Yoðun bakým ünitesi ne kabulde metisiline dirençli staphylococcus aureus kolonizasyonu

ARAÞTIRMALAR (Research Reports) Yoðun bakým ünitesi ne kabulde metisiline dirençli staphylococcus aureus kolonizasyonu Methicillin resistant staphylococcus aureus (MRSA) colonization on admission to an intensive care unit Mehmet Yerer, Dr., MD. Tekirdað Goverment Hospital, mehmetyerer@gmail.com Gökhan Metan, Asst. Prof. Dr., MD. gokhanmetan@gmail.com Emine Alp, Assoc. Prof. Dr., MD. ealp@erciyes.edu.tr Duygu Eþel, Assoc. Prof. Dr., MD. Department of Microbiology and Clinical Microbiology, desel@erciyes.edu.tr Özet Amaç: Metisiline dirençli Stafilokokus aureus (MRSA) infeksiyonlarý yoðun bakým ünitelerinde (YBÜ) sýk görülen infeksiyonlardýr. Bu prospektif çalýþma YBÜ lere kabulde MRSA kolonizasyonu sýklýðýný belirlemek amacýyla yapýlmýþtýr. Gereç ve yöntem: Bu çalýþma 1 Aralýk 2004 ile 30 Ocak 2006 tarihleri arasýnda Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Gevher Nesibe Hastanesi Ýç Hastalýklarý YBÜ de yapýldý. YBÜ ye yatýrlan tüm hastalar çalýþmaya dahil edildi. Sürüntü kültürleri; burun, koltuk altý ve kasýktan YBÜ ne yatýþtan itibaren ilk 48 saat içerisinde alýnarak hasta baþýnda 6mg/L oksasilin içeren mannitol salt agar a ekildi. Bulgular: Çalýþma boyunca 408 hasta takip edildi. Bunlardan 23 ünde (%5,64) YBÜ ye yatýþta MRSA ile kolonizasyon tespit edildi. Kolonize olan 23 hastanýn 5 inde (%21,7) MRSA infeksiyonu geliþti. YBÜ ye yatýþta MRSA kolonizasyonu için risk faktörlerinin deðerlendirildiði istatistiksel analizde; YBÜ den önce hastanede yatýþ ve süresi, antibiyotik kullanýmý, antibiyotik kullaným süresi, dekübit ülseri varlýðý, santral venöz kateter kullanýmý ve infeksiyona baðlý ölüm istatistiksel olarak anlamlý bulundu (p<0,05). Alt hastalýklar, yaþ, cinsiyet, APACHE II ve SOFA skorlarý risk faktörü olarak belirlenmedi. Sonuç: YBÜ ye yatýþ öncesi MRSA ile kolonize olan hastalar bu bakteri ile ünite içerisinde salgýn oluþmasýnda önemli bir kaynak oluþturmaktadýr. Kolonizasyon için risk faktörlerinin tespiti YBÜ lerde MRSA infeksiyon oranýný düþürmek için alýnacak önlemlerde bize yol gösterecektir. Anahtar Kelimeler: Metisiline direnç; Risk faktörleri; Staphylococcus aureus; Yoðun bakým ünitesi. Muhammed Güven, Prof. Dr., MD. Department of Internal Medicine, mguven@erciyes.edu.tr Mehmet Doðanay, Prof. Dr., MD. mdoganay@erciyes.edu.tr This manuscript can be downloaded from the webpage: http://tipdergisi.erciyes.edu.tr/download/2007;29(2)110-114.pdf Submitted : Semtember 26, 2006 Revised : November 29, 2006 Accepted : March 2, 2007 Abstract Purpose: Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections are frequent in intensive care units (ICUs). This prospective study was implemented to investigate the frequency of MRSA colonization on admission to ICU. Materials and methods: This study was conducted at Erciyes University Faculty of Medicine Gevher Nesibe Hospital Internal Medicine ICU from December 2004 to January 2006. All patients admitted to ICU were included in the study. Nose, axilla and groin swab cultures were carried out within 48 hours of ICU admission then cultivated on mannitol salt agar including 6mg/L oxacillin. Results: A total of 408 patients were followed up during the study. MRSA colonization on admission was detected in 23 (5.64%) patients. MRSA infection was detected in 5 (21.7%) of those colonized patients. Staying in hospital before ICU admission, length of stay in hospital before ICU, previous antibiotic use, duration of previous antibiotic use, decubit ulcers and central venous catheter were statistically significant (p<0.05). Comorbidities, age, sex, APACHE II and SOFA scores were not determined as risk factors. Conclusion: The patients colonized with MRSA before admission to ICU are important sources of MRSA outbreaks. Detection of risk factors may decrease the rate of MRSA infections in ICUs. Key Words: Intensive care units; Methicillin resistance; Risk factors; Staphylococcus aureus. Corresponding Author: Mehmet Yerer Department of Clinical Microbiology, Tekirdað Goverment Hospital, Tekirdað, Turkey Telephone : +90 352 4374901-21051 E-mail : mehmetyerer@gmail.com 110

Mehmet Yerer, Gökhan Metan, Emine Alp, Duygu Eþel, Muhammed Güven, Mehmet Doðanay Giriþ Stafilokoklar gerek toplum kaynaklý gerekse nozokomiyal infeksiyonlarýn önemli etkenlerindendir. Aðýr stafilokok infeksiyonlarý, yaþamý tehdit eden komplikasyonlara ve yüksek mortalite oranýna yol açmasý nedeniyle halen önemli bir sorun olma özelliðini korumaktadýr. Metisiline dirençli S. aureus (MRSA) izolatlarýnýn etken olduðu salgýnlar artmýþ mortalitenin yaný sýra büyük bir mali yükü de beraberinde getirmektedir. Yoðun bakým üniteleri (YBÜ) ise bu durumun en sýk karþýlaþýdýðý tedavi birimleridir. MRSA ile kolonize bir hastanýn YBÜ ye kabulünden sonra gerekli infeksiyon kontrol önlemleri uygulanmadýðýnda bir salgýn geliþmesine neden olabileceði bildirilmektedir (1-3). MRSA infeksiyonlarý son on yýlda Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Gevher Nesibe Hastanesi nde ciddi bir problem oluþturmaktadýr. Bu çalýþmanýn amacý Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Gevher Nesibe Hastanesi Ýç Hastalýklarý YBÜ de tedavi gören hastalarýn yatýþta MRSA ile kolonizasyon oranýný, kolonizasyon için risk faktörlerini ve bu konu ile ilgili uygulanacak önlemleri belirlemektir. Gereç ve Yöntem Çalýþmanýn yapýldýðý bölüm: Bu prospektif çalýþma 1 Aralýk 2004 ile 30 Ocak 2006 tarihleri arasýnda Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Gevher Nesibe Hastanesi Ýç Hastalýklarý YBÜ nde yapýldý. Epidemiyolojik yöntem: Ýç Hastalýklarý YBÜ nde 1 Aralýk 2004 ile 30 Ocak 2006 arasýnda tedavi gören 16 yaþ üzerindeki tüm hastalardan MRSA ile yatýþta kolonizasyon varlýðý araþtýrýldý. Hastalarýn YBÜ ye kabul edildiði andan itibaren ilk 48 saatte burun, koltuk altý ve kasýk bölgesinden sürüntü örnekleri alýnarak kolonizasyon varlýðý deðerlendirildi. Hastalarýn tümü MRSA infeksiyonu geliþimi açýsýndan takip edildi. Hastalarýn týbbi geçmiþleri (hipertansiyon, diabetes mellitus, iskemik kalp hastalýðý, konjestif kalp yetmezliði, kronik obstrüktif akciðer hastalýðý, kronik böbrek yetmezliði, karaciðer sirozu, serebrovasküler hastalýk, aktif neoplastik hastalýk), kolonizasyon açýsýndan risk faktörü olabileceði kabul edilen yaþ, cinsiyet, YBÜ öncesi hastanede yatýþ öyküsü, immünsupressif tedavi, nötropeni, ameliyat (cerrahi giriþim ve tipi), akut fizyolojik ve kronik saðlýk deðerlendirmesi skoru (APACHE-II) ve ardýþýk organ yetmezliði deðerlendirme skoru (SOFA) ve sistemik antibiyotik kullanýmý (kolonizayon öncesi kullaným süresi) yapýlan günlük ünite ziyaretleriyle her hasta için ayrý formlara kaydedildi. Tanýmlar: MRSA ile kolonizasyon: Ýnfeksiyon bulgularý olmadan, burun, koltuk altý ve kasýk bölgesinden alýnan sürüntü kültürlerinden herhangi birinden MRSA izolasyonu olarak tanýmlandý. MRSA ile infeksiyon: Kan, yumuþak doku, balgam, idrar, cerrahi alan, kemik, eklem, yabancý cisim ve kateter kültürlerinden herhangi birinde MRSA üremesi ile birlikte kültürlerin alýndýðý sistemler ile ilgili diðer infeksiyon bulgularýnýn olmasý olarak tanýmlandý. Antibiyotik kullanýmý: MRSA kolonizasyonu olan veya infeksiyon geliþen hastalarda mevcut durumun tespitinden önce son 15 gün içerisinde, diðer hasta grubu için ise ünitede tedavi gördükleri süre içerisinde antibakteriyel ajanlar ile tedavi edilmiþ olma durumu olarak tanýmlandý. Yoðun bakým ünitesi öncesi hastane yatýþý: YBÜ ne kabul edilmeden önce en az 48 saat bir baþka serviste veya hastanede tedavi görmüþ olmasý olarak tanýmlandý. Mikrobiyolojik yöntemler: MRSA kolonizasyonunu araþtýrmak için YBÜ ne yatan hastalarýn burun, koltuk altý ve kasýk bölgesinden, steril serum fizyolojik ile nemlendirilmiþ pamuk uçlu kültür çubuðu kullanýlarak sürüntü kültürü alýndý. YBÜ ne kabulde (en geç ilk 48 saat içinde) kültür alýndý. Kültürlerin alýndýðý anda yatýþtan itibaren geçen süre kaydedildi. YBÜ de takip edilirken 38.0 C nin üzerinde ateþi olan bütün hastalardan, en az iki kan kültürü alýndý. Hastanýn mevcut klinik bulgularý göz önüne alýnarak infeksiyon kaynaðýný saptamak için uygun kültürler (santral sinir sistemi, idrar yolu, intravasküler kateter, yara, derin trakeal aspirat) alýndý. Çalýþma baþlangýcý ve sonunda ünitede görev yapan tüm saðlýk personelinden burun kolonizasyonu açýsýndan sürüntü kültürleri alýndý. MRSA taramasý için alýnan sürüntü örnekleri hasta baþýnda 6 mg/l oksasilin içeren mannitol salt agar a (Oxoid, U.K.) ekildi. Burun, koltuk altý ve kasýk bölgelerinin her biri için ayrý olmak üzere serum fizyolojik ile nemlendirilmiþ pamuk uçlu kültür çubuðu kullanýlarak plak üzerinde daha önceden ayrýlmýþ ve iþaretlenmiþ bölgelere doðrudan ekim yapýldý. Etüvde 37 0 C de 24 saatlik enkübasyon sonrasýnda deðerlendirme yapýldý. Üreyen bakteri kolonilerinin mannitol fermentasyonu ile asit oluþturmasý sonucunda fenol kýrmýzýsý olan besiyerinin renginin sarýya dönmesi MRSA üremesi açýsýndan þüpheli kabul edildi. Renk deðiþimi oluþturan bu kolonilerden tek koloni pasaj yapýldý. On sekiz saat 37 0 C de inkübe edilen plakta saf üreme tespit edildikten sonra bu bakteri kolonilerinden MRSA tanýmlamasý yapýlabilmesi için steril öze yardýmýyla alýnan örneklere koagülaz testi yapýldý. Koagülaz testi pozitif olan kolonilere lateks aglütinasyon testi uygulandý. Lateks aglütinasyon testi için Staphaurex Plus (Remel Europe Ltd UK) kullanýldý. Test iþlemi üretici firma önerilerine uygun olarak gerçekleþtirildi. Koagülaz ve lateks aglütinasyon pozitif olan Staphylococcus aureus izolatlarýna Clinical Laboratories Standards Institute (CLSI, eski ismi NCCLS) önerilerine uygun olarak Kirby- 111

Yoðun bakým ünitesi ne kabulde metisiline dirençli staphylococcus aureus kolonizasyonu Bauer disk diffüzyon yöntemi kullanýlarak sefoksitin ve oksasilin duyarlýlýk testleri yapýldý (4). Testler yapýlýrken kalite kontrol suþu olarak S. aureus ATCC 25923 kullanýldý. Ýstatistiksel analiz: Ýç Hastalýklarý YBÜ nde yatýþta MRSA kolonizasyonu tespit edilen hastalar risk faktörleri açýsýndan kolonize olmamýþ hastalarla istatistiksel olarak karþýlaþtýrýldý. Sürekli deðiþkenleri karþýlaþtýrmak amacýyla; deðiþkenlerin normal daðýlýma uygunluðu test edilerek parametrik ve parametrik olmayan analizler yapýldý. Risk faktörlerinin kolonizasyon ve infeksiyon geliþimi üzerindeki etkilerini belirlemek amacýyla; kategorik deðiþkenler için dört gözlü düzenlerde expected count deðeri 5 in altýnda olanlar için Fisher s exact test, 5-25 arasýnda olanlar için Yates düzeltmesi (Continuity correction) ve 25 ten büyük olanlar için Pearson ki-kare testleri kullanýldý. Parametrik sürekli deðiþkenler için Student-t testi, parametrik olmayanlar için ise Mann-Whitney U testi kullanýldý, p<0,05 olan deðiþkenler anlamlý kabul edildi. Çalýþmanýn verileri Statistical Package For Social Sciences (SPSS-13,0) programý kullanýlarak deðerlendirildi. Bulgular Bu prospektif çalýþmaya 1 Aralýk 2004 ile 30 Ocak 2006 tarihleri arasýnda Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Gevher Nesibe Hastanesi Ýç Hastalýklarý YBÜ de yatarak tedavi gören toplam 408 hasta alýndý. MRSA kolonizasyonu 23 hastada (%5,64) tespit edildi. Yatýþta kolonizasyon tespit edilen 23 hastanýn12 si erkek (%52,2) 11 i kadýndý ve yaþ ortalamalarý 57,2 idi. Bu hastalarýn hepsinde YBÜ ye yatýþ öncesi hastanede yatýþ öyküsü vardý. Ýç Hastalýklarý YBÜ de yatýþ süreleri ortalama 17,8 gün, toplam hastanede yatýþ süreleri ise ortalama 36,7 gündü. Yatýþta kolonizasyon tespit edilmeyen hastalarda ise bu süreler sýrasýyla ortalama 7,8 ve 16,9 gün idi. Kolonize olan 23 hastanýn 5 inde (%21,7) MRSA infeksiyonu geliþti. MRSA ile infeksiyon geliþen bu 5 hastadan 4 ünde pnömoni, 1 inde bakteriyemi saptandý. Çalýþmaya alýnan 408 hastadan 23 ünde (%5,6) MRSA infeksiyonu geliþti. Kolonize hastalarda MRSA infeksiyonu geliþim süresi ise ortalama 9,6 (1-20) gün olarak bulundu. Çalýþma baþlangýcý ve sonunda ünitede görev yapan tüm saðlýk personelinden burun kolonizasyonu açýsýndan alýnan sürüntü kültürlerinden hiçbirinde MRSA izole edilmedi. Yatýþta kolonize olan 23 hastanýn 9 unda hipertansiyon, 5 inde Diabetes mellitus, 4 ünde koroner arter hastalýðý, 5 inde konjestif kalp yetmezliði, 9 unda kronik obstrüktif akciðer hastalýðý, 5 inde kronik böbrek yetmezliði, 6 sýnda karaciðer sirozu, 6 sýnda serebro vasküler hadise, 5 inde malign hastalýk, 4 ünde immünosupressif tedavi uygulamasý, 2 sinde nötropeni, 6 sýnda cerrahi operasyon uygulamasý ve 20 sinde önceden antibiyotik kullanýmý mevcuttu. Önceden antibiyotik kullanýmý olan hastalarda ortalama antibiyotik kullaným süresi 8,7 (2-15) gündü. Toplam 23 hastadan 16 sý (%69,6) kaybedildi. Bunlarýn 12 sinde (%52,2) ölüm sebebi infeksiyondu. Hastalardan 5 inin (% 21,7) MRSA nýn etken olduðu infeksiyonlar nedeniyle hayatýný kaybettiði belirlendi. YBÜ ye yatýþta MRSA kolonizasyonu için alt hastalýklarýn deðerlendirildiði tek deðiþkenli analizde; hipertansiyon, diyabet, koroner arter hastalýðý, konjestif kalp yetmezliði, kronik obstrüktif akciðer hastalýðý, kronik böbrek yetmezliði, karaciðer sirozu, serebro vasküler hastalýk, malign hastalýk, immünosupressif tedavi ve nötropeniden hiçbiri istatistiksel olarak anlamlý bulunmadý (p>0,05). Bunun yaný sýra yaþ, cinsiyet, APACHE II ve SOFA skorlarý da risk faktörü olarak belirlenmedi. YBÜ ye yatýþta MRSA kolonizasyonu için risk faktörlerinin deðerlendirildiði tek deðiþkenli analizde; YBÜ den önce hastanede yatýþ, YBÜ den önce hastanede yatýþ süresi, antibiyotik kullanýmý, antibiyotik kullaným süresi, dekübit ülseri varlýðý ve santral venöz kateter kullanýmý istatistiksel olarak anlamlý bulundu (p<0,05). Tartýþma MRSA infeksiyonlarý özellikle 1980 lerin baþýndan itibaren önemli bir klinik ve epidemiyolojik sorun olarak ortaya çýkmýþtýr (5,6). YBÜ leri bu bakteri ile hastalarýn hýzlý bir þekilde kolonize olabildiði ve infeksiyon geliþtiði birimlerdir. Farklý ülkelerde yapýlan çeþitli çalýþmalarda MRSA nýn tüm hastane infeksiyonlarýnýn %20-60 ýndan sorumlu olduðu bildirilmektedir (7). MRSA nýn etken olduðu bakteriyemi oranlarýndaki artýþ ise dikkat çekmektedir (8-10). Taný için kullanýlan tetkikler ve antimikrobiyal tedavi alanýndaki tüm geliþmelere raðmen aðýr stafilokok infeksiyonlarýnda mortalite ve komplikasyon oranlarý yüksek seyretmektedir (11,12). MRSA infeksiyonlarýnýn kontrolü için pek çok farklý yaklaþým tartýþýlmaktadýr. Kontrollü antibiyotik kullanýmý, YBÜ de görev saðlýk personeli sayýsýnýn yeterli hale getirilmesi, el hijyenine uyum konusunda eðitime önem verilmesi, hastalarýn hastane yatýþ sürelerinin kýsaltýlmasý, invaziv iþlemlerin sýnýrlandýrýlmasý ve kolonize hastalarýn sürveyans kültürleri aracýlýðýyla erken dönemde saptanarak izolasyon tedbirlerinin uygulanmasý bunlar içerisinde üzerinde en fazla durulanlardýr. Hasta bakýmý için elde bulunan sýnýrlý kaynaklar göz önüne alýndýðýnda her merkezin kendi özelliklerine göre MRSA infeksiyonlarý için bir kontrol programý geliþtirmesi büyük önem taþýmaktadýr (13,14). YBÜ ye yatýþ öncesi dirençli bakterilerle kolonize veya infekte olan hastalar bu patojenlerin YBÜ lere taþýnmasýnda önemli bir kaynak oluþturmaktadýr. On dört ay süresince sürdürülen bu çalýþmada Ýç Hastalýklarý YBÜ de yatan 408 hastanýn 23 ünde (%5,6) yatýþ kültürlerinde MRSA üremesi mevcuttu. Bu hastalar yatýþta kolonize kabul edilerek istatistiksel analiz yapýldý. Hastalarýn tümünün hastanenin farklý ünitelerinde tedavi görürken deðiþik nedenlerle YBÜ ye transfer edildikleri görüldü. 112

Mehmet Yerer, Gökhan Metan, Emine Alp, Duygu Eþel, Muhammed Güven, Mehmet Doðanay Fransa da ondört YBÜ de 6 ay süreyle hastalarýn yatýþ anýnda burun ve ciltte MRSA kolonizasyonu açýsýndan deðerlendirildiði çok merkezli bir çalýþmada, 2347 hastadan 162 sinde (%6,9) MRSA ile kolonizasyon saptanmýþtýr (15). Ayný çalýþmada YBÜ ye kabulde MRSA taþýyýcýlýk prevalansýnýn endemik kuruluþlarda yüksek olduðu ve bu ünitelere kabul edilen tüm hastalarda tarama yapýlmasýnýn gerekliliði vurgulanmýþtýr. Tarama için alýnan kültür sonuçlarý rapor edilene kadar hastalarýn kolonize kabul edilerek izolasyon tedbirlerinin uygulanmasý olasý salgýnlarýn önlenmesinde önemli bir rol oynayabilir. Kolonizasyon en yüksek oranda burun da saptanýrken bunu kasýk ve koltuk altý izlemiþtir. Ülkemizde Sancak ve ark. (16) yaptýðý bir çalýþmada YBÜ de yatan hastalarda burun, boðaz, perine ve aksilladan alýnan kültürlerinde MRSA kolonizasyon oraný %33,3 olarak bulunmuþ, kolonize hastalarýn %67,4 ünde burun taþýyýcýlýðý saptanmýþtýr. Burun bölgesinin farklý çalýþmalarda kolonizasyonun en yoðun olarak saptandýðý anatomik bölge olduðu göz önüne alýndýðýnda, bu bölgeden kültür alýnarak taþýyýcýlarýn %85 inin tespit edilebileceði bildirilmiþtir (2). Yine ülkemizde Öztoprak ve ark (25) tarafýndan cerrahi ve nöroloji YBÜ lerinde gerçekleþtirilen bir çalýþmada ise takip edilen 249 hastadan 39 unda (%17) burunda MRSA kolonizasyonu saptanmýþtýr. Yurt dýþýnda yapýlan çalýþmalar deðerlendirildiðinde YBÜ de burun kolonizasyon oranlarýnýn %4,5-12,9 arasýnda rapor edildiði görülmektedir (15, 18, 25). Nazal mupirosin kullanýmý burun taþýyýcýlýðýnýn kontrolünde etkin bir tedavi alternatifi olarak sunulmaktadýr. Fawley ve ark. (17) yaptýðý çalýþmada dört yýl süre ile cerrahi kliniklerinde preoperatif MRSA kolonizasyonunda eradikasyon için baþarý ile kullanýlmýþ, dört yýl geçtikten sonra mupirosine karþý belirgin bir direnç geliþmediði bildirilmiþtir. Bu umut vaat edici sonuçlara raðmen mupirosin ile rutin tedavi uygulamasýnýn önerilebilmesi için daha fazla sayýda randomize plasebo kontrollü çalýþmaya ihtiyaç vardýr. Kýsa süre önce yayýnlanan ve YBÜ lerde intranazal mupirosinin MRSA eradikasyonu amacýyla kullanýmýyla ilgili randomize çalýþmalarý inceleyen bir derlemede, mupirosin kýsa süreli eradikasyonda baþarýlý bulunurken uzun süreli kullanýmda ayný etkinin gözlenmediði bildirilmiþtir (14). Ýnvaziv giriþimler YBÜ de yatan hastalar için hem infeksiyon hem de kolonizasyon nedenidir. Stafilokok infeksiyonlarýnýn geliþiminde intravasküler araç kullanýmýnýn önemi bilinmektedir (2,18). Bu çalýþmada da santral venöz kateter kullanýmý istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur. tespit edilmiþtir (18,19). Bu çalýþmada da MRSA kolonizasyonu ile antibiyotik kullanýmý ve antibiyotik kullaným süresi arasýnda anlamlý bir iliþki bulunmuþtur. MRSA suþlarýyla kolonizasyon, infeksiyon geliþiminde en önemli risk faktörlerinden birini oluþturmaktadýr. Yapýlan bir çalýþmada MRSA taþýyýcýlarýnýn %25 inde infeksiyon geliþtiði gösterilmiþ (20), Marshall ve ark. (21) nýn yaptýðý çalýþmada ise YBÜ ye kabul edilen hastalarýn % 11,4 ü MRSA ile kolonize olmuþ ve kolonize olan 63 hastadan 18 inde (% 29) infeksiyon geliþmiþtir. Theaker ve ark. (22) tarafýndan YBÜ de yürütülen bir baþka çalýþmada; 305 hastadan 19 u yatýþta olmak üzere 97 si MRSA ile kolonize olmuþ ve 43 hastada 56 MRSA infeksiyon ataðý izlenmiþtir. Bu çalýþmada da MRSA kolonizasyonu MRSA infeksiyonu için bir risk faktörü olarak belirlenmiþtir. Hastane personeli MRSA infeksiyonlarý için en önemli rezervuarý oluþturmaktadýr. Özellikle YBÜ de görev yapan personelin burun ve el taþýyýcýlýðýnýn salgýnlara neden olduðu bildirilmektedir. Bu çalýþma süresince Ýç Hastalýklarý YBÜ de görev yapan personelden alýnan kültürlerde MRSA üremesi saptanmadý. Bu çalýþmanýn gerçekleþtirildiði dönemde kolonizasyon saptanan hastalarda temas ve izolasyon önlemlerinin uygulanmasýna önem verilmiþ, hasta baþlarýna izolasyon için uyarý kartlarý asýlmýþ ve her hasta yataðýnýn baþýna alkollü el dezenfektaný yerleþtirilmiþtir. El hijyenine uyumu artýrýcý eðitim ve uygulamalar düzenli periyodlarla tekrarlanmýþtýr. Benzer merkezlerle karþýlaþtýrýldýðýnda bu dönemde MRSA infeksiyon oranýnýn belirgin olarak düþük gerçekleþtiði görülmüþtür (23,24). Sonuç olarak; MRSA gibi çoklu dirence sahip mikroorganizmalar saðlýk kurumlarý için halen ciddi bir tehlike oluþturmaktadýr. Bu bakterilerle infeksiyon geliþimini ve yayýlýmýný engellemek için pek çok protokol ve rehber üzerinde tartýþmalar devam etmektedir. Hasta bakýmý için elde bulunan sýnýrlý kaynaklar göz önüne alýndýðýnda her merkezin kendi özelliklerine göre MRSA infeksiyonlarý için bir kontrol programý geliþtirmesi büyük önem taþýmaktadýr. Bu çalýþmanýn sonuçlarý göz önüne alýndýðýnda, kolonize hastalarýn sürveyans kültürleri aracýlýðýyla erken dönemde saptanarak izolasyon uygulanmasý MRSA infeksiyonlarýnýn kontrolünde etkin bir yaklaþým olarak karþýmýza çýkmaktadýr. Antibiyotik kullanýmý normal floradaki duyarlý mikroorganizmalarýn sayýsýný azaltýp dirençli mikroorganizmalarýn sayýsýný artýrarak florayý deðiþtirmektedir. Hastanede yatan hastalarýn cilt florasýnýn yüksek oranda dirençli bakterilerle kolonize olduðu bilinmektedir. YBÜ leri hastanede antibiyotik kullanýmýnýn en fazla olduðu yerlerdendir. Birçok çalýþmada MRSA kolonizasyonu ile antibiyotik kullanýmý arasýnda anlamlý iliþki 113

Yoðun bakým ünitesi ne kabulde metisiline dirençli staphylococcus aureus kolonizasyonu Kaynaklar 1. Moreillon P, Que Y, Glauser MP.Staphylococcus aureus (Including Staphylococcal Toxic Shock) In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and Practice of Infectious Disease. 6 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005:2321-2351. 2. Haddadin AS, Fappiano SA, Lipsett PA. Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in the intensive care unit. Postgrad Med J 2002;78:385-392. 3. Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 1998;339:520 552. 4. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests. 8 th ed. Approved standard, M2-A8. Wayne, PA: NCCLS; 2003. 5. Von Eiff C, Becker K, Macha K, et al. Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bacteremia. Study Group. N Engl J Med 2001; 344: 11-16. 6. Bannerman TL. Staphylococcus, Micrococcus and other catalase positive cocci that grow aerobically. In: Murray RP, Baron JE, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH, editors. Manual of Clinical Microbiology, Vol 1, 8 th edition. Washington, DC: American Society for Microbiology 2003;p129-139. 7. Ridenour GA, Wong ES, Call MA, Climo MW; Duration of colonization with methicillin-resistant Staphylococcus aureus among patients in the intensive care unit: implications for intervention. Infect Control Hosp Epidemiol 2006 ;27:271-278. 8. Aygen B. Stafilokok infeksiyonlarýnda klinik ve taný. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve Ýnfeksiyon Hastalýklarý Kongresi, 6-10 Ekim 1997, Kongre Kitabý, Antalya, s331-338. 9. Pittet D. Nosocomial bloodstream infections. In: Wenzel RP editor. Prevention and Control of Nosocomial Infections. Third edition, Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p711-769. 10. Conterno LO, Wey SB, Castelo A. Risk factors for mortality in Staphylococcus aureus bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: 32-37. 11. Kluytmans-VandenBergh MF, Kluytmans JA. Communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: current perspectives. Clin Microbiol Infect 2006; 12 Suppl. 1: 9-15. 12. Loveday HP, Pellowe CM, Jones LJ, Pratt RJ. A systematic review of the evidence for interventions for the prevention and control of meticillin-resistant Staphylococcus aureus (1996e2004): report to the Joint MRSA Working Party (Subgroup A) J Hosp Infect 2006;63 Suppl 1:s45-s70. 13. Gemmell CG, Edwards DI, Fraise AP, Gould FK, Ridgway GL, Warren RE; Joint Working Party of the British Society for Joint Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy, Hospital Infection Society and Infection Control Nurses Association. Guidelines for the prophylaxis and treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections in the UK.J Antimicrob Chemother. 2006 57:589-608. 14. Henderson DK; Managing Methicillin-Resistant Staphylococci: A Paradigm for Preventing Nosocomial Transmission of Resistant Organisms Am J Med 2006:119 Suppl 1; S45-S52. 15. Lucet JC, Chevret S, Durand-Zaleski I, Chastang C, Regnier B; Multicenter study group. Prevalence and Risk Factors for Carriage of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus at Admission to the Intensive Care Unit Results of a Multicenter Study. Arch Intern Med. 2003;163: 181-188. 16. Sancak B, Günalp A. Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi yoðun bakým üniteleri hastalarýnda metisilin dirençli Staphylococcus aureus a bagli kolonizasyon ve infeksiyon. Mikrobiyoloji Bülteni 1999;33: 267-276. 17. Fawley WN, Parnell P, Hall J, Wilcox MH. Surveillance for mupirocin resistance following introduction of routine perioperative prophylaxis with nasal mupirocin. J Hosp Infect. 2006 62:327-332. 18. Corea E, de Silva T, Perera J.Methicillin Resistant Staphylococcus aureus: prevalance, incidance and risk factors associated with colonization in Sri Lanka. J Hosp Infect 2003; 55: 145-148. 19. Ibelings MM, Bruining HA. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: acquisition and risk of death in patients in the intensive care unit. Eur J Surg. 1998;164:411-418. 20. Muder RR, Brennen C, Wagener MM, et al. Methicillinresistant staphylococcal colonization and infection in a longterm care facility. Ann Intern Med 1991; 114: 107-112. 21. Marshall C, Harrington G, Wolfe R, Fairley CK, Wesselingh S, Spelman D. Acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a large intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:322-326. 22. Theaker C, Ormond-Walshe S, Azadian B, Soni N. MRSA in the critically ill. J Hosp Infect. 2001;48:98-102. 23. Diekema DJ, Pfaller MA, Schmitz FJ, et al; SENTRY Participants Group. Survey of infections due to Staphylococcus species: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility of isolates collected in the United States, Canada, Latin America, Europe, and the Western Pacific region for the SENTRY antimicrobial surveillance program, 1997-1999. Clin Infect Dis 2001; 32 Suppl 2:S114-132. 24. Schito GC. The importance of the development of antibiotic resistance in Staphylococcus aureus. Clin Microbiol Infect 2006; 12 Suppl. 1: 3-8. 25. Öztoprak N, Çevik MA, Akýncý E. ve ark. Yoðun bakým ünitesinde geliþen nazal metisiline dirençli Staphylococcus aureus kolonizasyonu ve risk faktörleri. Hastane Ýnfeksiyonlarý Dergisi. 2005;9: 95-100. 114