Bölüm 39 BİR KURUMSAL DENEYİM C. T. Wohlmuth, J. Gumbs, J. Quebral-Ivie Ö. Öztekin, B. Kaleli

Bölüm 39 BİR KURUMSAL DENEYİM C. T. Wohlmuth, J. Gumbs, J. Quebral-Ivie Ö. Öztekin, B. Kaleli White Memorial Medical Center (WMMC) Los Angeles-California yerleşimli bir özel hastanedir. 1913 te kurulmuş olan WMMC nin ilkesi Los Angeles halkına kaliteli sağlık hizmeti sunmanın yanı sıra sağlık eğitimi de vermektir. Hastane merkezi etrafındaki 5 millik yarıçap içerisinde iki milyonun üzerinde insanın yaşadığı yoğun nüfuslu bir alana hizmet verir ve 369 yatak kapasitesine sahiptir. Bu hizmet alanının demografik özellikleri % 7,7 İspanyol, % 7,5 Asya kökenli olmak üzere homojen bir özellik gösterir. Toplum düşük gelir grubuna sahip olup % 62 sinin yıllık geliri 25. $ ve altındadır 1. Bu şartların bir sonucu olarak devlet destekli sağlık hizmeti, özel sağlık sigortası hizmetlerine oranla daha yaygındır. WMMC Loma Linda Üniversitesi Tıp Fakültesi ne bağlı olarak mezuniyet sonrası ve sürekli tıp eğitimi hizmetleri de vermektedir. Kadın hastalıkları ve doğum, aile hekimliği, iç hastalıkları ve pediatri olmak üzere dört alanda ihtisas verilmektedir. Kadın hastalıkları ve doğum kliniği 7 tanesi tam zamanlı çalışan olmak üzere 25 kişilik tıbbi kadroya sahiptir. Kadrodaki diğer doktorlar yarı zamanlı ya da konsültan hekim olarak hizmet vermektedirler. İhtisasla ilgili personel sağlık ekibinin bir parçası olup, tüm hastaların bakımı sürecinde yer alırlar. Serviste yılda yaklaşık olarak 3.5 doğum gerçekleştirilir. Bu büyüklükteki doğum pratiğinin bir sonucu olarak kanama sık rastlanan ve çoğunlukla öngörülemeyen bir durumdur. 1997 ilkbaharında kadın hastalıkları ve doğum servisi başasistanı, hastanın hayatını kurtarmak için acil histerektomi gerektiren bir doğum sonu kanama olgusu ile karşılaştı. Sonrasında yaptığı literatür taramasında, ve arkadaşlarının British Journal of Obstetrics and Gynaecology nin Mart 1997 sayısında yayınlanan ve beş olgu üzerinde denenen cerrahi tekniği ile ilgili bir çalışmayı arkadaşları ile paylaşmasının ardından bu yeni teknik düzenli olarak klinikte uygulanmaya başlanmıştır. OLGU SERİLERİ Çalışma şu şekilde planlandı: 1 Mart 1997 ile 31 Mart 25 tarihleri arasında WMMC da ciddi doğum sonu kanama nedeni ile sütürü uygulanan hastalar belirlenerek dosyaları incelendi ve telefon görüşmesi yolu ile ameliyat sonrası takip bilgileri tamamlandı. Bu hastalara ait bilgiler Tablo 1 de gösterilmiştir. sütürü sezaryen sonrası uterotonik ajanlarla tedaviye cevap vermeyen 22 doğum sonu kanama olgusuna uygulandı. Oniki hastada sütürü tek müdahale yöntemi olurken, diğer on hastada bu yöntem damar bağlanması ile birlikte uygulandı. Tek başına ya da birlikte uygulandığında olguların % 77 sinde uterus korunabildi. Doğum sonu kanama sebebinin atoni olduğu durumlarda sütürü uygulanması ile % 85 oranında başarı sağlandı. Böylece 22 hastanın 17 sinde histerektomiye gerek kalmadı. Tablo 1 de 22 hasta ile ilgili ayrıntılı bilgi sunulmuştur. Ortalama 26,2 olmak üzere hastaların yaşları 16 4 arasında değişmekteydi. On hasta P (parite) ; dokuz hasta P1 ve bir hasta P6 idi. Gebelik yaşı 37 43 hafta arasında (ortalama 4,1) değişmekteydi. Tüm olgular sezaryen ile doğurtuldu. 22 olgunun tümünde ameliyat sırasındaki tanı uterus atonisiydi. Hastaların tümüne uterus masajı ve uterotonik ajanlar uygulandı. Kanama kontrolü 11 olguda sadece sütürü ile sağlanabildi. Altı olguda sütürü ve damar bağlanması birlikte uygulandı. Diğer beş olguya ise sütürüne rağmen kanamanın durmaması nedeni ile histerektomi uygulandı. Bu beş olgunun ikisinde histolojik olarak kısmi plasenta akreata saptandı. Diğer üç tanesinde herhangi bir patoloji tespit edilemedi. Bu hastalarda saptanan doğum öncesi obstetrik problemler şu şekildeydi: geçirilmiş sezaryen ameliyatı (11 olgu), eylemin durması (12 olgu), oksitosin ile doğum indüksiyonu (11 olgu), 339

Tablo 1a: Doğum sonu kanama nedeniyle sütürü atılan hastaların klinik özellikleri ve biyolojik verileri Olgu Yaş (Yıl) Gravida/ Parite Gebelik Haftası Sezaryen endikasyonu 1 19 2/ 39+4 Eylemin durması 2 3 26 25 1/ 2/1 42+3 41+6 Eylemin durması Eylemin durması ve başarısız SSVD 4 27 4/ 4+6 Preeklampside indüksiyon başarısızlığı 5 19 2/1 43 Sezaryen öyküsü 6 27 2/1 42 Sezaryen öyküsü 7 4 9/6 37 Sezaryen öyküsü 8 2 1/ 41+3 Eylemin durması 9 19 1/ 38+6 Eylemin durması 1 16 2/ 38+2 Eylemin durması 11 27 2/1 41+5 Eylemin durması ve başarısız SSVD 12 2 2/ 39+2 Eylemin durması 13 23 3/1 38+3 Güven vermeyen fetal kalp atımları ve sezaryen öyküsü 14 27 2/1 4+1 Eylemin durması ve başarısız SSVD 15 16 38 33 3/1 1/ 4+5 41 Eylemin durması ve başarısız SSVD Başarısız indüksiyon 17 32 2/1 38+3 Sezaryen öyküsü 18 28 1/ 4+2 Eylemin durması 19 26 2/1 38+6 Sezaryen öyküsü 2 27 1/ 4+1 Eylemin durması 21 33 4/3 4+1 İnişin durması 22 27 3/2 39 Sezaryen öyküsü x2 SSVD: sezaryen sonrası vajinal doğum; ES: eritrosit süspansiyonu; TDP: taze dondurulmuş plazma Doğum süresi (st) 17 18 22 15 2 12 7 18 14 7 2 12 15 18 17 Tahmini kan kaybı (ml) 2. 1.6 1.5 3.5 3. 2.6 1.7 2.2 1.8 1.5 1.5 1.1 1.6 2. 2.2 2.3 2. 1.5 2.4 2.5 1.25 2. Transfüzyon 1 U ES 5 U ES, 2 U TDP 2 U ES 4 U ES, 2 U TDP 2 U ES 3 U ES 2 U ES 3 U ES 2 U ES 6 U ES, 1 U TDP 1 U ES 34

Tablo 1b: Doğum sonu kanama nedeniyle sütürü atılan hastaların klinik özellikleri ve biyolojik verileri Olgu Uygulanan uterotonik ilaçlar* (IV, IM, IMY) Doğum sonu kanama yönetimi 1 Oksitosin IV 7 U + IMY 1 U, metil ergonovin x 2, karboprost x 5 Uterus arteri bağlanması, over arteri bağlanması, 2 Oksitosin IV + IMY 4 U, metil ergonovin x 2, karboprost x 5, IV + IM Uterus arteri bağlanması, 3 Oksitosin IV 3 U + IMY 4 U, karboprost x 5, IV + IM Uterus arteri bağlanması, over arteri bağlanması, 4 Oksitosin ve karboprost Plasenta yatağına sütür atılması, uterus arteri bağlanması, over arteri bağlanması,, histerektomi 5 Oksitosin IV 6 U, karboprost IM x 3 Uterus arteri bağlanması, 6 Oksitosin IV + IMY 2 U, metil ergonovin IM x 1, karboprost IM x 2, histerektomi 7 Oksitosin IV + IMY 2 U, karboprost IM x 1 + IMY x 3 Uterus arteri bağlanması, over arteri bağlanması,, histerektomi 8 Oksitosin IV + IMY 7 U, metil ergonovin IM x 4, karboprost IM x 3 + IMY x 3 Uterus arteri bağlanması, over arteri bağlanması, 9 Oksitosin IV 4 U, karboprost IM x 2 1 Oksitosin IV 2 U + IMY 2 U, karboprost IM x 1 + IMY x 1 11 Oksitosin IV 5 U, karboprost IM x 4 Uterus arteri bağlanması, 12 Oksitosin IV 3 U + IMY 3 U, karboprost IM x 2 + IMY x 2 13 Oksitosin IV 3 U + IMY 2 U, metil ergonovin IM x 1, karboprost IM x 2 14 Oksitosin IV + IMY 4 U, karboprost x 4, IM + IMY B- Lynch, uterus arteri bağlanması, histerektomi 15 Oksitosin IV + IMY, metil ergonovin IM x 1, karboprost IM x 1 + IMY x 4 16 Oksitosin IV + IMY 5 U, metil ergonovin IM x 2, karboprost IM x 2 + IMY x 4 17 Oksitosin IV + IMY 3 U, karboprost IM x 4 + IMY x 2 18 Oksitosin IV 7 U + IMY 1 U, metil ergonovin x 2, karboprost x 5 19 Oksitosin IV 7 U + IMY 4 U, metil ergonovin IM, karboprost IM x 2 + IMY x 2 Uterus arteri bağlanması,, supraservikal histerektomi 2 Oksitosin IV, metil ergonovin IM x 2, karboprost IM x 2 + IMY x 3 21 Oksitosin IV + IMY 4 U, metil ergonovin IM x 1, karboprost IM x 3 + IMY x 3 22 Oksitosin IV, karboprost IM x 2 + IMY x 1 *: metil egonovin 2 μg lık, karboprost 25 μg lık dozlarla uygulandı. : Her işlem sırasına göre listelenmiştir. IM: kas içine, IV: damar içine, IMY: myometrium içine. 341

koryoamniyonit (8 olgu), preeklampsi (5 olgu), ameliyat öncesi magnezyum sülfat (4 olgu), makrozomi (7 olgu), gestasyonel diabet ( 2 olgu). Birçok hastanın birden fazla problemi vardı. Tüm olgulara ameliyat sırasında uterus masajı yapılarak uterotonik ajanlar (oksitosin, metil ergonovin, 15-metil prostaglandin F 2α (karboprost)) uygulandı. Oniki hasta metil ergonovin almadı. Bunların yedi tanesi hipertansif idi. sütürü uygulanırken, üç türlü cerrahi yaklaşım sergilendi: 1. 2. 3. tekniği, uterus korunmasını sağlayan tek cerrahi uygulamaydı (12 olgu) Önce uterus arteri bağlanması (dokuz olgu, beş tanesinde ayrıca over arter bağlanması) ve sonra tekniği uygulandı Önce sütürü, sonra uterus arteri bağlanması uygulandı. Hemostaz sağlanması için tekniğinin tek cerrahi işlem olarak uygulandığı 12 hastanın 11 inde uterus korunarak kanama kontrolü sağlanabildi. Tahmini kan kaybı 1.1 2.6 ml oldu. Beş hastaya eritrosit süspansiyonu verildi. İki hastada dilüsyonel pıhtılaşma bozukluğu izlendi. Sadece bir sütürü olgusuna durdurulamayan kanama nedeni ile histerektomi uygulandı. Miadında elektif sezaryen uygulanan bu hastada uterus masajı ve uterotonik ajanlara cevap vermeyen ciddi atoni gelişti. sütürü uygulamasına rağmen ciddi kanama devam etti ve hastada ameliyat sırasında dilüsyonel pıhtılaşma bozukluğu gelişti. Hastanın daha önce belirttiği sterilizasyon isteği de göz önünde bulundurularak kanamanın durmaması üzerine histerektomi uygulandı. Hastaya 4 ünite eritrosit ve 2 ünite taze donmuş plazma (TDP) verildi. Ameliyat sonrasında sorunsuz geçti ve patolojisinde plasenta akreata izlenmedi. Dokuz hastaya önce uterus arteri bağlanması (beş tanesine ayrıca over arteri bağlanması), sonra tekniği uygulandı. Bunların altı tanesinde kanama kontrolü sağlandı ve uterus korundu. Tahmini kan kaybı 1.5 3.5 ml civarında oldu. Altı hastaya eritrosit süspansiyonu verildi. Pıhtılaşma bozukluğu gelişen iki olguya TDP verildi. Onüç olguda öncelikle sütürü uygulandı. Bunlar arasından bir olguya kanama kontrolü sağlamak amacı ile uterus arteri bağlanması, bir tanesine de histerektomi uygulandı. Bu 13 olgu çalışmanın son yıllarına aittir (1999 sonrası). Bu durum tekniği ile ilgili oluşan tecrübe ve başarılı sonuç alınması ile ilgili olabilir. Bu ameliyatlarda toplam yedi cerrah ve 2 asistan görev almıştır. Yirmiiki olgunun 17 tanesinde uterus korunmuştur. Histerektomiye geçilen beş olgusunun ikisinde histolojik olarak kısmi plasenta akreata saptanmıştır. Uterusun korunduğu yedi olguda ameliyat sonrası dönemde endometrit gelişmiştir. Bunların beş tanesinde doğum sırasında koryoamniyonit saptanmıştı. Ameliyat sonrasında piyometrium olgusuna rastlanmadı. sütürü uygulanan hastalar arasında kanama nedeni ile yeniden hastaneye başvuran olgu olmadı. Uterusun korunduğu 17 olgusu 1 ay ile 7 yıl arasında değişen sürelerle takip edildi. Beş hastaya adres ve telefon değişikliği nedeni ile ulaşılamadı. Dokuz hasta geri dönüşümlü kontrasepsiyon yöntemi kullanmakta idi. Bir olguya sütürü ameliyatının üç ay sonrasında tüpler laparoskopiyle bağlanarak sterilizasyon uygulandı. Ameliyat notunda uterus normal olarak gözlendi. Bir olgu halen 28 haftalık gebedir. Gebelik sütürü uygulanmasından bir yıl sonra oluşmuştur. İki olgu sütürü uygulamasından sonra canlı doğum yapmıştır. Bir olgu (sezaryenle doğum sonrası) normal yolla, sütürü uygulamasından 3,5 yıl sonra 9 ve 9 Apgar skoru ile canlı kız bebek doğurmuştur. Bir başka hastaya sütürü uygulanmasından 2 yıl sonra, 24 5/7 haftalık iken membran rüptürü ve fetal distres nedeni ile sezaryen (tekrarlayan) uygulanmıştır. Bu ameliyatta önceki uygulaması ile ilgili bir patoloji gözlenmemiştir. Hastanemizde sütürü tek başına uygulandığında doğum sonu kanamalı olgularda başarı oranı % 92 dir. Damar bağlanması ile birlikte uygulandığı durumlarda ise başarı oranı % 6 olmuştur. YORUM 1997 de Christopher sezaryen sonrası doğum sonu kanaması olan bir olguda ilk defa uygulanan bir uterus kompresyon sütürü tarif etti 2. 342

tekniği laparotomi sırasında histerotomi insizyonu ile uterus alt segmentine uygulanır. tarafından rapor edilen beş olgunun üç tanesi sezaryenle, diğer ikisi normal yolla doğum yapmıştır. Normal doğum yapan iki olguya laparotomi ve histerotomi uygulanmıştır. Orijinal olgularında doğum sonu kanama nedenleri atoni, plasenta previa ve pıhtılaşma bozukluğu gibi değişken nedenlerdir. Bizim olgu serimizde 22 hastanın tamamında sütürü sezaryen sonrasında uygulandığı için laparotomi ve histerotomiye ayrıca ihtiyaç duyulmamıştır. İki olguda ayrıca plasenta akreata tanısı olmak üzere 22 olgumuzun tamamı ameliyat sırasında atoni tanısı almıştır. tekniğinin tanımlanmasından itibaren 1 7 olguluk sunumlar ve seriler yayınlanmıştır 5 19 ve bunlar Tablo 2 de özetlenmiştir. tekniğinin tarif edilmesinden sonra rapor edilen 43 olgunun 35 tanesi sezaryen ile altı tanesi normal yolla doğum yapmıştır. İki olguda doğum şekli belirtilmemiştir. Bu olguların 36 tanesinde etiyoloji atonidir. Dört olguda plasenta akreata ve plasenta previa rapor edilmiştir 6,8,12,15. İki olguda ise uterus alt segment kanaması rapor edilmiştir 16. Proflaktik tekniği uygulanması bir üçüz gebelikte rapor edilmiştir 1. Fetusun ölümü sonrası vakum kürtaj uygulanan bir ikinci üçay hastasında sütürü uygulaması rapor edilmiştir 18. Kümülatif başarı oranı (uterusun korunduğu ve kanamanın kontrol edildiği olgu sayısı / toplam olgu sayısı) % 98 dir. Literatürdeki olgular bizim olgularımızla birleştirildiğinde başarı oranı % 91 dir. sonrası sekiz canlı doğum rapor edilmiştir. Bunların dört tanesi El-Hamamy ve tarafından rapor edilmiştir 2. Holtsema ve arkadaşları sonrası sezaryen ile iki adet canlı doğum olgusu yayınlamışlardır 16. sonrası gerçekleşen 7. ve 8. canlı doğum olguları bizim serimize aittir. Ayrıca komplikasyonsuz 28 haftalık bir gebelik de takibimiz altındadır. Orijinal tekniğine uygun olarak daha sonra yayınlanan olgularda laparotomi ve histerotomi uygulanmıştır. Pal ve arkadaşları sütüründen sonra kanamanın durduğundan emin oluncaya kadar histerotominin açık tutulduğu olgular rapor etmişlerdir 14. Hayman 22 yılında histerotomi yapılmadan uygulanan değiştirilmiş sütür tekniğini tarif etmiştir 8. Hayman bu tekniği normal doğum sonrası gelişen atoni nedeni ile laparotomi uygulanan bir olguda tanımlamıştır. Hayman uterus alt segmentin göreceli olarak daha iyi kasıldığı, bütün bir uterustan bahsetmektedir. İğnenin uterus alt segment insizyon hattından önden arkaya geçirilmesi ile atılan dört adet 1-vicryl sütürü yardımı ile uterusun baskı altına alındığı ve kanamanın kontrol edildiği belirtilmiştir. tekniği güvenilir ve etkin bir yöntem olarak görünmektedir. Ameliyat sonrası endometrit olguları antibiyotiklere iyi yanıt vermiş; mesane, uterus, üreter vb doku yaralanmaları olmamıştır. Uzun dönem takiplerde hastalarda adetlerin ve normal üreme fonksiyonlarının geri döndüğü görülmüştür. Grotegut ve arkadaşları 24 te uterus duvarında aşınmış bir sütürü olgusu rapor ettiler 17. 19 yaşında primigravid bir hastaya sezaryen sırasında numara maxon ile sütürü uygulanmıştı. Doğum sonu 6. haftada sütürün serviksten dışarı sarktığı gözlenerek zorlanmadan alındı. Operasyondan sonraki 6. ayda yapılan sonohisterografide uterus alt segmentin ön yüzünde küçük bir açıklık tespit edildi. Danso ve Reginald doğum sonu kanama kontrolünün sağlanmasında uterusa balon kateter uygulaması ile kombine edilen bir sütürü uygulaması rapor etmişlerdir 11. 38 yaşında, bir primigravid hastaya 41 3/7 haftalık iken sezaryen uygulanmıştır. Atoni gelişen hastada uterus masajı, oksitosin ve karboprosta yanıt alınamamış ve sütürü uygulanmıştır. Tüm bunlardan sonra önemli ölçüde düzelme sağlansa da kanama devam etmiştir. Vajinadan üç-yollu bir balon kateteri uterus içine yerleştirilerek 7 ml su ile şişirilmesinin ardından kanamanın ani olarak kesildiği rapor edilmiştir. WMMC deki sütürü uygulamaları uterusun korunması amacı ile bu konuda yapılan en geniş olgu serisine sahiptir. Bu olgu serisinin rastgele gruplanmış ve kontrollü olmamasının yanı sıra küçük örneklem büyüklüğü gibi teorik kısıtlılıkları da vardır. Bununla birlikte doğum sonu kanamaların öngörülmesinin mümkün olmaması, acil ve 343

Tablo 2: sütürü: literatür derlemesi Yazar Yıl Olgu Başarı Kanama nedeni Doğum şekli sayısı oranı* 1997 5 5/5 Uterus atonisi 1 Sezaryen 3 Plasenta previa 1 Vajinal 2 DIC 2? 1 Ferguson 2 2 2/2 Uterus atonisi 2 Sezaryen 2 Dacus 2 4 4/4 Uterus atonisi 3 Sezaryen 3 Plasenta akreata 1 Vajinal 1 Vangsgaard 2 1 1/1 Uterus atonisi 1 Sezaryen 1 Hayman 22 3** 3/3 Uterus atonisi 2 Sezaryen 2 Plasenta akreata 1 Vajinal 1 Wergeland 22 5 5/5 Uterus atonisi 5 Sezaryen 2 Vajinal 1 Belirtilmemiş 2 Kalu 22 1 1/1 Proflaktik 1 Sezaryen 1 Danso 22 1 1/1 Uterus atonisi 1 Sezaryen 1 Mazhar 23 2 2/2 Uterus atonisi 1 Sezaryen 2 Plasenta previa 1 Smith 23 7 6/7 Uterus atonisi 7 Sezaryen 7 Pal 23 6 6/6 Uterus atonisi 6 Sezaryen 6 Chaudhary 23 1 1/1 Plasenta inkreata 1 Sezaryen 1 Holtsema 24 7 7/7 Uterus atonisi 5 Sezaryen 6 Uterus alt segment 2 Vajinal 1 kanaması Grotegut 24 1 1/1 Uterus atonisi 1 Sezaryen 1 Hillaby 24 1 1/1 Uterus atonisi 1 Vajinal (2. üçayda 1 fetal ölüm nedeniyle kürtaj) Malibary 24 1** 1/1 Uterus atonisi 1 Vajinal 1 *: Uterusu koruyarak kanama kontrolü elde edilen olgular/toplam olgu sayısı, **: Değiştirilmiş, : sütürünün uterus içine balon kateteriyle birlikte uygulanması, DIC: Yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu hayatı tehdit eden durumlar olması değişkenlerin kontrolünü ve rastgele gruplamayı aşırı derecede güçleştirmekte ve etik değerleri sorgulanabilir hale getirmektedir. Yazarlar literatürde sadece olgu sunumları ve serilerine ait bilgiler olması ve rastgele gruplanmış bir çalışma elde etmenin güçlükleri de göz önüne alarak, laparotomi ve histerotominin işlemin bir parçası olduğu hallerde sütürünün kullanılması ile ilgili olarak bir algoritma önermektedir (Şekil 1). WMMC ALGORİTMASININ KULLANILMASI Literatürdeki 7 olgunun 59 tanesinde (% 84) doğum sonu kanama sebebi olarak atoni gösterilerek bu tanı sütürü uygulamasında 344

Sezaryen Uterus atonisi Uterus masajı Histerotominin kapatılması Uterotonik ilaçlar (oksitosin, metil ergonovin, 15-metil PGF 2α, mizoprostol) Uterusa 2 elle bası sütürü Uterus arterinin bağlanması Over arterinin bağlanması Uterusun korunmasının gerekliliğini yeniden değerlendirilmesi Uterus arteri embolizasyonu Histerektomi Hipogastrik arter bağlanması Uterus içine balon tamponadı uygulanması Şekil 1: Sezeryan sırasında uterus atonisi nedeniyle meydana gelen doğum sonu kanamanın yönetimi 345

temel olarak ele alınmıştır. Uterus masajını takiben myometrium içindeki gevşemiş damarlardan kan kaybını önlemek için histerotomiyi kapatınız. Tıbbi olarak uterotonikleri uygulayınız: oksitosin, metil ergonovin (normotansif olgularda), karboprost ve mizoprostol 21. Plasentanın çıkarılmasından sonra oksitosin birinci seçenek olarak kullanılsa da herhangi bir sıralamayı destekleyen bir veri bulunmamaktadır. Kanama devam ediyorsa iki elle masaja devam ediniz. Orijinal makalede tanımlandığı gibi bası sonrası kanamanın azalması sütürünün potansiyel başarısının değerlendirilmesinde bir araç olarak kullanılabilir 2. Bası ile kanama azalıyorsa sütürü uygulamasına geçiniz. Uterus arteri bağlanması ya da sütürü uygulamasının hangisinin daha etkin ya da güvenilir olduğu konusunda bir veri yoktur. Ancak atoni varlığında yazarlar, klinik sezilerin cerrahi olarak uterusa basının ön plana çıkardığını belirtmektedir. Standart tekniği kullanılacaksa histerotomi kesisi yeniden açılır. Histerotomi kesisi bütün bırakılacaksa Hayman ın önerdiği tekniği uygulanabilir 8. Elle masaj, birçok uterotonik ajan ve uygulamalarına rağmen kanama devam ederse uterus arteri bağlanması ve over damarlarının bağlanması şeklinde adım adım uterusun dolaşım yolları kapatılmalıdır 22. Bunlara rağmen kanama devam ediyorsa histerektomi göz önünde bulundurulmalıdır. Genel olarak yukarıdaki önlemler uterotonik ajanlar ve cerrahi müdahaleler arasındaki sürelerin değiştiği bir zaman süreci boyunca uygulanır. Kan kaybının giderek artmasıyla hastanın hemodinamik dengesi, pıhtılaşma bozukluğu ve kritik durumunun daha da bozulmasına neden olabilecek ilave zaman kayıpları gibi durumlar dikkate alınarak histerektomi zamanlaması belirlenmelidir. Bu durum özellikle elde yeterince kan ürününün olmadığı ya da azaldığı durumlarda önemlidir. Uterusun korunması yüksek öncelik taşıyorsa şartların uygun olması halinde selektif arter embolizasyonu, hipogastrik arter bağlanması ya da uterus içi balon tamponadı uygulaması gibi seçenekler açısından hastanın durumu değerlendirilmelidir. Hipogastrik arter bağlanmasının rapor edilen başarı şansı % 5 6 civarında olup periton arkasında cerrahinin riskini taşır 23. Üstelik bu tekniğe tüm doğum uzmanları yeterince aşina olmayabilir ve hipogastrik arter bağlanması daha sonra anjiyografik embolizasyon seçeneğini ortadan kaldırır. Selektif arter embolizasyonunda başarı şansı % 85 95 civarında olmakla birlikte acil invazif radyoloji ekipmanına ve tecrübeli personele ihtiyaç vardır 24. Uterus içi balon tamponadı uygulaması uygun aletlerin varlığına bağlıdır 11. Bu noktada doğum sonu kanamanın kontrolü için en uygun yöntemin seçilmesinde en iyi kararı tedavi eden hekim verecektir. SONUÇ Doğum sonu uterus kanaması varlığında hızlı tanı ve müdahale etkili tedavi için esastır. Uterusun korunması arzu edildiğinde cerrah bu seçeneğin gerçekleşmesine imkan sağlayabilecek yöntemler hakkında bilgi sahibi olmalıdır. sütürü uygulaması doğum hekimlerinin sahip olduğu birkaç yeni yöntemden birisidir. Atoniye bağlı doğum sonu kanamanın durdurulmasında kullanılabilecek, uterus koruyucu, alternatif yöntemlerden biridir. Bizim tecrübelerimize göre tekniği basit, öğrenmesi kolay, çabuk uygulanabilen ve geleneksel uterus koruyucu yöntemlerle birlikte uygulanabilen bir yöntemdir. WMMC kadın hastalıkları ve doğum asistan eğitim programının yeni mezunları sütürü tekniği konusunda eğitim almakta ve doğum sonu kanama kontrolünün sağlanması konusundaki pratik uygulamalarında bu yöntemi kullanmaktadırlar. Onların bilgi ve yetenekleri bilimsel sorumluluğun getirdiği bir sonuçtur. Yeni yaklaşım ve tekniklerin keşfedilmesi, uygulanması ve yaygınlaştırılması ile hastaların bakımı sürekli gelişecektir. TEŞEKKÜR Yazarlar doğum sonu kanama için önerilen algoritmanın oluşturulmasındaki katkılarından dolayı Dr. Martin Schwartz a teşekkür ederler. Bu bölüm Wohlmuth CT, Gumbs J ve Quebral- Ivie J nin Int J Fertil Women s Med in 25; 5: 164 173 sayısında basılmış olan Suture: a case series adlı eserinden uyarlanmıştır. Kaynaklar 1. United States Census Bureau, 2 Census data 346

2. C, Coker A, Lawal AH, et al. The surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997;14:372 5 3. Hayashi R, Castillo M, Noah M. Management of severe postpartum hemorrhage due to uterine atony using an analog of prostaglandin F2 alpha. Obstet Gynecol 1981;58:426 9 4. Ochoa M, Allaire AD, Stitely ML. Pyometria after hemostatic square suture technique. Obstet Gynecol 22;99:56 8 5. Ferguson JE II, Bourgeois FJ, Underwood PB. suture for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2;95:12 2 6. Dacus JV, Busowski MT, Busowski JD, et al. Surgical treatment of uterine atony employing the technique. J Maternal-Fetal Med 2;9:194 6 7. Vangsgaard K. suture in uterine atony. Ugesk Laegar 2;162:3468 8. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 22; 99:52 6 9. Wergeland H, Alagic E, Lokvik B. Use of the suture technique in postpartum hemorrhage. Tidssk Nor Laegeforen 22;122:37 2 1. Kalu E, Wayne C, Croucher C, et al. Triplet pregnancy in a Jehovah s Witness: recombinant human erythropoietin and iron supplementation for minimizing the risks of excessive blood loss. Br J Obstet Gynaecol 22;19:723 5 11. Danso D, Reginald P. Combined suture with intrauterine balloon catheter triumphs over massive postpartum hemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 22;19:963 12. Mazhar SB, Yasmin S, Gulzar S. Management of massive postpartum hemorrhage by brace suture. J Coll Physicians Surg Pak 23;13: 51 2 13. Smith K, Baskett TF. Uterine compression sutures as an alternative to hysterectomy for severe postpartum hemorrhage. J Obstet Gynecol Can 23;25:197 2 14. Pal M, Biswae AK, Bhattacharya SM. brace suturing in primary post-partum haemorrhaging during cesarean section. J Obstet Gynaecol Res 23;29:317 2 15. Chaudhary P, Sharmas S, Yadav R, et al. brace suture: an effective method of conservative surgical management of placenta increta. Kathmandu University Med J 23;2: 149 51 16. Holtsema H, Nijland R, Huisman A, et al. The technique for postpartum haemorrhage: an option for every gynaecologist. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 24;115: 39 42 17. Grotegut CA, Larsen FW, Jones MR, et al. Erosion of a suture through the uterine wall. J Reprod Med 24;49:849 52 18. Hillaby K, Ablett J, Cardozo L. Successful use of the brace suture in early pregnancy. J Obstet Gynaecol 24;24:841 2 19. Malibary AM. Modified technique for the control of massive postpartum hemorrhage. An alternative to hysterectomy. Saudi Med J 24;25:1999 2 2. El-Hamamy, C. A world wide review of the uses of the uterine compression suture techniques as alternative to hysterectomy in the management of severe postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol 25;25: 143 9 21. O Brien P, El-Refaey, Gordon A, et al. Rectally administered misoprostol for the treatment of postpartum hemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine: a descriptive study. Obstet Gynecol 1998;92:212 14 22. AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1994;171:694 7 23. Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, et al. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 1985;66:353 6 24. Hansch E, Chitkara U, McAlpine J, et al. Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage: A five-year experience. Am J Obstet Gynecol 1999;18:1454 6 347