KİMLİK BİLGİLERİ T.C. Kimlik No : Adı Soyadı : Baba Adı : Ana Adı : Doğum Yeri : Doğum Tarihi (Gün/Ay/Yıl) : Medeni Hali : İli: İlçesi: Mah/Köy : Cinsiyet : Cilt No : Aile Sıra No : Sıra No : ÖĞRENİM BİLGİLERİ Ortaöğretim En son mezun olduğunuz okulun adı Mezuniyet derecesi Üniversite hazırlık kursuna gittiniz mi? Parasız yatılı ya da burslu okudunuz mu? Üniversite ÖSYS giriş puanı ve puan türü (yeni öğrenciler için) Fakülte/Yüksekokula giriş sırası (yeni öğrenciler için) Devam edilen program türü I. Öğretim ( ) II. Öğretim ( ) Fakülte/Yüksekokul adı Fakülte/Yüksekokul kayıt tarihi Bölümü Öğrenci numarası Sınıfı Hazırlık ( ) 1. Sınıf ( ) 2. Sınıf ( ) 3. Sınıf ( ) 4. Sınıf ( ) 5. Sınıf ( ) 6. Sınıf ( ) Üniversitede hazırlık eğitimi aldınız mı? (1. ve daha üst sınıflar için) Bir önceki yıla ait genel akademik başarı not ortalaması Dönem/Yıl kaybınız var mı? Disiplin cezası aldınız mı? Daha önce herhangi bir Fakülte/Yüksekokul bitirdiniz mi? Evet ise adı Evet ise cezanın türü Uyarı ( ) Kınama ( ) Uzaklaştırma ( ) 1
Lisansüstü (Bu bölüm sadece lisansüstü öğrencilerini kapsar.) Enstitü kayıt tarihi Anabilim Dalı Öğrenci numarası Program Türü Yüksek Lisans ( ) Doktora ( ) Diğer.. Bir önceki yıla ait genel akademik başarı not ortalaması Dönem/Yıl kaybınız var mı? Disiplin cezası aldınız mı? Herhangi bir engeliniz var mı? Cevabınız evet ise engelinizi ve varsa % oranını belirtiniz. Sürekli tedavi gerektirecek herhangi bir sağlık probleminiz var mı? Cevabınız evet ise sağlık probleminizin ne olduğunu belirtiniz. Sigara içiyor musunuz? AİLE BİLGİLERİ VE GELİR DURUMU Anne baba ile ilgili bilgiler Sağ Vefat Anne ( ) ( ) Baba ( ) ( ) Anne-babanın birliktelik Boşanmış ( ) Öğrenim Evet ise cezanın türü Uyarı ( ) Kınama ( ) Uzaklaştırma ( ) ÖĞRENCİNİN SAĞLIK BİLGİLERİ / ENGELLİLİK DURUMU BABA ANNE EVLİ İSE EŞİ Mesleği Sağlık güvencesi ( ) SGK veya diğer güvencesi var. ( ) Hiçbir sağlık güvencesi yok. ( ) SGK veya diğer güvencesi var. ( ) Hiçbir sağlık güvencesi yok. ( ) SGK veya diğer güvencesi var. ( ) Hiçbir sağlık güvencesi yok. İşyeri adı İşyeri telefonu Şehit veya gazi çocuğu musunuz? 2
Aileniz veya siz deprem, sel gibi doğal afetlerden zarar gördünüz mü? Ailenin gelir Ailenizin oturduğu ev ( ) Aileme ait ( ) Akrabalarımıza ait (kira bedeli... ) ( ) Kira ( kira bedeli..... ) ( ) Lojman (kira bedeli...... ) Diğer (Belirtiniz)... Ailenizin sahip olduğu mallar ( ) Yazlık Ev ( ) Kira getiren mülk ( ) Dükkan ( ) Arsa/tarla ( ) Araba Marka, model ve yılı Diğer (Belirtiniz)... Ailenizin aylık gelir kaynakları ve miktarı Annenin geliri Babanın geliri Kardeşlerin toplam geliri Evliyseniz eşinizin geliri Gayri menkul gelirleri Faiz gelirleri Diğer(Belirtiniz) Ailenizin aylık toplam gelir miktarı. Aile reisinin bakmakla yükümlü olduğu kişi sayısı Kardeş ile ilgili bilgiler Kardeşlerin yaşı ve cinsiyeti Eğitim Mesleği Ortaokul ( ) Üniversite ( ) Lise ( ) Lisans üstü ( ) Geliri Aile ile Medeni 3
Kardeşlerin yaşı ve cinsiyeti Eğitim Mesleği Geliri Aile ile Medeni ÖĞRENCİ GELİR VE BURS DURUMU Herhangi bir işte çalışıyor musunuz? Evet ise nerede çalışıyorsunuz ve aylık geliriniz ne kadardır? /... Ailenizin size yaptığı aylık maddi destek ne kadardır? Kredi Yurtlar Kurumu'ndan öğrenim kredisi Kredi Yurtlar Kurumu'ndan karşılıksız burs Sabancı Vakfı bursu TEV Bursu Başka bir kurumdan burs. Alıyorsanız miktarı ve kurumun adı nedir? Üniversite yemek bursu Üniversite TÖMER bursu Üniversite havuz bursu Fakülte tarafından sağlanan yemek bursu Fakülte tarafından sağlanan nakdi burs ÖĞRENCİNİN İKAMET DURUMU Ailemin yanında kalıyorum. Kredi ve Yurtlar Kurumu'na bağlı bir yurtta kalıyorum. Evet ise aylık ödeme miktarı nedir? Ankara Üniversitesi'ne bağlı bir yurtta kalıyorum. Evet ise aylık ödeme miktarı nedir? Özel yurtta kalıyorum. Evet ise aylık ödeme miktarı nedir? 4
Kiralık bir evde kalıyorum. Evet ise kira ücretinden payınıza düşen miktar nedir? Akraba yanında kalıyorum. DİĞER BİLGİLER İyi ve çok iyi düzeyde bildiğiniz yabancı diller Bildiğiniz bilgisayar programları Belgeleyebileceğiniz diğer bilgi ve becerileriniz Amatör veya profesyonel olarak yaptığınız etkinlikler (spor, müzik, dans vb) Üye olduğunuz dernek/kuruluşlar KISMİ ZAMANLI ÇALIŞMA BAŞVURUNUZ KABUL EDİLDİĞİ TAKDİRDE SİZE UYGUN OLAN GÜNLER Pazartesi Salı Çarşamba Perşembe Cuma Cumartesi Pazar SAATLER İLETİŞİM BİLGİLERİ Ailenin Adresi Ailenin Telefonu Öğrencinin Adresi Öğrencinin Telefonu Öğrencinin e-posta adresi ÖNEMLİ BULDUĞUNUZ VE EKLEMEK İSTEDİĞİNİZ DİĞER BİLGİLER ADI-SOYADI TARİH İMZA 5