta izolasyon işlemleri, gerekli ve uygun malzeme temini, hastane personelinin bu konuda eğitimi gibi konularda faaliyet göstermelidir. Hastane infeksiyonlarını önlemek için neler yapılabilir? Hastane infeksiyonu açısından hastalar izlem altında tutulmalıdır. Sağlık kurumlarında sterilizasyon ve dezenfeksiyon işlemleri titizlikle ve kurallara tam uyularak yapılmalı ve sterilizasyon kontrolları uygulanmalıdır. Hasta çıkartıları ve her türlü artık madde, en emin bir şekilde yok edilmeli veya steril edilmelidir. Hastanelerde rastgele değil, bilinçli bir şekilde antibiyotik kullanımı için önlem alınmalıdır. Çevresine hastalık bulaştırabilecek infeksiyon kaynağı durumundaki hastalar ayrı odada, tek olarak izlenmeli ve bakımları belli sağlık personeli tarafından yapılmalıdır. Ağır hastalar, immünitesi düşük hastalar da izole edilmeli, ayrı, tek odalarda, özel bir bakımla izlenmelidir. Hastalara uygulanacak her çeşit aletli girişim (enjektör, lanset, sonda, kateter, endoskoplar, ameliyat araçları v.b.) steril koşullarda yapılmalı ve antisepsiye uyulmalıdır. Mümkün olduğu oranda kullanılan aletler tek kullanımlık (disposible) olmalıdır. Ayrıca aletli girişimler zorunlu olmadıkça uygulanmamalı, kullanım sürelereri kısa tutulmalı, bakımları iyi yapılmalı ve bu tip girişimler iyi eğitilmiş, deneyimli kişilerce yapılmalıdır. Hastalara uygulanacak her çeşit ilaç, madde, sıvı, kan ve kan ürünleri, steril olmalıdır. Özellikle kan ve kan ürünleri bulaşıcı hastalıklar açısından kontroldan geçirilmiş olmalıdır. (Sifilis, Hepatit-B, Hepatit-C, AİDS testleri gibi.) Tüm sağlık personeline, hastane infeksiyonlarının önlenmesi konusunda (özellikle el yıkama) eğitici ve yönlendirici bilgiler verilmelidir. - 253 -
Dışarıdan gelebilecek mikroplar dikkate alınarak hastane ziyaret saatleri belli bir düzen içinde yürütülmelidir. Ziyaret saatlerinden sonra hastane antiseptik maddelerle temizlenmelidir. Özet Herhangi bir nedenle hastaneye başvuran hastalarda, yattığı zaman süreci içinde, hastanedeyken meydana gelen (bulaşan veya gelişen) infeksiyonlara Hastane İnfeksiyonu denir. Hastane infeksiyonlarının oluşmasında, hastanın kendisiyle ilgili özellikler ile onu çevreleyen biyolojik, fizik ve sosyal çevre önemli rol oynar. Biyolojik çevre deyince, hastane infeksiyonuna neden olan mikroplar kastedilmektedir. Bu mikroplar ya hastanın kendi normal floralarından veya çevresinden (personel, eşyalar ilaç, alet v.b.) kaynaklanabilir. Hastane infeksiyonu yapan mikroplar ilaçlara çok dirençli, fırsatçı patojenlerdir ve tedavileri de oldukça güçtür. En sık görülen mikroplar E.coli başta olmak üzere Gram ( ) barsak bakterileri ve Staphylococcus aureus'dur. Fizik çevre deyince, hastaya uygulanan araç-gereçler, sağlık personelinin elleri (el yıkama, eldiven kullanımı) ve çevresindeki ortam ve eşyalar kastedilmektedir. Tanı ve tedavi amacıyla hastalara uygulanan aletler mikrop girişini kolaylaştırır, infeksiyon riskini arttırır. Hastane ortamında el temizliği en önemli faktörlerden biridir. Hattâ sağlık kurumları için bir el yıkama klavuzu hazırlanmıştır. Sosyal çevre deyince insan ve davranışları, alışkanlıkları, ekonomik koşullar kastedilmektedir. Ekonomik koşulların iyi olması, kişilerin bu konuda eğitimli ve bilinçli olması hastane infeksiyonlarını önemli ölçüde etkiler. Hastane infeksiyonları tek olgular şeklinde veya küçük-büyük salgınlar şeklinde ve çeşitli infeksiyonları içerebilir. En sık görülenleri idrar yolu infeksiyonları, yara infeksiyonları, pnömoniler ve bakteriyemilerdir. Hastane infeksiyonlarını önlemek ve kontrol etmek için İnfeksiyon Kontrol Komitelerinin kurulması önerilmektedir. Bu kurulda ilgili uzman hekimler ile hemşire ve hastane yöneticisi koordine çalışır. Ayrıca infeksiyon kontrolu için; - 254 -
Hastalar infeksiyon yönünden izlenmelidir. Sterilizasyon ve dezenfeksiyona önem verilmelidir. Antibiyotik kullanımı düzenlenmelidir. Hasta çıkartıları yok edilmeli veya temizlenmelidir. Özellik arzeden hastalar izole edilmelidir. Tıbbi alet uygulamalarında çok titiz davranılmalıdır. Sıvı, ilaç, kan gibi, hastaya verilen her türlü madde steril olmalıdır. Hastane düzeni uygun olmalı, hasta ziyareti düzenlenmelidir. Sağlık personeli, mikrop taşıyıcılığı açısından taranmalıdır. Sağlık personeli kişisel temizlik, özellikle el yıkama ve infeksiyonlar açısından eğitilmelidir. Değerlendirme Soruları 1. En çok hastane infeksiyonu yapan bakteri hangisidir? A) Pnömokok B) E. coli C) Streptokok D) Giardia E) Hiçbiri 2. Hastane infeksiyonları açısından mutlaka el yıkanması gereken durum hangisidir? A) Hasta yaralarına dokunmadan önce B) Yenidoğan bir bebeğin bakımından önce C) Hasta çıkartılarına dokunduktan sonra D) Hastaya aletli bir girişimden önce E) Hepsi - 255 -
3. En sık görülen hastane infeksiyonu hangisidir? A) Üst solunum yolu infeksiyonu B) Nezle C) İdrar yolu infeksiyonu D) Pnömoni E) Gastroenterit 4. Görülme oranı düşük olmakla birlikte en tehlikeli ve öldürücü olabilen hastane infeksiyonu hangisidir? A) Pnömoni B) Gastroenterit C) Yara İnfeksiyonu D) İdrar yolu infeksiyonu E) Hepsi 5. Hastane infeksiyonlarının kontrolu kimin sorumluluğunda olmalı? A) Başhekim B) Hastane müdürü C) Başhemşire D) Mikrobiyolog E) İnfeksiyon Kontrol Komitesi 6. Hastane İnfeksiyonlarını önlemek için alınan tedbirlerden yanlış olanı işaretleyiniz. A) İmmünitesi düşük hastalar, tek odada, izole edilmeli B) Hastalara uygulanan aletler iyice yıkanmış, temiz olmalı C) Hasta ziyaretleri belli bir düzende olmalı D) Hastalara verileck ilaç, sıvı, kan steril olmalı E) Sağlık personeli eğitilmeli Yararlanılan Kaynaklar AKALIN, H.E., KANRA, G., Hastane İnfeksiyonları, 1. Baskı, Güneş Kitabevi, 1993, Ankara BARON, E.J.., Finegold, S.M. ; Diagnostic Microbiology, The C.V. Mosbly Company Seventh Edition. St. Louis, USA. HOWARD, J. Barbara et all., Clinical and Pathogenic Microbiology, The C.V. Mosby Company, Washington, D.C., 1987-256 -