Türk toplumunda panoramik radyomorfometrik indekslerin demografik faktörlere göre belirlenmesi

ARAŞTIRMA Türk toplumunda panoramik radyomorfometrik indekslerin demografik faktörlere göre belirlenmesi Pervin İMİRZALIOĞLU *, Bulem YÜZÜGÜLLÜ #, Ayşe GÜLŞAHI SÜ Dişhek Fak Derg, 2009;18:143-147 Determination of panoramic radiomorphometric indices according to demographic factors in Turkish population Background: The aim of the present study was to determine the distribution and mean values of mandibular cortical index (MCI), mental index (MI) and panoramic mandibular index (PMI) in a large population group and in addition, to assess the effects of age, gender and dental status on these indices. Methods: Panoramic radiographs of 698 (37.5%) males and 1165 (62.5%) females over 20-years-old were assessed during the years 2005-2006 in Başkent University. Panoramic radiographs were grouped into three age groups. Gender and dental status were recorded for each patient. MCI, MI and PMI values were evaluated and comparisons were performed using Chi-square, One-Way ANOVA, Kruskal Wallis and Mann-Whitney U tests. Results: As age increased, frequency of C3 category increased (p<.001) and MI values decreased (p<0.01). While C2 category was significantly more seen in males, C1 category was more frequent in females (p<.001). While PMI values increased in females (p<0.01), there was not any statistically significant difference regarding MI (p>0.05). Frequency of C3 category increased (p<0.01) as edentualism increased, however there was not any significant difference in PMI (p>0.05) or MI values (p>0.05). Conclusion: While mandibular cortical index is correlated with age, gender and dental status; MI changed with age and PMI changed with gender alone. KEY WORDS Panoramic radiograph, dentition, age, gender Osteoporöz, düşük kemik hacmi ve kemik dokusunun mikroyapısal bozulmasına bağlı olarak kemik kırılganlığı ve kırık riskinin artmasına sebep olan hastalık olarak tanımlanmaktadır(1-3). Osteoporöz sonucunda çene kemiklerinin hacminin azaldığı ve özellikle mandibula alt kenarında olmak üzere, mandibulada yapısal değişikliklerin oluştuğu bilinmektedir(4-6). Osteoporötik kırık vakalarında çene kemiklerinde rezorbsiyonda artma, mandibular kortekste de incelme olduğu gözlenmiştir(7). Dental radyograflarda farklılaşmış trabeküler yapı ile osteoporöz arasında ilişki Yayına Kabul Tarihi: 17 Şubat 2009 bulan çalışmalar bulunmaktadır(4,8). Bu bulgular dental radyografların osteoporöz teşhisi açısından yararlı olabileceği düşüncesini doğurmuştur. Çene kemiklerinin standart olarak sayılabileceği tek alan, mental foramenin posteriorundaki mandibular bazal kaide alanıdır (9). Panoramik radyograflarda saptanabilen mandibular kortikal indeks (MCI), mandibular kortikal kalınlık (MI) ve panoramik mandibular indeks (PMI) gibi kalitatif ve kantitatif indeksler, kemik kalitesi ve rezorbsiyon ile osteoporöz ilişkisini gözlemlemek amacıyla kullanılmaktadır(10-13). Yaş ilerledikçe çene kemiğinde kayıp miktarının bazı bireylerde diğerlerine göre daha hızlı olduğu da çalışmalarda bildirilmiştir(8). Hem kadın hem erkeklerde etkileri görülse de, kadınların özellikle menapoz sonrasında erkeklere oranla üç kat hızlı kemik kaybına uğradığı bildirilmiştir(14). Bireylerdeki kemik kalitesindeki ve miktarındaki azalmanın saptanabilmesi için toplumdaki normal değer aralıklarının bilinmesi fayda sağlayacaktır. Bu nedenle bu çalışmanın amacı, osteoporözle ilişkisi olduğu bilinen panoramik radyomorfometrik indekslerin (MCI, MI, PMI) geniş bir hasta popülasyonunda dağılımlarını ve ortalama değerlerini saptamaktır. Ayrıca yaş, cinsıyet ve diş durumlarının, bu indeksler üzerindeki etkisi de değerlendirilmiştir. * Başkent Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Ankara # Başkent Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Ankara Başkent Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara 143

Demografik faktörlere göre radyomorfometrik indeksler Cilt 18 Sayı 2 GEREÇ ve YÖNTEMLER 2005-2006 senelerinde, Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi nde çekilen, 20-yaş üzeri bireylere ait 3024 dijital panoramik radyograf bir oral radyolog tarafından taranmıştır. Toplam radyograflar arasından kaliteli ve doğru pozisyonlandırılmış olan 1863 radyograf çalışmaya dahil edilmek üzere seçilmiştir. Tüm panoramik radyograflar aynı dijital panoramik cihaz ile çekilmiştir (PM 2002 EC Proline DIMAX2, Planmeca, Helsinki, Finlandiya). Radyograflar, 40, 50-69 ve 70 olmak üzere üç yaş grubuna ayrılmıştır. Her hasta için cinsiyet ve diş durumları kaydedilmiştir. Hastaların diş durumları, üçüncü molar dişler dahil edilmeyecek şekilde; tam dişsiz, kısmi dişli ve tam dişli olmak üzere sınıflandırılmıştır(15). Radyografik Değerlendirme Klinik durumu daha iyi taklit edebilmek için kullanılan cihaza ait %20 lik magnefikasyon düzeltmesinden sonra, Dimaxis yazılımı kullanılarak (Planmeca, Helsinki, Finlandiya) dijital panoramik radyograflar üzerinde lineer ölçümler yapılmıştır. Radyomorfometrik indeks ölçümleri, oral radyolog ve prostodontist olan iki gözlemci tarafından ayrı ayrı gerçekleştirilmiştir. 1. MCI: Mandibula alt kenarının görünürlüğü, Klemetti ve ark.(11) tarafından belirtilen sınıflamaya göre aşağıda belirtildiği şekilde yapılmıştır. C1: Korteksin endosteal marjinleri her iki tarafta eşit ve keskindir, C2: Endosteal marjinler yarımay şeklinde defektler göstermektedir (lakunar rezorbsiyon) ve/veya bir veya iki tarafta endosteal kortikal artıklar bulunmaktadır; C3: Kortikal tabakada yoğun endosteal artıklar bulunmaktadır ve açıkça pöröz yapılıdır. 2. MI: Mental foramen bölgesindeki kortikal kemik kalınlığının ölçümü Ledgerton ve ark. ları(15) tarafından belirtilen yönteme göre yapılmıştır. Bu yönteme göre, radyograf üzerinde mental foramen saptandıktan sonra, mental foramen merkezi ile mandibulanın alt sınırının teğeti dik bir çizgi ile birleştirilerek ölçüm yapılmaktadır. 3. PMI: İlk olarak Benson ve ark. ları(14) tarafından tanımlanan PMI, mandibular korteks kalınlığının mental foramen ile inferior mandibular korteks arasındaki uzaklığa olan oranıdır. Güvenilirlik Güvenilirlik, tekrarlanan ölçümler sonucunda tayin edilmiştir. Oral radyolog temel gözlemci olup, 1 aylık aralıklarla yapılan ölçümler sonucunda gözlemci-içi uyum saptanmıştır. Bu amaçla, 50 radyograf rastgele seçilmiş ve ölçümler tekrarlanmıştır. Diğer gözlemci olan prostodontist ile de gözlemci-arası uyum değerlendirilmiştir. Bu amaçla da, her iki gözlemci tarafından 200 panoramik radyograf değerlendirilmiştir. MCI sınıflaması için Kappa değerleri, MI ve PMI değerleri için de Intra-class Correlation Coefficient (ICC) hesaplanmıştır. İstatistiksel Analiz İstatistiksel değerlendirme, gözlemciler tarafından yapılan ölçümlerin ortalaması alınarak yapılmıştır. Cinsiyet, yaş ve diş durumları ile MCI sınıflaması arasındaki ilişkiler Kikare testi kullanılarak değerlendirilmiştir. Yaş gruplarında MI ve PMI değerlerinin karşılaştırılmasında Tek-yönlü Varyans Analizi, diş durumlarına göre karşılaştırmada Kruskal Wallis testi, cinsiyete göre karşılaştırmalarında ise Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. BULGULAR Tüm değerlendirmeler okunabilir olup çalışmaya dahil edilmiştir. MCI sınıflamasına göre, gözlemci-içi ve gözlemci-arası uyum için saptanan kappa değerleri sırasıyla 0.912 ve 0.781 olarak bulunmuştur. MI ve PMI için gözlemci-içi ve gözlemci-arası uyumun değerlendirilmesi amacıyla saptanan ICC değerleri ise sırasıyla 0.742 ve 0.647; 0.781 ve 0.698 olarak bulunmuştur. Toplam 1863 hastanın 698 i (%37.5) erkek, 1165 i (%62.5) kadındır. Yaş, cinsiyet ve diş durumlarına göre MCI sınıflamasının dağılımı Tablo 1 de, MI ve PMI değerlerinin tanımlayıcı istatistiksel verileri Tablo 2 de görülmektedir. Yaş ilerledikçe, C1 kategorisinin izlenme sıklığı azalırken, C3 kategorisinin izlenme sıklığı artmaktadır (p<0.01). Ortalama MI değerleri 40 yaş grubundaki bireylerde 4.94±0.368 mm, 50-69 yaş aralığındaki bireylerde 4.79±0.432 mm ve 70 yaş grubundaki bireylerde 4.70±0.590 mm olarak bulunmuştur. MI değerlerinde yaşla birlikte istatistiksel olarak anlamlı bir azalma izlenmiştir (p<0.01). Ortalama PMI değerleri ise 40 yaş grubundaki bireylerde 0.31±0.08, 50-69 yaş aralığındaki bireylerde 0.30±0.08 ve 70 yaş grubundaki bireylerde 0.30±0.09 olarak belirlenmiş yaş grupları arasında PMI değerleri açısından fark bulunamamıştır (p>0.05). Erkeklerde en sık olarak C2 kategorisi gözlenirken, kadınlarda en fazla C1 kategorisi gözlenmiştir (p<0.01). Kadın ve erkekler arasında MI değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmezken (p>0.05), kadınlarda PMI değerleri erkeklere göre daha yüksek bulunmuştur (p<0.01). 144

SÜ Dişhek Fak Derg, 2009 İmirzalıoğlu, Yüzügüllü, Gülşahı Dişsizlik arttıkça C3 kategorisinin görülme sıklığı da artmaktadır (p<0.01). Tam ve kısmi dişsizlik durumlarında, tam dişlilik durumlarına göre, MI değerlerinde azalma görülmesine rağmen, diş durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05). Diş durumları arasında PMI değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05). Tablo 1. MCI sınıflamasının (%) yaş, cinsiyet ve diş durumuna göre dağılımı Yaş (yıl) MCI Sınıflaması Toplam hasta C1 C2 C3 sayısı (n) 40 704 (%71.6) 276 (%28.1) 3 (%0.3) 983 50-69 154 (%20.6) 556 (%74.3) 38 (%5.1) 748 70 4 (%3) 84 (%63.6) 44 (%33.3) 132 Cinsiyet Erkek 274 (%39) 394 (%57) 30 (%4) 698 Kadın 588 (%50) 522 (%45) 55 (%5) 1165 Diş Durumu Tam dişsizlik 0 17 (%46) 20 (%54) 37 Kısmi dişsizlik 277 (%28) 653 (%66) 61 (%6) 991 Tam dişlilik 585 (%70) 246 (%29.5) 4 (%0.5) 835 MCI: Mandibular kortikal indeks Tablo 2. Yaş, cinsiyet ve diş durumuna göre MI (mm) ve PMI değerlerinin karşılaştırılması Yaş (yıl) MI (mm) Ortalama ± SS PMI 40 4.94 ±0.368 0.31 ± 0.08 50-69 4.79 ±0.432 0.30 ± 0.08 70 4.70 ±0.590 0.30 ± 0.09 Cinsiyet Erkek 4.84 ± 0.44 0.29 ± 0.07 Kadın 4.84 ± 0.40 0.32 ± 0.08 Diş Durumu Tam dişsizlik 4.52 ± 0.64 0.28 ± 0.10 Kısmi dişsizlik 4.80 ± 0.40 0.31 ± 0.08 Tam dişlilik 4.92 ± 0.68 0.31 ± 0.07 MI: Mandibular indeks; PMI: Panoramik mandibular indeks; SS: standart sapma TARTIŞMA Güncel çalışmalar(10,12,16), dental panoramik radyografların osteoporotik kırıklar açısından yüksek risk grubunun teşhisinde kullanılabileceğini göstermektedir. Panoramik radyograflarda kemik kalite ve miktarının belirlenmesi toplumlara, cinsiyete ve yaşa göre normal olan eşik değerlerinin saptanmasına ve böylece osteoporöz gibi hastalıkların erken tanısına yardımcı olabilir. Hasta grubu, bireyleri normal veya osteoporotik olarak değerlendirmeyi sağlayacak herhangi bir radyografik veya tıbbi kriter göz önüne alınarak seçilmemiştir. Bu nedenle hasta grubu, rutin tedavilerinin bir parçası olarak dental panoramik radyograf alınan hastaları temsil etmektedir. Birçok çalışmada(10,12) çalışma grubu küçük olduğu için, yaş grupları veya cinsiyetler arasında karşılaştırma yapabilecek yeterli veri bulunmamaktadır, dolayısıyla radyomorfometrik indekslerin normal değerleri belirlenememektedir. Bunun yanısıra, tüm yaş gruplarında erkekleri de kapsayan çok az sayıda çalışma(3,17-19) bulunmaktadır. Bu nedenle bu çalışmada yaşa, cinsiyete ve diş durumlarına göre Türk toplumuna ait ortalama panoramik indeks değerlerinin dağılımları ve bu değerlerin karşılaştırılmasıyla ilişkili sonuçlar sunulmaktadır. Yaş, osteopörözün belirlenmesinde önemli bir klinik göstergedir. Knezovic-Zlataric ve ark.(18) nın çalışmalarında, C3 kategorisindeki bireylerin sayıları yaşa bağlı olarak artmıştır. Yazarların daha önceki çalışmasında(19), MCI sınıflamasını etkileyen faktörleri belirlemek için yaptıkları çalışmada, regresyon analizinin sonuçlarına göre yaş en önemli parametre olarak bulunmuştur. Ledgerton ve ark.(15) 25-74 yaş aralığındaki 500 kadın hastanın panoramik radyograflarında bazı radyomorfometrik indeksleri ve bu indekslerin yaş, diş durumu ve sosyal durumla olan ilişkisini değerlendirmişlerdir. Çalışmanın sonucunda yaş ve MCI arasında anlamlı bir ilişki belirlemişlerdir. C1 kategorisi genç yaş grubunda, C3 kategorisi ileri yaş grubunda ve C2 kategorisi ise genelde tüm yaş gruplarında izlenmiştir. Benzer şekilde bizimçalışmamızda da yaş arttıkça C1 kategorisinin izlenme sıklığı azalırken C3 kategorisinin sıklığı artmıştır. Panoramik radyograflarda mandibular kortikal kalınlığın ölçümü, hastalarda düşük kemik yoğunluğunu belirlemede önerilen bir yoldur(3). Yapılan çalışmalarda yaşla birlikte MI da azalma olduğu gösterilmiştir(3,4,15,18). Çalışmamızın sonuçları da bu sonuçlarla benzerdir. Mandibular kortikal kalınlığın dışında, Horner ve Devlin(13) tarafından PMI nın da osteoporotik durumu 145

Demografik faktörlere göre radyomorfometrik indeksler Cilt 18 Sayı 2 gösteren morfometrik bir indeks olarak kullanılabileceği gösterilmiştir. Birçok çalışmada, PMI nın yaşla birlikte azalma eğilimi gösterdiği vurgulanmıştır(14,15,18). Benson ve ark. larına(14) göre ise yaşlı bireylerde ortalama PMI değerleri artmaktadır. Çalışmamızda, yaş grupları arasında ortalama PMI değerleri farklı bulunmamıştır. Farklı çalışmalar arasındaki değişken sonuçlar, seçilen hasta gruplarının yaş dağılımına veya etnik farklara bağlanabilir. Literatürde, panoramik indeksler genellikle kadın hastalarda değerlendirilmiştir(12,15,20-24). Bu nedenle de cinsiyetler arasındaki farklarla ilgili veriler sınırlıdır. Knezovic-Zlataric ve Celebic(10), 136 parsiyel ve total dişsiz hastanın MCI kategorisi ve kemik yoğunluğu arasındaki ilişkiyi değerlendirdikleri çalışmalarında, sadece C2 ve C3 kategorilerini saptamışlardır. Kadın ve erkeklerde, C2 ve C3 kategorilerinin dağılımı arasında fark bulamamışlardır. Çalışmamızda ise, her üç MCI kategorisi de izlenmekle birlikte kadınlarda en çok C1, erkeklerde ise en çok C2 görülmüştür. İki çalışma arasındaki bu fark, çalışmamızda geniş yaş aralığında ve çok sayıda bireyin değerlendirilmesi sonucuna bağlı olabilir. Bras ve ark. ları(17), genç normal bireylerde kadın ve erkek arasında MI değerleri açısından fark bulamamışlar ancak menopoz sonrası kadınlarda gonion bölgesindeki kortikal kalınlıkta azalma belirlemişlerdir. Knezovic- Zlataric ve ark. ları(18), her iki cinsiyette de 75 yaşına kadar MI değerlerinde genel bir azalma olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmalarla uyumlu olarak bizim çalışmamızda da cinsiyetler arasında MI değerleri açısından fark bulunamamıştır. Dutra ve ark.(3) ise, kadınlarda MI nın erkeklerden daha düşük olduğunu göstermiştir. Benson ve ark. larına(14) göre, 30 50 yaş grubu kadınlarda PMI değerleri erkeklerdeki ile aynı veya biraz daha yüksek olarak bulunurken, daha ileri yaşlarda kadınlardaki değer önemli derecede düşmektedir. Bu sonuçların aksine, çalışmamıza göre kadınlarda PMI değerleri erkeklere göre daha yüksek bulunmuştur. PMI nın MI ya göre başlıca avantajı, PMI değerlerinin hesaplanma yönteminin, farklı panoramik cihazların magnefikasyon farklarını da gözetmesidir. Böylece, lineer indekslerin aksine, yayımlanan çalışmalardaki sonuçlarla doğrudan karşılaştırma yapabilmek mümkün olabilmektedir. Ledgerton ve ark. ları(15) kadınların ortalama PMI değerini 0.318 olarak bulmuşlardır, bu da çalışmamızda Türk kadınlarında bulunan 0.32 değeriyle oldukça yakındır. Diş durumunun radyomorfometrik indeksler üzerine etkisinin değerlendirildiği çalışmalar bulunmaktadır (3,15,19). Ledgerton ve ark. ları(15), MCI, MI PMI ve diş durumu arasında anlamlı bir ilişki olduğunu göstermişlerdir. Yazarlar daha önceki çalışmalarında(19), MCI yı etkileyen en önemli parametrelerden birinin diş durumu olduğunu bulmuşlardır. Bu çalışmaların aksine Dutra ve ark. ları(3), MI ve diş durumu arasında anlamlı bir ilişki bulamamıştır. Bizim çalışmamızda, dişsizlikle C3 kategorisinin izlenme sıklığının arttığı görülmüştür. İlaveten, MI değerleri kısmi ve tam dişsizlik durumlarına göre tam dişlilik durumunda daha yüksek olmasına rağmen istatistiksel olarak fark bulunamamıştır. Benzer şekilde PMI değerleri de tam dişsizlik durumunda daha düşük olmasına rağmen, diş durumu ve PMI arasında anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Çalışmamızın retrospektif olması sebebiyle hastaların; beslenme alışkanlıkları, sigara kullanımları, osteoporöz tedavisinde yaygın olarak kullanılan bifosfonat veya kortikosteroid gibi ilaçları kullanıp kullanmadıkları bilinmemektedir. Dolayısıyla, gelecekte bu ve benzer risk faktörleri göz önüne alınarak planlanacak çalışmalar, bu alanda daha fazla bilgiye sahip olmamıza yardımcı olacaktır. Sonuç olarak, mandibular kortekste yaşa bağlı olarak sürekli remodeling görülmektedir ve bu durum da cinsiyet ve diş durumundan etkilenmektedir. Çalışmamızın sonuçlarına göre yaş arttıkça C3 kategorisinin görülme sıklığı artmakta ve ortalama MI değerleri azalmaktadır. Kadınlarda en sık olarak C1, erkeklerde ise C2 kategorisi görülmekte olup, PMI değerleri de kadınlarda erkeklere göre daha yüksektir. Ayrıca, dişsiz bireylerde C3 kategorisi daha sık görülmektedir. Çalışmamızda demografik faktörlere bağlı sunulan radyomorfometrik indeks ortalamalarının, gelecekteki çalışmalara ışık tutacağı inancındayız. TEŞEKKÜR Yazarlar bu çalışmanın istatistik analizlerinin hazırlanmasında yardımlarından dolayı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalında görev yapan Dr Yasemin Genç e teşekkür eder. KAYNAKLAR 1. Nakamoto T, Taguchi A, Ohtsuka M, Suei Y, Fujita M, Tanimoto K et al. Dental panoramic radiograph as a tool to detect postmenopausal women with low bone mineral density: untrained general dental practitioners diagnostic performance. Osteoporosis Int 2003; 14: 659-64. 2. Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy. NIH Consens Statement 2000; 17: 1-45. 3. Dutra V, Yang J, Devlin H, Susin C. Radiomorphometric indices and their relation to gender, age, and dental status. 2005; 99: 479-84. 146

SÜ Dişhek Fak Derg, 2009 İmirzalıoğlu, Yüzügüllü, Gülşahı 4. Lee BD, White SC. Age and trabecular features of alveolar bone associated with osteoporosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100: 92-8. 5. Law AN, Bollen AM, Chen SK. Detecting osteoporosis using dental radiographs: a comparison of four methods. J Am Dent Assoc 1996; 127: 1734-42. 6. Horner K, Devlin H. Clinical bone densitometric study of mandibular atrophy using dental panoramic tomography. J Dent 1992; 20: 33-7. 7. Halling A, Persson GR, Berglund J, Johansson O, Renvert S. Comparison between the Klemetti index and heel DXA BMD measurements in the diagnosis of reduced skeletal bone mineral density in the elderly. Osteoporos Int 2005; 16: 999-1003. 8. Shrout MK, Hildebolt CF, Potter BJ, Brunsden TK, Pilgram TK, Dotson M et al. Comparison of morphological measurements extracted from digitized dental radiographs with lumbar and femoral bone mineral density measurements in postmenopausal women. J Periodontol 2000; 71: 335-40. 9. von Wowern N. General and oral aspects of osteoporosis: a review. Clin Oral Investig 2001; 5: 71-82. 10. Zlataric DK, Celebic A. Clinical bone densitometric evaluation of the mandible in removable denture wearers dependent on the morphology of the mandibular cortex. J Prosthet Dent 2003; 90: 86-91. 11. Klemetti E, Kolmakow S, Kroger H. Pantomography in assessment of the osteoporosis risk group. Scand J Dent Res 1994; 102: 68-72. 12. Taguchi A, Tsuda M, Ohtsuka M, Kodama I, Sanada M, Nakamoto T et al. Use of dental panoramic radiographs in identifying younger postmenopausal women with osteoporosis. Osteoporos Int 2006; 17: 387-94. 13. Horner K, Devlin H. The relationship between mandibular bone mineral density and panoramic radiographic measurements. J Dent 1998; 26: 337-43. 14. Benson BW, Prihoda TJ, Glass BJ. Variations in adult cortical bone mass as measured by a panoramic mandibular index. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 71: 349-56. 15. Ledgerton D, Horner K, Devlin H, Worthington H. Radiomorphometric indices of the mandible in a British female population. Dentomaxillofac Radiol 1999; 28: 173-81. 16. Gungor K, Akarslan Z, Akdevelioglu M, Erten H, Semiz M. The precision of the panoramic mandibular index. Dentomaxillofac Radiol 2006; 35: 442-6. 17. Bras J, van Ooij CP, Abraham-Inpijn L, Kusen GJ, Wilmink JM. Radiographic interpretation of the mandibular angular cortex: a diagnostic tool in metabolic bone loss. Part I. Normal state. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982; 53: 541-5. 18. Knezovic-Zlataric D, Celebic A, Lazic B, Baucic I, Komar D, Stipetic Ovcaricek J et al. Influence of age and gender on radiomorphometric indices of the mandible in removable denture wearers. Coll Antropol 2002; 26: 259-66. 19. Gulsahi A, Yüzügüllü B, İmirzalioglu P, Genç Y. Assessment of panoramic radiomorphometric indices of Turkish patients in different age groups, gender and dental status. Dentomaxillofac Radiol 2008; 37: 288-92. 20. Dutra V, Devlin H, Susin C, Yang J, Horner K, Fernandes A. Mandibular morphological changes in low bone mass edentulous females: Evaluation of panoramic radiographs. 2006; 102: 663-8. 21. Taguchi A, Suei Y, Ohtsuka K, Otani K, Tanimoto K, Ohtaki M. Usefulness of panoramic radiography in the diagnosis of postmenopausal osteoporosis in women. Width and morphology of inferior cortex of the mandible. Dentomaxillofac Radiol 1996; 25: 263-7. 22. Kribbs PJ. Comparison of mandibular bone in normal and osteoporotic women. J Prosthet Dent 1990; 63: 218-22. 23. Taguchi A, Tanimoto K, Suei Y, Otani K, Wada T. Oral signs as indicators of possible osteoporosis in older women. 1995; 80: 612-6. 24. Klemetti E, Kolmakov S, Heiskanen P, Vainio P, Lassila V. Panoramic mandibular index and bone mineral densities in postmenopausal women. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 75: 774-9. Yazışma Adresi Yrd Doç Dr Bulem YÜZÜGÜLLÜ Başkent Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı 11. sok no:26 06490 Bahçelievler-Ankara e-mail: bulemy@gmail.com Tel: 0 312 215 13 36 agulsahi@baskent.edu.tr 147