Pediatrik Kulak Burun Boğaz Hastalıklarında Allerjik Hastalıklar DR SUNA ASĠLSOY ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI ALLERJĠ BĠLĠM DALI
AkıĢ Ģeması Solunum yolunun önemi AR tanımı ve mekanizması ARIA özeti Olgu sunumları
Havayolu filtresi Polenler Sporlar 10-100 m 6-60 m Mantarlar3-100 m Bakteriler0.15-0.45 m Virüsler 0.01-1 m Sigara dumanı0.0001-0.0006 m 3
Solunum yolları, mukozal bağışıklık sisteminin büyük bir bölümünü oluşturur Solunum yolu epiteli, patojen ve allerjenlere karşı mekanik bir engel oluşturmanın yanısıra immünolojik savunmayı da sağlamaktadır
Allerjik rinit Burun mukozasının, mevsimsel ve/veya perennial (yıl boyu devam eden) allerjenlerin uyardığı IgE aracılıklı inflamasyonu ile karakterize kronik hastalığıdır. Ülkemizdeki sıklığı %5-15 Kuyucu S, et al. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:269-77. Kendirli SG, et al. Eur Epidemiol 1998;14:347-50. Selcuk ZT, et al. Clin Exp Allergy 1997;27:262-9.
Fizyopatoloji Erken allerjik yanıt Vizing Ürtiker Rinore Konjunktivit Geç allerjik yanıt Vizing Burun tıkanıklığı Ekzema Hawrylowicz CM. Nat Rev Immunol. 2005;5:271.
ARIA Dünya Sağlık Örgütü(DSÖ) tarafından Allergic Rhinitis and its Impaction Asthma(ARIA) adlı kanıta dayalı bir kılavuz yayınlanmıģtır
Çocukluk çağında allerjik rinit Allerjik yürüyüģ ün bir bölümüdür. 2 yaģından önce nadirdir. Okul yaģında sıklığı artmıģtır. Okul öncesi dönemde tanıda zorluklar vardır. Okulçağı ve adelosan dönemde tanı ve tedavi prensibleri eriģkinlere benzer özellikler gösterir. Bu dönemde tedavi dozları düzenlenmeli tedavi yan etkilerinden kaçınılmalıdır.
AR, sık görülmesi, yaşam kalitesini etkilemesi, iş/okul yaşamını etkilemesi, ekonomik boyutu, astımla ilişkisi nedeniyle sinuzit ve konjonktivit gibi diğer klinik durumlarla olan birlikteliğinden dolayı önemli bir kronik solunum yolu hastalığıdır.
Öyküde kullanılması önerilen sorgulama formu 1-AĢağıdaki semptomlardan herhangi birisi var mı? Yakınmalar tek taraflı mı? Sarı-yeĢil koyu renkli burun akıntısı var mı? Postnazal akıntı Yüz ağrısı Tekrarlayan burun kanaması Koku alamama Evet-hayır Evet-hayır Evet-hayır Evet-hayır Evet-hayır Evet-hayır
2- Çoğu gün > 1 saat aģağıdaki semptomlar oluyor mu? -sulu burun akıntısı -hapģırık -burun tıkanıklığı -burun kaģıntısı -konjuktivit Evet-hayır Evet-hayır Evet-hayır Evet-hayır Evet-hayır
Rinit ayırıcı tanı Nazal polipler Mekanik faktörler Septum eğriliği Adenoid hipertrofisi Yabancı cisim Koanal atrezi Tümörler (Benign, Malign) Granülomlar Wegener s gr. Sarkoid Ġnfeksiyöz Siliya defektleri Serebrospinal burun akıntısı
Tanıda kullanılan yöntemler Fizik muayene Persistan rinitte; Anterior rinoskopi Nasal endoskopi Tedavi denemesi Allerji deri testi veya sige ölçümü Nasal provakasyon testi Allerjik selam, shiner Diğer nedenleri ekarte etmekiçin (nasal polip, NSD ) NS ve AH ile düzelme Atopi varlığını göstermek için Spesifik tetikleyiciyi doğrulamak için
Allerjik rinit Sınıflandırma Devam süresine ve şiddetine göre (yeni sınıflama): Aralıklı Devamlı belirtiler belirtiler < 4 gün / hafta, veya > 4 gün / hafta, ve < 4 hafta > 4 hafta Hafif Normal uyku Normal günlük aktiviteler, spor Normal okul/iş hayatı Sıkıntı verici semptom yok Orta/Ağır bir veya daha çok belirti Anormal uyku Günlük aktivite, spor ve eğlencenin kesintiye uğraması Okul/iş hayatında sorunlar Sıkıntı verici semptomlar
Tedavi Amaç; Kaliteli uyku Günlük aktivitelerde kısıtlama olmaması Rahatsız edici semptomların olmaması Rinit tedavisinin yan etkisinin minimal olması
Allerjik rinit - Tedavi Çevre kontrolü Ġlaç tedavisi Ġmmünoterapi Eğitim ve düzenli takip
Çevre kontrolü Akarlar Yatak yorgan-yastık kılıfları >60 o C yıkama Ġç ortam neminin %45 in altına indirilmesi Halıların kaldırılması, eģyaların azaltılması Yünlü-tüylü eģyaların/oyuncakların uzaklaģtırılması/dondurma/yıkama Hayvan tüyleri Evden uzaklaģtırma Kedilerin haftada 2 kez yıkanması Hepa filtreler: Sürekli çalıģınca çok etkili Polenler/dış ortam küfleri Yeni kesilmiģ otlardan uzak durmalı Klima çalıģmalı, pencereler kapanmalı Yüksek polinasyon saatlerinde dıģarı çıkmamalı Maruziyet halinde duģ almalı (evin diğer kısımlarını bulaģtırmamak için)
Ġlaçlar Persistan rinitte düzenli ilaç tedavisi endikasyonu vardır 1-H1-antihistaminler:oral, intranazal, intraoküler 2-Kortikosteroidler: intranazal, oral, intraoküler 3-Kromonlar:intranazal, intraoküler, oral 4-Dekonjestanlar:oral ve intranazalve H1-reseptörle antagonistiyle kombine 5-Lökotrien reseptör antagonistleri: oral 6-Antikolinerjikler:intranazal
Basamak tedavisi Hafif intermitant Orta şiddetli intermitant Hafif persistant Oral veya topikal non-sedatif H1 antihistaminik Orta Şiddetli persistant İntranazal dekonjestan (<10 gün) veya oral dekonjestan Allerjen veya irritandan korunma İntranazal & oküler kromon İntranazal steroid LTRA İmmünoterapi
Ġlaç tedavisi Belirti Oral H1 Nazal H1 Nazal KS Nazal dekonjestan İpratropium Nazal Kromon Akıntı ++ ++ +++ 0 ++ + Hapşırık ++ ++ +++ 0 0 + Kaşıntı ++ ++ +++ 0 0 + Tıkanıklık + + +++ ++++ 0 + Göz ++ 0 ++ 0 0 0 Etkinin başlaması Etki devam süresi 1 saat 15 dk 12 saat 5-15 dk 15-30 dk Değişken 12-24 saat 6-12 saat 12-48 saat 3-6 saat 4-12 saat 2-6 saat
Ġmmunoterapi Hastanın klinik olarak duyarlı olduğu gösterilmiģ allerjen ekstresinin giderek artan, subklinik ama etkin dozlarda uzun süreli verilmesi yoluyla immün yanıtın değiģtirilmesidir.
VERİLME YOLU Konvansiyonel Subkutan Alternatif Sublingual Oral Lokal ( Nazal,BronĢiyal)
SIT AR in tedavisinde etkinliği kanıtlanmıģ ve önerilen tek immunmodülatör tedavi yöntemidir. Allerjiyi değiģtiren tek tedavi yöntemidir. SAR de daha etkili olduğu astım semptomları üzerinde iyileģtirici etkisi olduğu ve yaģam kalitesini düzelttiği gösterilmiģtir. (Allergy 53:1 42, 1998. N Engl J Med 341:468-75, 1999.)
ġu durumlarda immünoterapi düģün! Semptomlarla uyumlu allerjen varlığı Uzun allerjen mevsimi Perennial semptomlar Ġlaç tedavisine cevap vermeyen veya tedaviyi tolere edemeyen hastalar Astım geliģiminin veya astım varsa Ģiddetlenmesinin olası olması Kronik veya tekrarlayan rinosinüzit Kronik veya tekrarlayan orta kulak hastalığı Sistemik steroid ihtiyacı Sinüzit, astım gibi komorbid hastalık varlığı
Komplikasyonları Hastanın duyarlılığı, astımlı olması, yanlıģ doz, verilme hatası, kullanılan ekstre ve allerjen tipi, uygulanan immünoterapi yöntemi ile iliģkilidir Lokal reaksiyon GeniĢ lokal endurasyon Sistemik reaksiyon (%0.3 ~1/ 333 enj.) ürtiker-anjioödem, rinit, astım atağı, anafilaksi ve ölüm (Allergy1998; 53 (suppl): 1-42, Clin Exp Allergy 2006; 36: 254-60. Am Fam Physicians 2004; 70: 689-96.)
KONTRENDĠKASYONLAR Ciddi hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık Kontrol altına alınmamıģ astım Beta-bloker ilaç kullanımı Otoimmün hastalıklar Kanser Kronik enfeksiyon Tedaviye uyumsuzluk
Diğer immunomodulatör tedaviler Allerjen ile konjuge ımmun sitimülan sekanslar (ISS), bunlar bakteriyel nüklear materyalden elde edilen ve TLR9 üzerinden etki ederek Th2 yanıtı inhibe eden ajanlardır.( Dynavax, CYT003-QbG10) Kimyasal olarak modifiye edilen allerjenlerden (allergoid) hazırlanan ve adjuvan olarak Monophosphryl lipid A kullanılan aģılar (Pollinex Quatro) Anti IgE tedavi
Eğitim ve takip Hastalık ve tedavinin öğretilmesi ve her kontrolde tekrar edilmesi Tedavi yöntemlerinin öğretilmesi Çevresel etkenlerin nasıl kontrol edilmesi gerektiğinin değerlendirilmesi Acil durumların ne olduğu ve nasıl kontrol edilmesinin gerektiği
Komplikasyonlar Fiziksel komplikasyonlar Efüzyonlu OM Sinüzit Astım Horlama (uyku apne sendromu) Mental komplikasyonlar Uyku Okul performansında azalma hiperaktivite Blaiss MS. Pediatric allergic rhinitis: Physical and mental complications. Allergy Asthma Proc 2008;29:1-6
EOM: 3 yaģına kadar çocukların %80 ni en az bir OM epizodu geçirir. %40 ında 3 ya da daha fazla atak vardır. AR li çocukların %21inde EOM, kontrol grubunda %6 EOM saptanmıģ. EOM ve kontrol grubu arasında pozitif atopi testi ve aile öyküsü arasında fark saptanmamıģ Bir baģka çalıģmada IgE sensitizasyonu ve solunum allerji semptomları bağımsız risk faktörü olarak saptanmıģtır. (Acta Otolaryngol 458:41-47, 1988, Clin Exp Allergy 28:591-596,1998, Allergy 61:332-336, 2006)
EOM da allerjik inflamasyonu gösteren çalıģmalar var mı? 45 EOM nedeniyle tüp takılan ve Adenoidektomi yapılan hastalarda, dokulardan alınan örnekler incelenmiģ. 11 çocukta atopi saptanmıģ (%24). Bu çocuklarda efüzyon sıvısında eozinofiller, T lenfositler, IL-4 mrna+ hücreler yüksek, IFNgama + hücreler ve nötrofiller düģük saptanmıģ. Bu bulgu atopik kiģilerde ortakulağında tek hava yolu komponentinin bir üyesi olduğunu desteklemektedir. (J Allergy Clin Immunol 114:1110-15,2004)
AAP, AAFP, AAOHNS önerisine göre EOM lı bir çocukta allerjik rinit semptomları belirginse hasta alerji açısından değerlendirilmelidir. (Otolaryngol Head and Neck Surg 130 (suppl 5);95-118, 2004)
Sinüzit 413 AR li çocuk, 215 PAR, 198 SAR sinüzit açısından izlenmiģ.par lı çocuklarda daha fazla sinüzit atağı saptanmıģ. Küf mantarı allerjisi önemli bir neden olarak bulunmuģ. (Allergy Asthma Proc 21:85-88, 2000) Sinüs hastalığı ile iliģkili ciddi komplikasyonlar AR çocuklarda görülebilir. Akut rinosinüzitin orbital komplikasyonlarının geliģmesinde ARin risk faktörü olduğu gösterilmiģtir. (Am J Rhinol 15:387-90, 2001)
Astım Allerjik rinitli hastalarda %20-50 astım (Yawn BP, et al. J Allergy Clin Immunol 1999;103:54 59) Astımlıların %80 inde kronik rinit semptomları (Corren J. J Allergy Clin Immunol 1998;101:188 95)
ARIA AR li her hastanın astım olasılığı açısından Ģu sorularla değerlendirilmesini önermektedir. Tekrarlayan hıģıltılı atak geçirdiniz mi? Özellikle geceleri artan öksürük yakınmanız var mı? Eksersizden sonra hıģıltı, öksürük oluyor mu? Nefes darlığınız oluyor mu? Yanıt evet ise astım açısından mutlaka değerlendirilmelidir.
ÇeĢitli çalıģmalarda AR tedavisinin astım semptomlarını düzelttiği, astım nedeni ile acile baģvuru sıklığını azalttığı gösterilmiģtir. (J Allergy Clin Immunol 113:415-19,2004 Ann Allergy Asthma Immunol 93:431-38, 2004) Son yıllarda yapılan IT ile ilgili çalıģmalarda AR çocuklarda SC veya SLITnin astım geliģimini azalttığı saptanmıģtır (J Allergy Clin Immunol 114:851-57,2004 Allergy 61:855-59,2006)
Horlama Horlama alıģkanlığında atopi önemli bir risk faktörü olarak saptanmıģtır. AR e sekonder horlaması olan hastalarda obstruktif uyku apne sendromu bulunabilir.
Mental komplikasyonları AR li 12-17 yaģ arasındaki çocuklarda uyku düzeninde bozukluk %78 hastada saptanmıģtır. (J Allergy Clin Immunol 93:413-23, 1994). Uyku bozukluğu olan çocuklarda dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu olabilir.bu çocukların AR açısından değerlendirilmesi ve tedavisi faydalı olabilir. (Ann Allergy Asthma Immunol 92:663-67, 2004).
Özellikle çocukluk yaģ grubunda AR i sadece tanımak değil uygun tedavi etmek ve diğer komplikasyonlar açısından da değerlendirmek gereklidir.
OLGU 1 14Y, kız hasta sürekli burun akıntısı, hapģırma, gözlerde ve burunda kaģıntı, gözlerde kızarıklık Öykü: Bu yıl daha çok artmıģ aslında son 4-5 yıldır her yaz benzer problemleri yaģıyor, kıģa doğru düzeliyor, Eczaneden bu nedenle bir ilaç veriliyor. Gece ilacı 1 tablet alıyor, yakınmaları kısmen rahatlamıģ, ama sersemlik, uyku hali, isteksizlik baģlamıģ. Aile hekimi allerji kliniğine yönlendiriyor. DPT de grass polenlerine pozitif reaksiyon saptandı
Ne yapalım? Semptom süresi ve ağırlığına göre hasta orta- ağır allerjik rinit 1. basamak allerjenden kaçınmak?? intranazal steroid, gerekli olduğunda antihistaminik Yanıt, mükemmel Tedavi planı: Her yıl yakınmaların baģlayacağı tahmin edilen dönemden itibaren nazal steroid Ġmmunoterapi düģünülür mü?
Olgu 2 5 Y, erkek hasta, uzun süredir devam eden burun tıkanıklığı, horlama, pürülan burun akıntısı, balgamlı öksürük AR nedeniyle antihistaminik ve nazal steroid kullanıyor yanıt yok Öksürük nedeniyle steroid ve salbutamol baģlaniyor yanıt yok Ailede astım, allerji öyküsü yok Kuzende benzer yakınmalar var FM, Boy- Ağırlık: 10. P, Nazal mukoza yapıģkan beyaz renkli akıntı ile tıkalı, subkostal çekilmeleri var, nadir ronküsleri duyuluyor
Nazal dekonjestan ve aspirasyon sonrası nazal endoskopi :Bilateral nazal polip PA akciğer grafisi: Bilateral atelektazi Ter testi: Kistik Fibrosizle uyumlu Genetik Test Endoskopi sırasında sinüs kültürü Uzun süreli sistemik antibiyotik Nazal irrigasyon
Poliplerin varlığı kistik fibrosiz tanısına yönlendirdi Ġkinci sık neden silier diskinezi Endoskobik inceleme yapılmalı, adenoid vegetasyon, nazal septum deviyasyonu, benign- malign kitle ayrımı yapılır.
Olgu 3 11Y, erkek hasta, ağız solunumu ve burun tıkanıklığı yakınması ile geldi 2 yaģında adenotonsillektomi operasyonu, sonrasında birkaç hafta rahat daha sonra tekrar artan ağız solunumu, horlama, diģ gıcırdatma, uyku düzeninde bozulma Allerjik çocuk antihistaminik alıyor Gün boyu uykulu sınıfta uyumsuz Aile öyküsü atopik. Anne intermittent astma, baba sigara içiyor ama evde değil!!
Boy- ağırlık 10-25p, nazal pasajda belirgin tıkanıklığa yol açan konka hipertrofisi var DPT pozitif (Akar, küf mantarı, kedi tüyü) Polisomnografi:hafif devamlı horlama, apne/hipopne indeksi 8.3/ saatte, oksihemoglobin saturasyonu %96 Konka hipertrofili AR, OSAS Nazal steroid, antihistaminik, nazal salin 9 ay sonra daha iyi Polisomnografi: apne/hipapne indeksi 1.3/saatte Oksihemoglobin saturasyonu %98