Original Paper / Araştırma DOI: 10.5455/jmood.20150303044822 Dikkat Eksikliği / Hiperaktivite Bozukluğu ve Major Depresif Bozukluk Tanılı Erişkin Hastalarda Bağlanma Biçimlerinin Karşılaştırılması: Kontrollü Bir Ön Çalışma Eylem Özten 1, Evren Ali Tufan 2, Gökben Hızlı Sayar 1, Gül Eryılmaz 1, Dilara Aloğlu 1, Sibel Işık 3 ÖZET: Dikkat eksikliği / hiperaktivite bozukluğu ve major depresif bozukluk tanılı erişkin hastalarda bağlanma biçimlerinin karşılaştırılması: Kontrollü bir ön çalışma Amaç: Yapılmış çalışmaların sonucunda bağlanma örüntüsünün erişkinlerde hem dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) hem de majör depresif bozukluk (MDB) gelişimi ve gidişinde önemli rol oynadığı gösterilmiştir. Bu araştırmada DEHB ve MDB tanısı alan erişkin bireylerde bağlanma biçimleri ve ilişkili etmenlerin karşılaştırılması amaçlanmıştır. Yöntem: Bu araştırma Haziran 2014 - Ekim 2014 tarihleri arasında İstanbul da ikinci basamak bir tedavi merkezinin psikiyatri polikliniğinde yürütülmüştür. Belirtilen zaman aralıkları içerisinde ilk kez polikliniğe başvuran SCID-I (DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme) uygulanarak MDB tanısı konan 31, DEHB tanısı konan 33 kişi ve yaş, cinsiyet, eğitim ve medeni durumları bakımından eşlenmiş 31 sağlıklı kontrol araştırmaya dâhil edilmiştir. MDB ve DEHB tanılı gruplar klinisyen tarafından doldurulan Klinik Global Değerlendirme Ölçeği (CGI-S) puanlarına göre eşlenmiştir. Katılımcılara DSM-IV e Dayalı Erişkin DEB/DEHB Tanı ve Değerlendirme Envanteri (E-DEHB) doldurtulmuştur. E-DEHB de 1. veya 2. bölümdeki 9 ar sorudan en az altı tanesine 2 veya 3 puan verenlere tekrar klinik görüşme yapılarak DEHB tanısı araştırılmış ve DSM-IV-TR ölçütlerine göre erişkin DEHB tanısı konulmuştur. Ayrıca klinisyen tarafından Hamilton Depresyon Ölçeği (HAM-D) uygulanmıştır. Tüm katılımcılara Yakın İlişkilerde Yaşantılar Envanteri (YİYE) doldurtulmuştur. Bulgular: Üç grup arasında YİYE ile saptanan kaygılı bağlanma alt tipi puanları açısından anlamlı farklılık bulunmuştur. MDB grubunun sağlıklı kontrollerden kaygılı bağlanma puanlarında anlamlı fark gösterdiği ancak DEHB grubundan farklılık göstermediği saptanmıştır. Üç grupta kaygılı, kaçıngan ve güvenli bağlanan kişi sayıları arasında istatistiki olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Kaygılı bağlanma oranları ile E-DEHB hiperaktivite alt ölçek (E-DEHB-HA) puanları (p= 0.007, r= 0.463) ve HAM-D puanlarının (p= 0.046, r= 0.361) anlamlı pozitif korelasyon gösterdiği görülmüştür. Buna karşılık kaçıngan bağlanma oranları ise E-DEHB dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ile ilişkili özellikler puanları (E-DEHB-İÖ) ile (p= 0.002, r= 0.402) anlamlı ve pozitif korelasyon göstermektedir. Sonuç: Bu araştırmada geçmiş çalışmaların aksine DEHB tanılı grup, MDB grubu ve sağlıklı kontrol grubundan bağlanma örüntüleri bakımından farklı bulunmamıştır. Bu bulgu kullanılan ölçeklere, seçilen yaş grubuna veya örneklemde kadınların baskınlığına bağlı olabilir. Ancak MDB grubunun sağlıklı kontrol grubuna göre kaygılı bağlanma örüntüsünü daha sık sergilediği sonucuna ulaşılmıştır. Güvensiz bağlanmanın MDB tanısının gelişimini kolaylaştırabileceği, gelişmiş olan bozukluğun devamını sağlayabileceği ve terapiyi olumsuz etkileyebileceği söylenebilir. Anahtar sözcükler: major depresif bozukluk, erişkin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, bağlanma Journal of Mood Disorders 2015;5(3):126-33 ABSTRACT: Comparison of attachment styles in adult patients with attention deficit hyperactivity disorder and major depressive disorder: a controlled preliminary study Aim: As a result of previous studies, it was demonstrated that attachment patterns in adults play an important role in the development and course of both attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and major depressive disorder (MDD). The aim of this study is to compare the attachment styles and related factors in the adults diagnosed with ADHD and MDD. Method: This study was carried out in psychiatry outpatient clinic of a second stage treatment center between June 2014 and October 2014 in Istanbul. The study included 33 ADHD patients, 31 MDD patients who first time admitted to the clinic within the specified time intervals and were applied SCID-I (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders), and 31 healthy controls matched in terms of age, gender and marital status. MDB and ADHD groups were matched according to their Clinical Global Impression Scale (CGI-S) scores which have been applied by clinicians. DSM-IV-based Adult ADD/ADHD Diagnosis and Assessment Inventory (E-ADHD) has been filled by the participants. Those who gave 2 or 3 points to at least six of the nine questions of 1 st or 2 nd sections of E-ADHD were once again interviewed clinically in terms of ADHD, and were diagnosed with adult ADHD according to DSM-IV-TR criteria. Additionally, Hamilton Depression Scale (HAM-D) was applied by the clinician. All of the participants filled Experiences in Close Relationships (ECR) Inventory. Results: Significant differences were found between the three groups in terms of anxious attachment subtype scores determined through ECR. A significant difference in anxious attachment scores was found in MDD group when compared with healthy controls, whereas there wasn t any difference between ADHD group and healthy controls. There weren t any statistically significant differences between the number of people in terms of anxious, avoidant and secure attachment in three groups. There was a significant positive correlation between anxious attachment rates and E-ADHD hyperactivity subscale (E-ADHD-HA) scores (p= 0.007, r= 0.463) and HAM-D scores (p= 0.046, r= 0.361). There was a significant positive correlation between avoidant attachment rates and E-ADHD attention deficit hyperactivity disorder related features scores (E-ADHD-RF) (p= 0.002, r= 0.402). Conclusion: In this study, in contrast to previous studies, there weren t any differences in terms of attachment patterns between the ADHD group, the MDD group and healthy controls. This finding might depend on the scale used, the age of the group or the predominance of women in the sample. However, it was concluded that MDD group exhibited anxious attachment pattern more frequently than the healthy control group. It can be said that insecure attachment may facilitate the development of MDD, may lead to progression of the disorder, and may affect the therapy negatively. Key words: major depressive disorder, adult attention deficit hyperactivity disorder, attachment Journal of Mood Disorders 2015;5(3):126-33 1 Üsküdar Üniversitesi, İnsan ve Toplum Bilimleri Fakültesi, Psikoloji Bölümü, NPİ Hastanesi, İstanbul-Türkiye 2 Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, Bolu-Türkiye 3 Türk Kızılayı Sağlık Grubu, Altıntepe Tıp Merkezi, Psikiyatri, İstanbul-Türkiye Ya zış ma Ad re si / Add ress rep rint re qu ests to: Eylem Özerten, Türk Kızılayı Sağlık Grubu, Altıntepe Tıp Merkezi, Psikiyatri, İstanbul-Türkiye Elekt ro nik pos ta ad re si / E-ma il add ress: eylemozerten@yahoo.com Ka bul ta ri hi / Da te of ac cep tan ce: 3 Mart 2015 / March 3, 2015 Bağıntı beyanı: E.Ö., E.A.T., A.T., G.H.S., G.E., D.A., S.I.: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Declaration of interest: E.Ö., E.A.T., A.T., G.H.S., G.E., D.A., S.I.: The authors reported no conflict of interest related to this article. 126 Journal of Mood Disorders Volume: 5, Number: 3, 2015 - www.jmood.org
E. Özten, E. A. Tufan, G. Hızlı Sayar, G. Eryılmaz, D. Aloğlu, S. Işık GİRİŞ Bağlanma kuramı John Bowlby tarafından geliştirilmiş ve Mary Ainsworth un çalışmaları ile güncellenmiştir. Bu kurama göre; bebek ve bakım vereni arasındaki ilişkide gözlenen yakınlık, yanıtlılık ve eş güdüm zamanla içsel çalışma modelleri olarak içselleştirilmektedir. Bebeklik ve erken çocukluk dönemlerinin bağlanma açısından yaşamsal önemi olsa da, yaşam boyu diğer kişilerle yaşanan deneyimler bağlanma örüntüsünü etkileyebilmektedir (1). Bağlanma sistemi, bebek ve bakım veren arasındaki ilişkilerde gözlenen temel dört davranış örüntüsü ile kendini göstermektedir ki bunlar; yakınlık arayışı ve yakınlığı koruma ihtiyacı, ayrılığı protesto etme, keşfetme etkinlikleri için bakıcıyı güvenli bir üs olarak kullanma ve destek ve güvenlik için bakıcıyı sağlam bir sığınak olarak kullanmadır (1-3). İçsel çalışma modellerinin erişkinlikte yakın ilişkilerde gözlenen davranış tarzıyla yakından ilişkili olduğu düşünülmektedir (4). Hazan ve Shaver (5) Ainsworth un ortaya koymuş olduğu üçlü bağlanma biçiminin yetişkinlikte yakın kişiler arası ilişkilerde, özellikle de romantik ilişkilerde etkilerini gösterdiğini öne sürmüştür. Geliştirdikleri öz bildirim ölçeği ile romantik ilişkilerde bağlanmayı değerlendiren araştırmacılar; yetişkinlikte bağlanmanın güvenli, kaygılı- kararsız ve kaygılı- kaçıngan olarak sınıflanabileceğini saptamıştır (5). Bu araştırmacılara göre; güvenli bağlanma geliştirmiş yetişkinler kendilerine güvenli, toplumsal açıdan girişken ve yakın ilişkilerinde rahat bireylerdir. Kaygılı - kararsız bağlanma geliştirmiş yetişkinler kendilerine güvensiz, reddedilme ve terk edilme çekinceleri olan bireylerken; kaygılıkaçıngan yetişkinler toplumsal açıdan baskılanmış, kendilerini açmaktan çekinen ve yakın ilişkilerden kaçınan bir örüntü sergilemektedir. Ayrıca bu örüntülerin daha ergenlikten itibaren birbirinden ayrışabileceği de öne sürülmüştür (6). Çocuklar üzerinde yürütülmüş olan araştırmalarda güvensiz bağlanma ile Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) gelişimi arasında bir ilişki olduğu, bağlanma ile ilgili sorunların aynı zamanda DEHB gelişimine katkıda bulunabileceği bildirilmiştir (7-9). Diğer araştırmacılar bağlanma biçiminin, DEHB nun klinik özellikleri ve gidişi üzerinde de etkisi olduğunu, ileride DEHB gelişimi için öncül bir etken olabileceğini belirtmişlerdir (10,11). Storebo ve arkadaşları (12) gerçekleştirdiği meta-analizde DEHB tanılı erişkin bireylerde de güvensiz bağlanmanın anlamlı ölçüde daha sık olduğunu saptamıştır. Ülkemizde de DEHB tanısı alan erişkinlerle yapılan bir çalışmada semptomatik DEHB grubunun diğer gruplara göre güvensiz bağlanma biçimi ile anlamlı derecede daha fazla ilişkili olduğu bulunmuştur (13). Depresif bozuklukların bağlanma biçimi ile ilişkisi uzun süredir araştırılmakta olan bir konudur. Carnelley ve arkadaşları, Major Depresif Bozukluk (MDB) tanısı alan ve almayan üniversite öğrencileri üzerinde yürütmüş oldukları bir çalışmada; kaygılı-kararsız ve kaygılı-kaçıngan bağlanma biçimine sahip bireylerin kendilikleri ile ilgili olumsuz bir zihinsel temsile sahip olduklarını ve depresif belirtiler gösterdiklerini aktarmıştır (14). Bu araştırmacılara göre özellikle kaygılı-kaçıngan bağlanma biçimi depresyona yatkınlıkla ilişkili olabilir (14). Saplantılı (kaygılı-kararsız) ve korkulu (kaygılı-kaçıngan) bağlanma biçimine sahip üniversite öğrencilerinin, güvenli bağlanma biçimine sahip olan öğrencilerden depresif belirtiler açısından anlamlı düzeyde farklılık gösterdiği diğer bir araştırmada da gösterilmiştir (15). Wei ve arkadaşlarına göre (16) bağlanma örüntüsü yüksek düzeyde kaygı içeren kişiler, diğerlerinden daha sık güvence arayışına girebilir ve bu davranışları da reddedilme duyarlılığı yaratabilir. Strodl ve Noller (17); panik bozukluğu ve agorafobisi olan 44 erişkin kadını bağlanma örüntüleri bakımından MDB tanılı 25 ve sağlıklı 53 kadınla karşılaştırmıştır. Bu araştırmanın bulgularına göre güvensiz bağlanma içerisindeki onaylanma gereksinimi ve yakın ilişkiler hakkında saplantılı düşünce tarzı MDB tanısı ile ilişkilidir ve kişinin kendisini genel olarak yetersiz algılaması onaylanma ihtiyacına ve MDB gelişimine aracılık edebilir. Diğer bir araştırmada da MDB tanısı alan erişkin bireylerin güvensiz ve kaygılı bağlanma biçimine sahip oldukları ve bu bağlanma örüntüsünün terapötik ittifak gelişiminden bağımsız olarak tedaviyi olumsuz etkilediği bildirilmiştir (18). DEHB ile duygudurum bozukluklarının komorbiditesi %75 lere varan yüksek oranlarda bildirilmiştir (19,20). Gençlerde DEHB tanısı alanlarda MDB gelişme riski, DEHB almayanlara göre 5 kat daha fazla bulunmuştur (21,22). DEHB ve MDB nin sık birlikteliği her iki bozukluğun etyopatogenezinde ortak mekanizmalar olabileceğini düşündürmektedir. Sayılan veriler göz önüne alındığında bağlanma örüntüsünün erişkinlerde hem DEHB hem de MDB gelişimi ve gidişinde önemli rol oynayabileceği söylenebilir. Diğer yandan DEHB varlığı kaygılı- güvensiz bağlanma gelişimini kolaylaştırabilir ve kişiler arası ilişkilerde yaşanan sorunlarla MDB gelişimine neden olabilir. Journal of Mood Disorders Volume: 5, Number: 3, 2015 - www.jmood.org 127
Dikkat eksikliği / hiperaktivite bozukluğu ve major depresif bozukluk tanılı erişkin hastalarda bağlanma biçimlerinin karşılaştırılması:... Bu araştırmada DEHB ve MDB tanısı alan erişkin bireylerde bağlanma biçimleri, depresif ve DEHB ile uyumlu belirtilerin düzeyleri sağlıklı kontrollerle karşılaştırılmıştır. YÖNTEM Araştırma Merkezi ve Örneklem Bu araştırma Haziran 2014-Ekim 2014 tarihleri arasında İstanbul da ikinci basamak bir tedavi merkezinin psikiyatri polikliniğinde yürütülmüştür. Belirtilen zaman aralıkları içerisinde polikliniğe ilk kez başvuran, daha önce psikiyatrik tanı/ tedavi öyküsü olmayan ve SCID-I (DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme, (23) uygulanarak MDB tanısı konan 31, DEHB tanısı konan 33 kişi ve yaş, cinsiyet, eğitim ve medeni durumları bakımından eşlenmiş 31 sağlıklı kontrol araştırmaya dâhil edilmiştir. Onsekiz yaş altında veya 60 yaşın üzerinde olan, iç görüsü kısıtlı olarak değerlendirilen, zeka geriliği olan, nörolojik hastalığı bulunanlar ve okuma yazma bilmeyen kişiler çalışmadan dışlanmıştır. Çalışmaya alınan kişilerin demografik ve klinik verileri kaydedilmiştir. Katılımcılara DSM-IV e Dayalı Erişkin DEB/ DEHB Tanı ve Değerlendirme Envanteri (E-DEHB) (24,25) doldurtulmuştur. Ayrıca klinisyen tarafından Hamilton Depresyon Ölçeği uygulanmıştır. E-DEHB de 1. veya 2. bölümdeki dokuzar sorudan en az altı tanesine 2 veya 3 puan verenlerle tekrar klinik görüşme yapılarak DEHB tanısı araştırılmış ve DSM-IV-TR ölçütlerine göre erişkin DEHB tanısı konulmuştur. MDB ve DEHB tanılı gruplar klinisyen tarafından doldurulan Klinik Global Değerlendirme Ölçeği (CGI-S) puanlarına göre eşlenmiştir. Onamı alınan katılımcılara yakın ilişkilerde yaşantılar envanteri (YİYE) doldurtulmuştur. Veri Toplama Araçları Sosyodemografik Veri Formu: Araştırmacılar tarafından hazırlanan bu veri formunda kimlik bilgileri, yaş, cinsiyet, eğitim, medeni durum, tanı bilgileri alınmıştır. DSM-IV Eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme (SCID-I): Ana DSM IV Eksen I tanılarının konması için geliştirilmiş, yapılandırılmış bir klinik görüşme ölçeğidir (23,26). Değerlendirmenin standart bir biçimde uygulanmasını ve DSM-IV tanı ölçütlerinin sistematik olarak taranmasını sağlayarak tanıların geçerlilik ve güvenilirliğini artırır. SCID-I in Türkiye için uyarlama ve güvenirlik çalışmaları Çorapçıoğlu ve arkadaşları (23) tarafından yapılmıştır. Yakın İlişkilerde Yaşantılar Envanteri (YİYE): Brennan ve Shaver (27) tarafından geliştirilen ölçek, bağlanmada temel iki boyut olan yakın ilişkilerde yaşanan kaygıyı ve başkalarından kaçınmayı ölçmektedir. Her bir boyut için 18 madde olmak üzere toplam 36 madde içermektedir. Katılımcılar her bir maddenin kendilerini ne derece tanımladığını yedi basamaklı Likert ölçeği kullanarak değerlendirmektedirler (1: beni hiç tanımlamıyor; 7: tamamıyla beni tanımlıyor). Brennan ve Shaver (27) faktör analizleri sonucunda yetişkin bağlanma davranışlarının yakın ilişkilerde yaşanan kaygı ve başkalarıyla yakınlaşmaktan kaçınma olmak üzere iki temel boyutta tanımlandığını göstermişler ve dört bağlanma stilinin bu iki boyut üzerinde yapılan küme analizi yöntemi ile oluşturulmasını önermişlerdir. Yaptığımız çalışmada yer alan hastalar, kişileri dört bağlanma stiline göre ayırdığımızda istatistiksel olarak anlamlı karşılaştırmalar yapmamızı sağlayacak sayıda olmadığından dörtlü bağlanma modeli oluşturulmamış, bağlanma özellikleri kaygı ve kaçınma boyutlarında ele alınmıştır. YİYE nin bu şekilde de kullanılabileceği ve anlamlı sonuçlar vereceği, ölçeği dilimize kazandıran araştırmacılar tarafından da belirtilmektedir (28,29). Ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır (28). DSM-IV e Dayalı Erişkin DEB/ DEHB Tanı ve Değerlendirme Envanteri (E-DEHB) Turgay tarafından geliştirilen (24) ölçeğin standardizasyon çalışması 2004 yılında Günay ve arkadaşları (25) tarafından gerçekleştirilmiştir. E-DEHB geliştirilirken DSM-IV tanı ölçütlerindeki 18 belirti alınarak ölçeğin birinci dikkat eksikliği (E-DEHB-DE) ve ikinci aşırı hareketlilik (E-DEHB-HA) bölümü oluşturulmuştur. Üçüncü bölüm hazırlanırken DSM-IV e girmeyen ama konu ile ilgili yapılan ve çeşitli yayınlarda sözü edilen belirtiler taranmış ve DEHB ile ilişkili özellikler alt ölçeği (E-DEHB-İÖ) oluşturulmuştur. Puanlamada birinci bölümdeki (E-DEHB- DE) toplam 9 sorudan en az altı tanesine 2 veya 3 cevabı alınmışsa bireyde dikkat eksikliği olabileceği, ikinci bölümde (E-DEHB-HA) toplam 9 sorudan en az altısına 2 veya 3 cevabı alınmışsa bireyde aşırı hareketlilik/ dürtüsellik olabileceği bildirilmiştir. Üçüncü bölümdeki (E-DEHB- İÖ) sorulara verilen cevaplar toplanarak DEB/ DEHB ile ilişkili özellikler puanı bulunmaktadır. 128 Journal of Mood Disorders Volume: 5, Number: 3, 2015 - www.jmood.org
E. Özten, E. A. Tufan, G. Hızlı Sayar, G. Eryılmaz, D. Aloğlu, S. Işık Hamilton Depresyon Ölçeği (HDÖ): Ölçek, Hamilton tarafından geliştirilmiştir (30). Hastada depresyonun düzeyini ölçer. 17 sorudan oluşur. En yüksek 53 puan alınır. 14 puan ve üzeri depresyona işaret eder. Türkçe formunun geçerlilik ve güvenilirliği Akdemir ve arkadaşları (31) tarafından yapılmıştır. Klinik Global Değerlendirme Ölçeği (KGİ-Ciddiyet): Guy ve arkadaşları (32) tarafından, her yaşta tüm psikiyatrik bozuklukların klinik araştırma amaçlı olarak seyrini değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Toplam yedi değerlikli bir ölçektir. Psikiyatrik bozukluğu olan kişi, ölçeğin doldurulduğu sıradaki rahatsızlığının şiddetine göre 1 ile 7 puan arasında değerlendirilir (1=Normal, hasta değil, ile 7=En ağır derecede hasta arasında). Araştırmamızdaki DEHB ve MDB tanılı hastaların hastalık şiddetlerinin 4 (Orta Derecede Hasta) olması şartı aranmıştır. İstatistiksel Analiz Araştırmanın planlama safhasında etki boyutu küçük (0.3) olan bir farkın üç grupta (df=2) Ki Kare testi ile 0.05 anlamlılık düzeyinde ve %95 güçte saptanabilmesi için 172 kişilik bir örneklemin gerektiği saptanmıştır. Ancak araştırma için geçerli zaman aralığında 94 kişiye ulaşılabildiğinden araştırma gücü %75 olarak bulunmuştur (33). İstatistiksel değerlendirme için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 15.0 programı kullanılmıştır. Veriler öncelikle yüzdeler ve ortalamalar olarak hesaplanarak tanımlayıcı istatistikler şeklinde sunulmuştur. Her üç grubun ortalaması arasındaki farkın değerlendirilmesinde tek yönlü ANOVA ve Ki kare testi uygulanmıştır. Farkın hangi gruptan kaynaklandığını araştırmak için alt grup karşılaştırmalarında Tukey çoklu karşılaştırma testi kullanılmıştır. Sosyodemografik değişkenler ve klinik ölçek puanları arasındaki ilişki Pearson korelasyon testi ile araştırılmıştır. Güvensiz bağlanmanın yordayıcıları lojistik regresyon analizi ile değerlendirilmiştir. Tüm verilerin değerlendirilmesinde istatistiksel anlamlılık p<0.05 güven aralığı olacak şekilde tasarlanmış ve karşılaştırmalar çift yönlü olarak yapılmıştır. BULGULAR Çalışmaya toplam 95 denek alınmıştır. Deneklerden 33 ü erişkin DEHB, 31 i MDB tanısı almıştır. Sağlıklı kontrol grubu 31 kişidir. DEHB grubunun yaş ortalaması 29.6±6.8, MDB grubunun yaş ortalaması 32.4±9.3 sağlıklı grubun yaş ortalaması ise 32.1±9.1 yıldır. DEHB grubunun %75.8 i (n=25), MDB grubunun %80.6 sı (n= 25) kadındır. Kontrol grubunda kadınların oranı %74.2 (n= 23) olarak saptanmıştır. Üç grup arasında yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim düzeyi açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Grupların sosyodemografik ve klinik özellikleri ve istatistiksel anlamlılık düzeyleri Tablo 1 de sunulmuştur. Üç grubun E-DEHB puanları karşılaştırıldığında DE, HA ve İÖ alt ölçeklerinin tümünde gruplar arası anlamlı fark saptanmıştır. Tukey analizi ile DE ve İÖ alt ölçeği puanları bakımından DEHB alt grubunun anlamlı ölçüde farklılaştığı, MDB ve Kontrol gruplarının ise benzer olduğu görülmüştür. HA alt ölçeğinde ise MDB ve DEHB grupları benzerken sağlıklı kontroller anlamlı ölçüde fark göstermektedir. HDÖ puanları ise DEHB ve kontrol gruplarında benzerken, MDB grubunda anlamlı ölçüde yüksektir. YİYE puanları ANOVA ile karşılaştırıldığında kaygılı bağlanma alt tipi puanları açı- Tab lo 1: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu, Majör Depresif Bozukluk tanılarını alan erişkinler ve sağlıklı kontrollerin sosyodemografik özellikleri DEHB (n=33) MDB (n=31) Kontrol (n=31) p Yaş (yıl) (Ort±SD) 29.6±6.8 32.4±9.3 32.1±9.1 >0.05 Cinsiyet (n, %) Erkek 8, %24.2 6, %19.4 8, %25.8 Kadın 25, %75.8 25, %80.6 23, %74.2 >0.05 Eğitim yılı (Ort±SD) 13.1±2.1 12.4±2.7 12.8±2.0 >0.05 Medeni durum (n,%) Bekar 13, %39.4 18, %58.1 21, %67.7 Evli 18, %54.5 8, %25.8 8, %25.8 Boşanmış 2, %6.1 5, %16.1 2, %6.5 >0.05 Journal of Mood Disorders Volume: 5, Number: 3, 2015 - www.jmood.org 129
Dikkat eksikliği / hiperaktivite bozukluğu ve major depresif bozukluk tanılı erişkin hastalarda bağlanma biçimlerinin karşılaştırılması:... Tab le 2: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu, Majör Depresif Bozukluk tanılarını alan erişkinler ve sağlıklı kontrollerin Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu, Hamilton- Depresyon ve Yakın İlişkilerde Yaşantılar Ölçeklerinden aldıkları puanlar DEHB (n=33) MDB (n=31) Kontrol (n=31) p E-DEHB-DE 15.2±6.9 11.5±2.7 9.1±4.1 <0.001 E-DEHB-HA 13.6±5.7 14.3±4.5 10.4±4.6 0.01 E-DEHB-İÖ 41.1±13.3 25.7±4.2 21.7±4.3 <0.001 E-DEHB-TOPLAM 69.9±21.6 51.3±7.7 41.2±11.1 <0.001 HDÖ 4.9±1.6 18.9±5.6 4.8±1.7 <0.001 YİYE-Kaygılı 70.7±20.6 76.1±19.6 60.7±21.2 0.01 YİYE-Kaçıngan 53.8±17.7 60.4±18.3 56.7±14.7 >0.05 YİYE-Güvenli 64.2±14.8 56.6±15.2 62.0±13.2 >0.05 *Tek Yönlü ANOVA testi ve post-hoc Tukey Testi, E-DEHB-DE: Erişkin DEHB Ölçeği Dikkat Eksikliği, E-DEHB-HA: Erişkin DEHB Ölçeği- Hiperaktivite ve Dürtüsellik, E-DEHB-İÖ: Erişkin DEHB Ölçeği- İlişkili Özellikler, HDÖ: Hamilton Depresyon Ölçeği, YİYE: Yakın İlişkilerde Yaşantılar Ölçeği Tab le 3: DEHB, MDB ve sağlıklı kontrol gruplarının YİYE ile saptanan bağlanma örüntüleri Bağlanma Tipleri DEHB MDB Kontrol (n=33) (n=31) (n=31) p Kaygılı Bağlanma (n, %) 15, %45.5 16, %51.6 8, %25.8 0.065 Kaçıngan Bağlanma (n; %) 6, %18.2 8, %25.8 8, %25.8 Güvenli Bağlanma (n, %) 12, %36.4 7, %22.6 15, %48.4 Tab le 4: DEHB, MDB ve sağlıklı kontrol gruplarının YİYE ile saptanan bağlanma örüntüleri Adım Değişken p O.R. %95 G.A. 0 Sabit 0.01 0.6-1 Sabit <0.001 37.4-1 DEHB >0.05 02.Şub 0.5-10.8 1 MDB >0.05 06.Nis 0.4-97.2 1 Erkek >0.05 02.Nis 0.7-8.2 1 E-DEHB-DE >0.05 0.9 0.8-1.1 1 E-DEHB-HA 0.03 0.9 0.8-1.0 1 E-DEHB-İÖ >0.05 1.0 0.9-1.0 1 HDÖ 0.08 0.8 0.7-1.0 sından anlamlı fark olduğu saptanmıştır. Tukey analizi ile MDB tanılı erişkinlerin sağlıklı kontrollerden anlamlı fark gösterdiği ancak DEHB tanılı erişkinlerden farklılık göstermediği saptanmıştır (p=0.001). YİYE puanlarına göre bağlanma örüntülerinin kategorik olarak ayrımı Tablo 3 te sunulmuştur. Üç grupta bağlanma kategorileri arasında anlamlı fark olup olmadığı değerlendirilmiştir. Kaygılı, kaçıngan ve güvenli bağlanan kişi sayılarına bakıldığında üç grup arasında istatistiki olarak anlamlı faklılık saptanmamıştır. Son olarak psikometrik değerlendirmeler ve bağlanma oranları arası ilişki için korelasyon analizi uygulanmış ve güvensiz bağlanmanın yordayıcıları lojistik regresyon analizi ile değerlendirilmiştir. Kaygılı bağlanma oranları ile E-DEHB- HA alt ölçek puanları (p= 0.007, r= 0.463) ve HDÖ puanlarının (p= 0.046, r= 0.361) anlamlı pozitif korelasyon gösterdiği görülmüştür. Buna karşılık kaçıngan bağlanma oranları ise E-DEHB-İÖ puanları ile (p= 0.002, r= 0.402) anlamlı ve pozitif korelasyon göstermektedir. Lojistik regresyon analizine tanı grubu (DEHB, MDB, Kontrol), cinsiyet, E-DEHB alt ölçek ve HDÖ puanları dahil edilmiş ve Enter metodu uygulanmıştır. Analizin ilk basamağında güvensiz bağlananların tümü doğru, güvenli bağlananların ise tümü yanlış olarak sınıflandırılmış, modelin ortalama uygunluğu %64.2 olarak saptanmıştır. İkinci basamakta model güvensiz bağlananların %86.9 unu, güvenli bağlananların ise %55.9 unu doğru olarak sınıflayabilmiş ve varyansın %39.0 unu açıklamıştır. Modelin birinci basamağında sadece E-DEHB- HA puanlarının anlamlı düzeye eriştiği, HDÖ puanlarının ise önemli olma eğiliminde olduğu görülmüştür (Tablo 4). 130 Journal of Mood Disorders Volume: 5, Number: 3, 2015 - www.jmood.org
E. Özten, E. A. Tufan, G. Hızlı Sayar, G. Eryılmaz, D. Aloğlu, S. Işık TARTIŞMA YİYE ile bağlanma örüntüleri değerlendirildiğinde MDB tanılı erişkinlerin kaygılı bağlanma puanlarının sağlıklı kontrollerden anlamlı fark gösterdiği ancak DEHB tanılı erişkinlerden farklılık göstermediği saptanmıştır. Üç grup arasında kategorik bağlanma örüntüleri bakımından fark saptanamamıştır. DEHB grubunda kaygılı bağlanma puanları hiperaktivite ve dürtüsellik belirtileri ile kaçıngan bağlanma ise E-DEHB-İÖ puanları ile ilişkili bulunmuştur. MDB grubunda ise depresif belirtiler ile kaygılı bağlanma puanları ilişki göstermektedir. Lojistik regresyon analizinde E-DEHB ile değerlendirilen hiperaktivite ve dürtüsellik ve HDÖ ile değerlendirilen depresif belirtiler ve yakınmaların güvensiz bağlanmayı anlamlı derecede yordadığı saptanmış ancak bulguların % 95 Güven Aralıkları 1.0 i içerdiğinden klinik olarak önemli olmadıkları düşünülmüştür. Farklı yaş gruplarında yapılmış olan araştırmalar DEHB tanısı ile güvensiz bağlanma arasında bir ilişki olabileceğini düşündürmektedir (7-10, 12). Ülkemizde de DEHB tanısı alan erişkinlerde güvensiz bağlanmanın anlamlı derecede daha sık olduğu saptanmıştır (13). Araştırmamızda ise geçmiş bulguların aksine DEHB tanılı grup ve kontrol grubu arasında YİYE puanları ve kategorik olarak sınıflandırılan bağlanma örüntüleri bakımından anlamlı fark saptanamamıştır. Bu bulgu kullanılan ölçeklere veya örnekleme biçimine bağlı olabilir. Nitekim Pazvantoğlu ve arkadaşlarının (13) araştırması DEHB tanısı alan çocukların ebeveynlerinde Erişkin Bağlanma Ölçeği ile yürütülmüştür. Araştırmamız ise polikliniğe ilk kez başvuran, daha önce tanı/ tedavi almamış erişkin olguları YİYE ile değerlendirmiştir. Geçmiş araştırmalar çevresel (ebeveynlerle ve diğer aile üyeleri ile ilişkiler) ve kalıtımsal (DRD4 polimorfizmi) etmenlerin DEHB ile güvensiz bağlanma arasındaki ilişkiye aracılık edebileceğini düşündürmektedir (12, 34-36). Dolayısıyla örneklemimizde DEHB tanılı bireylerde erişkinlikteki yakın ilişkilere ek olarak, geçmişte ebeveynler ve diğer aile üyeleri ile ilişkilerin doğası veya genetik polimorfizmler hakkında da bilgi toplanmış olması halinde farklı sonuçların elde edilebileceği öne sürülebilir. DEHB grubunda hiperaktivite/ dürtüsellik puanları ile kaygılı bağlanma, DEHB ile ilişkili özellik puanları ile kaçıngan bağlanma arasındaki pozitif korelasyon ise örtüşen maddelere bağlı olabilir (örn. Huzursuzluk hissi, düşük benlik saygısı, kendine güvensizlik vb.). DEHB tanısı alan erişkinlerde bağlanma örüntüleri hakkında daha net verilerin elde edilebilmesi için ek araştırmalara ihtiyaç duyulduğu söylenebilir. Depresif bozuklukların güvensiz bağlanma biçimi ile ilişkisi uzun süredir araştırılmaktadır (14-17). Eldeki verilere göre güvensiz bağlanmanın MDB tanısının gelişimini kolaylaştırabileceği, gelişmiş olan bozukluğun devamını sağlayabileceği ve terapiyi olumsuz etkileyebileceği söylenebilir (18). Bizim verilerimiz de MDB tanılı erişkinlerde kaygılı bağlanma puanlarının sağlıklı kontrollere göre daha yüksek olduğunu ve MDB ölçek puanları ile doğru orantılı olduğunu göstermektedir. Araştırmamız kesitsel tasarımda olduğundan kaygılı- güvensiz bağlanma ve MDB gelişiminin zamansal ilişkisi hakkında net veriler elde edilememiştir. Bu ilişkiyi daha iyi değerlendirebilmek için MDB tanılı erişkinlerin tanıyı karşıladıkları sırada ve tedavi sonrası remisyon dönemlerinde bağlanma biçimleri ve puanları açısından değerlendirilmeleri önerilebilir. Güvensiz bağlanma ve MDB arasındaki ilişkiye düşük benlik saygısı, aşırı güvence arayışı ve reddedilme duyarlılığının aracılık edebileceği öne sürülmüştür (14-17). Dolayısıyla araştırmamızdaki MDB tanılı erişkinlerin gösterdikleri atipik belirtilerin ve reddedilme duyarlılığının ayrıca değerlendirilmesi, benlik saygısını değerlendirebilmek için ölçek uygulanması halinde sonuçlarımızın farklılaşabileceği ve MDB tanılı erişkinlerle DEHB tanılı erişkinlerin birbirinden daha net ayrışabileceği öne sürülebilir. Bu önermelerin değerlendirilebilmesi için daha geniş örneklemlerle ve her iki cinsiyetten deneklerle yürütülecek, MDB tanısının yanı sıra alt tiplerin de belirlendiği ve bağlanma örüntüsünü değerlendirebilmek için farklı yöntemlerin bir arada kullanıldığı ek araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Araştırmamızın kısıtlılıkları arasında kesitsel doğada olması, bağlanma örüntüsünün tek bir ölçekle değerlendirilmesi, aracılık edebilecek bilişsel şemaların ve geçmiş aile içi ilişkilerin değerlendirilmemesi, MDB tanısının alt tiplere göre ayrılmaması sayılabilir. Yapılandırılmış bir şekilde DSM-IV ölçütlerine göre tanı konulması, istatistiksel gücü, geçerli ve güvenilir ölçeklerin kullanılması, DEHB tanısının yanı sıra MDB tanılı erişkinlerin ve sağlıklı kontrollerin de değerlendirilmesi ise araştırmanın güçlü yanları arasındadır. Sonuç olarak araştırmamız hem DEHB hem de MDB tanılı erişkinlerde kaygılı bağlanma puanlarının kontrollere göre anlamlı ölçüde yüksek olabileceğini ve patolojilere özgü değerlendirme ölçeklerinin puanları ile pozitif korelasyon gösterebileceğini göstermektedir. Bulgularımızın ek araştırmalarla yinelenmesine ihityaç duyulmaktadır. Journal of Mood Disorders Volume: 5, Number: 3, 2015 - www.jmood.org 131
Dikkat eksikliği / hiperaktivite bozukluğu ve major depresif bozukluk tanılı erişkin hastalarda bağlanma biçimlerinin karşılaştırılması:... KAYNAKLAR: 1. Egeland B, Carlson EA. Attachment and psychopathology. Attachment Issues in Psychopathology & Intervention içinde. Atkinson L, Goldberg S (Editörler). Lawrence Erlbaum Associates Publishers, Mahwah, NJ 2004; 27-48. 2. Mikulincer M, Erev I. Attachment styles and the structure of romantic love. Br J Soc Psychol. 1991;30:273-91. 3. Shaver PR, Mikulincer M. Attachment theory and research: resurrection of the psychodynamic approach to personality. J Res Pers. 2004;39:22-45. 4. Fraley RC, Shaver PR. Adult romantic attachment: Theoretical developments, emerging controversies and unanswered questions. Rev Gen Psychol. 2000; 4:132-54. 5. Hazan C, Shaver P. Romantic love conceptualized as an attachment process. J Pers Soc Psychol. 1987;52:511-24. 6. Cooper ML, Shaver PR, Collins NL. Attachment styles, emotion regulation and adjustment in adolescence. J Pers Soc Psychol. 1998;74:1380-97. 7. Clarke L, Ungerer J, Chahoud K, Johnson S, Stiefel I. Attention deficit hyperactivity disorder is associated with attachment insecurity. Clin Child Psychol Psychiatry. 2002;7:179-98. 8. Pinto C, Turton P, Hughes P, White S, Gillberg C. ADHD and infant disorganized attachment: a prospective study of children nextborn after stillbirth. J Attention Disord. 2006;10:83-91. 9. Green J, Stanley C, Peters S. Disorganized attachment representation and atypical parenting in young school age children with externalizing disorder. Attach Human Dev. 2007;9:207-22. 10. Finzi-Dottan R, Manor I, Tyano S. ADHD, temperament and parental style as predictors of the child s attachment patterns. Child Psychiatry Hum Dev. 2006;37:103-14. 11. Franc N, Maury M, Purper-Ouakil D. ADHD and attachment processes: are they related? Encephale. 2009;35:256-61. 12. Storebo OJ, Darling Rasmussen P, Simonsen E. Association between Insecure Attachment and ADHD: Environmental Mediating Factors. J Atten Disord. 2013 (in press). 13. Pazvantoğlu O, Karabekiroğlu K, Sarısoy G, Baykal S, Zabun Korkmaz I, Akbaş S, et al. Erişkin DEHB ve bağlanma biçimi ilişkisi. Anatolian Journal of Psychiatry. 2011;12:274-9. 14. Carnelley KB, Pietromonaco PR, Jaffe K. Depression, working models of others and relationship functioning. J Pers Soc Psychol. 1994;66:127-40. 15. Murphy B, Bates GW. Adult attachment style and vulnerability to depression. Pers Individ Dif. 1997;22:835-44. 16. Wei M, Mallinckrodt B, Larson LM, Zakalik RA. Adult attachment, depressive symptoms, and validation from self versus others. J Couns Psychol. 2005;52:368-77. 17. Strodl E, Noller P. The relationship of adult attachment dimensions to depression and agoraphobia. Pers Relatsh. 2003;10:171-85. 18. Ruiter CD, Van Ijzendoorn MH. Agoraphobia and anxiousambivalent attachment: An integrative review. J Anxiety Disord. 1992;6:365-81. 19. Elia J, Ambrosini P, Berrettini W. ADHD characteristics: I. Concurrent co-morbidity patterns in children & adolescents. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health. 2008;2.15. 20. Daviss W, Diler R, Birmaher B. Associations of lifetime depression with trauma exposure, other environmental adversities, and impairment in adolescents with ADHD. Journal of Abnormal Child Psychology. 2009;37:857-71. 21. Angold A, Costello E, Erkanli A, Worthman C. Pubertal changes in hormone levels and depression in girls. Psychological Medicine. 1999;29:1043 53. 22. Chronis-Tuscano A, Molina BG, Pelham WE, Applegate B, Dahlke A, Overmyer M, et al. Very early predictors of adolescent depression and suicide attempts in children with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry. 2010;67:1044-51. 23. Çorapçıoğlu A, Aydemir Ö, Yıldız M, Esen A, Köroğlu E. DSM-IV Eksen I Bozuklukları (SCID-I) için Yapılandırılmış Klinik Görüşme, Klinik Versiyon. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 1999. 24. Turgay A. DSM-IV e Dayalı Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Tanı ve Değerlendirme Envanteri. Toronto, İntegratif Terapi Enstitüsü, 1995. 25. Günay, Ş, Savran, C, Aksoy UM, Maner F, Turgay A, Yargıç İ. Erişkin Dikkat Esikliği Hiperaktivite Ölçeğinin (Adult ADD/ ADHD DSM IV-Based Diagnostic Screening and Rating Scale) Dilsel Eşdeğerlik, Geçerlik Güvenirlik ve Norm Çalışması, 40. Ulusal Psikiyatri Kongresi, 2004. 26. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, et al. Structured Clinical Interview for DSM- IV Axis I Disorders (SCID-I). Clinical Version. American Psychiatric Press Inc., WashingtonD.C. 1997. 27. Brennan KA, Shaver PR. Self-report measurement of adult attachment: an integrative overview. Attachment Theory and Close Relationships, Simpson JA, Rholes WS (editors). First ed., New York: Guilford Press 1998: 46-76. 28. Sümer N, Güngör D. Yetişkin bağlanma sitilleri ölçeklerinin Türk örneklemi üzerinde psikometrik değerlendirmesi ve kültürlerarası bir karşılaştırma. Türk Psikoloji Dergisi. 1999;14:71-106. 29. Sümer N. Yetişkin Bağlanma Ölçeklerinin Kategoriler ve Boyutlar Düzeyinde Karşılaştırılması. Türk Psikoloji Dergisi. 2006;21:1-24. 30. Williams BW. A Structured Interview Guide For Hamilton Depression Rating Scale. Arch Gen Psychiatry. 1978;45:742-7. 31. Akdemir A, Örsel S, Dağ İ ve ark. Hamilton depresyon derecelendirme ölçeği (HDDÖ) nin geçerliliği, güvenilirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi. 1996;4: 251-9. 32. Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Revised US Dept Health, Education and Welfare publication (ADM), Rockville, Md; National Institude of Mental Health 1976;76-338. 132 Journal of Mood Disorders Volume: 5, Number: 3, 2015 - www.jmood.org
E. Özten, E. A. Tufan, G. Hızlı Sayar, G. Eryılmaz, D. Aloğlu, S. Işık 33. Faul F, Erdfelder E, Lang AG, Buchner A. G*Power 3: a flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behav Res Methods. 2007;39:175-91. 34. Gervai J, Novak A, Lakatos K, Toth I, Danis I, Ronai Z, et al. Infant genotype may moderate sensitivity to maternal affective communications: Attachment disorganization, quality of care, and the DRD4 polymorphism. Soc Neurosci. 2007;2:307-19. 35. Lakatos K, Nemoda Z, Toth I, Ronai Z, Ney K, Sasvari- Szekely M, et al. Further evidence for the role of the dopamine D4 receptor (DRD4) gene in attachment disorganization: interaction of the exon III 48- bp repeat and the -521 C/ T promoter polymorphisms. Mol Psychiatry. 2002;7: 27-31. 36. Berger A. Self-regulation: Brain, cognition, and development. American Psychological Association, Washington D.C. 2011: 61-90. Journal of Mood Disorders Volume: 5, Number: 3, 2015 - www.jmood.org 133